Renalcellekarcinom er den mest almindelige type nyrekræft hos voksne, og behandlingsmulighederne har udviklet sig markant i de seneste år. Uanset om kræften opdages tidligt eller har spredt sig, findes der en række muligheder for at hjælpe med at kontrollere sygdommen, håndtere symptomer og forbedre livskvaliteten.

Hvad er målet med behandlingen af nyrekræft?

Når en person får diagnosen renalcellekarcinom, ofte kaldet RCC eller nyrekræft, afhænger behandlingsplanen i høj grad af, hvor kræften befinder sig, og hvor langt den er spredt. Denne kræftform udvikles i de små rør inde i nyrerne, som filtrerer blodet og danner urin. I mange tilfælde bemærker folk ikke symptomer tidligt, og læger finder tumorerne under billedundersøgelser, der udføres af andre årsager. Når symptomer viser sig, kan de omfatte blod i urinen, smerter i siderne eller ryggen, en knude i maven, feber, natlige svedeture eller uforklarligt vægttab.^[1]

Hovedmålet med behandling af renalcellekarcinom er at fjerne eller ødelægge kræftceller, bremse sygdomsudviklingen, lindre symptomer og hjælpe patienterne med at opretholde den bedst mulige livskvalitet. Behandlingssucces afhænger af flere faktorer, herunder tumorens størrelse og placering, om kræften har spredt sig ud over nyren, den specifikke type nyrekræftceller, patientens generelle helbred og nyrefunktion. Ved tidligt stadium af sygdommen, hvor den er begrænset til nyren, er målet ofte helbredelse. Når kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, fokuserer behandlingen på at kontrollere sygdommen så længe som muligt og håndtere symptomer, der påvirker dagligdagen.^[4]

Medicinske organisationer har udviklet standardbehandlingsretningslinjer baseret på årtiers forskning og patientresultater. Samtidig fortsætter forskere med at teste nye behandlingsformer i kliniske forsøg, hvor de søger efter mere effektive måder at bekæmpe nyrekræft på. Disse forskningsstudier evaluerer eksperimentelle lægemidler og behandlingskombinationer, som en dag måske bliver standardbehandling. At forstå både etablerede behandlinger og nye muligheder kan hjælpe patienter og deres familier med at træffe informerede beslutninger om behandlingen.^[11]

Standardbehandlinger

Kirurgi som primær behandling

Kirurgi forbliver hjørnestenen i behandlingen af renalcellekarcinom, der ikke har spredt sig ud over nyren. Den mest almindelige kirurgiske procedure kaldes en nefrektomi, hvilket betyder fjernelse af en del af eller hele den angrebne nyre. Der er to hovedtyper af nefrektomi. En partiel nefrektomi fjerner kun tumoren og noget af det omgivende væv, mens resten af nyren bevares intakt. En radikal nefrektomi fjerner hele nyren, ofte sammen med nærliggende strukturer som binyrerne og lymfeknuder.^[14]

Kirurger kan udføre nefrektomi på to forskellige måder. Åben kirurgi involverer et stort snit i maven, under ribbenene eller i ryggen. Laparoskopisk kirurgi, også kaldet minimal invasiv kirurgi, bruger flere små snit og et langt rør med et lille kamera til at se ind i kroppen. Valget mellem disse metoder afhænger af tumorens karakteristika, kræftens stadium og patientens fysiske tilstand. De fleste mennesker kan leve normalt med én sund nyre, selvom der kan være behov for nøje overvågning bagefter.^[12]

Selv når kræften allerede har spredt sig til andre organer, kan det stadig være nyttigt at operere for at fjerne nyretumoren. Fjernelse af den primære tumor kan nogle gange få andre behandlinger til at virke bedre. Beslutningen om at gå videre med kirurgi i avancerede tilfælde kræver en grundig drøftelse mellem patient og læge om potentielle fordele og risici.^[14]

Målrettet behandling

Målrettede terapier er lægemidler, der angriber specifikke molekyler på eller inde i kræftceller. I modsætning til traditionel kemoterapi, som ofte påvirker alle hurtigt delende celler i kroppen, fokuserer målrettede terapier på bestemte proteiner, der hjælper kræftceller med at vokse, dele sig og sprede sig. Denne mere præcise tilgang kan være effektiv, samtidig med at den forårsager andre bivirkninger end kemoterapi.^[14]

