Behandling af multipel sklerose er trådt ind i en ny æra af håb. Selv om der ikke findes nogen helbredelse for denne kroniske autoimmune sygdom, kan et voksende arsenal af behandlinger betydeligt bremse sygdomsprogressionen, reducere attakker og hjælpe mennesker med at bevare deres livskvalitet i årtier.

At leve med en håndterbar tilstand

Behandlingen af multipel sklerose er blevet dramatisk forvandlet gennem de seneste årtier. Når nogen får en MS-diagnose i dag, står de over for et fundamentalt anderledes perspektiv end patienter gjorde selv for tyve år siden. Målene med behandlingen koncentrerer sig om at kontrollere sygdomsaktivitet, forebygge permanent skade på nervesystemet og håndtere symptomer, der påvirker hverdagen. Behandlingens effektivitet afhænger i høj grad af, hvornår behandlingen begynder – jo tidligere, jo bedre – såvel som af sygdommens type og alvorlighed.^[1]

Tilgangen til behandling af multipel sklerose anerkender, at dette ikke er en tilstand, hvor én løsning passer til alle. Nogle mennesker oplever periodiske opblussen efterfulgt af perioder med remission, mens andre står over for en mere gradvis forværring af symptomerne over tid. Medicinske selskaber rundt om i verden har udviklet behandlingsretningslinjer baseret på omfattende forskning, og læger har nu adgang til mere end tyve godkendte lægemidler til at modificere sygdommens forløb. Samtidig fortsætter forskere med at udforske lovende nye behandlinger i kliniske forsøg, hvilket giver yderligere håb om endnu bedre behandlinger i fremtiden.^[6]

Behandling handler ikke kun om medicin. Det omfatter en omfattende strategi, der adresserer de fysiske, følelsesmæssige og praktiske udfordringer ved at leve med MS. Sundhedsprofessionelle arbejder sammen som et team – neurologer, fysioterapeuter, ergoterapeuter, psykologer og sygeplejersker – for at skabe personlige behandlingsplaner, der tilpasses, efterhånden som sygdommen og patientens behov ændrer sig over tid.^[3]

Standard behandlingsmetoder

Fundamentet i MS-behandling hviler på tre søjler: sygdomsmodificerende behandlinger for at bremse tilstandens progression, behandlinger for akutte attakker og strategier til symptomhåndtering. Hver spiller en afgørende rolle i at hjælpe mennesker med at bevare deres uafhængighed og livskvalitet.^[9]

Sygdomsmodificerende behandlinger

Sygdomsmodificerende behandlinger, ofte forkortet som DMT, er lægemidler designet til at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af attakker, forhindre nye områder af inflammation i at dannes i hjernen og rygmarven, samt bremse ophobningen af handicap. De fleste neurologer anbefaler at starte en DMT så hurtigt som muligt efter diagnosen, fordi beskyttelse af nervesystemet tidligt kan forebygge irreversibel skade. Disse lægemidler virker ved at modulere eller undertrykke immunsystemet, som ved en fejl angriber den beskyttende belægning omkring nervefibrene hos mennesker med MS.^[8]

Én kategori af sygdomsmodificerende lægemidler omfatter interferoner, som er naturligt producerede proteiner, der hjælper med at regulere immunsystemets respons. Beta-interferoner, såsom interferon beta-1a og interferon beta-1b, har været brugt i årtier og gives typisk ved injektion under huden eller i musklen. De virker ved at ændre, hvordan hvide blodlegemer reagerer på infektioner, og reducere inflammation i centralnervesystemet. Selv om de er effektive, kan interferoner forårsage influenzalignende symptomer efter injektion, som normalt aftager over tid.^[10]

Et andet injicerbart lægemiddel er glatirameracetat, et syntetisk protein, der ligner myelin, den beskyttende belægning omkring nerver, som MS beskadiger. Ved at efterligne myelin ser det ud til, at dette lægemiddel afleder immunsystemets angreb væk fra den faktiske myelin i hjernen og rygmarven. Glatirameracetat gives som en daglig eller tre-gange-ugentlig injektion og har en gunstig sikkerhedsprofil, selvom det kan forårsage midlertidige hudreaktioner på injektionsstederne.^[10]

