Gastrointestinal stromal tumor

Gastrointestinale stromale tumorer er sjældne kræftknuder, der udvikler sig i væggene af fordøjelsessystemet, oftest i maven eller tyndtarmen, og selvom de kan vokse stille i årevis, kan tidlig opdagelse og korrekt behandling forbedre resultaterne betydeligt for dem, der er ramt.

Indholdsfortegnelse

• Epidemiologi
• Årsager
• Risikofaktorer
• Symptomer
• Forebyggelse
• Patofysiologi
• Diagnostik
• Behandling
• Prognose og livet med sygdommen
• Kliniske forsøg

Epidemiologi

Gastrointestinale stromale tumorer, almindeligvis kendt som GIST, er den mest almindelige type kræftvækst, der udvikler sig fra støttevævene i fordøjelseskanalen, men de forbliver ret sjældne generelt. I USA diagnosticeres mellem 4.000 og 6.000 nye tilfælde hvert år. Dette svarer til en alderskorrigeret årlig forekomst på cirka 6,78 tilfælde per million mennesker.^[1][2][10]

Det faktiske antal mennesker, der er ramt af GIST, kan være højere end rapporteret, fordi meget små tumorer, især dem under én centimeter i størrelse, ofte ikke forårsager nogen symptomer og måske aldrig bliver opdaget i løbet af en persons levetid. Mange af disse bittesmå tumorer forbliver sovende og vokser aldrig store nok til at forårsage problemer. Fordi de er så små og ikke optræder i kræftregistre, er den sande forekomst af GIST vanskelig at bestemme, og nogle skøn antyder, at den kunne være så høj som 22 tilfælde per million mennesker årligt.^[5][11]

GIST kan ramme mennesker i alle aldre, men de diagnosticeres oftest hos ældre voksne. Medianalderen ved diagnose spænder fra 60 til 69 år, hvilket betyder, at halvdelen af alle patienter bliver diagnosticeret før denne alder og halvdelen efter. Selvom voksne i enhver alder kan udvikle GIST, er de mest fremherskende hos personer over 50 år. Tilstanden er ekstremt sjælden hos børn og unge voksne og udgør mindre end 1% af alle tilfælde, og når det forekommer i denne aldersgruppe, er det næsten altid forbundet med en underliggende genetisk disposition.^[1][8][11]

Globalt rammer GIST mænd og kvinder med nogenlunde samme hyppighed, selvom nogle undersøgelser har bemærket lidt højere rater hos mænd. Der findes geografiske variationer med den højeste forekomst observeret i Kina (især Shanghai), Taiwan, Korea og Norge. I USA er der bemærkelsesværdige forskelle i forekomstrater blandt racemæssige og etniske grupper. Sorte amerikanere har en højere rate på 13,7 tilfælde per million, efterfulgt af asiatiske eller stillehavsøamerikanske amerikanere med 11 per million, mens hvide amerikanere har en lavere rate på 6,5 tilfælde per million.^[10][11]

Årsager

Årsagen til de fleste gastrointestinale stromale tumorer er ikke fuldt ud forstået, men forskere har gjort betydelige fremskridt med at identificere de genetiske ændringer, der fører til deres udvikling. GIST menes at begynde i specialiserede nerveceller kaldet interstitielle celler af Cajal, som findes i væggene af fordøjelsesorganerne. Disse celler fungerer som pacemakere for fordøjelsessystemet og sender signaler til musklerne i fordøjelseskanalens væg, der hjælper med at flytte mad og væske gennem kroppen.^[1][7]

En GIST starter, når disse nerveceller i fordøjelsessystemet udvikler ændringer i deres DNA, det genetiske materiale, der bærer instruktioner for, hvordan celler skal fungere. Disse DNA-ændringer, kaldet mutationer, får cellerne til at vokse og formere sig ukontrollabelt. I stedet for at dø, når de burde, som normale celler gør, fortsætter disse unormale celler med at akkumulere og danne en tumor.^[1]

Omkring 80% af GIST-tilfældene er forbundet med en mutation i et gen kaldet KIT. Dette gen giver instruktioner til at fremstille et receptorprotein, der sidder på overfladen af visse celler. Når KIT-genet er muteret, behøver receptorproteinet, det producerer, ikke længere sin normale udløser for at blive aktiveret. I stedet forbliver proteinet konstant tændt og sender kontinuerlige signaler, der fortæller cellerne at vokse og dele sig. Dette fører til ukontrolleret cellevækst og dannelsen af tumorer.^[8][10]

Yderligere 10% af GIST-tilfældene involverer mutationer i et gen kaldet PDGFRA, som fungerer på lignende måde som KIT. Ligesom KIT-mutationer forårsager PDGFRA-mutationer, at receptorproteiner er konstant aktiverede, hvilket fører til overdreven cellevækst. Mindre almindeligt er mutationer i andre gener, herunder SDHA, SDHB, SDHC eller SDHD, involveret i udviklingen af GIST. Et lille antal mennesker med GIST har mutationer i andre gener, som forskerne stadig arbejder på at identificere.^[8][10]

