Medicinsk udstyr-relateret ledinfektion, også kendt som periproteseinfektion, er en alvorlig komplikation, der kan opstå efter ledudskiftningskirurgi. Selvom disse infektioner kun rammer en lille andel af patienter, der får kunstige led, kan de have dybtgående fysiske, følelsesmæssige og økonomiske konsekvenser, der kræver langvarig behandling og nogle gange yderligere operationer.
Epidemiologi
Cirka en million hofte- og knæledudskiftninger udføres årligt i USA, og dette tal forventes at stige markant, efterhånden som befolkningen ældes. Alene i 2010 blev der udført 719.000 totale knæudskiftninger og 332.000 totale hofteudskiftninger i landet. Prognoser tyder på, at der i 2030 vil blive udført 3,48 millioner primære totale knæudskiftninger og 572.000 primære totale hofteudskiftninger årligt i USA.[1][3]
På trods af fremskridt inden for kirurgiske teknikker og forebyggelsesstrategier forbliver medicinsk udstyr-relaterede ledinfektioner en bekymring. Forekomsten af disse infektioner ligger på cirka én til to procent af alle hofte- og knæudskiftningsprocedurer. Nogle kilder rapporterer rater så lave som 0,5 procent for visse ledudskiftninger, mens andre citerer op til tre procent afhængigt af typen af led, der er involveret.[1][2][10]
Selvom den samlede infektionsrate kan virke beskeden, fortsætter det faktiske antal berørte patienter med at vokse, efterhånden som der udføres flere ledudskiftningsoperationer på verdensplan. Disse infektioner er blevet den primære årsag til revisionskirurgi i mange tilfælde og står for cirka 14,8 procent af totale hofteudskiftningsrevisioner og 25,2 procent af totale knæudskiftningsrevisioner.[4]
Udbredelsen af infektioner forårsaget af resistente bakterier har også været stigende i de seneste 15 år, hovedsageligt på grund af overforbrug af antibiotika i samfundet og sundhedsvæsenet, uhensigtsmæssige antibiotikastrategier og øgede hospitalsophold på intensivafdelinger.[14]
Årsager
Medicinsk udstyr-relaterede ledinfektioner forårsages af mikroorganismer, overvejende bakterier, selvom svampe lejlighedsvis kan være ansvarlige. Infektionen udvikler sig, når disse mikroorganismer forurener det kunstige led og etablerer sig på eller omkring det implanterede udstyr.[1][2]
Det kunstige led er i sig selv et fremmedlegeme, og fordi det er lavet af materialer som metal, plastik eller keramik, har kroppens immunsystem svært ved at bekæmpe infektioner, der når disse implantater. Bakterier har tendens til at hæfte sig til metaloverflader, og da implantatet ikke modtager blodgennemstrømning, kæmper immunsystemet med at identificere og angribe bakterier, der slår sig ned der.[2][8]
Der skal kun en minimal mængde bakterier til for at starte en infektion omkring et kunstigt led – meget mindre end hvad der ville være nødvendigt for at inficere et naturligt led. Når bakterier først hæfter sig til implantatoverfladen, kan de danne strukturer kaldet biofilm. Disse biofilm fungerer som beskyttende mure lavet af grupper af bakterieceller, der beskytter bakterierne nedenunder, hvilket gør dem yderst resistente over for antibiotika og vanskelige for kroppens immunforsvar at fjerne.[1][16]
De bakterier, der forårsager disse infektioner, kommer typisk fra hudens normale bakteriebefolkning. De kan blive introduceret under selve den kirurgiske procedure, når leddet bliver implanteret. Alternativt kan bakterier nå det kunstige led efter operationen gennem blodbanen, hvor de rejser fra infektioner andre steder i kroppen, eller gennem direkte kontakt fra inficerede væv nær leddet.[1][2]
Der er tre hovedveje, hvorigennem bakterier kommer ind i kroppen og forårsager infektion. Den første er gennem brud eller snitsår i huden. Den anden er under større tandlægeprocedurer såsom tandudtrækning eller rodbehandling, når bakterier fra munden kan komme ind i blodbanen. Den tredje er gennem sår fra andre kirurgiske procedurer, der udføres efter ledudskiftningen.[2][8]
Risikofaktorer
Visse personer har en højere sandsynlighed for at udvikle en medicinsk udstyr-relateret ledinfektion på grund af forskellige faktorer relateret til deres helbred, livsstil, sygehistorie og selve den kirurgiske proces.[2][3]
Patientrelaterede faktorer, der øger infektionsrisikoen, omfatter at have haft en tidligere ledudskiftning eller infektion på samme sted. Tobaksforbrug er en anden betydelig risikofaktor, da rygning hæmmer sårheling og svækker immunsystemet. Fedme øger også risikoen, dels fordi overvægt kan komplicere operationen og forsinke helingen. Personer med gigt (rheumatoid arthritis), en tilstand hvor immunsystemet angriber leddene, er mere modtagelige for infektion.[2][3]
