Profylakse mod kvalme og opkastning er en kritisk del af medicinsk pleje, særligt omkring kirurgi og visse behandlinger, der har til formål at forebygge disse ubehagelige og sommetider belastende symptomer, før de opstår.

Forståelse af kvalme og opkastning

Kvalme er en ubehagelig fornemmelse, der får dig til at føle, at du måske bliver nødt til at kaste op. Det skaber en utilpas følelse i halsen eller maven, selvom opkastning faktisk aldrig sker. Opkastning derimod er, når indholdet af din mave med kraft udstødes gennem munden. Selvom disse to oplevelser ofte forekommer sammen, kan de også ske hver for sig. En person kan føle sig kvalm i timevis uden nogensinde at kaste op, eller i nogle tilfælde kan opkastning forekomme pludseligt uden forudgående kvalme.^[11]

Det, der gør kvalme særligt udfordrende, er, at det involverer flere systemer i kroppen, der arbejder sammen på komplekse måder. Dit fordøjelsessystem, dine syns- og lugtesanser, dine følelser, erindringer fra tidligere oplevelser, nervesignaler fra forskellige dele af kroppen, kemikalier, der cirkulerer i dit blod, og endda trykforandringer i din hjerne kan alle udløse den ubehagelige følelse af kvalme.^[11]

Epidemiologi

Når det drejer sig om kirurgi og bedøvelse, er kvalme og opkastning blandt de mest almindelige komplikationer, som patienter står over for. I den generelle befolkning, der gennemgår kirurgi, vil cirka 30% af mennesker opleve postoperativ kvalme og opkastning, hvilket refererer til disse symptomer, der opstår efter et kirurgisk indgreb.^[1] Dette tal kan dog variere dramatisk afhængigt af individuelle risikofaktorer og den type kirurgi, der udføres.

For mennesker, der falder ind under højrisikokategorier, eller som gennemgår visse typer kirurgiske procedurer, kan chancen for at opleve postoperativ kvalme og opkastning stige til så høje som 80%.^[1] Disse højrisikogrupper inkluderer ofte kvinder, yngre patienter, personer med en historik med transportsyge og folk, der gennemgår visse typer operationer såsom gynækologiske procedurer. Faktisk står patienter, der får gynækologisk dagkirurgi, over for særligt forhøjede risici på grund af kombinationen af deres køn, alder, operationstype og brugen af opioid-smertestillende medicin.^[5]

Udover operationsstuen påvirker kvalme og opkastning store antal mennesker med alvorlige kroniske sygdomme. Blandt patienter med fremskreden kræft oplever mellem 6% og 68% kvalme. Hos mennesker med hjertesygdom varierer forekomsten fra 17% til 48%. For dem, der lever med nyresygdom, kæmper 30% til 43% med kvalme, og blandt patienter med AIDS falder raten mellem 43% og 49%.^[13]

Årsager

Grundene til, at kvalme og opkastning opstår, er talrige og ofte indbyrdes forbundne. I forbindelse med kirurgi og bedøvelse spiller flere faktorer vigtige roller. Medicinen, der bruges under bedøvelsen selv, kan udløse disse symptomer. Den fysiske stress fra kirurgien på kroppen skaber forandringer, der kan føre til kvalme. Smerte, særligt kraftig smerte, er en anden betydelig bidragyder. Brugen af opioid-medicin til smertelindring efter kirurgi er en væsentlig faktor, der øger risikoen for både kvalme og opkastning.^[1]

For patienter, der gennemgår kræftbehandling, er kemoterapi og stråleterapi velkendte årsager til kvalme og opkastning. Nogle kræftmedicin er mere tilbøjelige end andre til at forårsage disse bivirkninger. Kroppens reaktion på selve kræften, selv uden behandling, kan også udløse kvalme.^[10]

Andre medicinske årsager omfatter problemer med maven og tarmene, såsom blokader eller langsom tømning. Øget tryk på hjernen fra tilstande som væskeopbygning kan forårsage kvalme. Angst og høje niveauer af stress er følelsesmæssige triggere, der kan fremkalde disse symptomer. Selv stærke lugte, visse fødevarer eller minder om tidligere episoder af kvalme kan være nok til at udløse fornemmelsen igen.^[11]