I de fleste tilfælde opstår GIST sporadisk, hvilket betyder, at de genetiske mutationer sker tilfældigt i løbet af en persons levetid i stedet for at blive nedarvet fra forældre. Der er ingen kendte livsstilsrelaterede eller miljømæssige årsager til GIST, såsom kost, rygning eller eksponering for visse kemikalier. Dette gør GIST anderledes end mange andre typer kræft, hvor livsstilsfaktorer spiller en væsentlig rolle.^[10][22]

Risikofaktorer

Mens de fleste gastrointestinale stromale tumorer opstår tilfældigt uden nogen identificerbar årsag, kan visse faktorer øge en persons risiko for at udvikle denne tilstand. Forståelse af disse risikofaktorer kan hjælpe læger med at identificere personer, der måske har brug for tættere overvågning, selvom det er vigtigt at bemærke, at det at have en risikofaktor ikke betyder, at en person definitivt vil udvikle en GIST, og mange mennesker, der udvikler GIST, har slet ingen kendte risikofaktorer.^[1][10]

Alder er en af de mest betydningsfulde risikofaktorer for GIST. Tilstanden diagnosticeres oftest hos personer over 50 år, hvor størstedelen af tilfældene forekommer hos dem mellem 60 og 70 år. Selvom GIST teknisk set kan udvikle sig i enhver alder, er de meget sjældne hos børn og unge voksne. Når disse yngre aldersgrupper udvikler GIST, er der normalt en underliggende genetisk tilstand involveret.^[1][8]

Visse sjældne genetiske syndromer øger betydeligt risikoen for at udvikle GIST. Et af disse er familiært GIST-syndrom, en arvelig tilstand, der går i arv i familier. Personer med dette syndrom bærer et unormalt KIT-gen eller, mindre almindeligt, et unormalt PDGFRA-gen, som de har arvet fra en forælder. Disse personer udvikler ofte GIST i en yngre alder end den generelle befolkning og kan have flere tumorer i stedet for kun én. Dette syndrom er dog ekstremt sjældent.^[2][8][22]

Neurofibromatose type 1, også kendt som von Recklinghausens sygdom, er en anden genetisk tilstand, der øger GIST-risikoen. Denne lidelse er forårsaget af en defekt i NF1-genet og kan enten arves fra en forælder eller forekomme som en ny mutation. Personer med neurofibromatose type 1 har øget risiko for at udvikle ikke kun GIST, men også andre typer tumorer, især nerveskedetumorer kaldet neurofibromer. Nogle personer med denne tilstand kan udvikle flere GIST, ofte i tyndtarmen.^[7][9][22]

Carney-Stratakis syndrom er en sjælden genetisk tilstand forårsaget af mutationer i et af SDH-generne. Personer med dette syndrom udvikler typisk GIST i en ung alder, ofte i deres teenage år eller tyvere. Tumorerne opstår hovedsageligt i maven, og berørte personer har ofte mere end én tumor. De er også tilbøjelige til at udvikle nervetumorer kaldet paragangliomer. Når GIST forekommer sammen med paragangliomer, henvises tilstanden specifikt til som Carney-Stratakis syndrom.^[7][8][22]

En anden relateret tilstand er Carney triade, som involverer kombinationen af GIST, paragangliomer og ikke-kræftagtige lungetumorer kaldet pulmonale kondromer. Denne tilstand er også forbundet med SDH-mangel og har en tendens til at påvirke yngre personer. GIST forbundet med SDH-mangel udgør omkring 5 til 7% af alle GIST-tilfælde og har forskellige karakteristika sammenlignet med dem forårsaget af KIT- eller PDGFRA-mutationer.^[8][10]

Symptomer

Mange mennesker med små gastrointestinale stromale tumorer oplever slet ingen symptomer, især når tumorerne er bittesmå og vokser meget langsomt. Faktisk opdages små GIST ofte ved et tilfælde under billeddiagnostiske undersøgelser, endoskopiprocedurer eller operationer udført af helt urelaterede årsager. Disse tilfældige fund er ret almindelige, fordi små tumorer kan forblive sovende i lange perioder uden at forårsage nogen mærkbare problemer.^[1][2][10]

Efterhånden som GIST vokser større, er det mere sandsynligt, at de forårsager symptomer. De specifikke symptomer, en person oplever, kan variere afhængigt af, hvor tumoren er placeret i fordøjelseskanalen, hvor stor den er blevet, og hvor hurtigt den udvider sig. Fordi GIST-tumorer har en rig blodforsyning og kan blive skrøbelige, når de vokser, er blødning en af de mest almindelige komplikationer, der fører til symptomer.^[2][11][22]

Blødning fra en GIST ind i fordøjelseskanalen kan manifestere sig på flere måder. Nogle mennesker kan kaste blod op, som kan se lyserødt ud eller kan ligne kaffegrums, hvis blodet er blevet delvist fordøjet i maven. Andre kan bemærke, at deres afføring er blevet sort og tjæreagtig, et tegn på blødning fra maven eller tyndtarmen. I tilfælde af hurtig blødning ind i tyktarmen kan afføringen være synligt rød med blod. Kronisk, langsommere blødning er måske ikke umiddelbart indlysende, men kan føre til anæmi, en tilstand hvor kroppen ikke har nok sunde røde blodlegemer. Personer med anæmi føler sig ofte ekstremt trætte og svage.^[2][10][22]

