Turners syndrom er en sjælden genetisk tilstand, der kun rammer kvinder. Den opstår på grund af et manglende eller delvist manglende X-kromosom, hvilket fører til lille kropshøjde, underudviklede æggestokke og en række andre sundhedsproblemer, der varierer meget fra person til person.
Epidemiologi
Turners syndrom er ikke så sjældent, som mange måske tror, selvom det stadig er en ualmindelig tilstand, der kun rammer kvinder. Lidelsen forekommer hos cirka én ud af hver 2.000 til 2.500 levendefødte piger på verdensplan. Det betyder, at tusindvis af piger fødes med Turners syndrom hvert år, men alligevel har mange familier aldrig hørt om tilstanden, før den berører deres eget liv.[1][2]
Det, der gør statistikken særligt slående, er, at Turners syndrom er langt mere almindeligt ved undfangelsen, end disse tal antyder. Forskning har vist, at tilstanden er til stede i langt flere graviditeter, end der resulterer i levendefødte børn. Faktisk er det blevet anslået, at kun omkring én procent af fostre med Turners syndrom overlever til termin. Det menes, at tilstanden forårsager så mange som 10 procent af alle spontane aborter i første trimester, hvilket betyder, at de fleste graviditeter, der er påvirket af Turners syndrom, ender, før barnet kan udvikle sig fuldt ud.[2]
I modsætning til nogle genetiske tilstande såsom Downs syndrom ser Turners syndrom ikke ud til at være forbundet med forældrenes alder. Høj mødrealder eller faderens alder betragtes ikke som en væsentlig medvirkende faktor til risikoen for at få et barn med Turners syndrom. Tilstanden opstår tilfældigt og sporadisk og rammer familier på tværs af alle etniske baggrunde, geografiske regioner og socioøkonomiske grupper. Der er ingen klart etablerede miljømæssige risikofaktorer, der øger sandsynligheden for, at Turners syndrom opstår.[3]
Årsager
Turners syndrom opstår, når der mangler genetisk materiale fra et af de to kønskromosomer, der normalt bestemmer en persons biologiske karakteristika. For at forstå dette er det nyttigt at vide, hvordan kromosomer fungerer i menneskekroppen. Hver person har normalt 46 kromosomer arrangeret i 23 par inde i hver celle i deres krop. Disse kromosomer bærer gener, som er ligesom instruktionsmanualer, der fortæller kroppen, hvordan den skal vokse, udvikle sig og fungere. Af disse 23 par kaldes 22 autosomer (nummererede kromosomer), og ét par består af kønskromosomer, der bestemmer, om nogen er mand eller kvinde.[1]
Typisk har kvinder to X-kromosomer (XX), mens mænd har ét X- og ét Y-kromosom (XY). Ved Turners syndrom er en kvinde imidlertid født med kun ét komplet X-kromosom i stedet for to, eller med ét normalt X-kromosom og et andet X-kromosom, der er delvist manglende eller ændret. Det betyder, at kritisk genetisk information er fraværende, og dette manglende materiale påvirker, hvordan kroppen udvikler sig før og efter fødslen.[4]
Der er to hovedmåder, hvorpå denne kromosomale ændring kan forekomme. Den første kaldes monosomi X, hvor ét X-kromosom fuldstændigt mangler i hver celle i kroppen. Dette sker typisk på grund af en fejl under dannelsen af æg- eller sædcellen fra en af de biologiske forældre. Denne fejl er kendt som non-disjunktion, en fejl i celledelingen, der resulterer i en reproduktiv celle med et unormalt antal kromosomer. Hvis det æg eller den sædcelle derefter bidrager til undfangelsen, vil det resulterende barn kun have ét X-kromosom i hver celle. Monosomi X er generelt den mere alvorlige form for Turners syndrom med mere genkendelige fysiske træk.[1][4]