Orale sygdomsmodificerende behandlinger er blevet stadigt mere populære, fordi de eliminerer behovet for injektioner. Teriflunomid er en tablet, der tages én gang dagligt, og som hjælper med at forhindre immunceller i hurtigt at formere sig og forårsage inflammation. Forskning har vist, at det kan reducere risikoen for konvertering til klinisk sikker MS med 43% hos mennesker, der har oplevet deres første episode af neurologiske symptomer, der tyder på MS. Et andet oralt lægemiddel, dimethylfumarat, ser ud til at beskytte nerveceller mod oxidativt stress og inflammation. Fingolimod virker ved at fange visse immunceller i lymfeknuder, så de ikke kan rejse til hjernen og rygmarven for at forårsage skade.^[11]

Ved mere aggressive former for MS eller når førstelinjebehandlinger ikke kontrollerer sygdomsaktiviteten tilstrækkeligt, kan læger anbefale behandlinger med højere effektivitet. Natalizumab er et antistof, der gives ved intravenøs infusion én gang hver fjerde uge. Det virker ved at forhindre immunceller i at krydse ind i hjernen og rygmarven, hvor de ellers ville forårsage inflammation og skade. Selvom det er meget effektivt til at reducere attakker og nye læsioner synlige på MR-scanninger, kræver natalizumab omhyggelig overvågning på grund af en sjælden, men alvorlig risiko for hjerneinfektion hos nogle patienter.^[8]

Mitoxantron er et immunsuppressivt lægemiddel godkendt til sekundær progressiv MS, progressiv tilbagefaldende MS og forværrende tilbagefaldende-remitterende MS. Det virker ved at undertrykke immunsystemet bredt, men dets anvendelse er begrænset til to til tre år på grund af potentiel hjertetoksicitet og øget kræftrisiko ved kumulative doser. Af denne grund er det typisk forbeholdt mennesker med aggressiv sygdom, som ikke har reageret på andre behandlinger.^[11]

En nyere klasse af meget effektive lægemidler målretter B-celler, som er immunceller, der spiller en vigtig rolle i MS. Forskning er flyttet væk fra at betragte MS udelukkende som en T-celle-medieret sygdom til at anerkende, at B-celler har en nøglerolle i sygdomsprocessen. Anti-CD20 monoklonale antistoffer, herunder lægemidler som ocrelizumab og rituximab, udtømmer selektivt B-celler og har vist bemærkelsesværdig effektivitet i at reducere attakker og bremse sygdomsprogression. Disse gives ved intravenøs infusion hver sjette måned efter indledende belastningsdoser. Ocrelizumab er det første lægemiddel godkendt specifikt til primær progressiv MS, en form for sygdommen, der historisk ikke havde nogen effektive behandlinger.^[8]

Behandlingsvarighed og overvågning

Sygdomsmodificerende behandlinger tages typisk på ubestemt tid, så længe de fortsat kontrollerer sygdomsaktiviteten og tolereres godt. Læger overvåger patienter regelmæssigt med neurologiske undersøgelser og periodiske MR-scanninger for at vurdere, om behandlingen virker effektivt. Blodprøver udføres også for at holde øje med bivirkninger på leveren, blodcellerne og immunsystemet. Hvis et lægemiddel holder op med at virke tilstrækkeligt eller forårsager uacceptable bivirkninger, kan behandlingsplanen justeres ved at skifte til en anden sygdomsmodificerende behandling.^[6]

Behandling af akutte attakker

Når en person med MS oplever et attak – også kaldet en eksacerbation, opblussen eller anfald – opstår nye neurologiske symptomer, eller eksisterende symptomer forværres pludseligt. Attakker udvikler sig typisk over timer til dage og kan vare fra flere dage til flere måneder, før de aftager. Førstelinjebehandlingen for moderate til alvorlige attakker er højdosis kortikosteroider, normalt givet intravenøst over tre til fem dage. Methylprednisolon er det mest almindeligt anvendte steroid til dette formål.^[9]

Kortikosteroider virker ved kraftigt at reducere inflammation i centralnervesystemet, hvilket kan forkorte varigheden af et attak og mindske dets sværhedsgrad. Nogle læger ordinerer et tilsvarende højdosis oralt steroidregime som et alternativ til intravenøs behandling. Selvom steroidbehandling hjælper med at håndtere den umiddelbare krise af et attak, ser det ikke ud til at påvirke sygdommens langsigtede forløb. Ikke hvert attak kræver steroidbehandling – milde attakker, der ikke væsentligt påvirker daglig funktionsevne, håndteres ofte med symptomlindrende strategier alene.^[9]

