Metastatisk prostatacancer opstår, når kræftceller fra prostata spredes til andre dele af kroppen, oftest til knogler, lymfeknuder og nogle gange til organer som lever eller lunger. Selvom denne fremskredne sygdomsstadium ikke kan helbredes, kan behandling kontrollere sygdommen i måneder eller endda år og hjælpe mænd med at håndtere symptomer og bevare livskvalitet.

Hvordan behandling kan hjælpe med at kontrollere fremskreden prostatacancer

Når prostatacancer spreder sig uden for prostatakirtlen til fjerne dele af kroppen, fokuserer læger på behandlinger, der sigter mod at bremse kræftens vækst, lindre symptomer og hjælpe patienter med at leve så godt og så længe som muligt. Hovedmålet er ikke at fjerne kræften fuldstændigt, fordi metastatisk prostatacancer ikke kan helbredes, men derimod at holde den under kontrol så længe som muligt.^[1][2]

Behandlingsbeslutninger afhænger af flere vigtige faktorer. Disse omfatter, hvor kræften har spredt sig hen, hvor hurtigt den ser ud til at vokse, patientens generelle helbred og alder, hvilke symptomer der er til stede, og om patienten tidligere har modtaget behandling for prostatacancer. Kræftens reaktion på hormoner spiller også en afgørende rolle ved valg af den rette tilgang. Medicinske teams overvejer alle disse elementer, når de anbefaler en behandlingsplan skræddersyet til hver enkelt person.^[2][7]

Der findes etablerede behandlinger, som medicinske selskaber og sundhedsorganisationer har godkendt og anbefalet baseret på mange års forskning og klinisk erfaring. Samtidig fortsætter forskere med at udforske nye terapier gennem kliniske forsøg, hvor de afprøver innovative tilgange, der kan blive morgendagens standardbehandlinger. Det betyder, at patienter i dag har adgang ikke kun til dokumenterede behandlingsmuligheder, men også til eksperimentelle terapier, der måske kan tilbyde yderligere fordele.^[2][11]

Standard behandlingsmetoder

Hormonbehandling, også kaldet androgen deprivationsterapi (ADT), er grundstenen i behandlingen af metastatisk prostatacancer. Prostatacancerceller har brug for testosteron, et mandligt hormon, for at vokse og formere sig. Hormonbehandling virker ved enten at blokere kroppens produktion af testosteron eller ved at forhindre testosteron i at nå kræftcellerne. Når niveauet af testosteron i blodet falder til meget lave niveauer (kaldet kastrationsniveau), bremses kræftvæksten ofte dramatisk.^[5][10]

Den mest almindelige form for hormonbehandling involverer injektioner af lægemidler kaldet LHRH-agonister, såsom goserelin (mærkenavn Zoladex) eller leuprolid (mærkenavn Lupron). Disse medikamenter virker ved at signalere til hjernen om at stoppe med at fortælle testiklerne at producere testosteron. En anden mulighed er en LHRH-antagonist kaldet degarelix (mærkenavn Firmagon), som virker hurtigere til at sænke testosteronniveauet. Nogle mænd kan også få foretaget en operation for at fjerne testiklerne, kaldet en orkiektomi, som permanent stopper testosteronproduktionen.^[14][10]

I de seneste år har medicinske retningslinjer ændret sig betydeligt. Læger anbefaler ikke længere at bruge hormonbehandling alene til de fleste mænd med metastatisk prostatacancer. I stedet kræver nuværende anbefalinger, at man kombinerer hormonbehandling med andre lægemidler fra starten af behandlingen. Denne tilgang, kaldet kombinationsbehandling eller doublet-terapi (når to lægemidler bruges sammen) eller triplet-terapi (når tre lægemidler kombineres), har vist sig i kliniske forsøg at hjælpe mænd til at leve længere end ved hormonbehandling alene.^[10][23]

En almindelig kombination tilføjer lægemidler kaldet androgenreceptor-signalinhibitorer (ARSI’er) til standard hormonbehandling. Disse medikamenter, herunder apalutamid (mærkenavn Erleada), enzalutamid (mærkenavn Xtandi) og darolutamid (mærkenavn Nubeqa), virker anderledes end standard hormonbehandling. De blokerer testosteron fra at binde sig til receptorer på kræftceller og forhindrer dermed hormonet i at fortælle cellerne at vokse. Selv når testosteronniveauet allerede er meget lavt fra standard hormonbehandling, giver disse lægemidler et ekstra lag af beskyttelse mod kræftvækst.^[11][14]

