Graves’ sygdom er en autoimmun tilstand, hvor skjoldbruskkirtlen producerer alt for meget skjoldbruskhormon, hvilket fører til en lang række symptomer, der kan påvirke hverdagen betydeligt. Behandlingen fokuserer på at kontrollere hormonniveauerne, håndtere symptomerne og forebygge langsigtede komplikationer gennem medicin, radioaktivt jod eller operation.

Sådan hjælper behandling en overaktiv skjoldbruskkirtel

Når en person udvikler Graves’ sygdom, begynder immunsystemet at producere unormale proteiner kaldet thyroideastimulerende immunoglobuliner, som virker som en defekt kontakt, der holder skjoldbruskkirtlen kørende på fuld kraft uden at stoppe. Skjoldbruskkirtlen, et lille sommerfugleformet organ ved nakkebasens forside, oversvømmer derefter kroppen med langt mere hormon end nødvendigt. Denne hormonflod accelererer næsten alle funktioner i kroppen, fra hjerterytme til stofskifte, og skaber en kaskade af ubehagelige og potentielt farlige symptomer.^[1]

Hovedmålet med behandlingen er at bringe skjoldbruskhormon-niveauerne tilbage til normale værdier og holde dem stabile over tid. Dette hjælper hjertet med at slå i en regelmæssig rytme, giver musklerne deres styrke tilbage og giver patienterne evnen til at sove, tænke klart og opretholde en sund vægt tilbage. Behandlingen har også til formål at forebygge alvorlige komplikationer, der kan udvikle sig, når der cirkulerer for meget skjoldbruskhormon i blodbanen i længere perioder, såsom uregelmæssige hjerterytmer, svækkede knogler og i sjældne tilfælde en livstruende tilstand kaldet thyroideastorm.^[2]

Valget af behandlingafhænger af flere faktorer, der varierer fra person til person. Læger tager højde for patientens alder, størrelsen af skjoldbruskkirtlen, hvor alvorlige symptomerne er, om der er udviklet øjenproblemer, eventuelle andre medicinske tilstande og personlige præferencer omkring forskellige behandlingsmetoder. Nogle patienter kan også have bekymringer vedrørende graviditet, hvilket har betydelig indflydelse på behandlingsbeslutningerne. Der findes ingen enkelt “bedste” behandling for alle – hver tilgang har fordele og ulemper, der skal overvejes omhyggeligt.^[3]

De fleste patienter starter med medicin, der hjælper med at kontrollere symptomerne og reducere hormonproduktionen. Andre kan med tiden få brug for mere definitive behandlinger som radioaktivt jod eller operation. Medicinske organisationer og skjoldbruskspecialister har udviklet retningslinjer for at hjælpe læger med at vælge den mest passende behandling, men disse anbefalinger tilpasses hver enkelt patients situation. Forskere fortsætter med at undersøge nye tilgange og forfine eksisterende behandlinger for at forbedre resultaterne og livskvaliteten for mennesker, der lever med denne tilstand.^[4]

Standard medicinsk behandling

Førstevalgsbehandlingen for de fleste patienter med Graves’ sygdom involverer antithyroideamedicin, som er lægemidler, der forstyrrer skjoldbruskkirtelens evne til at producere skjoldbruskhormon. De to hovedtyper af medicin, der anvendes, er methimazol og propylthiouracil, ofte forkortet PTU. Methimazol foretrækkes generelt, fordi det kun skal tages én gang dagligt og har en tendens til at forårsage færre bivirkninger end PTU. PTU kan dog vælges til kvinder i første trimester af graviditeten eller til patienter, der ikke kan tåle methimazol.^[7]

Disse lægemidler virker ved at blokere skjoldbruskkirtelens brug af jod, som er det råmateriale, kirtlen har brug for for at producere skjoldbruskhormon. Når patienter begynder at tage antithyroideamedicin, tager det normalt flere uger, før de begynder at få det bedre, fordi medicinen ikke fjerner hormon, der allerede er produceret – den forhindrer kun nyt hormon i at blive dannet. Det eksisterende hormon i blodbanen skal gradvist forbruges af kroppen, før symptomerne forbedres. De fleste patienter bemærker betydelig forbedring inden for seks til otte uger efter behandlingsstart.^[13]

