Spinal muskelatrofi er en genetisk tilstand, der gradvist svækker musklerne i hele kroppen og påvirker mennesker forskelligt afhængigt af, hvornår symptomerne første gang viser sig, og hvor hurtigt sygdommen skrider frem.

Hvad er spinal muskelatrofi?

Spinal muskelatrofi, almindeligt kaldet SMA, er en gruppe af arvelige sygdomme, der får musklerne til at blive svage og svindes ind over tid. Tilstanden påvirker specialiserede nerveceller i rygmarven kaldet motorneuroner, som er celler, der sender signaler fra hjernen og rygmarven til musklerne og fortæller dem, hvornår og hvordan de skal bevæge sig. Når disse motorneuroner nedbrydes eller ikke fungerer ordentligt, stopper musklerne, de styrer, med at modtage de signaler, de har brug for for at fungere.^[1]

Uden disse vitale nervesignaler kan musklerne ikke trække sig sammen og bevæge sig, som de skal. Over tid bliver musklerne gradvist svagere og skrumper til sidst, en proces kaldet atrofi. Denne muskelsvind giver tilstanden dens navn. Svagheden påvirker typisk muskler tættest på kroppens centrum mere alvorligt end dem længere væk. For eksempel svækkes muskler i skuldrene, hofterne og ryggen ofte før muskler i hænderne og fødderne.^[1]

SMA påvirker primært vilkårlige muskler, som er de muskler, du bevidst kontrollerer for at udføre bevægelser som at gå, sidde, kravle eller holde hovedet oppe. I mere alvorlige tilfælde kan den også påvirke de muskler, der bruges til vejrtrækning, synkning og hoste. På trods af disse fysiske udfordringer påvirker SMA ikke en persons intelligens, sanser eller evne til at lære og tænke.^[2]

Typer af spinal muskelatrofi

Sundhedspersonale klassificerer SMA i fem hovedtyper baseret på, hvornår symptomerne begynder, og hvor alvorlige de er. Jo tidligere symptomerne viser sig, desto mere alvorlig har tilstanden tendens til at være. Hver type påvirker mennesker forskelligt og har forskellige indvirkninger på forventet levetid og livskvalitet.^[1]

Type 0 SMA er den sjældneste og mest alvorlige form. Den påvirker babyer før fødslen, og forældre kan bemærke nedsatte fosterbevægelser under graviditeten. Spædbørn født med type 0 har alvorlig muskelsvaghed fra fødslen, ofte med leddeformiteter, og oplever typisk vejrtrækningssvigt. De fleste spædbørn med denne type overlever ikke ud over den første måned af livet.^[1]

Type 1 SMA, også kaldet Werdnig-Hoffmans sygdom eller spædbørns-SMA, er den mest almindelige form og tegner sig for omkring 60 procent af alle SMA-tilfælde. Symptomerne viser sig inden for de første seks måneder af livet. Babyer med type 1 har begrænset hovedkontrol, virker “slappe” på grund af nedsat muskeltonus og kan ikke sidde uden støtte. De har svært ved at synke og trække vejret, hvilket kan føre til fødeproblemer og hyppige luftvejsinfektioner. Uden vejrtrækningsstøtte og andre interventioner overlevede børn med type 1 historisk set ikke forbi deres andet fødselsdag, selvom nye behandlinger ændrer disse udfald.^[1][7]

Type 2 SMA, nogle gange kaldet Dubowitz’ sygdom eller intermediær SMA, begynder at påvirke børn mellem 6 og 18 måneders alderen. Børn med type 2 kan muligvis sidde uden støtte på et tidspunkt, men kan ikke stå eller gå selvstændigt. Muskelsvagheden har tendens til at påvirke deres ben mere alvorligt end deres arme. Mange udvikler krumning af ryggen og kan have vejrtrækningsvanskeligheder. Omkring 70 procent af mennesker med type 2 overlever indtil 25-årsalderen, og nogle lever til deres 30’ere og derover, især med moderne lægehjælp.^[1]

