Subaraknoidal blødning er en sjælden, men livstruende type slagtilfælde, der opstår, når blod spredes ind i rummet omkring hjernen og forårsager pludselige og alvorlige symptomer, der kræver øjeblikkelig lægehjælp.

Forståelse af subaraknoidal blødning

En subaraknoidal blødning, ofte forkortet SAH, opstår, når der sker en blødning i et meget specifikt område omkring hjernen. Din hjerne er beskyttet af tre tynde lag væv kaldet meninger, som er membraner, der ligger mellem din kranieskal og dit hjernevæv. Det yderste lag kaldes dura mater, det midterste lag er araknoidea, og laget tættest på din hjerne er pia mater. Når blod lækker ind i rummet mellem araknoidea-laget og pia mater, kaldes dette en subaraknoidal blødning.^[1][3]

Denne tilstand betragtes som en medicinsk nødsituation, fordi blodet, der spredes ind i dette snævre rum, ophobes og skaber tryk på hjernen. Når dette tryk stiger, kan det forstyrre, hvordan din hjerne fungerer normalt. Blodet, der blander sig med væsken, der polstrer hjernen og rygmarven, kan forårsage yderligere problemer, og uden hurtig behandling kan det føre til varig hjerneskade eller død.^[1][5]

Subaraknoidal blødning klassificeres som en type slagtilfælde, specifikt et hæmoragisk slagtilfælde, hvilket betyder, at det involverer blødning snarere end en blokering i blodkarrene. Samlet set er omkring tyve procent af alle slagtilfælde hæmoragiske, hvor subaraknoidal blødning og en anden type kaldet intracerebral blødning hver udgør omkring ti procent af slagtilfælde.^[2]

Hvor almindelig er subaraknoidal blødning?

Subaraknoidal blødning er relativt sjælden sammenlignet med andre typer slagtilfælde. I USA oplever cirka ti til fjorten mennesker ud af hver hundrede tusinde en subaraknoidal blødning hvert år, hvilket svarer til omkring tredive tusinde tilfælde årligt.^[3][4] I Storbritannien er forekomsten lignende med omkring otte tilfælde per hundrede tusinde mennesker i befolkningen.^[13]

Globalt varierer byrden af subaraknoidal blødning efter region. Den aldersstandardiserede forekomst på verdensplan er cirka otte til ni tilfælde per hundrede tusinde mennesker, med omkring syv hundrede tusinde nye tilfælde og tre hundrede halvtreds tusinde dødsfald rapporteret årligt. Nogle lande, særligt Finland og Japan, ser meget højere rater på femten til femogtyve tilfælde per hundrede tusinde mennesker. I modsætning hertil rapporterer de fleste regioner, herunder Nordamerika, Europa og Mellemøsten, lavere rater på fem til ti tilfælde per hundrede tusinde.^[4]

Subaraknoidal blødning kan ramme alle, men det forekommer oftest hos mennesker mellem fyrre og tres år. Tilstanden er mere almindelig hos kvinder end hos mænd, hvor kvinder har omkring 1,6 gange højere risiko. Forskning viser også, at sorte personer har en højere risiko sammenlignet med hvide personer.^[3][4][13]

Hvad forårsager subaraknoidal blødning?

Langt størstedelen af subaraknoidale blødninger sker, når en bule i væggen af et blodkar i hjernen brister. Denne bule kaldes en hjerneaneurisme, specifikt en sakkulær eller “bæraneurisme” på grund af dens form. Cirka firs til femogtirs procent af alle ikke-traumatiske subaraknoidale blødninger er forårsaget af en bristet hjerneaneurisme.^[2][4][6]

Hjerneaneurismer er unormale, sæklignende buler, der udvikler sig i svage områder af arterievægge. De fleste aneurismer findes i den forreste del af hjernens blodforsyningssystem, i det læger kalder den anteriore cirkulation af Willis’ cirkel. Dette er en ring af arterier ved hjernens base. Aneurismer i den bageste del af hjernen, i de vertebrale og basilære arterier, er mindre almindelige og udgør kun omkring tolv procent af alle hjerneaneurismer.^[13]