Kliniske retningslinjer anbefaler typisk at fortsætte antithyroideamedicin i 12 til 18 måneder. I denne periode overvåger læger skjoldbruskkirtelfunktionen regelmæssigt gennem blodprøver og justerer medicindosen efter behov for at holde hormonniveauerne i det normale område. Håbet er, at immunsystemet vil falde til ro i denne behandlingsperiode og stoppe med at angribe skjoldbruskkirtlen. Efter 12 til 18 måneder forsøger mange læger gradvist at reducere og derefter stoppe medicinen for at se, om sygdommen forbliver i remission. Desværre vender sygdommen tilbage hos mere end halvdelen af patienterne efter medicinen er stoppet, hvilket kræver, at de enten genoptager medicinen eller overvejer andre behandlingsmuligheder.^[9]

Ud over antithyroidea-lægemidler ordinerer læger ofte betablokker-medicin for at hjælpe med at kontrollere symptomerne, mens man venter på, at skjoldbruskhormon-niveauerne falder. Betablokkere behandler ikke den underliggende sygdom eller sænker skjoldbruskhormon-niveauerne, men de giver hurtig lindring af plagsomme symptomer som hurtig hjerterytme, rysten i hænderne, angst og overdreven svedtendens. Almindelige betablokkere, der anvendes, omfatter propranolol og atenolol. Disse lægemidler virker ved at blokere effekterne af overskydende skjoldbruskhormon på hjertet og nervesystemet og giver symptomatisk lindring ofte inden for timer eller dage.^[13]

Radioaktiv jodbehandling er den mest anvendte behandling i USA, især til patienter, der ikke opnår remission med antithyroideamedicin, eller som ikke kan tage medicin på lang sigt. Denne behandling involverer at synke en kapsel eller væske, der indeholder radioaktivt jod. Fordi skjoldbruskkirtlen naturligt koncentrerer jod for at producere skjoldbruskhormon, absorberer den det radioaktive jod, som derefter langsomt ødelægger skjoldbruskkirtelceller indefra. Over flere uger til måneder skrumper skjoldbruskkirtlen og producerer mindre hormon.^[13]

Den radioaktive jodbehandling gives typisk som en enkelt ambulant dosis, beregnet ud fra størrelsen af skjoldbruskkirtlen og hvor meget jod den optager. Patienter skal stoppe antithyroideamedicin mindst to dage før behandlingen for at tillade skjoldbruskkirtlen at optage det radioaktive jod effektivt. Nogle patienter skal muligvis stoppe medicinen op til to uger før behandlingen for at opnå optimale resultater. Efter at have modtaget radioaktivt jod begynder skjoldbruskkirtelfunktionen generelt at forbedres inden for seks til otte uger, selvom tidspunktet varierer betydeligt mellem individer.^[13]

Målet med radioaktiv jodbehandling er normalt at ødelægge nok af skjoldbruskkirtlen til, at patienterne bliver hypotyroide, hvilket betyder, at deres skjoldbruskkirtel ikke længere producerer nok hormon på egen hånd. Dette sker typisk to til tre måneder efter behandlingen. Selvom dette kan virke paradoksalt, er en underaktiv skjoldbruskkirtel meget lettere at håndtere end en overaktiv – patienter tager simpelthen en daglig skjoldbruskhormon-erstatningspille (levothyroxin) resten af deres liv. Denne medicin er sikker, billig og tillader præcis kontrol af skjoldbruskhormon-niveauerne.^[16]

For nogle patienter, især dem med meget alvorlig sygdom, meget store skjoldbruskkirtler eller dem, der ikke sikkert kan gennemgå radioaktiv jodbehandling, kan skjoldbruskkirteloperation anbefales. Den kirurgiske procedure, kaldet en total thyroidektomi, involverer fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen gennem et snit ved nakkebasen. Dette giver øjeblikkelig og definitiv behandling af den overaktive skjoldbruskkirtel. Ligesom radioaktiv jodbehandling resulterer operation i permanent hypothyroidisme, der kræver livslang skjoldbruskhormon-erstatning.^[16]