Mavesmerter er et andet almindeligt symptom på GIST. Smerten kan variere fra mild ubehag til kraftige kramper og kan forekomme hvor som helst i maveområdet. Når tumorer vokser, kan de skabe en mærkbar klump eller hævelse i maven, som nogle gange kan mærkes gennem huden. Nogle mennesker oplever en følelse af mæthed eller oppustethed i maven, selv efter kun at have spist en lille mængde mad. Denne tidlige mæthedsfølelse kan føre til utilsigtet vægttab over tid.^[1][2][10]

Kvalme og opkastning er hyppige klager blandt mennesker med GIST, især når tumorer er placeret i maven eller påvirker fødevarens bevægelse gennem fordøjelsessystemet. Tab af appetit er også almindeligt og kan bidrage til vægttab. For tumorer placeret i spiserøret kan synkebesvær være det primære symptom. Nogle mennesker kan opleve ændringer i deres afføringsvaner, herunder diarré eller forstoppelse.^[1][10]

I sjældne tilfælde kan en GIST pludselig briste, hvilket er en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig opmærksomhed. Denne akutte bristning kan forårsage alvorlige mavesmerter og indre blødning. GIST kan også vokse store nok til at forårsage obstruktion i fordøjelseskanalen, hvilket forhindrer mad i at bevæge sig normalt gennem systemet. Begge disse situationer kræver akut lægehjælp.^[11][22]

Træthed er et symptom, som mange mennesker med GIST oplever, hvad enten det skyldes anæmi forårsaget af kronisk blødning, fra selve tumoren eller fra kroppens reaktion på at have kræft. Denne træthed kan påvirke daglige aktiviteter og livskvalitet betydeligt. Det er værd at bemærke, at alle disse symptomer kan være forårsaget af mange andre tilstande end GIST, hvilket er grunden til, at ordentlig medicinsk evaluering er afgørende, hvis nogen af disse symptomer vedvarer.^[1][2]

Forebyggelse

Desværre er der i øjeblikket ingen kendt måde at forebygge gastrointestinale stromale tumorer på. I modsætning til mange andre typer kræft, hvor livsstilsændringer kan reducere risikoen, ser GIST ud til at udvikle sig fra tilfældige genetiske mutationer, der opstår i løbet af en persons levetid. Fordi der ikke er identificeret nogen livsstilsrelaterede eller miljømæssige årsager til GIST, såsom rygning, kost, alkoholforbrug eller eksponering for specifikke kemikalier, er der ingen specifikke forebyggelsesstrategier, der har vist sig effektive.^[22][25]

De eneste kendte risikofaktorer for GIST er højere alder og specifikke arvelige genetiske syndromer, hvoraf ingen kan ændres eller forebygges. Dette gør GIST fundamentalt anderledes end kræftformer som lungekræft, hvor undgåelse af tobak kan reducere risikoen dramatisk, eller hudkræft, hvor solbeskyttelse giver betydelige fordele. For mennesker med arvelige genetiske tilstande, der øger GIST-risikoen, såsom familiært GIST-syndrom eller neurofibromatose type 1, er der i øjeblikket ingen måde at forhindre tumorerne i at udvikle sig, selvom regelmæssig overvågning kan hjælpe med at opdage dem tidligt.^[22]

Mens forebyggelse ikke er mulig, kan tidlig opdagelse forbedre resultaterne. Fordi små GIST ofte ikke forårsager symptomer og kan vokse langsomt, bliver nogle fundet tilfældigt under medicinsk billeddannelse eller procedurer udført af andre årsager. For personer med kendte genetiske syndromer, der øger GIST-risikoen, kan læger anbefale regelmæssig overvågning med billeddiagnostiske undersøgelser for at opdage tumorer, når de stadig er små og potentielt mere behandlelige. For den generelle befolkning uden kendte risikofaktorer er der dog ingen anbefalede screeningsprogrammer specifikt for GIST.^[7][22]

Når det er sagt, er det altid gavnligt at opretholde generelt gode sundhedsvaner, selvom de ikke specifikt forebygger GIST. At spise en afbalanceret kost, motionere regelmæssigt, opretholde en sund vægt, undgå tobak og begrænse alkoholforbruget kan hjælpe med at reducere risikoen for mange andre typer kræft og kroniske sygdomme. Disse vaner hjælper også med at sikre, at hvis nogen udvikler en GIST eller en anden helbredstilstand, er de i den bedst mulige fysiske tilstand til at tåle behandling.^[22]

For mennesker, der er blevet succesfuldt behandlet for en GIST, involverer forebyggelse af tilbagefald ofte at følge deres læges anbefalinger for løbende overvågning og i nogle tilfælde fortsættelse af medicin. Nogle patienter kan få ordineret adjuverende terapi efter operation, typisk med et lægemiddel kaldet imatinib (Gleevec), som kan hjælpe med at reducere risikoen for, at tumoren kommer tilbage. Beslutningen om at bruge adjuverende terapi afhænger af flere faktorer, herunder størrelsen af den oprindelige tumor, dens placering og hvor hurtigt tumorcellerne delede sig.^[2][12]