Den anden type kaldes mosaik Turners syndrom. I denne form opstår den kromosomale abnormitet tilfældigt i de meget tidlige stadier af fosterudviklingen, efter at befrugtningen allerede har fundet sted. Når embryonets celler deler sig og formerer sig, ender nogle celler med de typiske to X-kromosomer, mens andre kun har ét. Dette skaber et “mosaik”-mønster, hvor forskellige celler i kroppen har forskellig kromosomal sammensætning. Piger med mosaik Turners syndrom har ofte mildere symptomer, fordi nogle af deres celler fungerer normalt.[1][4]
Forskere har endnu ikke fuldt ud fastslået, hvorfor disse kromosomale fejl sker. Tilstanden er ikke forårsaget af noget, forældrene gjorde eller ikke gjorde før eller under graviditeten. Den kan ikke forebygges, og den nedarves typisk ikke eller videregives gennem familier. I stedet opstår den som en tilfældig hændelse. Gentagelse i efterfølgende graviditeter er ekstremt sjælden, hvilket giver forældre tryghed om, at chancen for at få endnu et barn med Turners syndrom er meget lav.[11]
Risikofaktorer
Turners syndrom er unik blandt genetiske tilstande, idet der ikke er nogen veletablerede risikofaktorer, der øger sandsynligheden for, at et barn fødes med lidelsen. I modsætning til tilstande som Downs syndrom, hvor høj mødrealder er en kendt risikofaktor, opstår Turners syndrom tilfældigt og ser ikke ud til at blive påvirket af nogen af forældrenes alder på tidspunktet for undfangelsen. Uanset om moderen er 20 år eller 40 år gammel, forbliver risikoen i det væsentlige den samme.[3]
Ingen miljøpåvirkninger, livsstilsfaktorer eller adfærd under graviditeten er blevet identificeret som øgende risikoen for Turners syndrom. Forældre kan finde trøst i at vide, at intet, de gjorde eller undlod at gøre før eller under graviditeten, forårsagede tilstanden. Den kromosomale fejl sker ved en tilfældighed under dannelsen af reproduktive celler eller i de tidligste stadier af embryonaludviklingen.[11]
Fordi Turners syndrom typisk ikke nedarves, øger det ikke risikoen væsentligt at have en familiehistorie med tilstanden. De fleste tilfælde opstår sporadisk i familier uden nogen tidligere historie med lidelsen. Meget sjældent kan tilstanden overføres fra en forælder til et barn, men dette er ekstremt ualmindeligt. For familier, der har haft ét barn med Turners syndrom, er chancen for at få endnu et berørt barn i en efterfølgende graviditet ikke højere, end den ville være for enhver anden familie i den generelle befolkning.[11]
Symptomer
Turners syndrom påvirker alle forskelligt, og rækkevidden af symptomer kan variere dramatisk fra person til person. Nogle piger viser tydelige tegn kort efter fødslen, mens andre måske ikke bliver diagnosticeret, før de er teenagere eller endda voksne. Tidspunktet og sværhedsgraden af symptomerne afhænger delvist af, om en pige har monosomi X eller mosaik Turners syndrom, hvor mosaik-former generelt forårsager mildere træk.[1]
Nogle gange kan tegn på Turners syndrom opdages, selv før et barn er født. Under rutinemæssige graviditetsultralydsscanninger kan læger bemærke visse træk, der vækker mistanke. Disse prænatale tegn omfatter væske, der samler sig omkring bagsiden af fosterets nakke (kaldet øget nakkefoldstykkelse eller cystisk hygrom), hjerteproblemer eller nyre- og urinvejsabnormiteter. Når disse træk ses på ultralyd, kan sundhedspersonale anbefale yderligere test for at tjekke for Turners syndrom.[1][8]
Ved fødslen eller kort efter viser nogle babyer fysiske træk, der kan få læger til at mistænke Turners syndrom. Disse kan omfatte en kort, bred nakke med ekstra hudfolder (ofte kaldet en “svømmehud” på nakken), en lav hårgrænse bag på nakken og ører, der sidder lavt, er usædvanligt formede eller roterede. Nogle babyer fødes med hævelse af hænderne og fødderne, kendt som lymfødem, forårsaget af væskeansamling i vævene. Andre træk kan omfatte et bredt bryst med brystvorter, der er placeret længere fra hinanden end normalt, arme, der bøjer lidt udad ved albuerne, flade fødder og smalle finger- og tånegle.[1][6]