For mænd, hvis kræft er mere aggressiv eller har spredt sig til mange steder i kroppen, kan læger anbefale at tilføje kemoterapi til hormonbehandling. Det mest anvendte kemoterapilægemiddel er docetaxel (mærkenavn Taxotere), som gives gennem en intravenøs infusion, typisk en gang hver tredje uge. Kemoterapi virker ved at angribe hurtigt delende celler, herunder kræftceller. Når det kombineres med hormonbehandling, har det vist sig at forlænge overlevelsen betydeligt. Docetaxel gives ofte sammen med et steroidmedicin kaldet prednisolon, som hjælper med at reducere bivirkninger og kan have nogle anti-kræft effekter af sig selv.^[11][14]

Varigheden af hormonbehandling er typisk langsigtet eller livslang, da det at stoppe behandlingen ofte tillader kræften at begynde at vokse igen. Kombinationslægemidlerne kan også fortsættes i længere perioder, med justeringer foretaget baseret på, hvor godt kræften reagerer, og hvilke bivirkninger der opstår. Kemoterapi, når den anvendes, gives normalt i et fast antal cyklusser, almindeligvis seks cyklusser over cirka fire til fem måneder.^[11]

Strålebehandling kan også spille en rolle i behandlingen af metastatisk prostatacancer, selvom kræften har spredt sig. Ekstern strålebehandling kan bruges til at behandle selve prostatakirtlen hos mænd, der stadig har den, hvilket forskning har vist kan hjælpe nogle mænd til at leve længere. Stråling er også meget effektiv til at lindre smerter, når kræft har spredt sig til specifikke knogler. Den kan forebygge eller behandle komplikationer som urinproblemer forårsaget af tumoren, der trykker på urinrøret. En typisk strålebehandlingsforløb kan involvere daglige behandlinger over flere uger, selvom kortere forløb nogle gange bruges til lindring af knoglesmerter.^[14][16]

For mænd, hvis kræft har spredt sig omfattende til knogler, kan en særlig type intern stråling kaldet radioisotopterapi anbefales. Det mest anvendte middel er radium-223-dichlorid (mærkenavn Xofigo). Dette radioaktive stof gives gennem en intravenøs injektion og bevæger sig gennem blodbanen til områder, hvor kræft vokser i knoglerne. Det leverer stråling direkte til kræftceller, mens det skåner det meste sundt væv. Behandlingen involverer typisk seks månedlige injektioner.^[14][11]

Yderligere behandlinger fokuserer på at beskytte knogler og håndtere komplikationer. Lægemidler kaldet bisphosphonater, såsom zoledronsyre (mærkenavn Zometa), og et medicin kaldet denosumab (mærkenavn Xgeva) hjælper med at styrke knogler og reducere risikoen for brud og knoglesmerter. Disse gives som injektioner, typisk månedligt. Steroidmedicin som prednisolon eller dexamethason kan bruges til at reducere betændelse, forbedre appetitten og give smertelindring.^[14]

Bivirkninger varierer afhængigt af, hvilke behandlinger der bruges. Hormonbehandling forårsager almindeligvis hedeture, træthed, tab af sexlyst, erektil dysfunktion, vægtøgning, humørsvingninger, og over tid kan det føre til knogletab og øget risiko for hjerteproblemer. De nyere hormonlægemidler som enzalutamid og apalutamid kan forårsage træthed, diarré, højt blodtryk og i sjældne tilfælde krampeanfald. Bivirkninger ved kemoterapi omfatter hårtab, kvalme, øget risiko for infektion på grund af lavt blodtal, træthed og følelsesløshed eller prikken i hænder og fødder. Stråling kan forårsage træthed og hudirritation i det behandlede område, og når det bruges til prostata, kan det forårsage urin- eller tarmproblemer.^[11]

Behandling når kræften fortsætter med at vokse

Selv med hormonbehandling lærer prostatacancer til sidst at vokse på trods af meget lave testosteronniveauer. Når dette sker, kalder læger det kastrationsresistent prostatacancer (CRPC) eller hormonrefraktær prostatacancer. Dette betyder ikke, at hormonbehandlingen helt er holdt op med at virke eller skal stoppes, men det betyder, at der er behov for yderligere behandlinger.^[5][16]

For kastrationsresistent sygdom findes flere muligheder. Hvis en mand ikke allerede har modtaget et af de nyere hormonlægemidler som enzalutamid eller apalutamid, kan det at starte på et af disse være meget hjælpsomt. En anden mulighed er abirateronacetat (mærkenavn Zytiga), som blokerer kroppens produktion af testosteron på en anden måde end standard hormonbehandling. Det forhindrer ikke kun testiklerne, men også binyrerne og selve kræftcellerne i at producere hormoner, der nærer kræftvæksten. Abirateron tages som tabletter dagligt sammen med prednisolon.^[11][16]