Patofysiologi

At forstå, hvad der sker i kroppen, når en gastrointestinal stromal tumor udvikler sig, kræver at se på både den normale funktion af fordøjelseskanalen og hvordan denne proces går galt ved GIST. Fordøjelsessystemet er afhængigt af koordinerede muskelsammentrækninger for at flytte mad og væsker gennem spiserøret, maven, tarmene og andre organer. Denne koordinerede bevægelse, kaldet peristaltik, styres delvist af specialiserede celler kendt som interstitielle celler af Cajal, som fungerer som elektriske pacemakere for fordøjelseskanalen.^[1][4][7]

Interstitielle celler af Cajal er placeret inden i muskelvæggen af organer gennem hele mave-tarmkanalen. De sender elektriske signaler til de glatte muskelceller i fordøjelseskanalens væg og fortæller dem, hvornår de skal trække sig sammen og slappe af. Dette skaber de ritmiske bølger af muskelsammentrækning, der skubber mad langs fordøjelsessystemet. Under sunde forhold regulerer disse celler omhyggeligt deres egen vækst og funktion gennem normale cellesignaleringsmekanismer.^[4][7]

GIST menes at udvikle sig, når interstitielle celler af Cajal, eller celler der normalt ville udvikle sig til disse specialiserede celler, undergår genetiske mutationer. De mest almindelige mutationer påvirker gener kaldet KIT og PDGFRA. Disse gener giver instruktioner til at fremstille receptorproteiner, der sidder på overfladen af celler. Under normale omstændigheder bliver disse receptorer kun aktiveret, når specifikke proteiner, kaldet ligander, binder sig til dem, ligesom en nøgle passer i en lås. Når de er aktiveret, udløser receptorerne en kaskade af signaler inde i cellen, der regulerer vigtige processer som cellevækst, deling og overlevelse.^[8][10]

Når der opstår mutationer i KIT- eller PDGFRA-generne, behøver receptorproteinerne, de producerer, ikke længere ligander for at blive aktiveret. I stedet er disse muterede receptorer konstant tændt, en tilstand kaldet konstitutiv aktivering. Dette betyder, at receptorerne kontinuerligt sender signaler, der fortæller cellen at vokse og dele sig, selv når den ikke burde. Cellen mister sine normale kontroller på vækst og begynder at formere sig ukontrollabelt. Over tid akkumulerer disse unormale celler og danner en tumor.^[8][10]

Placeringen og vækstmønsteret af GIST påvirker, hvordan de influerer fordøjelsessystemet. De fleste GIST, omkring 60 til 70%, udvikler sig i maven, mens 20 til 25% forekommer i tyndtarmen. Mindre procenter findes i tyktarmen, endetarmen og spiserøret. GIST opstår typisk inden i muskelvæggen af fordøjelseskanalen og kan vokse i forskellige retninger. Nogle danner solide masser, der vokser indad ind i fordøjelseskanalens åbning, mens andre vokser udad ind i bughulen. Store tumorer har tendens til at danne ydre masser fastgjort til den ydre del af tarmvæggen.^[5][11]

Når GIST vokser, udvikler de deres egen blodforsyning for at nære de hurtigt delende tumorceller. Denne rige blodforsyning gør tumorerne vaskulære, hvilket betyder, at de indeholder mange blodkar. Disse blodkar er dog ofte skrøbelige og unormale, hvilket er grunden til, at blødning er en så almindelig komplikation ved GIST. Selve tumorvævet kan også blive skørt eller let beskadiget, når det vokser. Når blodkar i tumoren brister, kan blod lække ind i mave-tarmkanalen eller bughulen.^[11][22]

Størrelsen af en GIST er en af de vigtigste faktorer til at bestemme dens adfærd og indvirkning på kroppen. Små GIST, især dem under 2 centimeter, vokser ofte meget langsomt og forårsager måske aldrig problemer. Men efterhånden som tumorer vokser større, er det mere sandsynligt, at de bliver symptomatiske. Store tumorer kan fysisk blokere passagen af mad gennem fordøjelseskanalen, presse på omkringliggende organer eller briste og bløde. Den hastighed, hvormed tumorceller deler sig, målt ved den mitotiske rate, er en anden afgørende faktor. Tumorer med høje mitotiske rater, hvilket betyder, at mange celler aktivt deler sig, har tendens til at være mere aggressive og mere tilbøjelige til at sprede sig til andre dele af kroppen.^[11][12]

I nogle tilfælde kan GIST sprede sig ud over deres oprindelige placering til andre dele af kroppen, en proces kaldet metastase. Det mest almindelige sted for GIST-metastase er leveren, selvom tumorerne også kan sprede sig til beklædningen af bughulen (peritoneum) og mindre almindeligt til lungerne. I modsætning til mange andre kræftformer spreder GIST sig sjældent til lymfeknuder. Når GIST metastaserer, bevarer de de samme karakteristika som den oprindelige tumor, herunder de samme genetiske mutationer.^[11]

Forskellige genetiske mutationer i GIST kan føre til forskellig adfærd og respons på behandling. For eksempel har GIST med mutationer i exon 11 af KIT-genet tendens til at være mere følsomme over for visse lægemidler, mens dem med exon 9-mutationer er mindre responsive. GIST forårsaget af visse PDGFRA-mutationer, især D842V-mutationen, er ofte resistente over for standardbehandlinger. Forståelse af de specifikke molekylære ændringer i en bestemt tumor hjælper læger med at forudsige, hvor aggressiv den vil være, og hvilke behandlinger der mest sandsynligt vil være effektive.^[8][19]

Diagnostik

At diagnosticere en gastrointestinal stromal tumor kan være udfordrende, fordi mange af disse tumorer ikke forårsager symptomer i begyndelsen og ofte opdages tilfældigt under undersøgelser for andre tilstande. Det er vigtigt at forstå, hvornår man bør søge lægehjælp, og hvilke diagnostiske metoder lægerne bruger til at identificere disse sjældne kræftformer, så man kan opnå tidlig opdagelse og passende behandling.