De to mest almindelige og konsekvente træk ved Turners syndrom er lille kropshøjde og problemer med æggestokfunktionen. Næsten alle med Turners syndrom oplever langsommere vækst end deres jævnaldrende. Dette bliver normalt tydeligt omkring femårsalderen, når berørte piger er mærkbart mindre end andre børn på deres alder. Uden behandling oplever piger med Turners syndrom typisk ikke de vækstspurter, der normalt sker i barndommen og ungdommen. Den gennemsnitlige endelige voksenhøjde for kvinder med ubehandlet Turners syndrom er cirka 143 centimeter, hvilket er betydeligt kortere end den gennemsnitlige højde for kvinder.[1][2]
Æggestokkene er de kvindelige reproduktive organer, der producerer ægceller og vigtige hormoner som østrogen. Hos piger med Turners syndrom udvikles æggestokkene ofte normalt i begyndelsen under fosterudviklingen, men ægcellerne dør typisk for tidligt, og det meste af æggestokvævet nedbrydes før fødslen. Denne tilstand, kaldet primær ovariesvigt, betyder, at æggestokkene producerer lidt eller ingen kvindelige kønshormoner og indeholder få eller ingen æg. Som et resultat går de fleste piger med Turners syndrom ikke naturligt gennem puberteten. De udvikler måske ikke bryster, får ikke menstruation eller oplever andre ændringer forbundet med ungdomsårene, medmindre de modtager hormonbehandling. Langt de fleste kvinder med Turners syndrom er ude af stand til at blive gravide naturligt, selvom nogle med mosaik-former kan bevare nok æggestokfunktion til at undfange, og assisterede reproduktionsteknologier kan hjælpe nogle kvinder med at få børn.[1][4]
Ud over vækst og reproduktiv udvikling kan Turners syndrom påvirke mange andre dele af kroppen. Omkring 30 til 50 procent af personer med tilstanden fødes med hjertefejl. De mest almindelige hjerteproblemer omfatter en forsnævring af aorta (den store blodåre, der bærer blod fra hjertet til kroppen), kaldet coarctatio aortae, og abnormiteter i aortaklappen (klappen, der forbinder aorta med hjertet). Nogle mennesker kan også udvikle progressiv udvidelse af aortaroden, hvilket kan være livstruende, hvis det ikke overvåges og håndteres korrekt. Disse hjertekomplikationer er blandt de mest alvorlige sundhedsproblemer forbundet med Turners syndrom.[4][12]
Nyreproblemer er også almindelige og påvirker omkring en tredjedel af piger med Turners syndrom. Disse kan omfatte strukturelle abnormiteter såsom hestesko-nyre (hvor de to nyrer er sammensmeltede) eller problemer med, hvordan nyrerne er placeret eller formet. Hørevanskeligheder kan opstå på grund af gentagne øreinfektioner eller strukturelle problemer med det indre øre, og mange piger udvikler sensorineural høretab (høretab forårsaget af skade på det indre øre eller hørenerver), når de bliver ældre. Synsproblemer, herunder hængende øjenlåg, dovent øje eller nærsynethed, er også hyppigere ved Turners syndrom.[2][6]
Andre sundhedsproblemer kan omfatte en underaktiv skjoldbruskkirtel, der påvirker stofskiftet og energiniveauet, forhøjet blodtryk, en tendens til vægtøgning, en øget risiko for at udvikle diabetes og knogletynding (osteoporose), der gør knogler mere skrøbelige og tilbøjelige til brud. Nogle piger har også et højere antal modermærker på huden end normalt.[2][6]
Forebyggelse
Desværre er der i øjeblikket ingen kendt måde at forhindre Turners syndrom i at opstå. Fordi tilstanden skyldes en tilfældig fejl i kromosomal dannelse eller deling, kan den ikke forudsiges eller undgås gennem livsstilsændringer, kostvalg eller medicinske indgreb før eller under graviditeten. Forældre kan ikke tage nogen handlinger for at reducere risikoen for at få et barn med Turners syndrom, da den kromosomale abnormitet sker spontant og ikke er forbundet med noget, de gjorde eller ikke gjorde.[11]