Det er ikke altid klart, hvad der får en hjerneaneurisme til at dannes i første omgang. Nogle mennesker er født med dem, mens andre udvikler dem senere i livet. Mange mennesker, der har en hjerneaneurisme, oplever aldrig nogen symptomer relateret til den, medmindre den brister. I de fleste tilfælde ved en person ikke, at de har en aneurisme, før den forårsager blødning.^[5][6]

En anden mindre almindelig årsag til subaraknoidal blødning er en arteriovenøs misdannelse eller AVM. Dette er et filtret, unormalt netværk af blodkar, der fejlagtigt forbinder en arterie og en vene i hjernen. AVM’er dannes tilfældigt før fødslen, og blødning fra en AVM opstår oftest mellem alderen ti og tredive år. AVM’er kan forekomme i flere generationer af samme familie og er mere almindelige hos mænd.^[5]

Subaraknoidal blødning kan også være resultatet af alvorligt hovedtraume. Når blødning er forårsaget af skade, rammer den oftest ældre mennesker, der er faldet og har slået hovedet. Blandt yngre mennesker er køretøjsulykker den mest almindelige skade, der fører til subaraknoidal blødning.^[3]

I omkring femten til tyve procent af patienterne, der præsenterer sig med subaraknoidal blødning, findes ingen vaskulær læsion såsom en aneurisme eller AVM ved indledende billeddiagnostiske undersøgelser. Disse tilfælde kan være forårsaget af andre helbredstilstande, der påvirker blodkarrene.^[2]

Risikofaktorer for subaraknoidal blødning

Flere faktorer kan øge en persons sandsynlighed for at opleve en subaraknoidal blødning. Nogle af disse risikofaktorer vedrører at have en eksisterende aneurisme, mens andre involverer livsstilsvalg og visse medicinske tilstande.^[3]

At have en ubristet aneurisme hvor som helst i kroppen, især i hjernen, er en betydelig risikofaktor. Risikoen for, at en aneurisme brister, varierer i forhold til dens størrelse og placering. Aneurismer, der er syv millimeter eller større i diameter, er mere tilbøjelige til at briste. Aneurismer placeret i hjernens forreste og bageste cirkulationssystemer har en højere risiko for bristning end dem i den midterste cerebrale arterie.^[4][5]

Forhøjet blodtryk, også kaldet hypertension, er en væsentlig risikofaktor for både dannelsen af aneurismer og deres bristning. At holde blodtrykket under kontrol er en af de vigtigste måder at reducere risiko på.^[3][4]

Cigaretrygning øger markant risikoen for subaraknoidal blødning. Rygning beskadiger blodkarvæggene og gør det mere sandsynligt, at aneurismer dannes og brister. Brugen af kokain og metamfetamin øger også risikoen, ligesom overdrevent alkoholforbrug.^[3][4]

Visse genetiske og arvelige tilstande prædisponerer mennesker til at udvikle hjerneaneurismer. Disse omfatter autosomal dominant polycystisk nyresygdom, Ehlers-Danlos syndrom type IV, Marfan syndrom, neurofibromatose type 1 og fibromuskulær dysplasi. Mennesker med en stærk familiehistorie med aneurismer, hvilket betyder mindst én førstegradsslægtning såsom en forælder eller søskende, der har haft en intrakraniel aneurisme, er også i højere risiko.^[3][13]

Brugen af blodfortyndende medicin såsom warfarin kan øge risikoen for blødning, hvis en aneurisme brister. Derudover øger det at have en historie med en tidligere bristet hjerneaneurisme sandsynligheden for at opleve endnu en subaraknoidal blødning.^[3]

Prævalensen af ubrudte intrakranielle aneurismer i den generelle befolkning estimeres til tre til fem procent, med højere rater hos personer, der har hypertension, ryger eller har en familiehistorie med aneurismebristning. Omkring tyve procent af patienter, der har haft en subaraknoidal blødning, har flere aneurismer.^[4][5]