De fleste målrettede terapier, der bruges til renalcellekarcinom, virker på en af to måder. Nogle blokerer den proces, hvorved nye blodkar vokser for at forsyne tumoren. Tumorer har brug for en blodforsyning for at få ilt og næringsstoffer, så hvis man afskærer denne forsyning, kan det bremse eller stoppe kræftvækst. Disse lægemidler retter sig mod veje, der involverer vaskulær endotel vækstfaktor (VEGF) og dens receptorer. Andre målrettede terapier blokerer specifikke proteiner inde i kræftceller, som signalerer dem til at formere sig. Dette omfatter lægemidler, der hæmmer enzymer kaldet tyrosinkinaser, eller blokerer et proteinkompleks kaldet mTOR.^[5]

Flere målrettede behandlinger har fået godkendelse til behandling af nyrekræft. Nogle almindelige handelsnavne inkluderer Sutent, Inlyta, Cabometyx og Afinitor. Læger ordinerer disse lægemidler som piller, der tages gennem munden, normalt dagligt. Behandlingen fortsætter, så længe kræften reagerer, og bivirkningerne forbliver håndterbare. Bivirkninger kan omfatte træthed, forhøjet blodtryk, diarré, hånd-fod-syndrom (rødme og smerter på håndflader og fodsåler), appetitløshed og ændringer i blodtal. Nøje overvågning hjælper læger med at justere doseringer eller skifte lægemidler, hvis bivirkningerne bliver alvorlige.^[14]

Immunterapi

Immunterapi udnytter kroppens eget immunsystem til at bekæmpe kræft. Immunsystemet beskytter normalt mod infektioner og sygdomme, men kræftceller kan gemme sig for immunangreb. Immunterapi-lægemidler hjælper immunsystemet med at genkende og ødelægge kræftceller. Denne behandlingsmetode har revolutioneret behandlingen af fremskreden nyrekræft i de seneste år.^[15]

De mest almindeligt anvendte immunterapier til renalcellekarcinom kaldes checkpoint-hæmmere. Disse lægemidler virker ved at blokere proteiner, der forhindrer immunceller i at angribe kræft. Når disse “bremser” på immunsystemet frigives, kan immunceller kaldet T-celler bedre genkende og dræbe kræftceller. Checkpoint-hæmmere, der bruges til nyrekræft, omfatter lægemidler, der retter sig mod PD-1/PD-L1-vejen eller CTLA-4-proteinet. Handelsnavne inkluderer Opdivo (nivolumab), Keytruda (pembrolizumab), Bavencio (avelumab) og Yervoy (ipilimumab).^[15]

Disse lægemidler gives gennem en vene (intravenøst) med regelmæssige intervaller, typisk hver anden til tredje uge. Behandlingsskemaer varierer afhængigt af det specifikke lægemiddel. Mange patienter modtager immunterapi som førstelinjebehandling til fremskreden nyrekræft, enten alene eller kombineret med en anden immunterapi eller et målrettet lægemiddel. Undersøgelser viser, at kombinationstilgange ofte virker bedre end enkelte lægemidler til visse patienter.^[14]

Bivirkninger fra immunterapi adskiller sig fra dem ved målrettet behandling eller kemoterapi. Fordi disse lægemidler øger immunsystemets aktivitet, kan de få immunsystemet til at angribe normale organer og væv. Dette fører til betændelse, der kan påvirke tarmene, leveren, lungerne, hormonproducerende kirtler, huden eller andre organer. Almindelige bivirkninger omfatter træthed, udslæt, diarré og appetitløshed. Mere alvorlige immunrelaterede bivirkninger kræver hurtig lægehjælp og kan have behov for behandling med steroider for at berolige immunresponsen.^[15]

Andre behandlingsmetoder

For patienter, der ikke kan opereres på grund af helbredsmæssige årsager eller tumorplacering, kan der være andre muligheder. Ablationsterapi ødelægger tumorer ved hjælp af ekstreme temperaturer. Radiofrekvensablation bruger varme, mens kryoablation bruger ekstrem kulde til at fryse kræftceller. En sonde indsættes gennem huden direkte ind i tumoren, styret af billeddannende scanninger. Disse teknikker fungerer bedst til mindre tumorer.^[14]

Strålebehandling bruger højenergi-stråler til at dræbe kræftceller. Selvom det ikke almindeligvis bruges til den primære nyretumor selv, kan stråling være meget effektiv til behandling af nyrekræft, der har spredt sig til knogler eller hjernen. Det hjælper med at lindre smerter og andre symptomer forårsaget af tumorer på disse steder. En specialiseret type kaldet stereotaktisk kropsstråleterapi (SBRT) leverer præcis stråling i høj dosis og viser lovende resultater i nogle nyrekræfttilfælde.^[3]