Selvom Turners syndrom i sig selv ikke kan forebygges, kan mange af dets komplikationer og tilknyttede sundhedsproblemer forebygges, minimeres eller håndteres effektivt med tidlig intervention og passende lægebehandling. Det er her, tidlig diagnose og proaktiv sundhedsstyring bliver afgørende. Når Turners syndrom først er identificeret, hvad enten det er før fødslen, i spædbørnsalderen eller senere i barndommen, kan en omfattende behandlingsplan iværksættes for at adressere potentielle sundhedsproblemer, før de bliver alvorlige.[5]
Regelmæssige sundhedsscreeninger er en væsentlig del af at forebygge komplikationer hos piger og kvinder med Turners syndrom. Hjerte-kar-problemer, som er blandt de mest alvorlige risici, kan opdages tidligt gennem regelmæssige hjerteundersøgelser og billeddiagnostiske test. Alle personer med Turners syndrom bør have en grundig hjerteundersøgelse på tidspunktet for diagnosen, og de med hjerteabnormiteter eller forhøjet blodtryk bør modtage løbende overvågning. Disse regelmæssige kontroller gør det muligt for læger at identificere ændringer i aorta eller hjerteklapper tidligt, når indgreb kan være mest effektive og potentielt livredde.[12]
Knoglehelbredet er et andet område, hvor forebyggende foranstaltninger kan gøre en væsentlig forskel. Fordi piger med Turners syndrom har højere risiko for osteoporose, kan det at starte calcium- og D-vitamintilskud i barndommen hjælpe med at opbygge stærkere knogler. Sundhedsretningslinjer anbefaler at begynde calcium- og D-vitamintilskud omkring 10-årsalderen. Vægtbærende øvelser såsom gang, løb og styrketræning hjælper også med at opretholde knogletæthed gennem hele livet. Østrogenbehandling, som typisk startes i teenageårene, spiller også en vigtig rolle i beskyttelsen af knoglehelbred.[12]
Regelmæssig overvågning af blodtryk, nyrefunktion, skjoldbruskhormon-niveauer og knogletæthed gør det muligt for sundhedspersonale at opdage problemer tidligt og starte behandling, før komplikationer udvikler sig. Blodtrykket bør kontrolleres regelmæssigt, da piger med Turners syndrom har højere risiko for at udvikle hypertension. Skjoldbruskfunktionstest kan opdage en underaktiv skjoldbruskkirtel tidligt, hvilket muliggør hormonerstatning, før symptomerne påvirker livskvaliteten. Hørelse og syn bør også kontrolleres periodisk med indgreb efter behov.[5][11]
Væksthormonbehandling og østrogenbehandling er ikke forebyggende foranstaltninger i traditionel forstand, men de forhindrer nogle af de udviklingsmæssige problemer forbundet med Turners syndrom. Væksthormonbehandling, der typisk startes i den tidlige barndom, kan hjælpe piger med at nå en mere typisk voksenhøjde og forhindre de psykologiske og praktiske udfordringer forbundet med at være betydeligt mindre end jævnaldrende. Østrogenbehandling, der normalt påbegyndes i forpuberteten eller de tidlige teenageår, giver piger mulighed for at gennemgå puberteten og udvikle sekundære kønskarakteristika, hvilket understøtter både fysisk og følelsesmæssig udvikling.[9]
Patofysiologi
At forstå, hvad der sker i kroppen på et cellulært og molekylært niveau, hjælper med at forklare, hvorfor Turners syndrom forårsager så varierede symptomer. Det grundlæggende problem ligger i at have kun ét fungerende X-kromosom i stedet for de sædvanlige to. Selvom det måske ser ud til, at ét X-kromosom burde være tilstrækkeligt, da ét X-kromosom normalt inaktiveres hos kvinder alligevel, er virkeligheden mere kompleks. Ikke alle gener på det andet X-kromosom slås fra under den normale X-inaktiveringsproces. Nogle gener undslipper inaktivering og fortsætter med at blive udtrykt fra begge X-kromosomer hos typiske kvinder.[3]