Bivirkninger fra korte forløb med højdosis steroider kan omfatte søvnproblemer, øget appetit, humørsvingninger, forhøjet blodsukker, væskeretention og mavebesvær. Disse virkninger er generelt midlertidige og forsvinder, efter at steroidbehandlingen er afsluttet. For mennesker med diabetes eller visse andre medicinske tilstande overvåger læger nøje under steroidbehandling.^[4]

Håndtering af symptomer

Multipel sklerose kan forårsage en bred vifte af symptomer, der varierer meget fra person til person. Symptomhåndtering er en væsentlig del af omfattende MS-pleje, der adresserer problemer, som påvirker komfort, funktion og livskvalitet. Mange symptomer kan effektivt behandles med medicin, behandlinger og livsstilsændringer.^[9]

Træthed er et af de mest almindelige og invaliderende symptomer ved MS, der påvirker så mange som 80% af mennesker med tilstanden. Det føles ofte anderledes end almindelig træthed – mere overvældende og ikke nødvendigvis relateret til fysisk anstrengelse. Behandlingsmetoder omfatter energibesparende teknikker, regelmæssig motion, tilstrækkelig søvn og nogle gange medicin, der fremmer vågenhed. Fysio- og ergoterapi kan hjælpe mennesker med at lære strategier til at håndtere daglige aktiviteter mere effektivt.^[3]

Muskelspasticitet, stivhed og kramper påvirker mange mennesker med MS. Disse kan variere fra mild stramhed til alvorlige, smertefulde muskelsammentrækninger. Orale muskelafslappende midler som baclofen og tizanidin ordineres almindeligvis. Ved alvorlig spasticitet, der ikke reagerer på oral medicin, kan læger anbefale botulinumtoksin-injektioner direkte i påvirkede muskler eller en implanteret pumpe, der kontinuerligt leverer baclofen til rygmarvsvæsken. Fysioterapi, strækøvelser og nogle gange komplementære tilgange som massage eller akupunktur kan også give lindring.^[4]

Blære- og tarmproblemer er almindelige ved MS og kan væsentligt påvirke livskvaliteten. Problemer omfatter urintrang, hyppighed, ufuldstændig tømning og inkontinens. Forskellige lægemidler kan hjælpe med blærekontrol, og det kan være gavnligt at lære bækkenbundsøvelser eller intermitterende selvkateterisering. Ved forstoppelse anbefales kostændringer med vægt på fibre, tilstrækkeligt væskeindtag og nogle gange afføringsmidler eller afføringsblødgørere.^[4]

Smerte påvirker mange mennesker med MS og kan tage forskellige former, herunder nervesmerter (brændende, prikkende eller stikkende fornemmelser), muskelsmerter fra spasticitet og hovedpine. Antikonvulsiva som gabapentin og pregabalin bruges ofte til nervesmerter. Antiinflammatoriske lægemidler kan hjælpe med muskel-skeletsmerter. Nogle mennesker finder lindring gennem fysioterapi, akupunktur eller afslapningsteknikker.^[11]

Depression og angst er mere almindelige hos mennesker med MS end i den generelle befolkning. Om dette skyldes den følelsesmæssige påvirkning af at leve med en kronisk sygdom, ændringer i hjernen fra MS selv, eller begge dele, er ikke fuldt forstået. Psykoterapi, især kognitiv adfærdsterapi, kan være meget hjælpsom. Antidepressiv medicin er også effektiv for mange mennesker. At opbygge et stærkt støttenetværk, deltage i støttegrupper og opretholde sociale forbindelser bidrager alle til følelsesmæssig trivsel.^[13]

Kognitive forandringer, herunder problemer med hukommelse, opmærksomhed, informationsbehandling og multitasking, påvirker cirka halvdelen af mennesker med MS på et tidspunkt. Kognitiv rehabilitering – en type terapi, der lærer kompenserende strategier og øvelser til at styrke tænkningsevner – kan hjælpe. Praktiske tilpasninger på arbejdspladsen eller i hjemmet, såsom brug af kalendere, påmindelses-apps og skrevne lister, kan gøre hverdagen lettere.^[4]