Kemoterapi bliver en vigtig mulighed på dette stadium. Udover docetaxel kan et andet kemoterapilægemiddel kaldet cabazitaxel (mærkenavn Jevtana) bruges, især hvis docetaxel er holdt op med at virke eller ikke blev tolereret godt. Ligesom docetaxel gives cabazitaxel gennem intravenøs infusion hver tredje uge, normalt med prednisolon.^[11]

En nyere klasse af lægemidler kaldet PARP-hæmmere er blevet tilgængelige for mænd, hvis kræft har specifikke genetiske ændringer. PARP-hæmmere, herunder olaparib (mærkenavn Lynparza) og rucaparib (mærkenavn Rubraca), virker ved at blokere et protein, der hjælper med at reparere beskadiget DNA i celler. Kræftceller med mutationer i gener som BRCA1, BRCA2 eller andre DNA-reparationsgener er særligt sårbare over for PARP-hæmmere, fordi de allerede har problemer med at reparere deres DNA. Når PARP-proteinet også er blokeret, kan kræftcellerne ikke overleve. Disse lægemidler tages som tabletter dagligt og bruges kun efter genetisk testning bekræfter tilstedeværelsen af visse mutationer.^[11][16]

En revolutionerende behandlingstilgang kaldet lutetium-177 PSMA-terapi (mærkenavn Pluvicto) er for nylig blevet godkendt. Denne behandling kombinerer billeddannelse og terapi i en tilgang kaldet theranostics. De fleste prostatacancerceller har store mængder af et protein kaldet PSMA (prostatspecifikt membranantigen) på deres overflade. Lutetium-177 PSMA-terapi bruger et radioaktivt stof knyttet til et molekyle, der søger og binder sig til PSMA. Når det binder sig til kræftceller, leverer det målrettet stråling, der dræber cellerne, mens det forårsager mindre skade på det omgivende sunde væv. Denne behandling gives gennem intravenøs infusion hver sjette uge i op til seks doser. Den bruges typisk til mænd, hvis kræft er fortsat med at vokse på trods af behandling med nyere hormonlægemidler og kemoterapi.^[9][15]

Lovende behandlinger der afprøves i kliniske forsøg

Forskere tester aktivt mange nye tilgange til behandling af metastatisk prostatacancer. Kliniske forsøg er forskningsstudier, der tester, om nye behandlinger er sikre og effektive. De sker i faser: Fase I-forsøg tester sikkerhed og bestemmer den rigtige dosis hos et lille antal mennesker, Fase II-forsøg tester, om behandlingen virker og indsamler mere sikkerhedsinformation i en større gruppe, og Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med nuværende standardbehandlinger hos hundreder eller tusinder af patienter for at se, hvilken der virker bedst.^[2]

Et særligt spændende forskningsområde involverer bispecifikke T-celle-engagører (BiTE’er). Dette er konstruerede molekyler, der fungerer som en bro, der forbinder kræftceller med kroppens egne immune T-celler. Den ene ende af BiTE-molekylet binder sig til et protein på overfladen af prostatacancerceller (ofte PSMA), mens den anden ende binder sig til T-celler og bringer dem i direkte kontakt med kræften. Dette aktiverer T-cellerne til at angribe og ødelægge kræftcellerne. BiTE’er repræsenterer en form for immunterapi, der udnytter kraften i immunsystemet til at bekæmpe kræft. Tidlige studier har vist lovende resultater, hvor nogle mænd oplevede betydelig formindskelse af deres tumorer.^[11]

Kliniske forsøg tester forskellige kombinationer af eksisterende lægemidler for at se, om det at bruge dem sammen virker bedre end at bruge dem separat. For eksempel studerer forskere, om det at kombinere PARP-hæmmere med nyere hormonlægemidler eller med immunterapi kan være mere effektivt end nogen af behandlingerne alene. Idéen er, at forskellige lægemidler angriber kræft gennem forskellige mekanismer, og at bruge dem sammen kan forhindre kræften i at finde måder at modstå behandling på.^[11]

Immunterapi har transformeret behandlingen for mange typer kræft, men dens rolle ved prostatacancer er stadig under definition. I modsætning til nogle andre kræftformer har prostatacancer været sværere at behandle med immunterapi. Men forskere tester checkpoint-hæmmere som pembrolizumab (mærkenavn Keytruda) hos mænd, hvis tumorer har specifikke karakteristika, der gør dem mere tilbøjelige til at reagere. Disse lægemidler virker ved at fjerne “bremserne”, der forhindrer immunsystemet i at angribe kræft. Kliniske forsøg tester også kræftvacciner og andre tilgange til at stimulere immunresponser mod prostatacancer.^[11][13]

