Introduktion: Hvornår man bør søge diagnostisk testning

Neuroblastom diagnosticeres oftest hos meget små børn, og størstedelen af tilfældene opstår før 5-årsalderen. Forældre eller børnelæger opdager ofte først, at noget er galt, når et barn udvikler usædvanlige symptomer, eller når en knude opdages under en rutinemæssig undersøgelse. Fordi neuroblastom kan udvikle sig i forskellige dele af kroppen og forårsage en bred vifte af symptomer, er det vigtigt at vide, hvornår man skal søge lægehjælp for tidlig opdagelse.^[1]

Børn, der bør gennemgå diagnostisk testning, omfatter dem, der har en mærkbar klump i maven, halsen eller brystområdet. Disse klumper kan føles under en fysisk undersøgelse eller bemærkes af forældre under hverdagsaktiviteter som badning eller påklædning af deres barn. Andre bekymrende tegn, der kræver lægelig vurdering, inkluderer vedvarende knoglesmerter, en hævet mave der gør det svært at trække vejret, eller usædvanlige symptomer som bulende øjne eller mørke ringe omkring øjnene, der ligner blå mærker.^[2]

Nogle gange er symptomerne mindre specifikke, men stadig bekymrende. Et barn kan opleve uforklarlig feber, vægttab eller virke usædvanlig træt i ugevis. Nogle børn udvikler svaghed i benene eller har svært ved at gå, hvilket kan indikere, at en tumor presser på rygmarven. Hos spædbørn kan der opstå smertefri blålige knuder under huden. Fordi disse symptomer også kan forekomme ved mange andre, mindre alvorlige børnesygdomme, er læger nødt til at udføre specifikke tests for at afgøre, om neuroblastom er årsagen.^[4]

I sjældne tilfælde kan børn med en familiehistorie med neuroblastom eller bestemte genetiske tilstande have brug for regelmæssig screening selv uden symptomer. Familier med kendte mutationer i gener som ALK eller PHOX2B (gener der kontrollerer, hvordan celler vokser og deler sig) bør diskutere overvågningsplaner med deres sundhedsteam. Børn med genetiske syndromer såsom Beckwith-Wiedemann syndrom, Li-Fraumeni syndrom eller neurofibromatose type 1 har en øget risiko og kan have gavn af periodiske kontroller indtil 10-årsalderen.^[11]

Klassiske diagnostiske metoder

Fysisk undersøgelse

Den diagnostiske proces begynder typisk med en grundig fysisk undersøgelse af en børnelæge eller pædiatrisk specialist. Under denne undersøgelse vil lægen omhyggeligt føle på forskellige områder af barnets krop og lede efter usædvanlige klumper eller knuder. Maven undersøges nøje, fordi det er her neuroblastom oftest udvikler sig, særligt i binyrerne, der sidder oven på nyrerne. Lægen vil også kontrollere halsen, brystet og områder langs rygsøjlen for eventuelle unormale vækster.^[17]

Sundhedspersonalet vil stille detaljerede spørgsmål om, hvornår symptomerne startede, hvordan de har ændret sig over tid, og om der er nogen familiehistorie med kræft eller genetiske tilstande. De vil måle vitale tegn som blodtryk, som nogle gange kan være forhøjet, hvis en neuroblastom-tumor påvirker binyrerne eller nyrerne. Lægen vil også kigge efter specifikke tegn som bulende øjne, hængende øjenlåg eller usædvanlige øjenbevægelser, hvilket kan forekomme, når neuroblastom spreder sig til bestemte områder.^[8]

Urin- og blodprøver

En af de vigtigste tidlige tests for neuroblastom involverer analyse af et barns urin. Neuroblastom-celler producerer ofte kemikalier kaldet kateholaminer, som er hormonlignende stoffer, som kroppen nedbryder og udskiller i urinen. Når disse kemikalier måles i en urinprøve, kigger læger specifikt efter forhøjede niveauer af stoffer kaldet vanillylmandelsyre (VMA) og homovanillinsyre (HVA). Højere end normale mængder af disse stoffer kan indikere tilstedeværelsen af neuroblastom.^[4]

Blodprøver giver yderligere vigtige oplysninger. Læger kan ordinere en fuldstændig blodtælling for at kontrollere for anæmi, hvilket betyder lave niveauer af røde blodlegemer, eller for at se, om kræften har påvirket knoglemarven, hvor blodceller dannes. Andre blodprøver kan måle stoffer som laktatdehydrogenase (LDH) og ferritin, som er proteiner, der kan være forhøjede, når neuroblastom er til stede, og som kan hjælpe læger med at forstå, hvor aggressiv sygdommen kan være.^[7]

