Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en hurtigt voksende blodkræft, der undertiden kan vende tilbage selv efter vellykket behandling. At forstå recidiverende DLBCL, herunder risikofaktorer, symptomer og tilgængelige behandlingsmuligheder, hjælper patienter og deres familier med at navigere i, hvad der sker, når kræften dukker op igen.

Forståelse af recidiverende diffust storcellet B-celle lymfom

Diffust storcellet B-celle lymfom er den mest almindelige type non-Hodgkin lymfom, en blodkræft der udvikler sig, når B-celler – en type hvide blodlegemer, der normalt hjælper med at bekæmpe infektioner – ændrer sig til hurtigt voksende kræftceller. Selvom DLBCL er aggressiv, fjerner den indledende behandling ofte tegn og symptomer på sygdommen, hvilket gør det muligt for mange mennesker at opnå remission, hvilket betyder, at der ikke er påviselige kræftceller i kroppen.^[1]

Når DLBCL kommer tilbage efter en periode med remission, kalder læger dette “recidiverende” sygdom. Udtrykket “refraktær” beskriver kræft, der ikke responderer på behandling, eller når responsen ikke varer særlig længe. Tilsammen kaldes disse situationer ofte recidiverende eller refraktær DLBCL, eller R/R DLBCL som forkortelse.^[2]

Muligheden for tilbagevenden kan skabe angst hos patienter, der allerede har gennemført behandling. Men at vide, hvad man kan forvente, og at forstå de behandlingsmuligheder, der er tilgængelige, kan give en vis grad af tryghed og forberedelse til rejsen forude.

Hvor almindeligt er DLBCL-recidiv?

Omkring 40 procent af patienter med diffust storcellet B-celle lymfom oplever enten refraktær sygdom eller recidiv efter deres første behandlingslinje. Dette betyder, at mellem 15 og 20 procent af patienterne har refraktær sygdom, mens 20 til 30 procent oplever recidiv.^[5]

Standardbehandlingen for DLBCL er en kombination af medicin kaldet R-CHOP, som står for rituximab, cyclophosphamid, doxorubicin (også kendt som hydroxydaunorubicin), vincristin (tidligere solgt som Oncovin) og prednison. Denne behandling kombinerer kemoterapi – kraftige lægemidler, der dræber kræftceller – med immunterapi, som hjælper immunsystemet med at bekæmpe kræften. Omkring 75 procent af mennesker opnår komplet remission efter R-CHOP-behandling.^[4]

Det anslås, at omkring en tredjedel af de personer, der opnår komplet respons efter initial behandling med R-CHOP, vil få recidiv inden for to år efter behandlingen. Chancerne for, at DLBCL vender tilbage, bliver lavere, jo længere en person forbliver i remission.^[4]

Yderligere 20 procent af mennesker opnår kun delvis respons på behandling, hvilket betyder, at nogle lymfomceller forbliver. I disse tilfælde kan DLBCL blive resistent over for R-CHOP-behandling. Denne form er kendt som primær refraktær diffust storcellet B-celle lymfom.^[4]

Årsager og risikofaktorer for tilbagevenden

DLBCL opstår, når B-celler gennemgår ændringer, kaldet mutationer, i løbet af en persons levetid. Disse er erhvervede genetiske ændringer, ikke nogle, mennesker er født med. Når kræften vender tilbage efter behandling, betyder det, at nogle kræftceller overlevede den indledende behandling og begyndte at vokse igen, eller at nye kræftceller udviklede sig.^[1]

Flere faktorer påvirker risikoen for DLBCL-recidiv. Den indledende respons på behandling spiller en væsentlig rolle. Personer, der opnår komplet remission, har bedre resultater end dem, der kun opnår delvis remission. Længden af den tid, en person forbliver i remission, betyder også noget, idet længere remissionsperioder er forbundet med lavere recidivrisiko.^[4]

Forskning viser, at køn også kan spille en rolle i recidivrater. Mænd er mere tilbøjelige til at udvikle DLBCL sammenlignet med kvinder og er forbundet med ringere samlet overlevelse og en dårligere prognose. Dette betyder, at færre mænd end kvinder er i live inden for en bestemt tid efter at have modtaget en DLBCL-diagnose.^[4]

Nogle mennesker oplever yderligere cyklusser af behandling, forbedring og recidiv. Efter at have opnået en anden remission, er der stadig en chance for, at DLBCL kan vende tilbage igen.^[4]

Symptomer på recidiverende DLBCL

De fleste mennesker oplever karakteristiske symptomer under et DLBCL-recidiv. Forskning har fundet, at 67 procent af deltagerne oplevede symptomer, da de blev diagnosticeret med et recidiv. De fleste recidivsymptomer ligner dem, folk oplevede før deres indledende diagnose, hvis de havde nogen. Nogle er generelle symptomer, der kan være forbundet med andre tilstande eller sygdomme.^[18]

Det mest almindelige symptom på recidiverende DLBCL er hævede eller forstørrede lymfeknuder. Disse viser sig som knuder under huden, ofte i nakken, armhulerne eller lysken. Knuderne forsvinder normalt ikke og ser ud til at blive større. De er ofte smertefri, men kan nogle gange være ømme eller ubehagelige.^[1][18]