Risikofaktorer

Flere faktorer gør nogle mennesker mere tilbøjelige end andre til at opleve kvalme og opkastning, især i forbindelse med kirurgi. At være kvinde er en af de mest betydningsfulde risikofaktorer for postoperativ kvalme og opkastning. Kvinder er generelt mere modtagelige end mænd for at udvikle disse symptomer efter kirurgi og bedøvelse.^[1]

Alder spiller også en rolle, hvor yngre patienter typisk står over for højere risici end ældre voksne. Dog når der ordineres forebyggende medicin til ældre patienter over 70 år, har læger ofte behov for at justere doseringen nedad, fordi ældre mennesker er mere modtagelige for bivirkninger som lavt blodtryk og ufrivillige muskelbevægelser.^[2]

En personlig historik betyder meget. Folk, der har oplevet transportsyge i fortiden, såsom at blive bilsyg eller søsyg, er mere tilbøjelige til at udvikle kvalme og opkastning efter kirurgi. Tilsvarende står individer, der har haft postoperativ kvalme og opkastning efter tidligere operationer, over for øget risiko ved fremtidige procedurer.^[1]

Operationstypen påvirker også risikoen. Visse procedurer, særligt gynækologiske operationer, indebærer højere chancer for at forårsage postoperativ kvalme og opkastning. Operationens længde og kompleksitet kan også øge risikoen, hvor længere procedurer generelt udgør større udfordringer.^[5]

Brugen af opioid-smertestillende medicin repræsenterer en væsentlig modificerbar risikofaktor. Selvom disse lægemidler er effektive til at håndtere smerte, øger de betydeligt sandsynligheden for at opleve kvalme og opkastning. Dette skaber en vanskelig situation, hvor smertelindring skal balanceres mod risikoen for disse ubehagelige bivirkninger.^[2]

Symptomer og deres indvirkning

Oplevelsen af kvalme i sig selv er dybt ubehagelig. Folk beskriver det som en utilpas, urolig følelse centreret i maven eller halsen, ofte ledsaget af en følelse af, at opkastning er ved at opstå. Denne følelse kan være konstant eller komme i bølger. Nogle mennesker oplever også øget spytproduktion, svedtendens, svimmelhed eller en generel følelse af at være utilpas.^[11]

Når opkastning opstår, involverer den kraftig udstødning af maveindhold og er ofte forudgået af gylpen, som er den rytmiske sammentrækning af åndedrætsmusklerne og maven uden faktisk at bringe noget op. Opkastning kan føre til yderligere problemer såsom dehydrering, tab af vigtige mineraler og elektrolytter fra kroppen, og fysiske komplikationer som sårproblemer, hvis den opstår efter kirurgi.^[2]

Indvirkningen på livskvaliteten kan være betydelig. For patienter, der kommer sig efter kirurgi, kan kvalme og opkastning være ekstremt belastende og rangerer højt blandt deres bekymringer om proceduren. Disse symptomer kan betydeligt påvirke patienttilfredshed med deres pleje. De kan også forlænge den tid, en patient har behov for at tilbringe i opvågningsrummet efter kirurgi, og kan øge risikoen for at skulle genindlægges på hospitalet.^[1]

I alvorlige tilfælde kan der udvikle sig komplikationer. Gentagen opkastning kan få sår til at springe op, skabe ubalancer i kroppens kemi, forværre smerter, føre til farlig dehydrering eller endda resultere i, at man ved et uheld indånder maveindhold i lungerne, en tilstand kaldet aspiration.^[2]

Forebyggelsesstrategier

Moderne tilgange til at forebygge kvalme og opkastning har ændret sig betydeligt mod at være proaktive snarere end reaktive. I stedet for at vente på, at symptomer opstår og derefter behandle dem, fokuserer medicinske teams nu kraftigt på at identificere patienter i risiko og tage forebyggende skridt, før problemerne begynder.^[1]

Risikovurdering

Det første skridt i forebyggelse involverer omhyggelig vurdering. Før kirurgi evaluerer anæstesiologer hver patients individuelle risikofaktorer for postoperativ kvalme og opkastning. De ser på faktorer som køn, alder, historik med transportsyge eller tidligere postoperativ kvalme og opkastning, typen af planlagt kirurgi, og hvorvidt opioid-smertestillende medicin sandsynligvis vil være nødvendig. Denne vurdering hjælper med at bestemme, hvilke patienter har behov for forebyggende foranstaltninger, og hvor aggressive disse foranstaltninger bør være.^[1]

Medicinsk forebyggelse

Flere typer medicin kan gives før, under eller umiddelbart efter kirurgi for at forhindre kvalme og opkastning i at opstå. Disse antiemetiske lægemidler, hvilket betyder medicin, der forebygger eller reducerer kvalme og opkastning, virker gennem forskellige mekanismer i kroppen.