Billeddiagnostiske undersøgelser

Billeddiagnostiske tests skaber detaljerede billeder af det indre af kroppen og er essentielle for at finde tumorer og se, hvor store de er. En ultralydscanning er ofte den første billeddiagnostiske test, der udføres, især for babyer og små børn med abdominale symptomer. Denne test bruger lydbølger til at skabe billeder og er fuldstændig smertefri. Den fungerer godt til at få et første indblik i, hvad der kan forårsage en hævelse eller klump, selvom den ikke kan give lige så mange detaljer som andre tests.^[17]

En CT-scanning (computertomografi) bruger røntgenstråler og computerteknologi til at skabe detaljerede tværsnitsbilder af kroppen. Denne test kan vise størrelsen og placeringen af en tumor og om den påvirker nærliggende organer eller blodkar. Børn skal normalt ligge meget stille under scanningen, og nogle gange bruges beroligelse til yngre børn, der ikke kan forblive ubevægelige. Et kontrastfarvestof kan gives gennem en intravenøs slange for at gøre billederne klarere.^[17]

En MR-scanning (magnetisk resonans-billeddannelse) bruger kraftfulde magneter og radiobølger i stedet for stråling til at skabe detaljerede billeder. MR er særligt nyttigt til at se på tumorer nær rygmarven eller hjernen. Ligesom CT-scanninger kræver MR, at barnet holder sig i ro, og maskinen kan være højlydt og lukket, hvilket nogle børn finder skræmmende. Beroligelse kan være nødvendig for små børn, og børnelivsspecialister kan hjælpe med at forberede børn på, hvad de kan forvente.^[17]

For børn, hvor neuroblastom er stærkt mistænkt eller bekræftet, kan yderligere specialiserede scanninger udføres. En MIBG-scanning (metaiodobenzylguanidin-scanning) er en nuklearmedicinsk test, der er meget specifik for neuroblastom. En lille mængde radioaktivt materiale injiceres i venen, og dette stof absorberes af neuroblastom-celler. Et specialkamera tager derefter billeder over flere dage, der viser præcis, hvor neuroblastom-celler befinder sig i kroppen, selv i områder, som andre scanninger måske overser.^[18]

En knoglescintigrafi kan ordineres for at kontrollere, om neuroblastom har spredt sig til knoglerne, hvilket desværre sker hos mange børn på det tidspunkt, kræften diagnosticeres. Tilsvarende kan en PET-scanning (positronemissionstomografi) vise områder med øget celleaktivitet i hele kroppen, der kan indikere kræftspredning.^[7]

Biopsi

For at bekræfte en neuroblastom-diagnose med sikkerhed skal læger undersøge faktiske tumorceller under et mikroskop. Dette kræver indhentning af en vævsprøve gennem en procedure kaldet en biopsi. Under en biopsi fjerner en kirurg et lille stykke af tumoren, eller nogle gange hele tumoren, hvis den er lille og let tilgængelig. Denne procedure udføres normalt under fuld bedøvelse, så barnet ikke føler nogen smerte.^[4]

En patolog, som er en læge specielt uddannet i at undersøge væv og celler, vil studere biopsiprøven under et mikroskop. De kigger på størrelsen, formen og arrangementet af cellerne for at bekræfte, om de er neuroblastom-celler. Patologen undersøger også, hvor modne eller umodne cellerne fremstår, fordi dette påvirker, hvor aggressiv kræften sandsynligvis vil være, og hjælper med at bestemme den bedste behandlingstilgang.^[7]

Knoglemarvsundersøgelse

Fordi neuroblastom almindeligvis spreder sig til knoglemarven, som er det svampede væv inde i knogler, hvor blodceller dannes, er læger nødt til at kontrollere, om der er kræftceller til stede der. Dette gøres gennem en knoglemarvsaspiration og biopsi. En nål indsættes i hoftebenet for at udtage en lille mængde flydende marv og et lille stykke knogle indeholdende marv. Dette udføres typisk under beroligelse eller bedøvelse for at minimere ubehag. Marvprøverne undersøges derefter under et mikroskop for at lede efter neuroblastom-celler.^[7]

Genetisk og molekylær testning

Når neuroblastom er diagnosticeret, udfører læger specialiserede tests på tumorcellerne for at lede efter specifikke genetiske ændringer. En af de vigtigste tests kontrollerer for MYCN-amplifikation, hvilket betyder, at der er ekstra kopier af MYCN-genet i tumorcellerne. Dette fund er forbundet med mere aggressiv sygdom og påvirker behandlingsbeslutninger. Omkring 25 procent af neuroblastom-patienter har MYCN-amplifikation.^[3]

Andre genetiske tests kigger efter kromosomafvigelser, såsom tab af dele af kromosom 1p eller 11q, eller gevinst af kromosom 17q. Disse fund hjælper læger med at klassificere neuroblastomet i risikogrupper og forudsige, hvordan tumoren sandsynligvis vil opføre sig. Testning kan også kigge efter mutationer i ALK-genet, som forekommer i nogle neuroblastomer og kan påvirke behandlingsvalg.^[7]

Diagnostik til kvalificering til kliniske forsøg

Når familier overvejer at tilmelde deres barn til et klinisk forsøg for at få adgang til nye eller eksperimentelle behandlinger, kan yderligere specifikke tests være påkrævet. Kliniske forsøg har strenge berettigelseskriterier for at sikre, at studieresultaterne er pålidelige, og at deltagerne er passende kandidater til den eksperimentelle behandling, der testes. Forståelse af disse krav hjælper familier med at forberede sig på tilmeldingsprocessen.

