Waldenströms makroglobulinæmi er en sjælden, langsomt voksende blodkræft, der kræver en omhyggelig og personlig tilgang til behandling, hvor behovet for at kontrollere symptomerne skal afvejes mod opretholdelsen af livskvaliteten gennem de mange år, man kan leve med denne sygdom.

Når behandling bliver nødvendig – mål og muligheder

Når nogen får diagnosen Waldenströms makroglobulinæmi, ofte forkortet til WM, er det første, man skal forstå, at beslutninger om behandling aldrig træffes i hast. Denne sygdom vokser typisk langsomt, og tilgangen til behandling afhænger i høj grad af, om der er symptomer til stede, hvor fremskreden sygdommen er, og den ramte persons generelle helbred. De vigtigste mål med behandlingen er at reducere symptomer forårsaget af sygdommen, forebygge komplikationer, forbedre livskvaliteten og forlænge den tid, hvor tilstanden forbliver under kontrol.^[1][2]

Ikke alle, der får diagnosen WM, har brug for behandling med det samme. Faktisk har omkring hver fjerde person med denne tilstand slet ingen symptomer, når de først får diagnosen.^[2] For disse personer anbefaler lægerne ofte en tilgang kaldet aktiv overvågning, nogle gange kaldet vågen afventning eller aktiv monitorering. Dette betyder, at lægeteamet nøje overvåger sygdommen gennem regelmæssige kontroller, blodprøver og fysiske undersøgelser, men ikke starter aktiv behandling, før det bliver nødvendigt.^[9][10]

Behandling bliver nødvendig, når sygdommen begynder at skabe problemer. Disse problemer kan omfatte alvorlig træthed, et betydeligt fald i antallet af raske blodlegemer, forstørrede organer som milten eller leveren, nerveskader, der forårsager prikken eller følelsesløshed, eller en fortykkelse af blodet, der kan føre til alvorlige komplikationer som blødning, synsproblemer eller forvirring.^[1][2] Beslutningen om at starte behandling træffes altid sammen med sundhedsteamet under hensyntagen til de specifikke symptomer, den hastighed, hvormed sygdommen skrider frem, og hvad der betyder mest for den person, der lever med WM.

Moderne medicin tilbyder flere behandlingsmuligheder for WM, fra veletablerede terapier, der har været brugt i årevis, til nyere lægemidler, der bliver testet i kliniske forsøg — omhyggeligt designede forskningsstudier, der evaluerer, hvor godt nye behandlinger virker. Der er ingen enkelt “bedste” behandling for alle med WM. I stedet vælger lægerne terapier baseret på hver persons unikke situation, herunder deres alder, generelle form, tidligere behandlinger hvis nogen, og hvor længe en eventuel tidligere behandling holdt sygdommen under kontrol.^[9][10]

Standardbehandlinger til Waldenströms makroglobulinæmi

Grundlaget for WM-behandling gennem mange år har været kombinationer af forskellige lægemidler, ofte inklusiv en type medicin kaldet rituximab sammen med forskellige kemoterapi-lægemidler (medicin der dræber kræftceller) eller andre målrettede midler. Rituximab er et monoklonalt antistof, hvilket betyder, at det er et laboratoriefremstillet protein, der binder sig til specifikke markører på overfladen af de unormale celler i WM og hjælper immunsystemet med at genkende og ødelægge dem.^[9][10]

En af de mest almindeligt anvendte behandlingskombinationer er bendamustin med rituximab, ofte forkortet til BR. Bendamustin er et kemoterapilægemiddel, der beskadiger det genetiske materiale inde i kræftcellerne og forhindrer dem i at vokse og dele sig. Når det gives sammen med rituximab, har denne kombination vist stærke resultater i kontrollen af WM.^[9][14] Undersøgelser, der sammenligner forskellige behandlingstilgange, har fundet, at BR giver høje responsrater, hvilket betyder, at behandlingen med succes reducerer mængden af sygdom hos mange mennesker, der modtager den. I forskningsstudier havde omkring 46 ud af hver 100 personer behandlet med BR deres sygdom betydeligt reduceret.^[14]