En almindeligt anvendt medicin er ondansetron, som tilhører en klasse af lægemidler kaldet 5-HT3-receptorantagonister. Denne medicin gives typisk som 4 milligram enten gennem munden eller via en intravenøs slange hver 8. time. Dog skal læger udvise forsigtighed med dette lægemiddel, fordi det kan forårsage forstoppelse og i sjældne tilfælde påvirke hjerterytmen ved at forlænge noget, der kaldes QT-intervallet. Folk født med en tilstand kaldet medfødt langt QT-syndrom bør undgå denne medicin.^[2]

En anden mulighed er dexamethason, et steroid-lægemiddel, der normalt gives som en enkelt 4-milligram dosis gennem en intravenøs slange eller injektion i en muskel. Den måde, dette lægemiddel forebygger kvalme og opkastning på, er ikke fuldt forstået, og det er ikke officielt godkendt til denne brug, men det har vist sig effektivt i klinisk praksis. En usædvanlig bivirkning, der kan opstå, er akut smerte i endetarmsområdet, når det gives intravenøst.^[2]

Cyclizin er et antihistamin, der virker på hjernens opkastningscenter. Det kan gives gennem munden, via en intravenøs slange eller ved injektion i en muskel ved en dosis på 50 milligram hver 8. time. For ældre patienter reduceres dosis til 25 milligram hver 8. time. Denne medicin bør undgås hos mennesker med svær hjertesvigt eller en sjælden genetisk tilstand kaldet porfyri.^[2]

Prochlorperazin virker på et område af hjernen kaldet den kemoreceptor-triggerzone ved at blokere dopaminreceptorer. Det kan gives som 3 til 6 milligram gennem kinden (bukkal administration) hver 12. time, eller som en engangs-injektion i en muskel ved 12,5 milligram. Ældre patienter bør modtage reducerede doser på grund af øget modtagelighed over for bivirkninger som lavt blodtryk og ufrivillige muskelbevægelser kaldet ekstrapyramidale effekter, som kan omfatte muskelstivhed og unormale bevægelser.^[2]

Droperidol er et andet lægemiddel, der primært virker på kemoreceptor-triggerzonen. Brugen af det er dog begrænset til speciallæger kaldet konsulentanæstesiologer, og det er forbeholdt situationer, hvor andre lægemidler ikke har virket. Ligesom ondansetron indebærer det en risiko for at påvirke hjerterytmen.^[2]

Studier har vist, at kombinering af forskellige typer antiemetiske lægemidler, der virker gennem forskellige mekanismer, kan være mere effektive end at bruge et enkelt lægemiddel alene. For eksempel fandt et studie, at kombinering af droperidol eller tropisetron med dexamethason var mere effektiv til at forebygge kvalme og opkastning i den umiddelbare opvågningsperiode efter gynækologisk kirurgi udført med et nyere bedøvelsesmiddel kaldet remimazolam.^[5]

Ikke-medicinsk forebyggelse

Forebyggelse handler ikke kun om medicin. Flere ikke-medicinske tilgange kan hjælpe med at reducere risikoen for kvalme og opkastning. Minimering af patientbevægelse efter kirurgi kan hjælpe, ligesom det at sikre, at smerte er velkontrolleret med tilstrækkelig, men ikke overdreven brug af smertestillende medicin. At sikre, at patienter har gode iltniveauer og normalt blodtryk hjælper også med at forebygge disse symptomer.^[2]

Når det er muligt, kan reduktion eller undgåelse af opioid-smertestillende medicin gøre en betydelig forskel. Sundhedsteams kan overveje at bruge alternative smertekontrolmetoder eller forskellige klasser af smertestillende midler, der indebærer lavere risici for at forårsage kvalme og opkastning. Simple smertestillende midler og non-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan ofte være nyttige tilføjelser til en smertebehandlingsplan, der reducerer afhængigheden af opioider.^[2]

Diæt- og livsstilsændringer

Hvad og hvordan en person spiser, kan påvirke deres oplevelse med kvalme og opkastning. For en person i risiko kan det være nyttigt at spise mindre, hyppigere måltider frem for tre store måltider om dagen. Det er ofte bedre at drikke væsker mellem måltiderne i stedet for sammen med måltiderne. Mad, der er mild og ved stuetemperatur eller køligere, har en tendens til at blive bedre tolereret end varm, krydret eller kraftigt krydret mad.^[4]