Operation kræver omhyggelig forberedelse. Fordi det at operere en patient med alvorlig hyperthyroidisme indebærer betydelige risici, herunder farlige hjerterytmer og en potentiel thyroideastorm under eller efter operationen, skal patienterne først have deres skjoldbruskhormon-niveauer bragt så tæt på normale som muligt ved hjælp af antithyroideamedicin. I nogle tilfælde ordinerer læger også særlige præparater, der indeholder høje doser af almindeligt (ikke-radioaktivt) jod eller medicinen lithium i en uge eller to før operationen for midlertidigt at reducere blodtilførslen til skjoldbruskkirtlen og gøre operationen sikrere.^[9]

Den kirurgiske tilgang har nogle fordele: den virker hurtigt, fjerner fuldstændigt kilden til overskydende hormon og eliminerer det skjoldbruskkirtelvæv, der kan bidrage til øjensygdom (Graves’ oftalmopati). Den indebærer dog også kirurgiske risici såsom blødning, infektion, skade på nærliggende strukturer som biskjoldbruskkirtlerne (som regulerer calcium) eller nerverne, der styrer stemmebåndet, og kræver fuld bedøvelse. Når den udføres af erfarne skjoldbruskkirurger, er risikoen for alvorlige komplikationer lav. De fleste patienter tilbringer én nat på hospitalet og kommer sig inden for få uger.^[7]

Nye behandlinger, der undersøges i kliniske forsøg

Selvom standardbehandlingerne for Graves’ sygdom har været anvendt i årtier og fungerer rimeligt godt for de fleste patienter, fortsætter forskere med at søge efter nye tilgange, der måske virker bedre, har færre bivirkninger eller specifikt retter sig mod den autoimmune proces, der forårsager sygdommen i første omgang. Kliniske forsøg undersøger flere innovative behandlinger, der tager forskellige tilgange til håndtering af denne tilstand.^[9]

Et lovende forskningsområde fokuserer på at bruge kroppens eget immunsystem mere intelligent. I modsætning til antithyroidea-lægemidler, der simpelthen reducerer hormonproduktionen, eller radioaktivt jod og operation, der ødelægger skjoldbruskkirtlen, forsøger disse eksperimentelle tilgange at omprogrammere immunsystemet til at stoppe med at angribe skjoldbruskkirtlen. Flere lægemidler, der oprindeligt blev udviklet til andre autoimmune sygdomme, undersøges for at se, om de kan hjælpe patienter med Graves’ sygdom med at opnå længerevarende remission uden at ødelægge skjoldbruskkirtlen.^[6]

Biologiske lægemidler repræsenterer en nyere klasse af medicin, der retter sig mod meget specifikke dele af immunsystemet. Dette er proteiner, der er konstrueret i laboratorier, og som kan blokere visse immunsystemsignaler eller udtømme specifikke typer af immunceller, der bidrager til det autoimmune angreb på skjoldbruskkirtlen. Et eksempel er rituximab, et lægemiddel, der reducerer antallet af B-lymfocytter – de immunceller, der er ansvarlige for at producere de unormale antistoffer, der stimulerer skjoldbruskkirtlen ved Graves’ sygdom. Små kliniske undersøgelser har vist et vist potentiale, selvom rituximab endnu ikke er godkendt eller rutinemæssigt anvendt til Graves’ sygdom.^[6]

En anden eksperimentel tilgang involverer medicin kaldet immunsuppressive midler, der bredt dæmper immunsystemets aktivitet. Mens kraftige immunsuppressiva som cyclosporin er blevet undersøgt hos patienter med alvorlig Graves’ sygdom eller øjensygdom, er deres anvendelse begrænset af betydelige bivirkninger og behovet for omhyggelig overvågning. Forskere arbejder på at identificere medicin, der specifikt kan målrette den autoimmune proces ved Graves’ sygdom uden at undertrykke hele immunsystemet bredt, hvilket ville gøre patienterne sårbare over for infektioner.^[6]

Nogle kliniske forsøg undersøger, om ændring af varigheden af antithyroidea-lægemiddelbehandling kan forbedre resultaterne. Traditionelle retningslinjer anbefaler 12 til 18 måneders behandling, men forskere har fundet, at nogle patienter, der fortsætter lavdosis methimazol i længere perioder – nogle gange flere år – kan have bedre chancer for at opnå varig remission. Langsigtede undersøgelser undersøger, om forlænget behandling med lave doser er sikker, og om det reducerer tilbagefaldsprocenten sammenlignet med kortere behandlingsforløb.^[9]