Medicinske tilstande, der svækker immunsystemet, øger markant infektionsrisikoen. Disse omfatter sygdomme som HIV, lymfom eller andre kræftformer. Patienter med sukkersyge har højere risiko, fordi forhøjede blodsukkerniveauer kan forringe heling og immunfunktion. Dårlig cirkulation til hænder og fødder, kendt som perifer arteriel sygdom, øger også sårbarheden over for infektion. Individer, der tager medicin, der undertrykker immunsystemet, såsom kortikosteroider eller lægemidler brugt efter organtransplantationer, har større risiko.[2][3][6]
At have en aktiv infektion et andet sted i kroppen på operationstidspunktet øger dramatisk chancen for, at det kunstige led bliver inficeret. Dårlig ernæring og tilstande, der involverer godartede eller kræftsvulster, øger også risikoen. Høj alder kan være en faktor, da ældre individer kan have svagere immunsystemer.[6][10]
Faktorer relateret til selve operationen kan også bidrage til infektion. Hvis to led udskiftes samtidig, eller hvis operationen varer mere end to en halv time, øges risikoen. Efter operationen kan komplikationer såsom vanskeligheder med sårheling, uregelmæssig hjerterytme som atrieflimren, hjerteanfald eller enhver anden infektion øge sandsynligheden for at udvikle en ledinfektion.[10]
Et forlænget hospitalsophold efter operationen eller langvarig genoptræning i et fælles miljø kan også øge eksponeringen for infektiøse organismer.[6]
Symptomer
Symptomerne på en medicinsk udstyr-relateret ledinfektion kan variere, og de klassiske tegn på infektion såsom feber, forhøjet antal hvide blodlegemer og tegn på udbredt infektion i blodet er ofte fraværende. Dette gør det mere udfordrende at genkende tilstanden.[1]
Det mest almindeligt rapporterede symptom er smerte i det led, der er blevet udskiftet. Denne smerte kan opstå pludseligt eller udvikle sig gradvist over tid. Det er især bekymrende, hvis et led, der havde fungeret godt og var smertefrit, begynder at gøre ondt igen.[6][10]
Andre symptomer omfatter øget stivhed i leddet, hvilket gør bevægelse sværere end tidligere. Hævelse omkring leddområdet er almindelig, ligesom varme og rødme af huden over leddet. Nogle patienter bemærker væske, der kommer fra det kirurgiske sår, hvilket kan være et klart tegn på infektion.[6][10]
Patienter kan også opleve generelle symptomer, der påvirker hele kroppen. Disse omfatter at føle sig usædvanligt træt eller udmattet, have feber, opleve kulderystelser og have natlige svedeture. Disse systemiske symptomer indikerer, at kroppen bekæmper en infektion.[6][10][16]
Infektioner kan udvikle sig under hospitalsopholdet umiddelbart efter operationen, efter at patienten er vendt hjem, eller endda år efter ledudskiftningsproceduren. Denne brede tidsramme betyder, at patienter bør forblive opmærksomme på disse symptomer længe efter, at deres operation er helet.[2]
Forebyggelse
Forebyggelse af medicinsk udstyr-relaterede ledinfektioner involverer flere strategier implementeret før, under og efter operationen. Selvom det er umuligt at eliminere risikoen helt, kan talrige foranstaltninger betydeligt reducere sandsynligheden for infektion.[17]
Før operationen bør patienter arbejde med deres sundhedsteam for at optimere deres samlede helbred. Håndtering af tilstande som sukkersyge er særligt vigtigt, da ukontrollerede blodsukkerniveauer kan forringe heling og øge infektionsrisikoen. Sundhedsudbydere anbefaler ofte at opnå bedre kontrol over blodglukose, før man fortsætter med elektiv ledudskiftning. Andre tilstande, der kræver optimering, omfatter højt blodtryk, underernæring, kronisk lever- eller nyresygdom og reduktion af overvægt, hvis muligt.[17]
Patienter rådes typisk til at stoppe med at ryge et godt stykke tid før operationen, da tobaksforbrug markant øger infektionsrisikoen ved at hæmme sårheling og svække immunsystemet. Eventuelle aktive infektioner i kroppen, uanset om det er urinvejsinfektioner, hudinfektioner eller tandproblemer, bør behandles før ledudskiftningskirurgi.[3]
Under den kirurgiske procedure bruger sundhedsteams strenge steriliseringsteknikker og protokoller for alle instrumenter og opretholder et sterilt operationsmiljø. Mange faciliteter bruger specielle luftfiltreringssystemer kaldet laminær flow for at reducere luftbårne bakterier i operationsstuen. Kirurger sigter mod at gennemføre procedurer effektivt for at minimere den tid, det kirurgiske sted er åbent og udsat.[17]
