Når akut lymfatisk leukæmi vender tilbage efter den første behandling, står patienter over for nye udfordringer og beslutninger om håndtering af sygdommen. Moderne medicin tilbyder en række metoder til at kontrollere symptomer, bremse sygdommens udvikling og i mange tilfælde opnå remission igen.

Håb og strategi når kræften kommer tilbage

Recidiverende akut lymfatisk leukæmi betyder, at denne blodkræft er vendt tilbage efter, at en person har gennemgået behandling og opnået remission. Mellem 15 og 20 procent af børn, der behandles for ALL, oplever et tilbagefald, og hos voksne kan tallene være højere. Når ALL vender tilbage, betyder det ikke, at alt håb er ude. Det signalerer i stedet behovet for en anderledes behandlingstilgang, der tager højde for, hvorfor den tidligere terapi ikke permanent fjernede alle kræftcellerne.^[5]

Behandling af recidiverende ALL afhænger i høj grad af flere faktorer. Disse omfatter, hvor længe remissionen varede, før kræften vendte tilbage, typen af ALL (om den påvirker B-celler eller T-celler), patientens alder og generelle helbred, samt om patienten allerede har gennemgået visse intensive behandlinger som en stamcelletransplantation, der erstatter beskadiget knoglemarv med sunde stamceller. Målet med behandlingen kan variere fra at opnå endnu en fuldstændig remission til at kontrollere sygdommen og reducere symptomer for at bevare livskvaliteten.^[10]

Lægeteams nærmer sig recidiverende ALL med en kombination af etablerede terapier og nyere behandlinger, der er opstået fra klinisk forskning. Nogle patienter reagerer måske godt på at gentage tidligere kemoterapi-regimer, især hvis deres første remission varede lang tid. Andre kan have brug for helt andre lægemidler eller innovative tilgange, der ikke var tilgængelige under deres indledende behandling. Landskabet for ALL-behandling har udviklet sig betydeligt i de seneste år og tilbyder flere muligheder end nogensinde før.^[11]

Standardbehandlinger for ALL i tilbagefald

Når ALL vender tilbage, er det første skridt ofte reinduktions-kemoterapi, hvilket betyder brug af kræftbekæmpende lægemidler til at forsøge at opnå remission igen. Kemoterapi virker ved at målrette hurtigt delende celler, hvilket inkluderer kræftceller. Hvis en patients remission varede lang tid før tilbagefaldet, kan læger bruge de samme kemoterapi-lægemidler, der fungerede i første omgang. Men hvis remissionen var kort, eller hvis kræften ikke reagerede fuldt ud på den første behandling, kan det være nødvendigt med forskellige kemoterapi-lægemidler eller højere doser.^[10]

Ved tilbagefaldende T-celle-ALL forbliver kemoterapi den primære behandlingsmetode. De specifikke lægemidler, der vælges, afhænger af, hvad patienten har modtaget tidligere, og hvordan deres kræftceller reagerede. Nogle almindelige kemoterapi-midler, der bruges ved ALL, omfatter vincristin, daunorubicin, cyclophosphamid og methotrexat. Disse lægemidler kan gives alene eller i kombinationer designet til at angribe kræftceller gennem forskellige mekanismer. Behandlingen fortsætter typisk i faser over flere måneder med regelmæssig overvågning gennem blodprøver og knoglemarvs-undersøgelser for at vurdere responsen.^[12]

Bivirkninger fra kemoterapi kan være betydelige og varierer afhængigt af de specifikke anvendte lægemidler og de givne doser. Almindelige bivirkninger omfatter kvalme og opkastning, hårtab, træthed, øget risiko for infektioner på grund af lavt antal hvide blodlegemer, anæmi der forårsager træthed og svaghed, og let blå mærker eller blødning fra lavt antal blodplader. Nogle kemoterapi-lægemidler kan også påvirke hjertet, nyrerne, leveren eller nervesystemet. Patienter modtager understøttende medicin til at hjælpe med at håndtere disse bivirkninger, herunder medicin mod kvalme, antibiotika til at forebygge eller behandle infektioner og blodtransfusioner, når det er nødvendigt.^[2]