En anden effektiv kombination inkluderer bortezomib, dexamethason, cyclophosphamid og rituximab, forkortet som BDRC eller nogle gange BDR. Bortezomib er en proteasomhæmmer, som virker ved at blokere et system inde i cellerne, der nedbryder gamle proteiner. Når dette system blokeres, ophobes unormale proteiner inde i kræftcellerne, hvilket til sidst får dem til at dø. Dexamethason er et stærkt antiinflammatorisk steroid, der også hjælper med at dræbe lymfomceller. Cyclophosphamid er et andet kemoterapilægemiddel.^[9] Denne kombination er særligt nyttig i visse situationer, selvom den kan forårsage bivirkninger som følelsesløshed eller prikken i hænder og fødder, en tilstand kaldet perifer neuropati, som forekommer hyppigere med bortezomib.^[14]

En betydelig udvikling i WM-behandlingen kom i 2015, da ibrutinib blev det første lægemiddel specifikt godkendt af United States Food and Drug Administration til behandling af personer, der er nydiagnosticerede med denne tilstand.^[9] Ibrutinib tilhører en klasse af lægemidler kaldet Bruton Tyrosinkinase-hæmmere, eller BTK-hæmmere. Disse lægemidler virker ved at blokere et specifikt protein kaldet BTK, der sender signaler, som fortæller kræftcellerne, at de skal overleve og formere sig. Når BTK blokeres, kan kræftcellerne ikke længere modtage disse overlevelsessignaler, og de dør.^[9][10]

Ibrutinib tages som en pille hver dag, hvilket mange mennesker finder mere praktisk end intravenøse behandlinger, der kræver besøg på et hospital eller en klinik.^[20] Det har vist sig effektivt til at reducere mængden af unormalt protein i blodet og formindske forstørrede lymfeknuder eller organer. En persons oplevelse viste, at deres unormale proteinniveauer faldt med 85 procent på kun tolv uger efter at være startet på ibrutinib.^[20] Ibrutinib skal dog tages kontinuerligt, så længe det fortsætter med at virke, og bivirkningerne forbliver håndterbare, i modsætning til kemoterapikombinationer, der gives i en fastsat periode og derefter stoppes.

Behandlingsvarigheden varierer afhængigt af, hvilken tilgang der anvendes. Kemoterapibaserede kombinationer gives typisk i en fast periode, ofte fra flere måneder til omkring 18 måneder, med regelmæssige behandlingscyklusser efterfulgt af hvileperioder for at give kroppen tid til at komme sig.^[20] I løbet af denne tid modtager patienterne deres medicin gennem intravenøse infusioner på behandlingscentre. Derimod tages BTK-hæmmere som ibrutinib dagligt derhjemme og fortsættes på ubestemt tid, så længe de forbliver effektive og tålelige.

Alle behandlinger for WM kan forårsage bivirkninger, selvom deres art og sværhedsgrad er forskellige mellem tilgange. Kemoterapibaserede behandlinger forårsager oftere midlertidige fald i blodcelletallet, hvilket kan føre til øget risiko for infektion, anæmi, der forårsager træthed, og lettere blå mærker eller blødning.^[2] Kvalme, hårtab og træthed er også mulige med kemoterapi. Bortezomib har en særlig tendens til at forårsage perifer neuropati med prikken, følelsesløshed eller smerte i hænder og fødder.^[14]

BTK-hæmmere som ibrutinib har en anden bivirkningsprofil. De kan påvirke hjertets rytme hos nogle mennesker, en bekymring, der kræver monitorering, især hos dem med eksisterende hjerteproblemer.^[14] De kan også øge risikoen for blødning, fordi de påvirker blodpladernes funktion. Andre mulige bivirkninger omfatter ledsmerter, muskelsmerter, diarré og træthed. Hver persons oplevelse med bivirkninger er forskellig, og lægeteamet arbejder på at håndtere disse effekter, mens de opretholder fordelene ved behandlingen.

