Epidemiologi

Hjertetransplantationer er stadig relativt sjældne procedurer verden over. Omkring 3.700 hjertetransplantationer udføres hvert år i USA, og der gennemføres cirka 5.000 årligt på verdensplan^[5][3]. Mere end halvdelen af alle hjertetransplantationer globalt finder sted i USA. I 2020 blev der udført knap 8.200 transplantationer på verdensplan, hvoraf USA stod for 3.658 af dem – det højeste antal i noget land. Tyskland, Frankrig og Spanien havde de næsthøjeste tal^[6].

Efterspørgslen efter hjertetransplantationer overstiger langt udbuddet af tilgængelige donorhjerte. I øjeblikket er omkring 3.800 mennesker i USA på venteliste til et donorhjerte, og mange vil vente mere end seks måneder, før de modtager et^[5][15]. Antallet af mennesker på ventelister fortsætter med at vokse, hvilket skaber et betydeligt gab mellem dem, der har brug for transplantationer, og de tilgængelige organer. Denne mangel betyder, at transplantationsteams omhyggeligt må udvælge kandidater, der vil have størst gavn af proceduren.

Hjertetransplantationer er mulige for både børn og voksne. De fleste modtagere er voksne, selvom børn og unge også kan have brug for dem. I 2020 blev der udført 465 hjertetransplantationer på børn i USA^[5]. Hjertetransplantationer er generelt tilgængelige for mennesker op til 70 år, og i visse tilfælde op til 75 år^[6][12].

Årsager

Hjertetransplantationer bliver nødvendige, når en persons hjerte er for beskadiget eller svagt til at pumpe nok blod til at dække kroppens behov. Denne tilstand kaldes endefase hjerteinsufficiens, hvilket betyder, at hjertet har permanente skader, der ikke kan repareres med medicin, stents, bypass-operationer eller andre behandlinger^[5]. Endefase hjerteinsufficiens er ikke en pludselig begivenhed – det er en alvorlig tilstand, der udvikler sig og forværres over tid.

Hos voksne kan flere tilstande føre til behov for en hjertetransplantation. Kardiomyopati er en af de mest almindelige årsager. Dette udtryk henviser til enhver sygdom, der beskadiger selve hjertemusklen. Årsagerne til kardiomyopati kan omfatte infektioner og genetiske sygdomme, selvom årsagen nogle gange forbliver uklar selv efter omfattende undersøgelser^[6][1]. Når hjertemusklen svækkes, kan den ikke trække sig sammen ordentligt for at presse blod gennem kroppen.

Koronar hjertesygdom er en anden vigtig årsag. Denne tilstand involverer blokeringer i de arterier, der forsyner hjertet med blod. Disse blokeringer kan føre til hjerteanfald, der forårsager uoprettelig skade på hjertemusklen^[6][1]. Over tid kan gentagen skade eller alvorlige blokeringer ødelægge nok hjerteveæv til, at organet ikke længere kan fungere tilstrækkeligt.

Hjerteklapsygdom involverer skade på de klapper, der kontrollerer blodgennemstrømningen gennem hjertets kamre. Når klapperne ikke åbner eller lukker ordentligt, må hjertet arbejde hårdere for at pumpe blod, hvilket til sidst kan føre til hjertesvigt^[1][6]. Medfødte hjertefejl – problemer med hjertets struktur, som en person er født med – kan også føre til endefase hjerteinsufficiens, der kræver en transplantation^[6][1].

Farlige tilbagevendende unormale hjerterytmer, kaldet ventrikulære arytmier, der ikke kan kontrolleres med andre behandlinger, kan også nødvendiggøre en hjertetransplantation^[1]. I sjældne tilfælde er en hjertetransplantation nødvendig, fordi et tidligere transplanteret hjerte har svigtet^[1].

Hos børn skyldes hjertesvigt oftest enten en medfødt hjertefejl eller kardiomyopati^[1]. Disse tilstande kan alvorligt begrænse et barns evne til at vokse og udvikle sig normalt, hvilket gør en hjertetransplantation nødvendig for at redde deres liv.

Risikofaktorer

Ikke alle med hjertesvigt er egnede kandidater til en hjertetransplantation. Fordi donorhjerte er knappe, må transplantationsteams omhyggeligt evaluere hver person for at sikre, at de har den bedste chance for at få gavn af proceduren på lang sigt. Personer kan være uegnede til en hjertetransplantation, hvis de har visse tilstande, der kan komplicere helbredelsen eller reducere chancerne for succes.

En aktuel eller nylig sygehistorie med kræft kan diskvalificere nogen fra at modtage en transplantation, ligesom kan alvorlig pulmonal hypertension (højt blodtryk i lungernes arterier)^[5][15]. Alvorlig sygdom, der påvirker hjernens blodkar, fremskreden nyre-, lever- eller lungesygdom samt aktuelle infektioner som HIV eller hepatitis C er også grunde til, at nogen måske ikke er egnede^[5][15].