Simple hjemmemidler kan nogle gange give lindring. At drikke drikkevarer kendt for at berolige maven, såsom ginger ale eller kamillette, kan hjælpe. Almindelig, let fordøjelig mad som kiks, almindelig ris, bananer og toast anbefales ofte. Det er også tilrådeligt at undgå koffein, som kan forværre dehydrering.^[4]

For folk, der oplever kvalme, kan det at sutte på hårde bolsjer med behagelige smage som citron eller mynte hjælpe med at maskere ubehagelige smage og lugte. At tage sig tid til at fordøje mad ordentligt ved at forblive oprejst og undgå fysisk aktivitet for hurtigt efter spisning kan forhindre kvalme i at forværres. Selv at børste tænder for hurtigt efter spisning kan nogle gange udløse kvalme, så det er bedre at vente et stykke tid.^[16]

Patofysiologi

Kroppens kvalme- og opkastningsrespons involverer komplekse interaktioner mellem flere forskellige veje og systemer. At forstå, hvordan disse veje virker, hjælper med at forklare, hvorfor forskellige lægemidler bruges til forebyggelse og behandling.

Fire hovedveje kan udløse kvalme- og opkastningssignaler, der i sidste ende når hjernen. Den første er kemoreceptor-triggerzonen, et specialiseret område i hjernen, der overvåger blodet for toksiner og visse kemikalier. Når den opdager disse stoffer, sender den signaler, der kan forårsage kvalme og opkastning. Det er derfor, mange lægemidler, herunder kemoterapilægemidler og opioider, kan udløse disse symptomer gennem denne vej.^[13]

Den anden vej involverer selve mave-tarmkanalen. Nerver i maven og tarmene kan sende signaler, når der er problemer med fordøjelsen, såsom langsom tømning af maven, betændelse eller blokader. Disse signaler rejser til hjernen og kan udløse kvalme og opkastning som et respons.^[13]

Den tredje vej er det vestibulære system, som er balancesystemet i det indre øre. Når dette system opdager usædvanlig bevægelse eller får modstridende signaler, som det sker med transportsyge, kan det udløse kvalme og opkastning. Dette forklarer, hvorfor folk med en historik med transportsyge er mere modtagelige for postoperativ kvalme og opkastning.^[13]

Den fjerde vej involverer hjernebarken, den tænkende og behandlende del af hjernen. Angst, frygt, ubehagelige minder, forstyrrende syn og dårlige lugte kan alle udløse kvalme gennem denne vej. Det er derfor, stresshåndtering og skabelse af et roligt, behageligt miljø kan hjælpe med at reducere kvalme.^[13]

Når kvalme opstår, oplever kroppen også ændringer ud over maven. Blodstrømningsmønstre skifter, med mindre blod, der går til maven, og mere blod, der går til tarmene. Musklerne i maven og tarmene kan stoppe deres normale koordinerede bevægelser, hvilket bremser eller vender den normale retning af fordøjelsen. Forskellige stresshormoner og kemiske budbringere frigives i blodbanen. Alle disse ændringer arbejder sammen for at skabe den ubehagelige fornemmelse af kvalme og, hvis den er alvorlig nok, udløse opkastningsrefleksen.^[11]

I kirurgisk sammenhæng bliver situationen mere kompleks, fordi flere faktorer ofte arbejder sammen. Bedøvelsesmidlerne påvirker hjernen og kemoreceptor-triggerzonen. Kirurgi forårsager betændelse og frigiver kemikalier i blodbanen. Smerte udløser stressresponser. Opioid-smertestillende medicin påvirker flere veje. Kombinationen af disse faktorer forklarer, hvorfor postoperativ kvalme og opkastning er så almindelig, og hvorfor forebyggelse kræver en omfattende tilgang med flere fronter.^[1]

Generelt varer ukomplíceret postoperativ kvalme og opkastning sjældent ud over 24 timer efter kirurgi. Men når kvalme og opkastning fortsætter ud over denne tidsramme eller bliver alvorlig, tyder det på, at flere faktorer kan være involveret, og at mere intensiv behandling eller undersøgelse kan være nødvendig for at identificere og håndtere de underliggende årsager.^[2]