Genkendelse af symptomerne

Kendetegnet ved en subaraknoidal blødning er en pludselig, ekstremt smertefuld hovedpine, som mange mennesker beskriver som den værste hovedpine i deres liv. Dette kaldes ofte en tordenskrald-hovedpine, fordi den kommer lige så pludseligt og intenst som et tordenskrald. Hovedpinen starter på et splitsekund og bliver meget smertefuld med det samme, i modsætning til typiske hovedpiner, der opbygges gradvist.^[1][3][6]

Sammen med den pludselige, alvorlige hovedpine kan mennesker, der oplever en subaraknoidal blødning, have flere andre symptomer. Kvalme og opkastning er meget almindelige. En stiv nakke eller nakkesmerter udvikler sig ofte, fordi blodet kan sprede sig til området omkring rygmarven og irritere nerverne og forårsage ubehag. Nogle mennesker bliver meget følsomme over for skarpt lys, en tilstand kaldet fotofobi.^[1][6][10]

Neurologiske symptomer kan omfatte ændringer i bevidsthed og årvågenhed. Nogle mennesker kan kortvarigt miste bevidstheden eller besvime. Andre kan føle sig døsige, forvirrede eller opleve humør- og personlighedsændringer, herunder irritabilitet. Synsproblemer såsom sløret syn, blinde pletter eller dobbeltsyn kan forekomme. Hængende på den ene side af ansigtet, uklar tale eller svaghed på den ene side af kroppen kan også ske.^[1][3][6]

Kramper eller ukontrollerbar rysten kan forekomme i nogle tilfælde. Patienter med en alvorlig subaraknoidal blødning kan præsentere sig i komatilstand. Tilstedeværelsen af neurologiske underskud såsom svaghed eller taleproblemer øger blødningens alvorlighedsgrad og påvirker udsigterne til bedring.^[2][6]

En subaraknoidal blødning kan ske når som helst, men den er muligvis mere tilbøjelig til at opstå, når en person laver noget, der midlertidigt øger blodtrykket, såsom at hoste, gå på toilettet, løfte noget tungt eller have sex.^[6]

Nogle gange kan en person opleve en lille subaraknoidal blødning med kun nogle af disse symptomer, især en alvorlig hovedpine, der starter pludseligt. Symptomerne kan forbedres af sig selv, men dette kan være et kritisk advarselstegn kaldet en sentinel-hovedpine. Mennesker, der har en lille subaraknoidal blødning, kan have en anden, mere alvorlig blødning inden for den næste uge, hvis de ikke modtager medicinsk behandling.^[5]

Forebyggelse af subaraknoidal blødning

Selvom det ikke altid er muligt at forebygge en subaraknoidal blødning, især når den er forårsaget af en medfødt aneurisme eller ukendte faktorer, er der flere vigtige skridt, mennesker kan tage for at reducere deres risiko.^[3]

Den vigtigste forebyggende foranstaltning er at kontrollere blodtrykket. Forhøjet blodtryk øger markant risikoen for både at danne aneurismer og få dem til at briste. Regelmæssig overvågning af blodtrykket og at følge lægeråd for at holde det inden for et sundt interval kan gøre en væsentlig forskel.^[3]

At stoppe med at ryge er afgørende. Cigaretrygning er en af de stærkeste modificerbare risikofaktorer for subaraknoidal blødning. Rygning beskadiger blodkarvæggene og gør det mere sandsynligt, at aneurismer udvikles og brister. At stoppe med at ryge i enhver alder kan hjælpe med at reducere risikoen.^[3]

At undgå eller begrænse alkoholforbrug er også vigtigt. Overdreven drikkeri kan bidrage til forhøjet blodtryk og øge risikoen for blødning. På samme måde er det essentielt at undgå brug af kokain og metamfetamin, da disse stoffer kan forårsage pludselige stigninger i blodtrykket og dramatisk øge risikoen for aneurismebristning.^[3]