Behandling i kliniske forsøg

Selv om godkendte behandlinger har forbedret resultaterne for mennesker med MS dramatisk, fortsætter forskere med at arbejde på at udvikle endnu mere effektive behandlinger med færre bivirkninger. Kliniske forsøg er omhyggeligt designede undersøgelser, der tester nye lægemidler, nye anvendelser af eksisterende lægemidler og innovative behandlingsmetoder, før de bliver bredt tilgængelige. Deltagelse i et klinisk forsøg kan give berettigede patienter adgang til banebrydende behandlinger, samtidig med at de bidrager til videnskabelig viden, der vil gavne fremtidige generationer af mennesker med MS.^[6]

Forståelse af kliniske forsøgsfaser

Kliniske forsøg skrider frem gennem flere faser, hver med et andet formål. Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed. Forskere tester en ny behandling på en lille gruppe mennesker, normalt 20 til 80 frivillige, for at evaluere, hvilken dosis der er sikker, identificere bivirkninger og forstå, hvordan kroppen behandler lægemidlet. Disse tidlige undersøgelser giver afgørende information om, hvorvidt det er sikkert at fortsætte med større forsøg.^[2]

Fase II-forsøg udvider testningen til en større gruppe, typisk flere hundrede deltagere. Det primære mål er at evaluere, om behandlingen er effektiv – reducerer den attakker, bremser sygdomsprogression eller mindsker antallet af nye læsioner synlige på MR-scanninger? Fase II-forsøg fortsætter også med at overvåge sikkerhed og bivirkninger i en mere forskelligartet patientpopulation. Hvis resultaterne er lovende, går behandlingen videre til fase III.^[2]

Fase III-forsøg involverer endnu større grupper, ofte tusindvis af deltagere på tværs af flere centre og nogle gange flere lande. Disse undersøgelser sammenligner den nye behandling med den nuværende standard for pleje eller en placebo. Fase III-forsøg giver den afgørende dokumentation, der er nødvendig for, at regulerende myndigheder som den amerikanske Food and Drug Administration eller det Europæiske Lægemiddelagentur kan beslutte, om behandlingen skal godkendes til udbredt brug. Disse forsøg kan vare flere år og indsamle omfattende data om effektivitet, sikkerhed og hvordan behandlingen fungerer under virkelige forhold.^[2]

Lovende behandlinger under undersøgelse

Flere innovative tilgange undersøges i øjeblikket i kliniske forsøg for multipel sklerose. Et område med intens forskning involverer udvikling af mere bekvemme formuleringer af eksisterende effektive behandlinger, såsom subkutane (under huden) versioner af lægemidler, der i øjeblikket gives intravenøst. Dette kan gøre behandlingen lettere og mere tilgængelig for patienter.^[8]

Forskere undersøger, om visse vitaminer og kosttilskud måske har sygdomsmodificerende effekter. Højdosis biotin, et B-vitamin, er blevet undersøgt for dets potentiale til at hjælpe remyelinering – processen med at reparere beskadigede myelinskeder omkring nerver. Tidlige forsøgsresultater har været blandede, hvor nogle undersøgelser viser mulige fordele for progressive former for MS, selvom større bekræftende undersøgelser er nødvendige. Alfa-liponsyre, et antioxidant, undersøges for dets potentielle neuroprotektive effekter. Clemastin, et antihistamin-lægemiddel, der har været tilgængeligt i årtier, bliver omformuleret og testet for dets potentiale til at fremme myelinreparation.^[15]

Nye immunmodulerende midler med forskellige virkningsmekanismer er på forskellige udviklingsstadier. Nogle virker ved at målrette specifikke veje involveret i inflammation uden bredt at undertrykke immunsystemet, hvilket potentielt tilbyder en bedre balance mellem effektivitet og sikkerhed. Andre sigter mod at fremme immuntolerance, i det væsentlige genetræning af immunsystemet til at stoppe med at angribe myelin.^[8]

Neuroprotektive behandlinger repræsenterer en spændende grænse i MS-forskning. I stedet for udelukkende at fokusere på at kontrollere immunangrebet, sigter disse behandlinger mod at beskytte nerveceller mod skade og støtte deres overlevelse selv i et inflammatorisk miljø. Hvis de lykkes, kan neuroprotektive strategier supplere eksisterende immunbehandlinger for at give mere omfattende sygdomskontrol.^[8]