Hvem bør undersøges

Enhver, der oplever vedvarende eller usædvanlige fordøjelsessymptomer, bør overveje at søge lægehjælp. Du bør tale med din læge, hvis du bemærker blod i din afføring eller i opkast. Dette er et af de mest almindelige tegn på en GIST. Blodet kan være lysrødt, eller det kan være meget mørkt, næsten sort, hvilket indikerer, at blodet er blevet delvist fordøjet, mens det bevægede sig gennem fordøjelsessystemet. Andre advarselstegn omfatter vedvarende smerte eller ubehag i din mave, at føle sig usædvanligt træt hele tiden, besvær med at synke, at føle sig mæt efter kun at have spist en lille mængde mad, eller at tabe sig uden at prøve på det.^[2][9]

Det er vigtigt at forstå, at disse symptomer kan være forårsaget af mange andre tilstande end kræft. Hvis du dog oplever nogen af disse problemer, især hvis de fortsætter eller forværres, bør du ikke ignorere dem. Tidlig undersøgelse giver din læge den bedste chance for at identificere problemet og starte passende behandling, hvis det er nødvendigt.^[1]

Visse personer har en højere risiko for at udvikle GIST. Hvis du er over 50 år gammel, falder du i den aldersgruppe, hvor disse tumorer forekommer mest almindeligt. Derudover kan du være i øget risiko, hvis du har visse sjældne genetiske syndromer—som er sæt af symptomer eller tilstande forårsaget af unormale gener. Disse syndromer omfatter neurofibromatose type 1, Carney-Stratakis syndrom og familiært GIST-syndrom. Personer med disse tilstande bør diskutere passende overvågningsstrategier med deres sundhedsudbydere.^[8][9]

Billeddannende undersøgelser

Billeddannende undersøgelser skaber billeder af det indre af din krop og er afgørende for at finde tumorer og vurdere deres størrelse og placering. Computertomografi-scanninger, eller CT-scanninger, bruger røntgenstråler og computerteknologi til at skabe detaljerede tværsnitsoptagelser af din krop. Disse scanninger bruges almindeligvis til at lokalisere GIST’er og bestemme, om tumoren har spredt sig til andre organer, især leveren, som er et almindeligt sted for GIST-spredning.^[9][10]

Magnetisk resonansbilleddannelse, kendt som MRI, bruger kraftige magneter og radiobølger i stedet for røntgenstråler til at skabe detaljerede billeder af blødt væv i din krop. MRI-scanninger kan være særligt nyttige i visse situationer, såsom når læger har brug for mere detaljeret information om en tumors karakteristika eller dens forhold til nærliggende blodkar og organer.^[12]

Positron emissions tomografi, eller PET-scanninger, involverer indsprøjtning af en lille mængde radioaktivt sukker i dit blodomløb. Kræftceller, som typisk bruger mere energi end normale celler, absorberer mere af dette sukker og vises som lyse pletter på scanningen. PET-scanninger kan hjælpe med at identificere, om en GIST har spredt sig til fjerne dele af kroppen.^[9][12]

Ultralyd bruger lydbølger til at skabe billeder af indre organer. En specialiseret teknik kaldet endoskopisk ultralyd (EUS) er særligt værdifuld til evaluering af GIST’er. Under EUS føres et tyndt, fleksibelt rør med en ultralydssonde på spidsen gennem din mund og ned i din fordøjelseskanal. Dette gør det muligt for sonden at komme meget tæt på tumoren og give meget detaljerede billeder.^[12][13]

Endoskopi og biopsi

Øvre endoskopi, også kaldet esofagogastroduodenoskopi eller EGD, involverer at føre et langt, tyndt rør med et lys og et kamera i enden gennem din mund og ned i din hals. Denne procedure giver din læge mulighed for direkte at visualisere indersiden af dit spiserør, din mave og den første del af din tyndtarm. Men mange GIST’er vokser inden i væggen af fordøjelseskanalen snarere end at rage frem i det hule rum indeni, så endoskopisk ultralyd er ofte mere nyttigt.^[2][12][13]

En biopsi involverer fjernelse af en lille prøve af væv fra tumoren, så det kan undersøges under et mikroskop i et laboratorium. Dette er den eneste definitive måde at bekræfte, at en tumor er en GIST og ikke en anden type vækst. Finnålsaspirationsbiopsi udføres ofte under endoskopisk ultralyd. Efter at ultralydssonden har lokaliseret tumoren, føres en tynd, hul nål gennem væggen af fordøjelseskanalen ind i tumoren. Nålen indsamler små mængder celler og væv, som derefter sendes til patologilaboratoriet til analyse.^[12][13]