Livsstilsfaktorer kan også påvirke egnethed. Brug af tobak, alkohol eller stoffer inden for de seneste seks måneder diskvalificerer typisk en person fra at modtage en transplantation^[5][15]. En historie med ikke at tage medicin som ordineret af læger er også en bekymring, fordi patienter efter en transplantation skal tage medicin hver dag resten af deres liv^[5][15]. Fedme – at have et body mass index (BMI) på 35 eller højere – og dårligt kontrolleret diabetes kan også gøre nogen uegnet^[5][15].

Mennesker med fremskreden nyre-, lever- eller lungesygdom kan dog stadig være kandidater til multi-organtransplantationskirurgi, såsom hjerte-nyre, hjerte-lever eller hjerte-lunge transplantation^[1][5][15]. Disse kombinerede procedurer udføres på udvalgte medicinske centre, der har ekspertisen til at håndtere så komplekse operationer.

Symptomer

Personer, der har brug for en hjertetransplantation, lever med alvorligt hjertesvigt, hvilket giver symptomer, der betydeligt begrænser deres daglige liv. Hjertesvigt betyder, at hjertet ikke er i stand til at pumpe nok blod til at dække kroppens behov, selvom det ikke er holdt op med at virke helt. Efterhånden som tilstanden skrider frem, bliver symptomerne mere alvorlige og sværere at håndtere.

Et af de mest almindelige og invaliderende symptomer er åndenød. Personer med alvorligt hjertesvigt har svært ved at trække vejret selv under rutinemæssige fysiske opgaver som at gå gennem et rum eller tage tøj på. Denne åndenød kan også opstå, når de ligger ned, hvilket tvinger dem til at sove oprejst med puder eller endda sidde i en stol. Følelsen af ikke at kunne få vejret kan være skræmmende og udmattende.

Ekstrem træthed er et andet stort symptom. Personer med endefase hjerteinsufficiens føler sig ofte for trætte til at udføre selv simple aktiviteter. Denne træthed er ikke den type, der bliver bedre med hvile – det er en vedvarende udmattelse, der kommer fra hjertets manglende evne til at levere nok iltholdig blod til musklerne og organerne. Folk kan opleve, at de skal hvile sig ofte i løbet af dagen, og at aktiviteter, de engang nød, nu er umulige.

Brystsmerter kan forekomme, især hos personer, hvis hjertesvigt er forårsaget af koronar hjertesygdom. Smerten kan føles som tryk, stramhed eller værk i brystet. Nogle mennesker oplever også forværrede brystsmerter, efterhånden som deres tilstand forværres.

Hævelse i benene, anklerne og fødderne er almindelig, fordi det svigtende hjerte ikke kan pumpe blod effektivt, hvilket får væske til at samle sig i kroppens væv. Folk kan bemærke, at deres sko ikke længere passer, eller at tryk på hævede områder efterlader et indtryk. Denne hævelse kan være ubehagelig og gøre det svært at gå.

Personer med alvorlige hjertearytmier kan opleve hjertebanken – en fornemmelse af, at hjertet farer, flagrer eller springer slag over. Disse uregelmæssige rytmer kan være farlige og kan forårsage svimmelhed eller besvimelse.

Efterhånden som hjertesvigt forværres, kan andre organer blive påvirket. Nyrerne og leveren fungerer muligvis ikke ordentligt, hvilket fører til yderligere komplikationer. Tilbagevendende hospitalsindlæggelser er almindelige for personer med progressivt hjertesvigt, da symptomer bliver sværere at kontrollere selv med medicin og andre behandlinger. De, der kræver flere hospitalsindlæggelser, eller som oplever forværret nyre- eller leverfunktion, har høj risiko for at dø inden for et år uden en transplantation^[7].

Forebyggelse

Forebyggelse af de tilstande, der fører til endefase hjerteinsufficiens, er den mest effektive måde at undgå behovet for en hjertetransplantation på. Mange af de sygdomme, der beskadiger hjertet, kan forebygges eller håndteres med sunde livsstilsvalg og medicinsk behandling.

At opretholde en hjertevenlig kost er en af de vigtigste forebyggende foranstaltninger. Dette betyder at spise masser af frugt, grøntsager, fuldkorn og magre proteiner, mens man begrænser mættede fedtstoffer, transfedtstoffer, salt og tilsat sukker. En sund kost hjælper med at forebygge koronar hjertesygdom, højt blodtryk og diabetes – som alle kan føre til hjertesvigt.

Regelmæssig fysisk aktivitet styrker hjertet og forbedrer cirkulationen. Voksne bør sigte mod mindst 150 minutters moderat-intensitet aerob motion om ugen. Selv små mængder aktivitet, såsom gåture, kan gøre en betydelig forskel for hjertesundheden.

Det er afgørende at undgå tobaksbrug. Rygning beskadiger blodkar, hæver blodtrykket og øger risikoen for hjertesygdom markant. At stoppe med at ryge i enhver alder kan forbedre hjertesundheden og reducere risikoen for hjertesvigt.

At begrænse alkoholindtagelse er også vigtigt. Overdreven alkoholindtagelse kan svække hjertemusklen og føre til kardiomyopati. At holde sig inden for anbefalede grænser – højst én drink om dagen for kvinder og to for mænd – hjælper med at beskytte hjertet.