Innovative behandlinger, der undersøges i kliniske forsøg

Ud over de standardbehandlinger, der allerede er tilgængelige, tester forskere rundt om i verden nye og lovende tilgange til behandling af WM gennem kliniske forsøg. Disse studier er afgørende for at fremme vores forståelse af sygdommen og udvikle bedre behandlingsmuligheder for fremtiden. Kliniske forsøg foregår gennem forskellige faser, hver designet til at besvare specifikke spørgsmål om en ny behandling.

Fase I-forsøg er det første skridt, hvor forskerne omhyggeligt studerer en ny behandling hos et lille antal mennesker for at forstå dens sikkerhed, bestemme den rigtige dosis og identificere bivirkninger. Fase II-forsøg inkluderer flere mennesker og fokuserer på, om behandlingen faktisk virker mod sygdommen, mens de fortsætter med at overvåge sikkerheden. Fase III-forsøg involverer endnu større grupper af patienter og sammenligner den nye behandling direkte med nuværende standardbehandlinger for at se, hvilken der virker bedre eller har færre bivirkninger.

Flere nyere BTK-hæmmere evalueres i kliniske forsøg for WM. Acalabrutinib og zanubrutinib ligner ibrutinib, men blev designet til at være mere specifikke i deres virkning, hvilket potentielt forårsager færre bivirkninger, især hjerterelaterede.^[9][16] Zanubrutinib er for eksempel blevet godkendt i nogle lande og bliver testet specifikt hos WM-patienter. En anden BTK-hæmmer kaldet tirabrutinib er også under undersøgelse.^[9] Tidlige resultater fra forsøg med disse nyere BTK-hæmmere tyder på, at de effektivt kan reducere sygdommen, mens de potentielt er lettere at tolerere end førstegeneration lægemidlet.

Daratumumab repræsenterer en anden innovativ tilgang, der testes i WM. Dette er et monoklonalt antistof, der retter sig mod et andet protein på overfladen af de unormale celler, kaldet CD38.^[9] Daratumumab har vist sig effektivt til behandling af myelomatose, en anden blodkræft, og forskere undersøger, om det kan hjælpe mennesker med WM, især når det kombineres med andre behandlinger.

Ulocuplumab er endnu et monoklonalt antistof, der undersøges i kliniske forsøg for WM.^[9] Det virker ved at målrette et protein kaldet CXCR4, som er involveret i at hjælpe kræftceller med at overleve og migrere til forskellige dele af kroppen. Forskere har opdaget, at omkring 40 procent af mennesker med WM har mutationer i CXCR4-genet,^[2] og behandlinger, der retter sig mod dette protein, kan være særligt nyttige for denne delmængde af patienter.

Et fascinerende forskningsområde involverer CAR T-celleterapi, en form for immunterapi, hvor en persons egne immunceller indsamles, genetisk modificeres på et laboratorium til at genkende og angribe kræftcellerne og derefter infunderes tilbage i patienten. En sådan terapi, der undersøges, kaldes 19(T2)28z1XX, som målretter et protein kaldet CD19 fundet på WM-celler.^[9] Dette repræsenterer en potentielt stærk måde at udnytte kroppens eget immunsystem til at bekæmpe sygdommen. CAR T-celleterapi har vist bemærkelsesværdige resultater ved andre typer lymfom og undersøges nu for WM.

Kliniske forsøg for WM udføres mange steder rundt om i verden, herunder i USA, Europa og andre regioner. Berettigelse til disse forsøg afhænger af mange faktorer, herunder sygdommens stadie, tidligere modtagne behandlinger, den generelle sundhedstilstand og specifikke karakteristika ved kræftcellerne. Personer, der er interesserede i kliniske forsøg, kan diskutere muligheder med deres lægeteam eller søge i databaser over kliniske forsøg for at finde undersøgelser, der kunne være passende for deres situation.^[9]

For mennesker, hvis WM vender tilbage efter initial behandling, kaldet tilbagefaldende sygdom, eller for dem, hvis sygdom ikke reagerer godt på behandling, kaldet refraktær sygdom, eksisterer der flere muligheder. Valget afhænger af, hvilken behandling der blev brugt før, og hvor længe den virkede. Hvis den tidligere behandling kontrollerede sygdommen i lang tid, kan den samme behandling nogle gange prøves igen. Hvis sygdommen kom tilbage hurtigt, normalt inden for 12 måneder, anbefales det at skifte til en anden type behandling.^[15]