Type 3 SMA, også kendt som Kugelberg-Welanders sygdom eller juvenil SMA, giver symptomer, der viser sig efter 18 måneders alderen og kan begynde så sent som i voksenalderen. Børn med type 3 kan normalt gå på egen hånd i begyndelsen, selvom mange til sidst får svært ved at gå og kan have brug for en kørestol senere i livet. Denne type har tendens til at udvikle sig langsommere, og mennesker med type 3 udvikler typisk ikke vejrtrækningsproblemer. Forventet levetid er generelt normal eller tæt på normal.^[1]

Type 4 SMA er den mildeste og sjældneste form og påvirker mindre end 5 procent af mennesker med SMA. Den viser sig typisk først efter 21-årsalderen eller endda senere i voksenalderen, nogle gange ikke før 30-årsalderen eller ældre. Muskelsvagheden udvikler sig langsomt, så de fleste mennesker med type 4 forbliver mobile gennem hele deres liv. Denne type påvirker typisk ikke forventet levetid.^[1][8]

Hvor almindelig er spinal muskelatrofi?

Selvom mange mennesker betragter SMA som en ualmindelig tilstand, er den faktisk den næstmest almindelige alvorlige arvelige sygdom, der påvirker spædbørn og børn, efter kun cystisk fibrose. Tilstanden påvirker cirka 1 ud af hver 8.000 til 10.000 levendefødte børn på verdensplan, selvom estimaterne varierer efter region. Nogle kilder rapporterer forekomstrater mellem 1 ud af 6.000 til 1 ud af 11.000 fødte babyer.^[1][8]

SMA påvirker mennesker af alle etniske baggrunde, men hyppigheden varierer noget blandt forskellige populationer. Forskning viser, at SMA er omkring dobbelt så almindelig hos mennesker af hvid og asiatisk oprindelse sammenlignet med sorte og latinamerikanske befolkningsgrupper. På trods af disse variationer forbliver SMA et væsentligt sundhedsproblem på tværs af alle race- og etniske grupper.^[1]

Cirka 1 ud af 40 til 1 ud af 50 mennesker bærer en kopi af det ændrede gen, der forårsager SMA, selvom de ikke selv har tilstanden. Disse personer kaldes bærere. Fordi bærere er relativt almindelige i den generelle befolkning, ved mange par måske ikke, at de begge bærer genet, indtil de får et barn med SMA eller gennemgår genetisk test.^[4][11]

Årsager til spinal muskelatrofi

Den mest almindelige form for SMA er forårsaget af ændringer i et specifikt gen kaldet SMN1, som står for survival motor neuron 1 (overlevelses-motorneuron 1). Dette gen giver instruktioner til cellerne om, hvordan de skal producere et protein kaldet SMN-protein. Motorneuroner har brug for tilstrækkelige mængder af dette protein for at overleve og fungere ordentligt. Når SMN1-genet er muteret eller mangler, kan kroppen ikke producere nok funktionelt SMN-protein, hvilket får motorneuroner til gradvist at nedbrydes og dø.^[2][8]

I mere end 95 procent af SMA-tilfældene involverer mutationen en sletning af et stort segment af SMN1-genet, specifikt en sektion kaldet exon 7. Mindre almindeligt har genet stavefejl kaldet punktmutationer eller andre typer genetiske variationer. Uanset den specifikke type mutation er resultatet det samme: der produceres ikke nok SMN-protein til at holde motorneuronerne sunde.^[11][16]

Der er et andet gen meget lig SMN1 kaldet SMN2. Alle med SMA har mindst én kopi af SMN2-genet, og nogle mennesker har flere kopier. Selvom SMN2-genet producerer meget mindre funktionelt SMN-protein sammenlignet med et sundt SMN1-gen, kan det at have ekstra kopier af SMN2 hjælpe med at kompensere noget for det manglende eller defekte SMN1-gen. Mennesker med flere SMN2-genkopier har tendens til at have mildere former for SMA, fordi de producerer mere SMN-protein samlet set. Dette forklarer, hvorfor nogle mennesker har type 3 eller type 4 SMA, mens andre har den mere alvorlige type 1 eller type 2.^[2][11]