For mange patienter med recidiverende ALL, som opnår endnu en remission med kemoterapi, kan en stamcelletransplantation anbefales. Denne procedure indebærer at give meget høje doser af kemoterapi, nogle gange kombineret med strålebehandling, for at ødelægge alle kræftcellerne og patientens knoglemarv. Derefter infunderes sunde stamceller fra en donor eller fra patientens egen krop (indsamlet under remission) tilbage i blodbanen. Disse stamceller bevæger sig til knoglemarven og begynder at producere nye, sunde blodceller. En stamcelletransplantation kan tilbyde en chance for langvarig remission, men den indebærer betydelige risici, herunder infektioner, graft-versus-host-sygdom (når donorceller angriber patientens krop) og organskader.^[10]

Varigheden af behandlingen for recidiverende ALL varierer meget. Den indledende reinduktionsfase, der sigter mod at opnå remission, varer typisk flere uger til et par måneder. Hvis remission opnås, kan yderligere behandlingsfaser kaldet konsoliderings- og vedligeholdelsesterapi fortsætte i måneder eller endda år. Hele behandlingsforløbet kan tage to til tre år eller længere, afhængigt af patientens respons og om der opstår komplikationer. I hele denne periode gennemgår patienter hyppig overvågning med blodprøver, knoglemarvs-biopsier og billeddiagnostiske undersøgelser for at kontrollere, hvor godt behandlingen virker.^[16]

Nye behandlinger under afprøvning i kliniske forsøg

En af de mest lovende udviklinger i behandlingen af recidiverende ALL er immunterapi, som udnytter kraften i patientens eget immunsystem til at bekæmpe kræft. For recidiverende B-celle-ALL har flere immunterapi-tilgange vist bemærkelsesværdige resultater i kliniske forsøg. Disse behandlinger virker ved at hjælpe immunsystemet med at genkende og angribe leukæmiceller, der ellers måske gemmer sig for kroppens naturlige forsvar.^[11]

CAR T-celle-terapi repræsenterer et gennembrud i behandlingen af recidiverende B-celle-ALL. Denne innovative behandling involverer indsamling af T-celler (en type immuncelle) fra patientens blod og genetisk modificering af dem i et laboratorium. Modifikationen tilføjer en særlig receptor kaldet en kimær antigen-receptor, eller CAR, til T-cellernes overflade. Denne receptor er designet til at genkende et protein kaldet CD19, der sidder på overfladen af B-celle-leukæmiceller. Når de modificerede T-celler infunderes tilbage i patienten, formerer de sig og jager kræftceller i hele kroppen, fastgør sig til dem og udløser deres ødelæggelse.^[10]

En CAR T-celle-terapi kaldet tisagenlecleucel, markedsført som KYMRIAH, er blevet godkendt til unge voksne op til 25 år med B-celle-ALL, der er vendt tilbage eller ikke har reageret på andre behandlinger. Kliniske forsøg har vist, at denne terapi kan opnå remission hos patienter, der var løbet tør for andre muligheder. Den kan også bruges til patienter, der ikke kan gennemgå en stamcelletransplantation på grund af medicinske årsager eller mangel på en passende donor. Behandlingen gives på specialiserede cancercentre, der er certificeret til at levere denne komplekse terapi.^[5][10]

CAR T-celle-terapi kan forårsage unikke bivirkninger, der kræver omhyggelig overvågning. Den mest alvorlige er cytokin-frigivelsessyndrom, som opstår, når de modificerede T-celler formerer sig hurtigt og frigiver store mængder immunsystem-kemikalier i blodbanen. Dette kan forårsage høj feber, lavt blodtryk, vejrtrækningsbesvær og organforstyrrelser. De fleste patienter oplever en vis grad af denne reaktion, men lægeteams er erfarne i at håndtere den med understøttende pleje og specifikke lægemidler. En anden potentiel bivirkning involverer midlertidige neurologiske symptomer såsom forvirring, talebesvær eller kramper. Trods disse risici overvejer mange patienter og familier CAR T-celle-terapi, når andre muligheder er udtømt.^[2]

Monoklonale antistoffer er en anden form for immunterapi, der bruges til recidiverende ALL. Disse er laboratorielavede proteiner designet til at fastgøre sig til specifikke mål på kræftceller. To lægemidler i denne kategori, blinatumomab og inotuzumab, har vist lovende resultater i kliniske forsøg for recidiverende ALL og er nu tilgængelige i nogle sundhedssystemer. Disse lægemidler virker ved at forbinde kræftceller med immunceller og hjælpe immunsystemet med at identificere og ødelægge leukæmicellerne. De har en tendens til at have færre af de alvorlige bivirkninger forbundet med traditionel kemoterapi, selvom de stadig kan forårsage træthed, infektioner og andre problemer.^[13]