For patienter med betydelig øjensygdom (Graves’ oftalmopati) har kliniske forsøg testet forskellige behandlinger for at reducere inflammation og hævelse bag øjnene. Et lægemiddel kaldet teprotumumab, et biologisk middel, der blokerer en specifik receptor involveret i inflammation, gennemførte for nylig fase III kliniske forsøg, der viste, at det kunne forbedre øjnenes fremspring og dobbeltsyn betydeligt hos patienter med moderat til alvorlig, aktiv thyroidea-øjensygdom. Dette repræsenterer den første medicin, der specifikt er udviklet og godkendt til denne komplikation af Graves’ sygdom.^[6]

Forskere undersøger også rollen af selentilskud i håndteringen af Graves’ sygdom. Selen er et mineral, der er vigtigt for skjoldbruskkirtelfunktion og immunsystemregulering. Nogle kliniske undersøgelser har antydet, at selentilskud kan hjælpe med at reducere skjoldbruskkirtel-antistofniveauer og forbedre symptomer hos patienter med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom, selvom resultaterne har været blandede, og mere forskning er nødvendig for at bestemme optimale doser og hvilke patienter, der kan have mest gavn.^[3]

Kliniske forsøg, der undersøger kombinationer af behandlinger, er også i gang. For eksempel tester nogle undersøgelser, om kombinationen af antithyroidea-lægemidler med anden medicin, der modulerer immunsystemet, kan producere bedre remissionsrater end antithyroidea-lægemidler alene. Andre forsøg sammenligner forskellige behandlingssekvenser – såsom om det at starte med radioaktivt jod versus at starte med medicin fører til bedre langsigtede resultater med hensyn til livskvalitet og komplikationer.^[9]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Antithyroideamedicin
  • Methimazol: tages typisk én gang dagligt, blokerer skjoldbruskhormonproduktion ved at forhindre skjoldbruskkirtlen i at bruge jod
  • Propylthiouracil (PTU): blokerer skjoldbruskhormonproduktion, kan foretrækkes under tidlig graviditet eller for patienter, der ikke kan tåle methimazol
  • Behandlingen fortsætter typisk i 12 til 18 måneder med regelmæssig overvågning gennem blodprøver
  • Efter at have stoppet medicinen oplever mere end halvdelen af patienterne tilbagevenden af sygdommen
• Betablokker-medicin
  • Propranolol eller atenolol: giver hurtig symptomlindring ved at blokere effekterne af overskydende skjoldbruskhormon på hjerte og nervesystem
  • Hjælper med at kontrollere hurtig hjerterytme, rysten, angst og overdreven svedtendens
  • Behandler ikke den underliggende sygdom eller sænker skjoldbruskhormon-niveauerne
  • Bruges midlertidigt, mens man venter på, at definitive behandlinger får effekt
• Radioaktiv jodbehandling
  • Enkelt oral dosis af radioaktivt jod, der absorberes af skjoldbruskkirtlen
  • Ødelægger langsomt overaktive skjoldbruskkirtelceller over flere uger til måneder
  • Mest anvendte behandling i USA, især til patienter, der får tilbagefald efter medicin
  • Resulterer normalt i permanent hypothyroidisme, der kræver livslang skjoldbruskhormon-erstatning
  • Ambulant procedure med minimale umiddelbare bivirkninger
• Skjoldbruskkirteloperation (Total thyroidektomi)
  • Kirurgisk fjernelse af hele skjoldbruskkirtlen gennem et snit i halsen
  • Giver øjeblikkelig og definitiv behandling af overaktiv skjoldbruskkirtel
  • Kræver omhyggelig forberedelse med medicin for at normalisere skjoldbruskkirtel-niveauer før operation
  • Resulterer i permanent hypothyroidisme, der kræver livslang hormonerstatning
  • Kan anbefales til meget store skjoldbruskkirtler, alvorlig sygdom eller når andre behandlinger ikke er egnede
• Biologiske lægemidler (Eksperimentelt)
  • Rituximab: reducerer B-lymfocytter, der producerer unormale thyroideastimulerende antistoffer
  • Teprotumumab: godkendt til moderat til alvorlig aktiv thyroidea-øjensygdom, forbedrer øjnenes fremspring og dobbeltsyn
  • Målretter specifikke dele af immunsystemet snarere end at undertrykke immunitet bredt