Hvordan spinal muskelatrofi nedarves

SMA er en autosomal recessiv genetisk tilstand. Dette betyder, at et barn skal arve to kopier af det muterede SMN1-gen—en fra hver forælder—for at udvikle tilstanden. Hvis begge forældre bærer én muteret kopi af genet, kaldes de bærere, og de viser typisk ikke nogen tegn eller symptomer på SMA selv.^[11]

Når begge forældre er bærere, er der ved hver graviditet en 25 procents chance (1 ud af 4) for, at deres barn vil have SMA. Der er en 50 procents chance (2 ud af 4) for, at deres barn vil være bærer ligesom forældrene, men ikke vil have SMA. Der er også en 25 procents chance (1 ud af 4) for, at deres barn hverken vil have SMA eller være bærer. Disse sandsynligheder gælder for hver graviditet uafhængigt.^[11]

I cirka 2 procent af tilfældene opstår mutationen under den tidlige udvikling i stedet for at blive arvet fra forældrene. Disse kaldes de novo-mutationer, hvilket betyder, at de sker spontant. Hvis nogen i din familie har SMA, stiger din chance for at være bærer markant, hvilket gør genetisk rådgivning og test særligt vigtig for familiemedlemmer.^[6][11]

Risikofaktorer for spinal muskelatrofi

Den primære risikofaktor for SMA er at have to forældre, som begge bærer en muteret kopi af SMN1-genet. Da omkring 1 ud af 40 til 1 ud af 50 mennesker er bærere uden at vide det, opdager mange par først, at de begge er bærere, efter at have fået et barn diagnosticeret med SMA eller gennem genetisk screening.^[4]

Visse befolkningsgrupper har lidt højere bærerrater. Mennesker af europæisk og asiatisk oprindelse har cirka dobbelt så stor risiko sammenlignet med dem af afrikansk og latinamerikansk herkomst, selvom SMA kan påvirke alle uanset etnisk baggrund. Hvis du har en familiehistorie med SMA—såsom en søskende, fætter eller kusine, tante, onkel eller fjernere slægtning med tilstanden—stiger din risiko for at være bærer væsentligt.^[1]

Det er vigtigt at forstå, at det at være bærer ikke betyder, at du vil udvikle SMA. Bærere har én fungerende kopi af SMN1-genet og én muteret kopi. Den fungerende kopi producerer nok SMN-protein til at holde deres motorneuroner sunde. Bærere kan dog overføre det muterede gen til deres børn. Hvis en bærer får børn med en anden bærer, står deres børn over for de risici, der er beskrevet tidligere.^[5]

Tegn og symptomer på spinal muskelatrofi

Symptomerne på SMA varierer meget afhængigt af typen og hvornår tilstanden begynder. Det karakteristiske symptom på tværs af alle typer er progressiv muskelsvaghed, der typisk påvirker muskler tættest på kroppens centrum mere alvorligt. Dog præsenterer hver type sit eget karakteristiske mønster af symptomer.^[1]

Babyer med type 0 SMA kan vise nedsatte bevægelser før fødslen. Ved fødslen har de alvorlig muskelsvaghed, ekstremt lav muskeltonus og alvorlige vejrtrækningsvanskeligheder. Nogle kan være født med leddeformiteter kaldet kontrakturer, hvor led bliver permanent fastlåst i bøjede eller strakte stillinger.^[1]

Spædbørn med type 1 SMA virker “slappe” på grund af alvorligt nedsat muskeltonus, en tilstand kaldet hypotoni. De har begrænset hovedkontrol og kan ikke løfte hovedet, når de ligger på maven. De kan ikke sidde uden støtte og mangler normale reflekser. Mange har et svagt gråd, vanskeligheder med at synke og problemer med at sutte, hvilket fører til fødeproblemer og langsom vækst. Deres vejrtrækning er ofte påvirket, hvilket forårsager et unormalt vejrtrækningsmønster og et klokkeformet bryst. De kan have hyppige luftvejsinfektioner, fordi svage vejrtrækningsmuskler gør det svært at hoste effektivt.^[1][7]