For personer, der først modtog kemoterapibaseret behandling og derefter fik tilbagefald, er ibrutinib ofte en fremragende mulighed, fordi det virker gennem en helt anden mekanisme.^[15] Omvendt kan det for dem, der var på ibrutinib og oplevede sygdomsprogression, være passende at skifte til kemoterapikombinationer eller prøve en af de nyere BTK-hæmmere. Nogle undersøgelser udforsker, om kombinationen af forskellige typer lægemidler — for eksempel en BTK-hæmmer med rituximab — kan virke bedre end enkelte midler.^[9]

Forskere fortsætter med at studere kombinationer af lægemidler, der traditionelt ikke er blevet brugt sammen i WM. For eksempel tester nogle forsøg, om tilføjelsen af lægemidler som lenalidomid, carfilzomib eller ixazomib til standardbehandlinger forbedrer resultaterne.^[9][16] Målet med al denne forskning er at finde behandlinger, der virker mere effektivt, forårsager færre bivirkninger, kan gives i kortere perioder eller hjælper mennesker til at leve længere, sundere liv.

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoterapibaserede kombinationer
  • Bendamustin med rituximab (BR) — en hyppigt anvendt kombination, der beskadiger kræftcellers DNA, mens antistoffet hjælper immunsystemet med at målrette unormale celler
  • Cyclophosphamid, vincristin og prednison (CVP) — en ældre kombination, der stadig bruges i nogle situationer
  • CHOP-regime — cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin og prednison, nogle gange med rituximab tilføjet
  • Fludarabin- eller cladribin-baserede behandlinger — kemoterapilægemidler, der er særligt effektive mod lymfomceller
  • Chlorambucil — et ældre kemoterapilægemiddel, der nogle gange bruges ved mindre aggressiv sygdom
• Målrettet terapi med proteasomhæmmere
  • Bortezomib kombineret med rituximab og andre lægemidler — blokerer protein-nedbrydningssystemet i kræftceller
  • Carfilzomib — en anden proteasomhæmmer, der undersøges ved WM
  • Ixazomib — en oral proteasomhæmmer under undersøgelse
• BTK-hæmmere
  • Ibrutinib — den første BTK-hæmmer godkendt til WM, tages som en daglig pille
  • Acalabrutinib — en mere selektiv BTK-hæmmer, der testes i forsøg
  • Zanubrutinib — en anden nyere BTK-hæmmer med potentielt færre bivirkninger
  • Tirabrutinib — en eksperimentel BTK-hæmmer
• Monoklonal antistofterapi
  • Rituximab — målretter CD20-protein på lymfomceller, bruges ofte i kombination med andre lægemidler
  • Daratumumab — målretter CD38-protein, undersøges i kliniske forsøg for WM
  • Ulocuplumab — målretter CXCR4-protein, under undersøgelse i forskningsstudier
• Plasmafærese
  • Akut procedure til hurtigt at fjerne overskydende unormale proteiner fra blodet, når det bliver farligt tykt
  • Giver midlertidig lindring, mens andre behandlinger træder i kraft
• Immunterapi-tilgange
  • CAR T-celleterapi såsom 19(T2)28z1XX — genetisk modificerede immunceller, der målretter kræftceller, testes i kliniske forsøg
• Immunmodulerende lægemidler
  • Lenalidomid — påvirker immunsystemet og knoglemarvemiljøet, bruges nogle gange i kombinationsbehandlinger
  • Thalidomid — et ældre lægemiddel med immunmodulerende effekter, bruges lejlighedsvis med rituximab

At leve godt under og efter behandling

Behandling af WM er kun én del af håndteringen af denne tilstand. Mange andre faktorer bidrager til det overordnede helbred og velbefindende under rejsen med denne sygdom. At forblive så sund som muligt gennem livsstilsvalg kan hjælpe mennesker med at føle sig bedre, håndtere behandlingsbivirkninger mere effektivt og potentielt forbedre resultaterne.