Kliniske forsøg for recidiverende ALL undersøger mange andre innovative tilgange. Målrettet terapi-lægemidler afprøves, der fokuserer på specifikke genetiske mutationer eller proteiner, der findes i leukæmiceller. I modsætning til kemoterapi, der påvirker alle hurtigt delende celler, er målrettede terapier designet til at angribe kræftceller mere præcist, samtidig med at normale celler skånes. Dette kan potentielt betyde færre bivirkninger og bedre resultater. Nogle af disse lægemidler virker ved at blokere signaler, der fortæller kræftceller at vokse og dele sig, mens andre forstyrrer proteiner, der hjælper kræftceller med at overleve.^[2]

Kliniske forsøg udføres i faser. Fase I-forsøg tester en ny behandling i en lille gruppe mennesker for at evaluere dens sikkerhed, bestemme et sikkert dosisinterval og identificere bivirkninger. Fase II-forsøg giver behandlingen til en større gruppe for at se, om den er effektiv, og for yderligere at evaluere dens sikkerhed. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med den nuværende standardbehandling for at se, hvilken der virker bedst. Patienter med recidiverende ALL kan være berettiget til en hvilken som helst af disse faser afhængigt af deres specifikke situation og forsøgets krav.^[3]

Mange kliniske forsøg for recidiverende ALL er tilgængelige i hele USA, Europa og andre regioner, herunder Polen. Nogle forsøg tester kombinationer af nye lægemidler med standardkemoterapi, mens andre udforsker helt nye behandlingstilgange. Berettigelse til disse forsøg afhænger af faktorer som patientens alder, type af ALL, tidligere modtagne behandlinger, generel helbredsstatus og specifikke genetiske egenskaber ved deres leukæmiceller. Patienter, der er interesseret i kliniske forsøg, bør diskutere mulighederne med deres lægeteam, som kan hjælpe med at identificere relevante undersøgelser og forklare de potentielle fordele og risici.^[11]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoterapi
  • Reinduktions-kemoterapi bruger kræftbekæmpende lægemidler til at forsøge at opnå remission igen efter tilbagefald
  • Forskellige lægemiddelkombinationer kan bruges afhængigt af tidligere behandlinger og hvor længe remissionen varede
  • Almindelige midler omfatter vincristin, daunorubicin, cyclophosphamid og methotrexat
  • Behandlingen fortsætter i faser over flere måneder med regelmæssig overvågning
  • Bivirkninger omfatter kvalme, hårtab, træthed, øget infektionsrisiko og lave blodtal
• Immunterapi
  • CAR T-celle-terapi modificerer patientens egne T-celler til at genkende og angribe leukæmiceller
  • Tisagenlecleucel (KYMRIAH) er godkendt til recidiverende B-celle-ALL hos patienter op til 25 år
  • Monoklonale antistoffer som blinatumomab og inotuzumab hjælper immunsystemet med at ødelægge kræftceller
  • Disse behandlinger har en tendens til at have andre bivirkninger end traditionel kemoterapi
• Stamcelletransplantation
  • Kan anbefales til patienter, der opnår remission efter tilbagefald
  • Involverer højdosis kemoterapi eller stråling efterfulgt af infusion af sunde stamceller
  • Kan tilbyde chance for langvarig remission, men indebærer betydelige risici
  • Kræver specialiseret transplantationscenter og omhyggelig overvågning efter transplantation
• Målrettet terapi
  • Lægemidler, der fokuserer på specifikke genetiske mutationer eller proteiner i leukæmiceller
  • Tyrosinkinase-hæmmere til Philadelphia-kromosom-positiv ALL
  • Bliver afprøvet i kliniske forsøg for forskellige ALL-undertyper
  • Designet til at angribe kræftceller mere præcist med potentielt færre bivirkninger
• Centralnervesystem-behandling
  • Kemoterapi leveret direkte i rygmarvsvæsken gennem lumbalpunktur
  • Strålebehandling rettet mod hjerne og rygmarv, når ALL har spredt sig til centralnervesystemet
  • Forebygger eller behandler symptomer som hovedpine, kramper og synsproblemer