Børn med type 2 SMA udvikler symptomer, efter at de har nået nogle udviklingsmilepæle. De kan lære at sidde selvstændigt, men kan ikke stå eller gå på egen hånd. De oplever progressiv muskelsvaghed, der påvirker deres ben mere end deres arme. Mange udvikler krumning af ryggen, og nogle har ufrivillige ryste- eller skælvebevægelser i deres fingre. Vejrtrækningsproblemer kan udvikle sig, efterhånden som tilstanden skrider frem, især under søvn eller når de ligger ned.^[1]

Mennesker med type 3 SMA udvikler sig indledningsvis normalt og lærer at gå. Symptomerne viser sig senere i barndommen eller endda i ungdomsårene. De oplever muskelsvaghed i underekstremiteterne, der gør gang, løb, trappegang og rejsning fra en stol stadig vanskeligere over tid. Nogle har til sidst brug for at bruge en kørestol. I modsætning til de mere alvorlige typer påvirker type 3 normalt ikke vejrtrækningsmusklerne væsentligt.^[1]

Voksne med type 4 SMA oplever typisk mild til moderat muskelsvaghed, ofte begyndende i benene. De kan bemærke tremor og nogle vejrtrækningsvanskeligheder, selvom disse normalt er milde. De fleste mennesker med type 4 kan fortsætte med at gå og udføre daglige aktiviteter med minimal assistance.^[8]

På tværs af alle typer kan mennesker opleve yderligere problemer, herunder rygkrumning, ledkontrakturer hvor led bliver stive og svære at bevæge, og luftvejsinfektioner. Dog påvirker SMA ikke intelligens, følelse eller evnen til at danne relationer og engagere sig med andre.^[2][9]

Forebyggelse og tidlig opdagelse

Fordi SMA er en genetisk tilstand til stede fra fødslen, er der ingen måde at forebygge den gennem livsstilsændringer eller miljømæssige modifikationer. Dog kan flere tilgange hjælpe med at identificere tilstanden tidligt eller hjælpe familier med at forstå deres risici, før de får børn.^[5]

Mange lande, herunder alle amerikanske stater, screener nu nyfødte babyer for SMA som en del af rutinemæssige nyfødtscreeningsprogrammer. Disse blodprøver kan identificere babyer med SMA, før symptomerne viser sig, hvilket gør det muligt at begynde behandling så tidligt som muligt. At starte behandling, før symptomerne udvikler sig, kan markant forbedre resultaterne, især for spædbørn, der ellers ville udvikle alvorlig type 1 SMA.^[6]

For par, der planlægger at få børn, kan genetisk test identificere, om en eller begge partnere er bærere af det muterede SMN1-gen. Denne bærertest involverer en simpel blodprøve. Hvis begge partnere er bærere, kan genetiske rådgivere forklare risiciene og diskutere muligheder, som kan omfatte prænatal test, præimplantations-genetisk test for par, der bruger in vitro-befrugtning, eller forberedelse til muligheden for at få et barn med SMA.^[5][6]

Under graviditeten kan to tests afgøre, om et foster har SMA: chorionvillusprøve (CVS), typisk udført mellem 10 og 13 ugers graviditet, og amniocentese, normalt udført mellem 15 og 20 uger. Begge tests analyserer barnets genetiske materiale for at lede efter SMN1-mutationer. At kende en diagnose før fødslen giver familier mulighed for at forberede sig og træffe informerede beslutninger om pleje og behandlingsmuligheder.^[5]

Hvis du er gravid eller planlægger en graviditet, og nogen i din familie eller din partners familie har SMA, er det særligt vigtigt at tale med en sundhedsudbyder eller genetisk rådgiver om testmuligheder. De kan hjælpe dig med at forstå dine specifikke risici og hvilke trin, der måske er passende for din situation.^[5]