Laboratorieforsøg

Når biopsiprøven når laboratoriet, undersøger specialister kaldet patologer cellerne under et mikroskop for at afgøre, om de er kræftceller. For GIST’er kigger patologer efter specifikke karakteristika. De tjekker, om cellerne er positive for visse proteiner, især KIT (CD117), som findes i langt de fleste GIST’er. Et andet protein kaldet DOG1 testes også almindeligvis og er generelt positivt i GIST’er.^[5][13]

Molekylær genetisk testning er en afgørende del af diagnosticeringen og karakteriseringen af en GIST. Denne testning kigger efter specifikke ændringer, kaldet mutationer, i generne af tumorcellerne. Omkring 75 til 80 procent af GIST’er har en mutation i KIT-genet, og yderligere 5 til 10 procent har en mutation i et gen kaldet PDGFRA. At identificere, hvilken mutation der er til stede, er ekstremt vigtigt, fordi forskellige mutationer reagerer forskelligt på forskellige behandlinger.^[8][10]

Patologen evaluerer også, hvor hurtigt tumorcellerne deler sig ved at tælle antallet af mitotiske figurer—celler fanget i delingsprocessen—i vævsprøven. Dette kaldes mitotisk indeks eller mitotisk rate. En højere mitotisk rate antyder en mere aggressiv tumor, der er mere tilbøjelig til at vokse og sprede sig. Kombineret med tumorens størrelse og placering hjælper den mitotiske rate med at bestemme risikoen for, at kræften vender tilbage efter behandling.^[7][13]

Blodprøver udføres også for at tjekke dit generelle helbred og hvor godt dine organer fungerer. Selvom der ikke er nogen specifik blodprøve, der diagnosticerer GIST, kan rutinemæssige blodprøver opdage problemer som anæmi—et lavt antal røde blodlegemer—som kan være resultatet af blødning forårsaget af tumoren.^[2]

Prognose og overlevelsesrate

Udsigterne for mennesker med gastrointestinale stromale tumorer varierer betydeligt afhængigt af flere faktorer. Tumorens størrelse, placering, mitotiske rate og hvorvidt tumoren kan fjernes fuldstændigt ved operation påvirker alle prognosen. Samlet set er cirka 85 procent af mennesker diagnosticeret med gastrointestinale stromale tumorer i live fem år efter diagnosen.^[2]

Når tumoren er lokaliseret—hvilket betyder, at den ikke har spredt sig fra, hvor den startede—er femårs-overlevelsesraten omkring 95 procent. Når tumoren har spredt sig til nærliggende væv eller regionale lymfeknuder, er femårs-overlevelsesraten cirka 84 procent. For fjern metastatisk sygdom—når tumoren har spredt sig til fjerne dele af kroppen såsom leveren—er resultaterne mere variable, men målrettede terapier har forbedret overlevelsen betydeligt.^[2][14]

Behandling

Behandling af gastrointestinale stromale tumorer handler om mere end blot at fjerne en vækst. De vigtigste mål omfatter at stoppe tumorens vækst, forhindre den i at sprede sig til andre dele af kroppen, håndtere symptomer der påvirker hverdagen, og give patienter den bedst mulige chance for langtidsoverlevelse. Hver persons behandlingsplan er unik og formes af faktorer som tumorens størrelse, hvor i fordøjelseskanalen den befinder sig, om den har spredt sig, patientens generelle helbred og vigtigst af alt, selve tumorens genetiske sammensætning.^[9]

Kirurgi

Når en gastrointestinal stromal tumor opdages og kan fjernes helt, er kirurgi normalt det første valg. Målet er at fjerne hele tumoren sammen med en kant af sundt væv omkring den, som lægerne kalder en fri rand. At have frie rande betyder, at der ikke er kræftceller tilbage ved kanten af det fjernede væv, hvilket sænker chancen for, at tumoren vender tilbage. Ved tumorer i maven skal kirurger måske fjerne en del af eller hele maven. Hvis tumoren sidder i tyndtarmen, fjernes den berørte sektion.^[12][14]

Kirurgi for gastrointestinale stromale tumorer kræver omhyggelig teknik. Tumoren skal håndteres forsigtigt, for hvis den brister under operationen, kan kræftceller sprede sig i bughulen. Mange operationer kan nu udføres ved hjælp af laparoskopisk eller robotassisteret kirurgi, hvilket betyder mindre snit, færre smerter bagefter og hurtigere genopretning. Disse minimalt invasive teknikker er særligt nyttige ved mindre tumorer på tilgængelige steder.^[16]

Målrettet terapi

Det vigtigste lægemiddel til behandling af gastrointestinale stromale tumorer er imatinib, solgt under varemærket Gleevec. Dette lægemiddel tilhører en klasse kaldet tyrosinkinasehæmmere, som blokerer specifikke proteiner, der fortæller tumorceller at vokse og formere sig. De fleste gastrointestinale stromale tumorer har en ændring, eller mutation, i et gen kaldet KIT, som får celler til at producere for meget af et vækstsigende protein. Imatinib virker ved at blokere dette signal og slukker i praksis for den kontakt, der fortæller tumoren at vokse.^[12][19]