Disse gener, der undslipper X-inaktivering, er afgørende for normal udvikling og funktion. Når de mangler eller er til stede i reducerede mængder på grund af Turners syndrom, kan kroppen ikke udvikle sig og fungere, som den normalt ville. Tabet af genetisk materiale fra det manglende eller abnorme X-kromosom forstyrrer normal udvikling, især påvirker vækst og udvikling og funktion af æggestokkene. Graden af påvirkning afhænger af, hvor meget genetisk materiale der mangler, og om alle celler er påvirket (som ved monosomi X) eller kun nogle celler (som ved mosaik Turners syndrom).[3]
Et specifikt gen, som forskere har identificeret som særligt vigtigt, kaldes SHOX, hvilket står for short stature homeobox-containing gene. Dette gen er placeret på X-kromosomet og spiller en kritisk rolle i knoglevækst og udvikling. Når kun én kopi af SHOX-genet er funktionelt i stedet for to, er resultatet nedsat knoglevækst, der fører til den lille kropshøjde, der er karakteristisk for Turners syndrom. Tabet af SHOX-genet bidrager også til nogle af skeletabnormiteterne, der ses ved tilstanden, såsom forkortede knogler i hænderne og arme, der bøjer udad ved albuerne.[4]
Problemerne med æggestokfunktionen ved Turners syndrom har også et klart biologisk grundlag. Under normal kvindelig fosterudvikling starter æggestokkene med et stort antal umodne ægceller. Ved Turners syndrom kan æggestokkene udvikle sig i begyndelsen, men ægcellerne gennemgår accelereret død, en proces kaldet atresi. På det tidspunkt, hvor en pige med Turners syndrom fødes, er det meste eller alt æggestokvævet forringet og efterlader kun stribegonader (tynde strimler af ikke-funktionelt væv, hvor æggestokkene skulle være). Uden fungerende æggestokke kan kroppen ikke producere tilstrækkelige mængder østrogen og andre kønshormoner naturligt, hvilket fører til fraværende eller forsinket pubertet og infertilitet.[1]
De kardiovaskulære abnormiteter, der ses ved Turners syndrom, menes at skyldes forstyrret udvikling under embryonalperioden, når hjertet og de store blodkar dannes. De nøjagtige mekanismer er ikke fuldt ud forstået, men det manglende genetiske materiale ser ud til at påvirke, hvordan disse strukturer udvikler sig i livmoderen. De mest almindelige hjertefejl, såsom coarctatio aortae og bifalvulær aortaklap (hvor aortaklappen har to klapper i stedet for de normale tre), udvikler sig i de tidlige uger af graviditeten, når hjerte-kar-systemet tager form.[12]
Lymfesystemets abnormiteter, der forårsager hævelse af hænderne og fødderne ved fødslen og kan bidrage til det svømmehudslignende udseende af nakken, afspejler også udviklingsforstyrrelse. Under fosterudviklingen dannes lymfesystemet (som hjælper med at dræne væske fra væv) muligvis ikke korrekt, hvilket fører til væskeansamling. Dette er især tydeligt i nakkeområdet, hvor overskydende væske kan forårsage den karakteristiske svømmehud eller fortykkede udseende af huden.[12]
Mange af de andre træk og sundhedsproblemer forbundet med Turners syndrom skyldes sandsynligvis det komplekse samspil mellem flere gener på X-kromosomet. Forskere fortsætter med at studere, hvilke specifikke gener der er ansvarlige for hvilke træk, men det er klart, at tabet af genetisk materiale påvirker flere kropssystemer på forskellige måder. Variationen i, hvordan Turners syndrom påvirker forskellige individer, afspejler forskelle i præcis hvilke gener der er påvirket og i hvilken grad, samt individuelle genetiske baggrunde og miljøfaktorer.[4]