At opretholde en nærende, afbalanceret kost er vigtigt. Selvom der ikke er nogen særlig kost, der helbreder eller behandler WM, hjælper det med at spise en variation af frugt, grøntsager, fuldkorn og tilstrækkeligt protein med at støtte kroppen under behandling og genopretning.^[18][23] Nogle mennesker kan have brug for at følge specifikke kostmæssige forsigtighedsregler under kemoterapi, især når antallet af hvide blodlegemer er lavt, for at reducere infektionsrisikoen. Dette kan betyde at undgå rå eller utilstrækkeligt kogte fødevarer midlertidigt. At arbejde med en registreret diætist kan give personlig vejledning.

Nogle vitaminmangler er almindelige ved WM af årsager, der ikke er fuldstændigt forstået. Vitamin B12-, folat- og D-vitaminniveauer bør kontrolleres regelmæssigt, og mangler kan nemt korrigeres med kosttilskud eller injektioner.^[23] Jernmangel kan også forekomme og bidrage til anæmi. D-vitamintilskud i en dosis på omkring 1000 IE dagligt anbefales ofte, fordi dette vitamin spiller vigtige roller i knoglesundhed og immunfunktion.

Fysisk aktivitet kan hjælpe med at bekæmpe træthed, som er et af de mest almindelige og udfordrende symptomer på WM og dets behandling. Selvom alvorlig træthed kan få motion til at virke umulig, kan selv blid bevægelse som korte gåture, udstrækning eller stolegymnastik hjælpe med at forbedre energiniveauerne over tid.^[18][19] Det er vigtigt at lytte til kroppen og hvile, når det er nødvendigt, men fuldstændig inaktivitet kan faktisk forværre træthed. At finde en balance og gradvist opbygge aktivitet efter tolerance er målet.

Forebyggelse af infektioner er afgørende, især under behandling, når immunsystemet kan være svækket. Simple foranstaltninger som hyppig håndvask, undgåelse af folkemængder, når blodtallet er lavt, at holde sig ajour med anbefalede vaccinationer (herunder årlige influenzavacciner og pneumonivacciner) og omgående rapportering af eventuelle tegn på infektion til lægeteamet kan hjælpe med at forhindre alvorlige komplikationer.^[19][23] Under COVID-19-pandemien har mennesker med WM haft behov for at være særligt årvågne omkring beskyttelsesforanstaltninger som brug af mundbind og undgåelse af overfyldte indendørs rum.

Den følelsesmæssige påvirkning af at leve med en kræftdiagnose kan ikke undervurderes. Mange mennesker oplever angst, frygt, tristhed eller vrede på forskellige tidspunkter i deres rejse med WM. Disse følelser er fuldstændig normale og forventede.^[23] At få kontakt med andre, der har WM gennem støttegrupper, enten personligt eller online, kan give enorm trøst og praktisk rådgivning. Professionel rådgivning eller terapi kan også være uvurderlig til at udvikle håndteringsstrategier. Mange kræftcentre tilbyder støttetjenester, herunder socialrådgivere, psykologer og støttegrupper specifikt for mennesker med blodkræft.

At holde organiserede medicinske journaler er praktisk og styrkende. Dette kan omfatte en liste over alle lægemidler, behandlingsdatoer og -typer, testresultater, lægers kontaktoplysninger og spørgsmål at stille ved aftaler. At have denne information let tilgængelig gør lægebesøg mere produktive og sikrer kontinuitet i plejen, hvis man ser forskellige specialister eller får second opinions.

Mange mennesker med WM er i stand til at fortsætte med at arbejde under behandling, især med oral medicin som BTK-hæmmere. Dog kan træthed, behandlingsplaner og bivirkninger kræve tilpasninger af arbejdsansvar eller skemaer. Åben kommunikation med arbejdsgivere og udnyttelse af tilgængelige tilpasninger kan hjælpe med at opretholde balance mellem arbejde og liv, når det ønskes.