Kolorektal adenocarcinom er den mest almindelige form for kræft, der rammer tyktarmen og endetarmen, og det er vigtigt at forstå behandlingsmulighederne, hvis man står over for denne diagnose. Selvom rejsen gennem kolorektal kræft kan være udfordrende, betyder fremskridt i den medicinske behandling, at patienter i dag har adgang til både veletablerede terapier og lovende nye tilgange, der testes i klinisk forskning.

Din vej gennem behandlingen

Når du får en diagnose med kolorektal adenocarcinom, også kaldt tyktarmskræft, er en af de første ting dit lægehold vil diskutere med dig din behandlingsplan. Denne type kræft starter i tyktarmen, når celler i den indre væg af din tyktarm eller endetarm begynder at vokse ukontrolleret. Tilgangen til behandling af denne kræft afhænger af flere vigtige faktorer, der er unikke for hver enkelt person.^[1]

Stadiet af din kræft spiller en stor rolle for, hvilke behandlinger der vil være mest hjælpsomme. Læger ser på, hvor langt kræften har spredt sig – om den stadig er begrænset til det inderste lag af din tarmvæg, om den har bevæget sig gennem andre lag af væv og muskel, eller om den har spredt sig til lymfeknuder eller andre dele af kroppen. Tidlige stadier af kræft, der opdages før spredning, har ofte en bedre prognose og kræver måske mindre intensiv behandling end kræft, der findes på mere avancerede stadier.^[1]

Dit generelle helbred og eventuelle andre medicinske tilstande påvirker også, hvilke behandlinger der er passende for dig. For eksempel kan visse kemoterapi-lægemidler eller kirurgiske procedurer ikke være egnede for nogen med hjerteproblemer eller andre sundhedsmæssige bekymringer. Dine personlige præferencer betyder også noget – at forstå de potentielle fordele og bivirkninger ved forskellige muligheder hjælper dig og dine læger med at træffe beslutninger, der stemmer overens med dine mål og værdier.^[8]

Medicinske samfund og kræftorganisationer har udviklet retningslinjer baseret på mange års forskning for at hjælpe læger med at vælge de bedste standardbehandlinger. Disse kliniske retningslinjer (anbefalinger fra ekspertgrupper af læger) beskriver dokumenterede terapier, der har vist sig at virke hos store grupper af patienter. Samtidig arbejder forskere konstant på nye behandlinger, der måske er endnu mere effektive. Disse eksperimentelle tilgange testes i kliniske forsøg (forskningsstudier med frivillige patienter) for at afgøre, om de er sikre, og om de virker bedre end eksisterende muligheder.^[5]

Standardbehandlinger

De tre hovedmåder, som læger behandler kolorektal adenocarcinom på, har været brugt i mange år og betragtes som standardbehandling. Disse omfatter kirurgi, kemoterapi og strålebehandling. De fleste patienter får en kombination af disse behandlinger i stedet for kun én, og rækkefølgen, de gives i, afhænger af de specifikke forhold ved din kræft.^[1]

Kirurgi

Kirurgi er ofte den primære behandling for kolorektal kræft, især når sygdommen opdages tidligt. Den type operation, du har brug for, afhænger af, hvor kræften er placeret, og hvor fremskreden den er. I nogle tilfælde kan en lille kræft eller polyp fjernes under en koloskopi (en procedure, hvor et fleksibelt rør med et kamera undersøger indersiden af din tyktarm). Dette kaldes en lokal excision og er kun mulig for meget tidlige stadier af kræft, der ikke er vokset dybt ind i tarmvæggen.^[1]

For større eller mere avancerede kræftformer udfører kirurger en tarmresektion, hvilket betyder fjernelse af den del af tyktarmen eller endetarmen, der indeholder kræften, sammen med noget af det omgivende raske væv og nærliggende lymfeknuder. De resterende raske ender af tarmen forbindes derefter igen. Denne procedure kan ofte udføres ved hjælp af minimalt invasive teknikker med små snit, hvilket typisk fører til hurtigere restitution sammenlignet med traditionel åben kirurgi.^[12]