Hævelse kan også forekomme i lymfeknuder dybere inde i kroppen, ikke kun under huden. Når dette sker i lymfeknuder i maven, kan det forårsage smerter, typisk i den nederste højre side, selvom smerten kan sprede sig til andre områder. Denne mavesmerte kan ledsages af kvalme, opkastning, diarré eller feber.^[18]

Omkring 30 procent af mennesker med DLBCL har det, læger kalder “B-symptomer”. Disse inkluderer en feber over 39,5 grader Celsius, der varer længere end to dage eller kommer og går, uforklarligt vægttab på mere end 10 procent af kropsvægten over seks måneder, og kraftig natlig svedtendens så intens, at de gennembløder lagner.^[1]

At have disse symptomer betyder ikke nødvendigvis, at DLBCL er vendt tilbage. Hævede lymfeknuder kan forekomme ved almindelige infektioner som forkølelser eller andre øvre luftvejsinfektioner. Mavesmerter kan skyldes magevirus, forstoppelse eller andre tarmproblemer. Men alle symptomer, der varer i flere uger, bør føre til et besøg hos en sundhedsudbyder.^[1][18]

Diagnose og test for tilbagevenden

Før der påbegyndes en anden behandlingslinje, anbefaler læger at gentage tumor-biopsien – en procedure, hvor en lille vævsprøve fjernes og undersøges under mikroskop. Dette er vigtigt, fordi billeddannelsestest som PET-skanninger (positronemissionstomografi) kan give falsk-positive resultater hos patienter, der ikke opnåede komplet metabolisk remission efter den første behandlingslinje. Hvis det ikke er muligt at udføre en biopsi, kan læger gentage PET-skanningen efter 6 til 12 uger for at bekræfte resultaterne.^[5]

En gentaget biopsi hjælper også med at udelukke andre sygdomme, der kan ligne på skanninger, såsom tuberkulose, sarkoidose, svampeinfektion eller karcinom. Den kan også identificere, om der har været ændringer i kræftcellernes karakteristika siden den indledende diagnose.^[5]

Behandlingsmuligheder for recidiverende eller refraktær DLBCL

Indtil for relativt nylig var udsigterne for patienter med recidiverende eller refraktær DLBCL meget dårlige, og behandlingsmulighederne var meget begrænsede. I de seneste år er flere nye terapier blevet godkendt, der giver mere effektive muligheder end konventionel kemoterapi, og som har håndterbare bivirkningsprofiler.^[5]

Stamcelletransplantation

Højdosis kemoterapi efterfulgt af stamcelletransplantation kan bruges til at behandle patienter med DLBCL, hvis sygdom er refraktær eller recidiverende efter initial kemoterapi. En stamcelletransplantation indebærer at indsamle sunde stamceller, give høje doser kemoterapi for at ødelægge kræftceller, og derefter returnere stamcellerne til kroppen for at hjælpe med at genopbygge blod- og immunsystemet.^[2]

Flertallet af patienter, der gennemgår stamcelletransplantation, vil have en autolog transplantation, hvilket betyder, at patienten modtager sine egne stamceller, indsamlet før proceduren. Lejlighedsvis vil en patient gennemgå en allogen transplantation, hvor patienten modtager stamceller fra en donor.^[2]

Andenlinjes kemoterapiregimer

For dem med recidiverende eller refraktær DLBCL er flere kombinerede kemoterapiregimer tilgængelige som andenlinjebehandlinger. Disse inkluderer:^[2]

• Ifosfamid, carboplatin og etoposid (ICE)
• Dexamethason, cisplatin og cytarabin (DHAP)
• Gemcitabin-baseret terapi
• Bendamustin (Treanda) plus rituximab (Rituxan)
• Lenalidomid (Revlimid) plus rituximab (Rituxan)

Nyere målrettede terapier

Flere nyere lægemidler er blevet godkendt til recidiverende eller refraktær DLBCL. Disse inkluderer:^[2]

• Polatuzumab vedotin-piiq (Polivy)
• Selinexor (Xpovio)
• Tafasitamab-cxix (Monjuvi)
• Epcoritamab-bysp (Epkinly)
• Glofitamab-gxbm (Columvi)

Kombinationerne af polatuzumab vedotin med bendamustin og rituximab, samt tafasitamab med lenalidomid, er godkendte muligheder for patienter, der ikke er kandidater til transplantation, og har håndterbare toksicitetsprofiler.^[5]

CAR T-celleterapi

For nogle patienter med recidiverende eller refraktær DLBCL kan en form for immunterapi kaldet kimær antigenreceptor (CAR) T-celleterapi være en mulig behandlingsmulighed. CAR T-celleterapi er blevet den nye standardbehandling for patienter med refraktær eller tidlig recidiverende DLBCL, baseret på positive resultater fra kliniske forsøg.^[5]