At holde sig godt hydreret er en simpel, men nyttig foranstaltning. Opretholdelse af god hydrering understøtter den overordnede vaskulære sundhed og kan hjælpe med at reducere risikoen.^[18]

For mennesker, der har en kendt ubristet hjerneaneurisme, er regelmæssig medicinsk opfølgning essentiel. Sundhedsudbydere kan overvåge aneurisman over tid og anbefale forebyggende behandling, hvis den vokser eller viser tegn på øget risiko for bristning. I nogle tilfælde kan læger anbefale kirurgi eller en endovaskulær procedure for at reparere en aneurisme, før den brister.^[6]

Mennesker med en familiehistorie med hjerneaneurismer eller visse genetiske tilstande, der øger risikoen, bør diskutere screeningsmuligheder med deres sundhedsudbydere. Mens rutinemæssig screening for hjerneaneurismer ikke anbefales for den generelle befolkning, kan det være passende for dem med flere risikofaktorer eller stærk familiehistorie.^[13]

Hvordan subaraknoidal blødning påvirker kroppen

Når en subaraknoidal blødning opstår, udløser den en kompleks kaskade af begivenheder, der påvirker både hjernen og hele kroppen. At forstå disse forandringer hjælper med at forklare, hvorfor tilstanden er så alvorlig, og hvorfor intensiv medicinsk pleje er nødvendig.^[2][13]

Den indledende blødningsepisode forårsager øjeblikkelig mekanisk skade på hjernen. Efterhånden som blod spredes ind i det subaraknoidale rum, øger det trykket omkring hjernen, en tilstand kaldet øget intrakranielt tryk. Dette tryk kan komprimere hjernevæv og forstyrre normal hjernefunktion. Blodet blander sig også med cerebrospinalvæske, den klare væske, der normalt polstrer hjernen og rygmarven.^[1][5]

I timerne og dagene efter den indledende blødning forårsager det koagulerede blod omkring hjernen kemisk irritation. Denne irritation kan få hjernens arterier til at gå i spasme, en tilstand kaldet vasospasme. Når blodkar indsnævres på grund af spasme, falder blodgennemstrømningen til dele af hjernen, hvilket kan forårsage yderligere hjerneskade kaldet forsinket cerebral iskæmi. Denne komplikation er en af hovedårsagerne til dårlige resultater efter subaraknoidal blødning.^[1][5][13]

Blødningen kan også forårsage en ophobning af cerebrospinalvæske i hjernens ventrikler, de hule rum, der normalt indeholder denne væske. Når væsken ikke kan dræne ordentligt, akkumuleres den og forårsager en tilstand kaldet hydrocephalus. Dette øger yderligere trykket på hjernen og kan forværre symptomerne.^[6][12]

Subaraknoidal blødning er ikke kun et hjerneproblem; det påvirker flere organsystemer i hele kroppen. Den pludselige belastning på kroppen kan forårsage hjerteproblemer, herunder unormale hjerterytmer og ændringer i hjertefunktionen. Lungekomplikationer kan udvikle sig, og leverfunktionen kan blive påvirket. Disse systemiske effekter opstår, fordi hjerneskaden udløser udbredte inflammatoriske og stressresponser.^[12][13]

Nogle patienter udvikler en yderligere komplikation kaldet Terson syndrom, som involverer blødning i øjet, der opstår samtidig med hjerneblødningen. Omkring firs procent af patienter, der udvikler Terson syndrom, har brug for regelmæssige opfølgningsbesøg hos en øjenspecialist, selvom de fleste ikke har brug for yderligere behandling for øjenblødningen.^[2]

Sværhedsgraden af hjerneskaden og omfanget af komplikationerafhænger af flere faktorer, herunder placeringen af blødningen, mængden af blod, hvor hurtigt behandlingen startes, og om komplikationer som vasospasme eller genblødning opstår. Nogle dele af hjernen kan være mere direkte beskadiget, hvilket fører til specifikke problemer med bevægelse, sensation, tale, hukommelse, tænkning eller følelser.^[5][12]