Nogle gange, især ved endetarmskræft eller meget fremskreden tyktarmskræft, kan kirurgen have brug for at skabe en kolostomi eller ileostomi. Dette betyder at føre en del af tarmen gennem en åbning i bugvæggen, så afføring kan forlade kroppen og opsamles i en pose, der bæres udenpå. For mange patienter er dette midlertidigt, mens tarmen heler efter operationen. I nogle tilfælde, især ved meget lavtsiddende endetarmskræft, kan det dog være permanent.^[12]

Kemoterapi

Kemoterapi bruger kraftige lægemidler til at dræbe kræftceller eller stoppe dem i at vokse. Disse medikamenter bevæger sig gennem din blodstrøm for at nå kræftceller overalt i kroppen, hvilket er grunden til, at kemoterapi betragtes som en systemisk terapi (behandling, der påvirker hele kroppen). Læger anbefaler almindeligvis kemoterapi til patienter med kolorektal kræft i flere situationer: efter operation for at eliminere eventuelle resterende kræftceller, før operation for at formindske en tumor, eller som hovedbehandling, når kræften har spredt sig til andre organer.^[12]

Flere forskellige kemoterapi-lægemidler bruges til at behandle kolorektal adenocarcinom. De mest almindelige inkluderer 5-fluorouracil (ofte kaldet 5-FU), som forstyrrer kræftcellernes evne til at lave nyt DNA, og capecitabin, et oralt medicin, som kroppen omdanner til 5-FU. Andre ofte anvendte lægemidler inkluderer oxaliplatin og irinotecan, som virker ved at beskadige DNA’et inde i kræftcellerne, så de ikke kan dele sig og vokse.^[16]

Læger giver ofte disse lægemidler i kombinationer i stedet for alene, fordi brug af flere stoffer sammen har en tendens til at virke bedre end enkelte lægemidler. Et almindeligt regime kaldet FOLFOX kombinerer 5-FU, leucovorin (et vitamin, der får 5-FU til at virke bedre) og oxaliplatin. En anden kombination kaldet FOLFIRI bruger 5-FU, leucovorin og irinotecan. Din onkolog vil vælge den specifikke kombination baseret på faktorer som din kræfts karakteristika, dit generelle helbred, og om du har modtaget kemoterapi før.^[16]

Kemoterapi gives typisk i cyklusser – en periode med behandling efterfulgt af en hvileperiode for at give din krop mulighed for at komme sig. En cyklus kan vare to eller tre uger, og du kan modtage flere cyklusser over flere måneder. Nogle kemoterapi-lægemidler gives gennem en drop på en klinik eller hospital, mens andre kan tages som piller derhjemme. Den samlede varighed af kemoterapi varierer meget, men varer ofte tre til seks måneder for patienter, der modtager behandling efter operation.^[12]

Som alle kraftige lægemidler kan kemoterapi forårsage bivirkninger, fordi disse lægemidler påvirker hurtigtvoksende normale celler såvel som kræftceller. Almindelige bivirkninger inkluderer træthed, kvalme og opkastning, diarré eller forstoppelse, mundsår, hårtab og øget risiko for infektioner, fordi kemoterapi kan sænke antallet af hvide blodlegemer. Oxaliplatin kan forårsage neuropati (nerveskade, der forårsager følelsesløshed, prikken eller smerte i hænder og fødder), som kan være midlertidig eller langvarig. Ikke alle oplever alle disse bivirkninger, og læger har mange lægemidler til at hjælpe med at forhindre eller reducere dem.^[16]

Strålebehandling

Strålebehandling bruger højenergistråler til at dræbe kræftceller ved at beskadige deres DNA. Det bruges mere almindeligt til endetarmskræft end tyktarmskræft, fordi endetarmen er placeret i en fast position i bækkenet, hvilket gør det lettere at målrette præcist med strålestråler. For tyktarmskræft højere oppe i maven bevæger tarmen sig rundt, hvilket gør det sværere at sigte stråling nøjagtigt.^[16]

Når stråling bruges til endetarmskræft, gives den ofte før operation for at formindske tumoren og gøre den lettere at fjerne fuldstændigt. Denne tilgang, kaldet neoadjuvant terapi (behandling givet før hovedbehandlingen), kan også øge chancerne for at bevare lukkemusklerne, der kontrollerer afføringen, hvilket potentielt undgår behovet for en permanent kolostomi. Stråling kan også gives efter operation for at eliminere eventuelle kræftceller, der måtte forblive i området, hvor tumoren blev fjernet.^[16]