Beslutningen om at bruge imatinib afhænger af genetisk testning af tumoren. Tumorer med visse KIT-mutationer, særligt dem i exon 11, reagerer meget godt på imatinib—cirka 90% af patienterne med denne mutation oplever, at deres tumorer skrumper eller holder op med at vokse. Tumorer med mutationer i exon 9 af KIT er noget mindre følsomme, og læger kan anbefale en højere dosis i disse tilfælde. Nogle tumorer har mutationer i et andet gen kaldet PDGFRA, og de fleste af disse reagerer også på imatinib, undtagen én specifik mutation kaldet D842V, som er naturligt resistent over for dette lægemiddel.^[19][17]

Når imatinib bruges efter kirurgi for at forhindre tilbagefald, kaldes det adjuverende terapi. Standardvarigheden er typisk tre år for tumorer med højere risiko, selvom nogle patienter kan have gavn af længere behandling. Imatinib kan også gives før kirurgi—kaldet neoadjuverende terapi—for at skrumpe en stor eller svær-at-fjerne tumor, hvilket gør operationen sikrere og mere sandsynligt succesfuld.^[19][17]

Den sædvanlige startdosis af imatinib er 400 milligram én gang dagligt, taget som en pille. Hvis det er nødvendigt, kan dosis øges til 800 milligram om dagen. De fleste mennesker tåler imatinib rimeligt godt, selvom bivirkninger forekommer. Almindelige bivirkninger omfatter hævelse omkring øjnene eller i benene, hudkløe, diarré, kvalme, mavebesvær, muskelkramper og træthed. Mere alvorlige, men mindre almindelige bivirkninger inkluderer leverproblemer, hvilket er grunden til, at læger regelmæssigt overvåger blodprøver under behandlingen.^[19][12]

Behandling af resistent sygdom

Hvis en tumor vokser på trods af imatinib-behandling, eller hvis en patient ikke kan tåle imatinib, er det næste lægemiddel, der typisk bruges, sunitinib (varemærke Sutent). Sunitinib virker på samme måde som imatinib, men blokerer et lidt anderledes sæt vækstignaler. Det kan også blokere dannelsen af nye blodkar, som tumorer har brug for for at vokse. Sunitinib gives normalt i cyklusser, med fire uger på medicinen efterfulgt af to uger uden.^[19][14]

Hvis tumoren fortsætter med at udvikle sig efter både imatinib og sunitinib, kan et tredje lægemiddel kaldet regorafenib (varemærke Stivarga) anvendes. Ligesom de andre er regorafenib en tyrosinkinasehæmmer, der blokerer flere vækstignaler. Det har vist sig at bremse tumorvækst hos patienter, der allerede har prøvet andre behandlinger.^[14][19]

For patienter, hvis tumorer har udviklet resistens over for flere behandlinger, er ripretinib blevet godkendt. Dette lægemiddel blev specifikt designet til at virke på tumorer, der har udviklet mutationer, som gør dem resistente over for tidligere lægemidler. Et andet vigtigt lægemiddel er avapritinib, som er særligt effektivt til tumorer med PDGFRA D842V-mutationen—den type, der ikke reagerer på standard imatinib-terapi.^[19][17]

Prognose og livet med sygdommen

Når nogen får diagnosen gastrointestinal stromal tumor, er et af de første spørgsmål, der melder sig, hvad fremtiden bringer. At forstå prognosen kan hjælpe patienter og deres familier med at forberede sig følelsesmæssigt og praktisk på det, der venter forude. Det er vigtigt at gå til dette emne med både ærlighed og håb, da resultaterne kan variere betydeligt afhængigt af flere faktorer.^[2]

Overlevelse og fremtidsudsigter

Den samlede overlevelsesrate for gastrointestinale stromale tumorer er blevet betydeligt forbedret i de seneste år. Samlet set er 85% af mennesker med GIST i live fem år efter diagnosen. Dette tal ændrer sig dog baseret på, hvor kræften er, og hvor langt den har spredt sig. Når tumoren forbliver på sin oprindelige placering og ikke har spredt sig, er cirka 95% af patienterne i live fem år efter diagnosen. Når kræften har spredt sig til nærliggende væv og organer, falder femårsoverlevelsen til omkring 84%.^[2]

Flere faktorer påvirker en persons prognose. Tumorens størrelse spiller en betydelig rolle—mindre tumorer har en tendens til at have bedre resultater end større. Placeringen af tumoren er også vigtig; dem i maven har generelt bedre prognoser end dem i andre dele af fordøjelsessystemet. Hvor hurtigt kræftcellerne deler sig, målt ved mitosehastigheden, påvirker også udsigterne. Tilstedeværelsen af specifikke genetiske ændringer i tumorcellerne kan påvirke både prognose og respons på behandling.^[8][11]

Mulige komplikationer

Selv med behandling kan gastrointestinale stromale tumorer føre til forskellige komplikationer. En af de mest alvorlige komplikationer er blødning fra tumoren. Fordi GIST’er ofte er meget vaskulære, kan de bløde ind i fordøjelseskanalen. Denne blødning kan være pludselig og kraftig eller langsom og kronisk og gradvist føre til anæmi. Personer med anæmi føler sig ofte konstant trætte og svage.^[2][10]

En anden potentiel komplikation er tumor-bristning. Hvis en GIST vokser stor nok, kan den briste og spilde sit indhold ind i bughulen. Dette er ekstremt smertefuldt og kan føre til blødning inde i maven og infektion. Tumor-bristning er en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig kirurgisk indgreb.^[9]