Håndtering af kroniske tilstande som højt blodtryk, diabetes og højt kolesterol kan forhindre dem i at beskadige hjertet. At tage ordineret medicin som anvist, overvåge blodtryk og blodsukkerniveau samt arbejde tæt sammen med sundhedsudbydere er væsentlige skridt i forebyggelsen af hjertesygdom.

For personer med eksisterende hjertetilstande kan det at følge behandlingsplaner omhyggeligt bremse sygdommens progression og kan måske forhindre behovet for en transplantation. Dette inkluderer at tage medicin korrekt, deltage i regelmæssige kontroller og rapportere nye eller forværrede symptomer straks.

Genetisk rådgivning og testning kan være passende for personer med en familiehistorie af kardiomyopati eller medfødte hjertefejl. Tidlig identificering af genetiske tilstande giver mulighed for overvågning og indgreb, der kan forsinke eller forhindre hjertesvigt.

Patofysiologi

Forståelse af, hvad der sker i kroppen under hjertesvigt og efter en hjertetransplantation, hjælper med at forklare, hvorfor denne operation er nødvendig, og hvilke ændringer der sker. I et sundt hjerte trækker musklen sig rytmisk sammen for at pumpe iltholdig blod gennem hele kroppen. Hjertet har fire kamre – to øvre kamre kaldet atrier og to nedre kamre kaldet ventrikler. Blod flyder gennem disse kamre i en koordineret sekvens, kontrolleret af elektriske signaler og klapper.

Ved hjertesvigt bliver denne koordinerede pumpefunktion forringet. Hjertemusklen kan blive svag og ude af stand til at trække sig sammen med nok kraft, eller den kan blive stiv og ude af stand til at fylde sig med blod ordentligt. Når hjertet ikke kan pumpe effektivt, samler blod sig i lungerne og andre organer, hvilket forårsager væskeansamling og hævelse. Samtidig modtager kroppens væv ikke nok ilt og næringsstoffer, hvilket fører til træthed og organfejl.

Ved kardiomyopati er selve hjertemusklen syg. Muskelfibrene kan blive strukket og tyndede eller fortykkede og stive, afhængigt af typen af kardiomyopati. I begge tilfælde er hjertets evne til at pumpe blod alvorligt kompromitteret. Når infektioner forårsager kardiomyopati (en tilstand kaldet myokarditis), beskadiger betændelse hjertemuskelcellerne og efterlader arvæv, der ikke kan trække sig sammen.

Ved koronar hjertesygdom bliver de arterier, der forsyner hjertemusklen med blod, indsnævrede eller blokerede af fedtaflejringer kaldet plaques. Når hjertemusklen ikke får nok iltholdig blod, dør områder af vævet – dette er et hjerteanfald. Efter et eller flere hjerteanfald kan store dele af hjertemusklen blive erstattet af arvæv, som ikke kan pumpe blod. Den resterende sunde muskel må arbejde hårdere for at kompensere, men til sidst svigter den også.

Under en hjertetransplantation udfører kirurger det, der kaldes en ortotopisk transplantation, hvilket er den mest almindelige teknik. I denne procedure fjernes patientens syge hjerte og erstattes med et sundt donorhjerte på samme plads i brystet^[2][3]. En mindre almindelig procedure, kaldet en heterotopisk transplantation, efterlader modtagerens syge hjerte på plads og implanterer donorhjerte ved siden af det for at støtte cirkulationen^[2][3].

Operationen kræver, at patienten placeres på en hjerte-lunge-maskine, som midlertidigt overtager funktionen af hjerte og lunger, opretholder blodcirkulationen og leverer ilt til kroppen, mens kirurgerne arbejder^[7]. Kirurgerne fjerner det beskadigede hjerte og forbinder donorhjerte til de store blodkar. Når blodgennemstrømningen er genoprettet, begynder det nye hjerte at slå, ofte med behov for støtte fra medicin i starten^[7].

Efter transplantationen genkender modtagerens immunsystem donorhjerte som fremmed væv og forsøger at angribe det – en proces kaldet afstødning. For at forhindre dette skal transplantationsmodtagere tage immunsuppressive lægemidler resten af deres liv. Disse lægemidler undertrykker immunsystemets aktivitet og giver kroppen mulighed for at acceptere det nye hjerte^[5][11]. Men fordi immunsystemet er svækket, bliver modtagere mere sårbare over for infektioner og andre komplikationer.

Det transplanterede hjerte adskiller sig også fra det oprindelige hjerte på én vigtig måde: det er denerveret, hvilket betyder, at det ikke længere har direkte nerveforbindelser til hjernen. I et normalt hjerte hjælper nervesystemet med at regulere hjertefrekvensen som reaktion på aktivitet og stress. Et denerveret hjerte er afhængigt af hormoner i blodbanen for at justere hjertefrekvensen, hvilket betyder, at det kan reagere langsommere på ændringer i fysisk aktivitet. Over tid kan nogle nerveforbindelser regenerere, men hjertet genvinder aldrig fuld normal nervekontrol.