Stråling kombineres ofte med kemoterapi, en tilgang kaldet kemoradiering. Kemoterapi-lægemidlerne gør kræftcellerne mere følsomme over for stråling, hvilket kan gøre behandlingen mere effektiv. Bivirkninger af stråling til bækkenet kan omfatte træthed, hudirritation i behandlingsområdet, diarré, blæreirritation og seksuel dysfunktion. De fleste af disse bivirkninger forbedres efter behandlingen slutter, selvom nogle mennesker oplever langvarige tarmændringer.^[16]

Målrettet terapi

Målrettede terapier er nyere lægemidler, der angriber specifikke egenskaber ved kræftceller, mens de forårsager mindre skade på normale celler sammenlignet med traditionel kemoterapi. Disse medikamenter bruges ofte til fremskreden kolorektal kræft, der har spredt sig til andre dele af kroppen. Målrettede terapier virker på forskellige måder afhængigt af, hvilke molekyler de er designet til at blokere.^[16]

En gruppe af målrettede lægemidler blokerer blodkarvækst, som tumorer har brug for for at få næringsstoffer og ilt. Bevacizumab er et monoklonalt antistof (et laboratorielavet protein, der efterligner immunsystemets antistoffer), der retter sig mod et protein kaldet VEGF, som tumorer bruger til at skabe nye blodkar. Ved at blokere VEGF kan bevacizumab bremse tumorvækst. Et andet lægemiddel i denne kategori er ramucirumab, som virker på lignende måde ved at målrette den receptor, som VEGF binder til på blodkarceller.^[12]

En anden type målrettet terapi blokerer vækststignaler, som kræftceller bruger til at dele sig og formere sig. Cetuximab og panitumumab er monoklonale antistoffer, der retter sig mod et protein kaldet EGFR, der findes på overfladen af mange kolorektale kræftceller. Disse lægemidler virker kun for patienter, hvis tumorer har normale versioner af visse gener kaldet RAS og BRAF – din læge vil teste dit tumorvæv for at se, om disse lægemidler er passende for dig. Blokering af EGFR kan stoppe kræftceller i at vokse og kan hjælpe kemoterapi med at virke bedre.^[16]

Bivirkninger af målrettede terapier adskiller sig fra traditionelle kemoterapi-bivirkninger. Lægemidler, der blokerer blodkarvækst, kan forårsage forhøjet blodtryk, træthed, blødningsproblemer og sjældent alvorlige problemer som blodpropper eller tarmperforationer. EGFR-blokerende lægemidler forårsager ofte hududslæt og andre hudproblemer, fordi EGFR også findes på normale hudceller. De kan også forårsage diarré og mindre almindeligt alvorlige allergiske reaktioner under infusion.^[16]

Immunterapi

Immunterapi er en behandlingstilgang, der hjælper dit eget immunsystem med at genkende og angribe kræftceller. Mens immunsystemet normalt bekæmper infektioner og unormale celler, har kræftceller udviklet måder at skjule sig for immunovervågning. Immunterapi-lægemidler kan fjerne disse forklædninger eller booste immunsystemets evne til at finde og ødelægge kræft.^[16]

For kolorektal kræft virker immunterapi særligt godt hos patienter, hvis tumorer har en specifik egenskab kaldet høj mikrosatellit-instabilitet (MSI-H) eller DNA-mismatch-reparationsmangel (dMMR). Disse udtryk betyder, at tumorcellerne har problemer med det system, der normalt reparerer fejl, når DNA kopieres. Dette fører til mange mutationer i kræftcellerne, hvilket gør dem lettere for immunsystemet at genkende som unormale. Omkring 5 til 15 procent af kolorektale kræftformer har denne egenskab.^[17]

De immunterapi-lægemidler, der er godkendt til kolorektal kræft, kaldes checkpoint-hæmmere, fordi de blokerer proteiner, der fungerer som “checkpoints” eller bremser på immunsystemet. Pembrolizumab, nivolumab og dostarlimab blokerer et checkpoint-protein kaldet PD-1, mens ipilimumab blokerer et andet checkpoint kaldet CTLA-4. Ved at frigive disse bremser kan immunsystemet angribe kræftceller mere effektivt. Nogle gange bruger læger en kombination af to checkpoint-hæmmere, såsom nivolumab plus ipilimumab, for bedre resultater.^[17]