En anden procedure kaldet renal arterieembolisering blokerer blodtilførslen til nyretumoren. Et kateter føres gennem blodkar til den arterie, der forsyner tumoren, hvorefter der injiceres materialer for at blokere karret. Dette kan formindske tumorer før operation eller hjælpe med at kontrollere symptomer, når operation ikke er mulig.^[5]

Behandling der testes i kliniske forsøg

Kliniske forsøg tester nye behandlinger eller nye måder at kombinere eksisterende behandlinger på for at finde bedre muligheder for patienter med renalcellekarcinom. Disse forskningsstudier følger strenge videnskabelige og etiske standarder for at beskytte deltagerne, samtidig med at de indsamler information om lovende terapier. Forsøg udføres i faser, hver med et specifikt formål.^[4]

Fase I-forsøg tester et nyt lægemiddel eller en ny behandling for første gang på en lille gruppe mennesker. Hovedformålet er at evaluere sikkerheden, bestemme sikre doseringsintervaller og identificere bivirkninger. Fase II-forsøg giver behandlingen til en større gruppe for yderligere at vurdere sikkerheden og begynde at evaluere, om det virker. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med standardbehandling i store grupper af patienter for at bekræfte effektiviteten, overvåge bivirkninger og indsamle information om, hvordan den kan bruges sikkert. Nogle forsøg tester også behandlinger efter operation for at forhindre, at kræften kommer tilbage, kaldet adjuverende terapi.^[14]

Nye immunterapitilgange

Forskere fortsætter med at udvikle nye immunterapistrategier ud over checkpoint-hæmmere. Nogle undersøgelser tester kombinationer af forskellige checkpoint-hæmmere sammen for at se, om blokering af flere immunveje giver bedre resultater. Tidlige fund tyder på, at kombinationen af lægemidler, der retter sig mod PD-1 med dem, der retter sig mod CTLA-4, kan føre til stærkere anti-tumorresponser hos nogle patienter, selvom bivirkningerne også kan øges.^[15]

Forskere undersøger også måder at hjælpe immunsystemet med bedre at genkende nyrekræftceller. Nogle eksperimentelle tilgange involverer vacciner designet til at træne immunceller til at angribe specifikke proteiner, der findes på kræftceller. Andre modificerer en patients egne immunceller i laboratoriet for at gøre dem til mere effektive kræftbekæmpere og returnerer derefter disse forbedrede celler til patientens krop. Disse cellebaserede terapier repræsenterer banebrydende tilgange, der stadig er i tidlige forskningsfaser.^[15]

Kombinationsstrategier

Mange kliniske forsøg tester nu kombinationer af immunterapi med målrettede lægemidler. Begrundelsen er, at disse behandlinger virker gennem forskellige mekanismer og sammen kan være mere effektive end nogen af dem alene. Flere kombinationsregimer har vist lovende resultater i nylige forsøg, og nogle har allerede modtaget myndighedsgodkendelse baseret på stærke resultater.^[14]

For eksempel har forsøg testet kombinationen af checkpoint-hæmmere som nivolumab eller pembrolizumab med VEGF-målrettede lægemidler som axitinib eller cabozantinib. Resultater fra store fase III-undersøgelser viste, at disse kombinationer hjalp patienter til at leve længere uden, at deres kræft forværredes, sammenlignet med standard enkelt-lægemiddelbehandling. Bivirkninger fra kombinationer kræver omhyggelig håndtering, da patienter kan opleve toksiciteter fra begge typer lægemidler.^[15]

Nye målrettede lægemidler

Forskere fortsætter med at udvikle nye målrettede lægemidler, der angriber forskellige molekylære veje involveret i nyrekræftvækst. Et lovende område involverer lægemidler, der blokerer HIF-2 alfa, et protein, der ophobes i klarcellede nyrekræftceller på grund af tab af VHL-genet. Et lægemiddel kaldet belzutifan retter sig mod dette protein og har vist opmuntrende resultater i kliniske forsøg, især for patienter med von Hippel-Lindau-sygdom, som udvikler multiple nyretumorer.^[5]

Andre eksperimentelle lægemidler retter sig mod forskellige proteiner eller veje, som kræftceller bruger til at overleve og vokse. Disse omfatter hæmmere af molekyler involveret i cellemetabolisme, DNA-reparation eller immunundvigelse. Hvert nyt lægemiddel gennemgår omhyggelig testning for at afgøre, hvilke patienter der mest sandsynligt vil have gavn, og hvilke bivirkninger der kan forekomme.^[14]

Adjuverende og neoadjuverende behandling

Kliniske forsøg tester, om administration af immunterapi eller målrettet behandling efter operation kan forhindre, at kræften kommer tilbage. Denne adjuverende tilgang har til formål at eliminere eventuelle tilbageværende kræftceller, der kan forårsage tilbagefald. Nogle forsøg har vist, at visse immunterapier givet efter operation kan reducere risikoen for tilbagefald hos patienter med højrisiko-karakteristika.^[14]