Denne behandling involverer at indsamle en patients egne T-celler (en anden type hvide blodlegemer), modificere dem i et laboratorium til at genkende og angribe kræftceller, og derefter infundere dem tilbage i patientens krop. De godkendte CAR T-celleterapier til recidiverende eller refraktær DLBCL inkluderer:^[2]

• Axicabtagene ciloleucel (Yescarta)
• Lisocabtagene maraleucel (liso-cel, Breyanzi)
• Tisagenlecleucel (Kymriah)

Behandling af specifikke subtyper

For patienter, der har en undergruppe af DLBCL kaldet primært mediastinalt storcellet B-celle lymfom (PMBCL), som starter i midten af brystet, kan pembrolizumab (Keytruda) inkluderes som en andenlinjebehandlingsmulighed.^[2]

Resultater og prognose

Før udviklingen af nyere terapier var udsigterne for patienter med recidiverende eller refraktær DLBCL ret dårlige. En banebrydende undersøgelse kaldet SCHOLAR-1 etablerede et benchmark ved at rapportere resultater for 636 patienter med refraktær DLBCL. I denne undersøgelse blev refraktær sygdom defineret som stabil eller progressiv sygdom som det bedste respons på første- eller senerelinjes terapi, eller recidiv inden for 12 måneder efter autolog stamcelletransplantation.^[12]

SCHOLAR-1-undersøgelsen fandt en objektiv responsrate på 26 procent, hvor kun 7 procent opnåede komplet remission til behandling af recidiverende eller refraktær sygdom. Den mediane overordnede overlevelse var 6,3 måneder, og 2-års overlevelsesraten var kun 20 procent.^[12]

Disse fund repræsenterer dog resultater før den udbredte tilgængelighed af nyere behandlinger som CAR T-celleterapi og nye målrettede midler. Med disse nyere muligheder er resultaterne blevet forbedret for mange patienter med recidiverende eller refraktær DLBCL. Den specifikke prognose afhænger af flere faktorer, herunder typen og timingen af recidivet, tidligere modtagne behandlinger og patientens overordnede helbred.^[5]

At leve med recidiverende DLBCL

At stå over for et DLBCL-recidiv kan være følelsesmæssigt overvældende. Patienter oplever ofte frygt, angst og usikkerhed om fremtiden. Den følelsesmæssige belastning kan være betydelig og påvirker ikke kun patienten, men også familiemedlemmer og plejere, der kan føle sig hjælpeløse, fordi de ønsker at rette op på situationen, men ikke kan.^[13]

Nogle patienter udvikler posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) efter recidiv, især efter flere recidiv. Psykiatrisk støtte og terapi kan hjælpe patienter med at lære at håndtere og ikke blive overvældet af vanskelige følelser. Mange patienter finder ud af, at de kommer ud af oplevelsen stærkere end før.^[13]

Det er vigtigt at søge støtte ud over medicinske aftaler. Ressourcer såsom støttegrupper, onlinefora og patientfortalerorganisationer kan give værdifuld information og forbinde patienter med andre, der forstår, hvad de gennemgår. Mange patienter ønsker, at de havde fundet disse ressourcer tidligere i deres rejse.^[13]

Patienter bør ikke være bange for at stille spørgsmål til deres læger og bør tale deres egen sag gennem behandlingsprocessen. At have tillid til sundhedsteamet, samtidig med at man også taler op om bekymringer og præferencer, er en vigtig del af at navigere i recidiverende DLBCL. På trods af udfordringerne bevarer mange patienter håbet og fokuserer på, at DLBCL forbliver behandlelig, selv når den vender tilbage, og at der altid er næste skridt tilgængelige.^[13]

Vigtigheden af opfølgende behandling

Når der ikke er tegn på lymfom tilbage efter behandling, har patienter normalt opfølgende aftaler i 2 til 3 år. Under disse besøg overvåger læger for eventuelle tegn på tilbagevenden og håndterer eventuelle vedvarende bivirkninger fra behandling. Regelmæssig overvågning hjælper med at fange enhver potentiel tilbagevenden tidligt, når yderligere behandling kan være mest effektiv.^[10]

Patienter bør rapportere eventuelle nye eller bekymrende symptomer til deres sundhedsudbyder omgående, selv mellem planlagte aftaler. At være årvågen over for ændringer i kroppen, mens man forsøger ikke at lade angst tage over, er en balancegang, som mange overlevende navigerer i med hjælp fra deres behandlingsteam og støttenetværk.

Forskning og fremtidige retninger

Medicinske forskere fortsætter med at studere forskellige behandlinger for DLBCL, der kommer tilbage. Igangværende kliniske forsøg tester nye terapier og behandlingskombinationer for at forbedre resultaterne for patienter med recidiverende eller refraktær sygdom. Forskning bringer håbet om endnu bedre behandlingsmuligheder i fremtiden.^[1][10]

Læger opfordres til at foreslå kliniske forsøg til deres patienter, når det er muligt, da deltagelse i velkontrollerede kliniske forsøg hjælper med at fremme medicinsk viden og kan give adgang til lovende nye behandlinger, før de bliver bredt tilgængelige.