Før du modtager immunterapi, vil din læge teste dit tumorvæv for at afgøre, om det har MSI-H eller dMMR-karakteristika. Denne test er afgørende, fordi immunterapi generelt ikke virker godt for kolorektale kræftformer, der ikke har disse egenskaber. Når immunterapi virker for MSI-H-tumorer, kan resultaterne være ret imponerende, med tumorer, der formindskes betydeligt eller endda forsvinder hos nogle patienter.^[17]

Bivirkningerne af immunterapi er forskellige fra kemoterapi-bivirkninger, fordi de forårsages af et overaktivt immunsystem snarere end direkte skade på celler. Immunsystemet kan begynde at angribe normale organer, hvilket forårsager betændelse i lungerne, leveren, tarmene, hormonfunktioner eller andre væv. Disse bivirkninger kan variere fra milde til alvorlige og kan kræve behandling med steroider eller andre immunundertrykkende lægemidler. Almindelige bivirkninger inkluderer træthed, hududslæt, diarré og ændringer i hormonniveauer. De fleste bivirkninger kan håndteres, hvis de opdages tidligt, hvilket er grunden til, at regelmæssig overvågning er vigtig under immunterapi-behandling.^[17]

Lovende behandlinger i kliniske forsøg

Mens standardbehandlinger har hjulpet mange patienter med kolorektal kræft, fortsætter forskere med at søge efter nye tilgange, der måske virker bedre eller forårsager færre bivirkninger. Disse eksperimentelle behandlinger testes i kliniske forsøg, som er omhyggeligt designede forskningsstudier, der evaluerer, om nye terapier er sikre og effektive. At deltage i et klinisk forsøg giver patienter adgang til banebrydende behandlinger, før de bliver bredt tilgængelige, og det bidrager også til medicinsk viden, der kan hjælpe fremtidige patienter.^[8]

Kliniske forsøg foregår i faser, hver designet til at besvare specifikke spørgsmål. Fase I-forsøg er de første tests af en ny behandling hos mennesker og fokuserer primært på sikkerhed – forskere ønsker at vide, hvilken dosis der kan gives sikkert, og hvilke bivirkninger der opstår. Disse forsøg involverer normalt små antal patienter. Fase II-forsøg inkluderer flere patienter og tester, om behandlingen faktisk virker mod kræften – formindskes tumorer eller stopper de med at vokse? Fase III-forsøg er store studier, der sammenligner den nye behandling med den nuværende standardbehandling for at se, hvilken der virker bedre. Hvis et fase III-forsøg viser, at en ny behandling er mere effektiv eller sikrere end eksisterende muligheder, kan den blive godkendt af regulerende myndigheder som FDA til generel brug.^[8]

Nye immunterapi-tilgange

Ud over checkpoint-hæmmerne, der allerede er godkendt til MSI-H kolorektale kræftformer, tester forskere nye immunterapi-strategier, der måske kan hjælpe patienter, hvis tumorer ikke har denne egenskab. Da checkpoint-hæmmere ikke virker godt for de fleste kolorektale kræftformer, undersøger forskere måder at gøre disse tumorer mere genkendelige for immunsystemet eller at overvinde deres modstand mod immunterapi.^[13]

En lovende tilgang involverer kombination af immunterapi med andre behandlinger. Kliniske forsøg tester checkpoint-hæmmere givet sammen med kemoterapi, målrettede lægemidler eller strålebehandling. Idéen er, at disse andre behandlinger måske beskadiger kræftceller på måder, der gør dem lettere for immunsystemet at opdage og angribe. Tidlige resultater fra nogle af disse kombinationsstudier har vist opmuntrende tegn på, at tumorer reagerer bedre, når flere tilgange bruges sammen.^[13]

Forskere undersøger også kræftvacciner, som er forskellige fra vacciner, der forhindrer sygdomme som mæslinger eller COVID-19. I stedet er kræftvacciner designet til at lære immunsystemet at genkende og angribe kræftceller, der allerede er til stede i kroppen. Disse vacciner kan indeholde stykker af proteiner fundet på kolorektale kræftceller eller bruge patientens egne kræftceller, der er blevet modificeret i laboratoriet. Mens kræftvacciner til kolorektal kræft stadig stort set er eksperimentelle, har nogle tidlige fase-forsøg vist, at de kan udløse immunresponser mod tumorer.^[13]