En immunterapi-tilgang, der er blevet godkendt, er sipuleucel-T (mærkenavn Provenge), selvom den bruges mindre almindeligt end nogle andre behandlinger. Dette er en personaliseret vaccine skabt fra hver patients egne immunceller. Cellerne fjernes fra patientens blod, sendes til et laboratorium, hvor de bliver eksponeret for et protein, der findes i prostatacancer, og returneres derefter til patienten gennem infusioner. Målet er at træne immunsystemet til at genkende og angribe prostatacancerceller. Tre infusioner gives over cirka en måned.^[15]

Nyere versioner af PSMA-målrettede terapier bliver udviklet og testet. Ud over lutetium-177 udforsker forskere andre radioaktive isotoper, der kan knyttes til PSMA-målrettende molekyler, hvilket potentielt tilbyder forskellige fordele med hensyn til, hvor dybt strålingen trænger ind, eller hvor længe den forbliver aktiv. Forsøg tester også, om PSMA-målrettede terapier virker bedre, når de gives tidligere i sygdomsforløbet eller i kombination med andre behandlinger.^[11]

Flere forsøg undersøger nye hormonterapier og lægemidler, der målretter de veje, kræftceller bruger til at vokse og overleve. Disse omfatter medikamenter, der blokerer specifikke molekylære signaler inden i celler, lægemidler, der målretter kræftens evne til at danne nye blodkar (en proces kaldet angiogenese), og midler, der forstyrrer kræftens metabolisme. Mange af disse eksperimentelle lægemidler har kodenavne som “XYZ-123” under udvikling, før de får officielle generiske navne.^[11]

Kliniske forsøg udføres på kræftcentre rundt om i verden, herunder i USA, Europa og mange andre lande. Berettigelse til forsøg afhænger af mange faktorer, herunder stadie og karakteristika af kræften, hvilke behandlinger der tidligere er prøvet, patientens generelle helbred og specifikke genetiske træk ved tumoren. Mænd, der er interesserede i kliniske forsøg, bør diskutere mulighederne med deres onkolog, som kan hjælpe med at afgøre, om et forsøg kan være passende og assistere med at finde og tilmelde sig i egnede studier.^[2]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Hormonbehandling (Androgen deprivationsterapi)
  • LHRH-agonister som goserelin og leuprolid, der undertrykker testosteronproduktionen gennem hjerne-signalering
  • LHRH-antagonister som degarelix, der virker hurtigere for at sænke testosteronniveauet
  • Androgenreceptor-signalinhibitorer (ARSI’er) herunder apalutamid, enzalutamid og darolutamid, der blokerer testosteron fra at nå kræftceller
  • Abirateronacetat kombineret med prednisolon, der blokerer testosteronproduktion i flere organer, herunder binyrer og kræftceller
  • Kirurgisk fjernelse af testikler (orkiektomi) for permanent testosteronreduktion
• Kemoterapi
  • Docetaxel givet intravenøst hver tredje uge, normalt i seks cyklusser, kombineret med prednisolon
  • Cabazitaxel til mænd, hvis sygdom er progrederet efter docetaxel-behandling
  • Ofte kombineret med hormonbehandling i en triplet-terapi tilgang ved aggressiv sygdom
• Strålebehandling
  • Ekstern strålebehandling til prostatakirtlen, selv når kræften har spredt sig andre steder
  • Målrettet stråling til specifikke knoglemetastaser for smertelindring
  • Radium-223-dichlorid (Xofigo) radioisotopterapi givet gennem månedlige intravenøse injektioner ved udbredte knoglemetastaser
• Målrettet terapi
  • PARP-hæmmere (olaparib og rucaparib) til mænd med BRCA1, BRCA2 eller andre DNA-reparationsgenmutationer
  • Lutetium-177 PSMA-terapi (Pluvicto), der leverer målrettet stråling til kræftceller, der udtrykker PSMA-protein
• Knoglebeskyttende terapi
  • Bisphosphonater som zoledronsyre (Zometa) givet som månedlige infusioner for at styrke knogler
  • Denosumab (Xgeva) injektioner månedligt for at forhindre brud og reducere knoglekomplikationer
• Immunterapi
  • Sipuleucel-T (Provenge) personaliseret vaccine skabt fra patientens egne immunceller
  • Checkpoint-hæmmere bliver testet i kliniske forsøg for specifikke patientpopulationer
  • Bispecifikke T-celle-engagører (BiTE’er) under undersøgelse, der forbinder kræftceller med immune T-celler
• Understøttende behandling
  • Steroidmedicin som prednisolon og dexamethason til symptomkontrol og betændelsesreduktion
  • Smertebehandlingsstrategier, herunder medicin og procedurer til knoglesmerter
  • Behandling af urin- og tarmkomplikationer