Forståelse af hvordan SMA påvirker kroppen

For at forstå SMAs virkninger på kroppen hjælper det at vide, hvordan muskler normalt fungerer. Når du beslutter dig for at bevæge dig—uanset om det er at tage en kop, tage et skridt eller dreje hovedet—sender din hjerne elektriske signaler gennem nervebaner. Disse signaler rejser ned gennem rygmarven til motorneuroner, som er specialiserede nerveceller placeret i rygmarven og hjernestammen. Motorneuronerne sender derefter disse signaler til musklerne og fortæller dem at trække sig sammen og producere bevægelse.^[3]

Ved SMA forårsager manglen på tilstrækkeligt SMN-protein, at motorneuroner svigter og til sidst dør. Efterhånden som disse nerveceller forsvinder, bryder kommunikationsvejen mellem hjernen og musklerne sammen. Musklerne holder op med at modtage de signaler, de har brug for for at trække sig sammen. Uden regelmæssig stimulering fra motorneuroner bliver musklerne gradvist svagere og mindre, en proces kaldet atrofi. Denne muskelsvind sker, fordi muskler har brug for regelmæssige nervesignaler for at opretholde deres størrelse og styrke.^[3]

Muskelsvagheden ved SMA følger et specifikt mønster. Muskler tættere på kroppens centrum, kaldet proksimale muskler, påvirkes normalt mere alvorligt og tidligere end muskler længere fra kroppens centrum, kaldet distale muskler. Dette betyder, at skulder-, hofte- og trunkmuskler typisk svækkes før hånd- og fodmuskler. Dette mønster forklarer, hvorfor mennesker med SMA ofte har særlige vanskeligheder med aktiviteter, der kræver kernestyrke og proksimal muskelkraft, såsom at sætte sig op, rejse sig fra en siddende position eller løfte armene over skulderhøjde.^[1]

Sværhedsgraden af motorneurontab og muskelsvaghedafhænger primært af, hvor meget funktionelt SMN-protein der er tilgængeligt. Mennesker med mere alvorlige typer af SMA producerer meget lidt SMN-protein, hvilket fører til hurtig og omfattende motorneurondød. De med mildere typer producerer mere SMN-protein, normalt fordi de har flere kopier af SMN2-genet, hvilket bremser hastigheden af motorneurontab og resulterer i mindre alvorlig muskelsvaghed.^[2]

I mere alvorlige tilfælde kan åndedrætsmusklerne, der styrer vejrtrækningen, blive påvirket. Mellemgulvet og interkostalmusklerne mellem ribbenene hjælper med at udvide lungerne, når du indånder og skubbe luft ud, når du udånder. Når disse muskler svækkes, bliver vejrtrækningen mindre effektiv, især under søvn. Svage åndedrætsmusker gør det også svært at hoste kraftigt, hvilket er vigtigt for at rense sekret fra luftvejene. Denne kombination øger risikoen for luftvejsinfektioner som lungebetændelse, som kan være alvorlig eller livstruende for mennesker med SMA.^[2]

Muskler, der bruges til synkning og spisning, kan også blive påvirket, især ved mere alvorlige typer. Når musklerne, der flytter mad fra munden til maven, svækkes, bliver spisning og drikning vanskelig og potentielt farlig. Der er en risiko for aspiration, hvor mad eller væske kommer ind i luftvejen i stedet for spiserøret, hvilket kan føre til alvorlige lungeinfektioner.^[8]

Musklerne og bløddele, der understøtter ryggen, kan også svækkes, hvilket fører til rygkrumning kaldet skoliose. Når musklerne, der normalt holder ryggen lige og godt tilpasset, er svage, kan ryggen kurve til siden. Skoliose kan påvirke kropsholdning, balance, komfort ved sidning og i alvorlige tilfælde yderligere kompromittere vejrtrækningen ved at reducere den plads, der er tilgængelig for lungerne til at udvide sig.^[2]

Ledkontrakturer kan udvikle sig, når muskler omkring et led bliver svage eller stramme og trækker leddet ind i en fast position. Dette sker hyppigere hos mennesker, der ikke regelmæssigt kan bevæge visse led gennem deres fulde bevægelsesområde. Kontrakturer kan begrænse mobilitet og gøre pleje mere udfordrende.^[2]