Målrettede terapier til specifikke mutationer

Efterhånden som forskere lærer mere om de genetiske ændringer, der driver kolorektal kræftvækst, udvikler de målrettede lægemidler designet til at blokere disse specifikke abnormiteter. Denne tilgang kaldes nogle gange præcisionsmedicin, fordi behandlingen er præcist tilpasset de molekylære karakteristika ved hver patients tumor. Før man modtager disse terapier, har patienter brug for genetisk testning af deres tumorvæv for at identificere, hvilke mutationer der er til stede.^[13]

Et område med intens forskning involverer kræftformer med mutationer i gener kaldet BRAF og KRAS. Omkring 10 procent af kolorektale kræftformer har en BRAF-mutation, og disse tumorer har en tendens til at være mere aggressive og sværere at behandle. Nye lægemidler, der specifikt målretter det unormale BRAF-protein, bliver testet, ofte i kombination med andre lægemidler, der blokerer relaterede vækstveje. Nogle af disse kombinationer har vist løfte i kliniske forsøg og kan i sidste ende blive standardbehandlingsmuligheder.^[13]

KRAS-mutationer er endnu mere almindelige og forekommer i omkring 40 procent af kolorektale kræftformer. I mange år blev KRAS betragtet som “ubehandlelig” – forskere kunne ikke finde ud af, hvordan man lavede et lægemiddel, der effektivt ville blokere dette protein. For nylig har forskere dog udviklet lægemidler, der kan målrette specifikke former for muteret KRAS. Disse lægemidler testes i øjeblikket i kliniske forsøg for patienter med kolorektal kræft, hvis tumorer har visse KRAS-mutationer. Resultaterne fra tidlige forsøg har været opmuntrende, hvilket tyder på, at nogle patienter har gavn af disse nye KRAS-blokerende lægemidler.^[13]

Tumor-infiltrerende lymfocyt-terapi

En meget personlig form for immunterapi, der studeres, kaldes tumor-infiltrerende lymfocyt-terapi eller TIL-terapi. Denne tilgang involverer fjernelse af en prøve af patientens tumor gennem kirurgi eller biopsi og isolering af de immunceller, der naturligt er vandret ind i tumoren. Disse immunceller forsøger allerede at bekæmpe kræften, men kan være overvældede eller undertrykte. I laboratoriet dyrker forskere millioner af kopier af disse tumorkæmpende celler og infunderer dem derefter tilbage i patienten, hvilket potentielt skaber en kraftig anti-kræft immunrespons.^[13]

TIL-terapi er kompleks og tidskrævende – det tager flere uger at dyrke nok celler i laboratoriet. Før de modtager infusionen, gennemgår patienter kemoterapi for midlertidigt at reducere deres normale immunceller, hvilket giver plads til de tumorkæmpende celler til at arbejde mere effektivt. Mens TIL-terapi har vist bemærkelsesværdige resultater i behandling af modermærkekræft og nogle andre kræftformer, er forskningen i brugen til kolorektal kræft stadig i tidligere stadier. Kliniske forsøg er i gang for at afgøre, om denne tilgang kan hjælpe patienter med kolorektal kræft.^[13]

Antistof-lægemiddel-konjugater

Antistof-lægemiddel-konjugater er en innovativ klasse af lægemidler, der kombinerer målretningsmuligheden hos monoklonale antistoffer med den kræftdræbende kraft hos kemoterapi-lægemidler. Tænk på dem som “smarte bomber” – antistof-delen fungerer som et målsøgende missil, der opsøger kræftceller, der bærer et specifikt protein på deres overflade, mens det vedhæftede kemoterapi-lægemiddel fungerer som den eksplosive ladning, der ødelægger kræftcellen, når antistoffet leverer det til sit mål.^[13]

Denne tilgang har fordele i forhold til traditionel kemoterapi, fordi det toksiske lægemiddel leveres direkte til kræftceller i stedet for at cirkulere gennem hele kroppen, hvilket skulle reducere bivirkninger på normale væv. Forskere tester flere forskellige antistof-lægemiddel-konjugater til kolorektal kræft i kliniske forsøg. Hver enkelt målretter et andet protein, der er mere rigeligt på kræftceller end på normale celler. Disse forsøg evaluerer, om disse nye stoffer kan formindske tumorer, der er stoppet med at reagere på standardbehandlinger.^[13]