De fleste kliniske forsøg kræver komplet baseline-dokumentation af sygdommens omfang, før behandlingen begynder. Dette inkluderer typisk alle de standard diagnostiske tests, der er beskrevet ovenfor: billeddiagnostiske undersøgelser som CT-scanninger, MR og MIBG-scanninger for præcist at kortlægge, hvor neuroblastomet er placeret, og hvor store tumorerne er. Disse baseline-scanninger fungerer som et referencepunkt for at måle, om behandlingen virker senere.^[7]

Knoglemarvsundersøgelser er normalt obligatoriske for tilmelding til kliniske forsøg, selv hvis tidligere tests antydede, at marven er klar. Forsøg har brug for præcis dokumentation om, hvorvidt kræftceller er til stede i knoglemarven ved behandlingens start. Denne information er kritisk for at bestemme barnets risikokategori og for nøjagtigt at måle behandlingsrespons.

Blod- og urinprøver, der måler kateholamin-nedbrydningsprodukter (VMA og HVA), er standardkrav. Forsøg specificerer ofte præcist, hvordan disse prøver skal indsamles og behandles. Nogle forsøg kræver 24-timers urinindsamlinger, hvor al urin produceret over en hel dag samles og testes for at få de mest nøjagtige målinger.

Genetisk og molekylær testning af tumoren er essentiel for mange kliniske forsøg, særligt dem der tester behandlinger rettet mod specifikke genetiske abnormiteter. Forsøg kan kræve frisk tumorvæv til molekylær analyse, hvilket kan nødvendiggøre en ny biopsi, selv hvis en blev udført tidligere. Testning for MYCN-status, kromosomafvigelser og specifikke genmutationer skal normalt udføres på certificerede laboratorier ved hjælp af standardiserede metoder for at sikre nøjagtighed.^[7]

Organfunktionstests er påkrævet for at verificere, at et barns større organer kan tolerere forsøgsbehandlingen. Disse inkluderer nyrefunktionstests (måling af kreatinin og glomerulær filtrationshastighed), leverfunktionstests (kontrol af enzymer og bilirubinniveauer), hjertefunktionstests (normalt et ekkokardiogram eller hjerte-ultralyd for at måle, hvor godt hjertet pumper), og nogle gange høretests. Disse baseline-målinger beskytter børn mod at modtage behandlinger, som deres kroppe ikke kan behandle sikkert.^[15]

For nogle forsøg, særligt dem der involverer immunterapi, kan yderligere specialiserede blodprøver være nødvendige for at vurdere barnets immunsystems funktion. Disse kan inkludere måling af specifikke immuncelle-populationer eller kontrol for antistoffer, der kan interferere med behandlingen.

Dokumentation af tidligere behandlinger gennemgås grundigt for kliniske forsøg. Hvis et barn allerede har modtaget kemoterapi, kirurgi eller anden kræftbehandling, skal detaljerede optegnelser leveres. Nogle forsøg er kun åbne for nydiagnosticerede patienter, der endnu ikke har modtaget behandling, mens andre specifikt tilmelder børn, hvis kræft er vendt tilbage eller ikke responderede på initial terapi.

Vurdering af performance status, som evaluerer, hvor godt et barn kan udføre daglige aktiviteter, er et standardkrav. For meget små børn, der ikke selv kan rapportere symptomer, vurderer forældre og læger faktorer som spisefærdighed, årvågenhed og overordnet aktivitetsniveau. Ældre børn kan blive stillet spørgsmål om, hvorvidt de kan lege, gå i skole eller udføre selvplejeopgaver.

Alders- og vægtbegrænsninger varierer efter forsøg. Nogle eksperimentelle behandlinger testes kun i specifikke aldersgrupper, og doseringsberegninger afhænger ofte af nøjagtige målinger af barnets kropsoverfladeareal, som beregnes ud fra højde og vægt. Præcise målinger skal dokumenteres ved tilmelding.

Forsøg, der tester nye diagnostiske metoder eller billeddannelsesteknikker, kan kræve, at børn gennemgår eksperimentelle scanninger eller tests ud over standard diagnostik. Disse forskningsundersøgelser skal tydeligt forklares til familier som en del af den informerede samtykkeprocedure, og familier har ret til at afslå deltagelse, hvis de har bekymringer.