Antibiotika spiller en afgørende rolle i forebyggelsen. Patienter modtager antibiotika, før operationen begynder, og ofte i en kort periode derefter. Disse forebyggende antibiotika hjælper med at forhindre bakterier i at etablere en infektion i den sårbare perioperative periode.[2][17]
Efter operationen er det vigtigt at beskytte det kunstige led mod potentielle infektionskilder. Patienter rådes til at tage antibiotika før større tandlægeprocedurer såsom tandudtrækning eller rodbehandling. Dette hjælper med at forhindre bakterier fra munden i at rejse gennem blodbanen til det kunstige led. Ethvert snitsår eller sår på huden bør rengøres og plejes omgående for at forhindre bakterier i at komme ind i kroppen.[2][8]
Patienter bør være årvågne over for tegn på infektion hvor som helst i deres krop og søge hurtig behandling, da infektioner andre steder kan spredes til det kunstige led gennem blodbanen. Opretholdelse af godt generelt helbred, herunder ordentlig ernæring og håndtering af kroniske tilstande, hjælper med at understøtte immunsystemet i at beskytte mod infektion.[2]
Patofysiologi
Udviklingen af en medicinsk udstyr-relateret ledinfektion involverer komplekse interaktioner mellem bakterier og kroppens immunsystem, hvor det kunstige led spiller en central rolle i at gøre infektion mere sandsynlig og sværere at behandle.[1]
Kunstige led skaber et unikt miljø i kroppen. I modsætning til naturlige væv er disse implantater lavet af materialer såsom metallegeringer, stærk plastik kaldet polyethylen eller keramik. Disse materialer modtager ikke blodgennemstrømning, hvilket skaber en stor udfordring for immunsystemet. Normalt, når bakterier kommer ind i kroppen, rejser hvide blodlegemer gennem blodbanen til infektionsstedet og angriber de indtrængende organismer. Men fordi kunstige led ikke har nogen blodforsyning, kan immunceller ikke let nå bakterier, der har hæftet sig til implantatoverfladen.[2]
Bakterier har en naturlig tendens til at hæfte sig til kunstige overflader, især metal. Når bakterier først hæfter sig til implantatet, begynder de at danne biofilm. Dette er komplekse strukturer, hvor bakterieceller grupperer sig sammen og skaber en beskyttende belægning omkring sig selv. Tænk på en biofilm som en fæstning, som bakterier bygger for at beskytte sig mod trusler. Denne belægning fungerer som en barriere, der forhindrer antibiotika i at trænge igennem og nå bakterierne nedenunder. Biofilmen hjælper også bakterier med at undgå immunsystemets detektions- og angrebsmekanismer.[1][16]
Mængden af bakterier, der er nødvendig for at forårsage en infektion omkring et kunstigt led, er bemærkelsesværdig lille – langt mindre end hvad der ville være nødvendigt for at inficere et naturligt led eller knogle. Dette skyldes, at tilstedeværelsen af det fremmede materiale betydeligt reducerer kroppens evne til at bekæmpe selv små mængder bakterier.[1]
De bakterier, der er involveret i disse infektioner, stammer typisk fra hudens normale bakteriebefolkning. Almindelige syndere omfatter Staphylococcus aureus, en relativt aggressiv bakterie, og koagulase-negative stafylokokker, som er mindre aggressive, men stadig i stand til at forårsage infektion. Gram-negative bakterier og anaerobe organismer, som trives i miljøer uden ilt, kan også forårsage disse infektioner. Den specifikke type bakterie relaterer sig ofte til, hvornår infektionen udvikler sig efter operationen.[3]
Tidlige infektioner, der opstår inden for tre måneder efter operationen, forårsages normalt af mere virulente eller aggressive bakterier, der blev introduceret under operationen. Disse bakterier formerer sig hurtigt og forårsager indlysende symptomer relativt hurtigt. Forsinkede infektioner, der viser sig mellem tre måneder og et til to år efter operationen, forårsages typisk af mindre aggressive organismer. Disse bakterier vokser langsommere, hvilket er grunden til, at symptomer tager længere tid at vise sig, selvom bakterierne sandsynligvis blev introduceret under operationen. Sene infektioner, der udvikler sig mere end et til to år efter operationen, skyldes ofte bakterier, der spredes gennem blodbanen fra infektioner andre steder i kroppen, selvom de også kan være forårsaget af ekstremt langsomt voksende bakterier fra tidspunktet for operationen.[3]
Når infektionen først er etableret, monterer kroppen et immunrespons, men dette respons er ofte utilstrækkeligt til at rydde infektionen på grund af biofilmen og manglen på blodforsyning til implantatet. Betændelse udvikler sig omkring leddet og forårsager smerte, hævelse, varme og rødme. Infektionen kan beskadige omgivende væv og kan løsne det kunstige led, hvilket kompromitterer dets funktion og forårsager betydelig ubehag.[13]