Kombinationstilgange og sekvenseringsstrategier

Et vigtigt område af klinisk forskning involverer at finde ud af ikke kun hvilke lægemidler der virker, men hvordan man bedst kombinerer dem og i hvilken rækkefølge man skal give dem. Forskere tester, om immunterapi givet før operation kan hjælpe med at eliminere mikroskopiske kræftceller, der kunne føre til tilbagefald. Andre forsøg undersøger, om skiften mellem forskellige typer kemoterapi eller kombination af tre eller flere lægemidler giver bedre resultater end standard to-lægemiddel-kombinationer.^[13]

Kliniske forsøg undersøger også vedligeholdelsesterapi-tilgange, hvor patienter, der reagerer godt på indledende behandling, fortsætter med at modtage mildere terapi for at holde kræften under kontrol så længe som muligt. Denne strategi behandler fremskreden kolorektal kræft mere som en kronisk sygdom, der kan håndteres over tid, ligesom tilstande som diabetes eller forhøjet blodtryk kontrolleres med løbende medicin.^[13]

De mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi
  • Lokal excision under koloskopi for tidlige stadier af kræft eller polypper
  • Tarmresektion, der fjerner den kræftindeholdende del af tyktarmen eller endetarmen sammen med nærliggende lymfeknuder
  • Minimalt invasive kirurgiske teknikker med små snit
  • Kolostomi- eller ileostomi-procedurer når det er nødvendigt, hvilket kan være midlertidigt eller permanent
• Kemoterapi
  • 5-fluorouracil (5-FU), som forstyrrer kræftcellernes DNA-produktion
  • Capecitabin, en oral form for kemoterapi, der omdannes til 5-FU i kroppen
  • Oxaliplatin, som beskadiger DNA inde i kræftceller
  • Irinotecan, som forhindrer kræftceller i at dele sig
  • FOLFOX-kombinationsregime ved brug af 5-FU, leucovorin og oxaliplatin
  • FOLFIRI-kombination ved brug af 5-FU, leucovorin og irinotecan
  • Behandling givet i cyklusser over flere måneder, typisk tre til seks måneder efter operation
• Strålebehandling
  • Højenergistråler, der målretter kræftceller i endetarmen
  • Neoadjuvant stråling givet før operation for at formindske tumorer
  • Post-kirurgisk stråling for at eliminere resterende kræftceller
  • Kemoradiering, der kombinerer stråling med kemoterapi-lægemidler
• Målrettet terapi
  • Bevacizumab, der blokerer VEGF for at forhindre blodkarvækst i tumorer
  • Ramucirumab, der målretter VEGF-receptorer på blodkarceller
  • Cetuximab og panitumumab, der blokerer EGFR-vækststignaler på kræftceller
  • Bruges primært til fremskreden kolorektal kræft, der har spredt sig
• Immunterapi
  • Checkpoint-hæmmere inklusive pembrolizumab, nivolumab og dostarlimab, der blokerer PD-1
  • Ipilimumab, der blokerer CTLA-4 checkpoint-proteinet
  • Kombinations-immunterapi ved brug af nivolumab plus ipilimumab
  • Effektiv specifikt for tumorer med høj mikrosatellit-instabilitet (MSI-H) eller DNA-mismatch-reparationsmangel (dMMR)
  • Tumortest påkrævet før behandling for at bestemme MSI-H eller dMMR-status
• Kliniske forsøgsbehandlinger
  • Nye immunterapi-kombinationer med kemoterapi, målrettede lægemidler eller stråling
  • Kræftvacciner designet til at træne immunsystemet til at angribe kræftceller
  • Målrettede lægemidler til BRAF-mutationer fundet i omkring 10 procent af kolorektale kræftformer
  • Nye KRAS-målrettede lægemidler til tumorer med specifikke KRAS-mutationer
  • Tumor-infiltrerende lymfocyt (TIL)-terapi ved brug af patientens egne tumorkæmpende immunceller
  • Antistof-lægemiddel-konjugater, der kombinerer målrettede antistoffer med kemoterapi-lægemidler
  • Vedligeholdelsesterapi-strategier for at håndtere kræft som en kronisk tilstand