Stamcelletransplantation

Hæmatopoietisk stamcelletransplantation, også kaldet knoglemarvstransplantation eller HSCT, er en intensiv behandlingsmetode, der undersøges for aggressiv MS, som ikke har reageret på konventionelle behandlinger. Proceduren involverer høst af stamceller fra patientens eget blod eller knoglemarv, derefter brug af højdosis kemoterapi til i det væsentlige at “nulstille” immunsystemet ved at eliminere eksisterende immunceller. De høstede stamceller returneres derefter til patienten, hvor de regenererer et nyt immunsystem. Tidlige resultater fra kliniske forsøg har været opmuntrende og viser, at HSCT kan føre til forlængede perioder uden sygdomsaktivitet hos omhyggeligt udvalgte patienter. Behandlingen indebærer dog betydelige risici, herunder alvorlige infektioner i perioden, hvor immunsystemet bliver genopbygget. Af denne grund anbefales stamcelletransplantation i øjeblikket kun inden for kliniske forsøg eller til mennesker med meget aggressiv MS, som ikke har reageret på andre behandlinger.^[17]

Berettigelse og placeringer

Kliniske forsøg for MS udføres verden over, herunder i USA, Europa og mange andre lande. Hvert forsøg har specifikke berettigelseskriterier baseret på faktorer såsom MS-type, sygdomsvarighed, tidligere forsøgte behandlinger, alder og generel sundhedstilstand. Nogle forsøg søger deltagere, der er nydiagnosticeret og endnu ikke har startet behandling, mens andre leder efter mennesker med progressive former for MS eller dem, der ikke har reageret tilstrækkeligt på aktuelt tilgængelige lægemidler. Forsøgsinformation, herunder placeringer og hvordan man forespørger om deltagelse, er typisk tilgængelig gennem MS-fortalerorganisationer, hospitalsforskningsprogrammer og online registre over kliniske undersøgelser.^[6]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Injicerbare sygdomsmodificerende behandlinger
  • Interferon beta-præparater (interferon beta-1a og interferon beta-1b) givet under huden eller i musklen for at modulere immunrespons og reducere inflammation
  • Glatirameracetat, et syntetisk protein, der ligner myelin, administreret som daglige eller tre-gange-ugentlige injektioner for at aflede immunangreb
  • Anti-CD20 monoklonale antistoffer såsom ocrelizumab givet ved intravenøs infusion hver sjette måned for selektivt at udtømme B-celler
  • Natalizumab administreret ved intravenøs infusion månedligt for at forhindre immunceller i at krydse ind i centralnervesystemet
• Orale sygdomsmodificerende lægemidler
  • Teriflunomid tages én gang dagligt for at forhindre hurtig immuncelle-formering
  • Dimethylfumarat for at beskytte nerveceller mod oxidativt stress og inflammation
  • Fingolimod, der fanger immunceller i lymfeknuder og forhindrer dem i at nå hjernen og rygmarven
• Højdosis kortikosteroid-behandling for attakker
  • Methylprednisolon givet intravenøst over tre til fem dage for at reducere inflammation under akutte eksacerbationer
  • Højdosis orale steroidregimer som et alternativ til intravenøs behandling
• Symptomhåndteringsbehandlinger
  • Muskelafslappende midler herunder baclofen og tizanidin til spasticitet og stivhed
  • Botulinumtoksin-injektioner til alvorlige, lokaliserede muskelkramper
  • Antikonvulsiva såsom gabapentin og pregabalin til nervesmerter
  • Antidepressiv medicin og kognitiv adfærdsterapi til humørforstyrrelser
  • Forskellige lægemidler til blærekontrol og tarmfunktion
• Rehabiliteringsbehandlinger
  • Fysioterapi for at forbedre styrke, balance og mobilitet
  • Ergoterapi for at bevare uafhængighed i daglige aktiviteter
  • Kognitiv rehabilitering for at adressere hukommelses- og tænkningsudfordringer
• Immunsuppressiv behandling
  • Mitoxantron til aggressive eller forværrende former for MS, med brug begrænset af kumulativ dosetoksicitet