Andre undersøgelser undersøger neoadjuverende behandling, hvilket betyder terapi givet før operation. Målet er at formindske tumorer, hvilket gør dem lettere at fjerne og potentielt forbedre de kirurgiske resultater. Denne tilgang giver også information om, hvor godt kræften reagerer på behandling, hvilket kan vejlede beslutninger om yderligere terapi efter operation.^[14]

Hvor forsøg udføres

Kliniske forsøg for renalcellekarcinom finder sted på kræftcentre, universiteter og hospitaler over hele verden. Store kræftinstitutioner i USA, Europa og andre regioner indskriver aktivt patienter i nyrekræftstudier. Patienter, der er interesserede i at deltage, bør drøfte muligheder med deres onkolog, som kan hjælpe med at identificere passende forsøg baseret på kræftstadium, tidligere behandlinger og andre berettigelseskriterier.^[4]

Berettigelseskrav varierer efter undersøgelse, men omfatter typisk faktorer som kræfttype og -stadium, tidligere behandlinger, nyrefunktion, generel helbredsstatus og nogle gange specifikke genetiske træk ved tumoren. Nogle forsøg fokuserer på patienter, der ikke har modtaget behandling endnu, mens andre indskriver personer, hvis kræft er progredieret på trods af tidligere terapi. Deltagelse i kliniske forsøg giver patienter adgang til nye behandlinger, samtidig med at de bidrager til medicinsk viden, der kan hjælpe fremtidige patienter.^[14]

De mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi (Nefrektomi)
  • Partiel nefrektomi fjerner kun tumoren og det omgivende væv, mens resten af nyren bevares
  • Radikal nefrektomi fjerner hele nyren, nogle gange med nærliggende strukturer som binyrerne og lymfeknuder
  • Kan udføres som åben kirurgi med ét stort snit eller laparoskopisk kirurgi med flere små snit
  • De fleste mennesker fungerer normalt med én sund nyre efter operation
  • Kan være nyttigt selv når kræften har spredt sig, da fjernelse af den primære tumor kan forbedre andre behandlingers effektivitet
• Målrettet behandling
  • Lægemidler der angriber specifikke molekyler og proteiner på eller inde i kræftceller
  • VEGF-hæmmere blokerer ny blodkarvækst, som forsyner tumorer
  • Tyrosinkinasehæmmere blokerer proteiner, der signalerer kræftceller til at formere sig
  • mTOR-hæmmere retter sig mod et proteinkompleks involveret i cellevækst
  • Gives som orale piller, normalt tages dagligt så længe kræften reagerer
  • Almindelige lægemidler inkluderer sunitinib, axitinib, cabozantinib og everolimus
• Immunterapi
  • Checkpoint-hæmmere frigør bremserne på immunsystemet, så det kan angribe kræftceller
  • Lægemidler der retter sig mod PD-1/PD-L1-vejen inkluderer nivolumab, pembrolizumab og avelumab
  • CTLA-4-hæmmeren ipilimumab bruges i kombinationstilgange
  • Gives intravenøst hver anden til tredje uge
  • Ofte kombineret med andre immunterapi-lægemidler eller målrettet behandling for bedre resultater
  • Bivirkninger relaterer sig til øget immunsystemaktivitet og kan påvirke forskellige organer
• Ablationsterapi
  • Radiofrekvensablation bruger varme til at ødelægge tumorvæv
  • Kryoablation bruger ekstrem kulde til at fryse kræftceller
  • En sonde indsættes gennem huden ind i tumoren, styret af billeddannelse
  • Fungerer bedst til mindre tumorer, når operation ikke er en mulighed
• Strålebehandling
  • Bruger højenergi-stråler til at dræbe kræftceller
  • Almindeligvis brugt til nyrekræft, der har spredt sig til knogler eller hjerne
  • Hjælper med at lindre smerter og symptomer fra metastatiske tumorer
  • Stereotaktisk kropsstråleterapi leverer præcis stråling i høj dosis til målrettede områder
• Behandlinger i kliniske forsøg
  • Nye checkpoint-hæmmerkombinationer for stærkere immunresponser
  • Kombinationsstrategier der parrer immunterapi med målrettede lægemidler
  • Nye målrettede lægemidler som HIF-2 alfa-hæmmere til specifikke kræfttyper
  • Adjuverende immunterapi givet efter operation for at forhindre tilbagefald
  • Neoadjuverende behandling før operation for at formindske tumorer