Blokering af fordøjelseskanalen er en anden komplikation, der kan forekomme. Efterhånden som tumoren vokser, kan den blokere passagen af mad gennem maven eller tarmene. Dette forårsager alvorlige mavesmerter, kvalme, opkastning og en manglende evne til at spise eller have normale afføringsmønstre.^[9][10]

Selv efter vellykket behandling er der en risiko for, at kræften kommer tilbage. Recidiv af GIST er en betydelig bekymring, især for patienter, der havde større tumorer eller dem med visse genetiske mutationer. Dette er grunden til, at patienter, der er blevet behandlet for GIST, har brug for regelmæssige opfølgningsaftaler og scanninger for at fange ethvert recidiv tidligt.^[2][11]

Indvirkning på dagligdagen

At leve med en gastrointestinal stromal tumor påvirker meget mere end bare det fysiske helbred. Sygdommen og dens behandling kan berøre alle aspekter af dagligdagen, fra de mest basale aktiviteter til arbejde, relationer og følelsesmæssig trivsel.^[20]

Fysiske symptomer og bivirkninger har ofte den mest umiddelbare indvirkning. Smerter i maven kan gøre det svært at bevæge sig komfortabelt. Træthed er et af de mest almindelige og udfordrende symptomer, som efterlader folk, der føler sig udmattede selv efter hvile. Denne træthed er ikke bare at føle sig søvnig—det er en dyb fysisk og mental udmattelse, der får selv simple opgaver til at føles overvældende.^[20]

At spise kan blive en betydelig udfordring. Selve tumoren kan forårsage kvalme, smerter under spisning eller en følelse af mæthed efter kun et par bidder. Efter operation, især hvis en del af maven er blevet fjernet, skal patienter ofte vænne sig til at spise mindre, hyppigere måltider i stedet for tre større. Vægttab er almindeligt, både på grund af sygdommen og på grund af vanskeligheder med at spise.^[20]

Den følelsesmæssige og mentale sundhedspåvirkning af at leve med GIST er betydelig. Angst om fremtiden, frygt for at kræften kommer tilbage og usikkerhed om behandlingsresultater kan være overvældende. Depression er almindelig blandt mennesker, der håndterer alvorlig sygdom. Mange patienter har gavn af at tale med en mental sundhedsprofessionel, der har erfaring med kræftpatienter.^[20]

Kliniske forsøg

For patienter med fremskreden eller metastatisk GIST, der ikke længere responderer på standardbehandling, kan deltagelse i kliniske forsøg give adgang til nye og lovende behandlingsmuligheder. Der findes i øjeblikket flere kliniske forsøg, der undersøger forskellige behandlingsmetoder for GIST. Disse omfatter nye lægemidler, kombinationsbehandlinger og optimering af eksisterende terapier.

Eksempler på igangværende forsøg

Et klinisk forsøg tester en kombination af DCC-3116 og ripretinib hos patienter med fremskreden GIST. Dette forsøg fokuserer på patienter, hvis kræft enten er blevet værre efter behandling med imatinib, eller som ikke kunne tåle imatinib-behandling. Forsøget inkluderer patienter med en specifik genetisk mutation i KIT exon 11-genet.^[34]

Et andet forsøg undersøger effektiviteten af BAY 2927088 hos patienter med fremskreden solide tumorer med HER2-mutationer. Dette lægemiddel er en type reversibel tyrosinkinasehæmmer, der virker ved at blokere bestemte proteiner, der hjælper kræftceller med at vokse.^[35]

Et forsøg sammenligner ripretinib og sunitinib til patienter med fremskreden GIST tidligere behandlet med imatinib. Formålet med undersøgelsen er at evaluere, hvor godt ripretinib virker sammenlignet med sunitinib hos patienter med fremskreden GIST, som allerede har modtaget behandling med imatinib.^[39]

Andre forsøg undersøger optimal varighed af imatinib-behandling. Et forsøg fokuserer på, om indtagelse af imatinib i fem år, i stedet for de sædvanlige tre år, kan hjælpe patienter med at forblive tumorfrie i længere tid.^[38]

Støtte til familiemedlemmer

Når nogen får diagnosen gastrointestinal stromal tumor, påvirkes hele familien. Familiemedlemmer og nære venner ønsker ofte at hjælpe, men ved måske ikke den bedste måde at yde støtte på. Kliniske forsøg kan give adgang til avancerede terapier, men beslutningen skal træffes omhyggeligt med fuld forståelse af potentielle fordele og risici.^[21]

Familiemedlemmer kan hjælpe ved at søge efter forsøg gennem ressourcer som clinicaltrials.gov, kræftcenters hjemmesider og patientadvokaturorganisationer. At deltage i lægeaftaler sammen med patienten er en anden værdifuld form for støtte. At have et ekstra sæt ører i rummet hjælper med at sikre, at vigtig information ikke går tabt.^[9]

Følelsesmæssig støtte gennem hele beslutningsprocessen og behandlingsrejsen er måske det vigtigste bidrag, familiemedlemmer kan yde. Beslutningen om, hvorvidt man skal deltage i et klinisk forsøg, kan føles overvældende. Familiemedlemmer kan give en klangbund for disse bekymringer og hjælpe patienten med at tænke over deres værdier og prioriteter uden at påtvinge deres egne meninger.^[21]