Multipel sklerose-attak er perioder, hvor nye symptomer pludselig opstår, eller eksisterende symptomer forværres, og som varer mindst 24 timer på grund af betændelse, der angriber nervesystemet. At forstå, hvad der udløser disse episoder, hvordan man genkender dem, og hvilke behandlingsmuligheder der findes, kan hjælpe patienter og deres behandlingsteam med at håndtere tilstanden mere effektivt og potentielt reducere fremtidig invaliditet.

Hvad sker der under et attak, og hvordan håndterer man symptomerne

Når en person lever med multipel sklerose, involverer deres sygdomsforløb ofte perioder med relativ stabilitet afbrudt af episoder kaldet attak. Disse episoder repræsenterer øjeblikke, hvor immunsystemet bliver særligt aktivt mod hjernen og rygmarven og forårsager betændelse, der forstyrrer normal nervefunktion. Et attak, også kendt som exacerbation, anfald, opblussen eller episode, opstår når betændelse udvikler sig langs nerverne og myelinskeden—det beskyttende lag, der isolerer nervefibre i centralnervesystemet.^[1]

Under et attak forårsager betændelsen midlertidig forværring eller tilbagevenden af eksisterende symptomer, eller fremkomsten af helt nye. Oplevelsen varierer betydeligt fra person til person. Nogle mennesker kan bemærke synsforstyrrelser, herunder sløret syn, dobbeltsyn eller smertefulde øjenbevægelser. Andre kan opleve prikken eller følelsesløshed i forskellige dele af kroppen, elektriske fornemmelser ned ad ryggen når man bøjer nakken fremad, eller en klemningsfornemmelse omkring brystet eller maven, der føles som et kram. Yderligere symptomer kan omfatte gangbesvær, muskelsvaghed eller stivhed, træthed, blære- eller tarmproblemer og kognitive vanskeligheder, som nogle beskriver som hjernedis.^[2]

Måden symptomer udvikler sig på under et attak følger et typisk mønster. De udvikler sig normalt over 24 til 48 timer og når deres værste punkt inden for flere dage. Symptomer, der opstår meget mere pludseligt eller udvikler sig gradvist over uger, kan tyde på noget andet end et typisk MS-attak og bør føre til yderligere medicinsk vurdering. De fleste attak varer alt fra nogle få dage til flere uger, selvom nogle kan fortsætte i måneder. Efter den aktive fase kan patienterne opleve fuldstændig eller delvis bedring under det, læger kalder remission.^[3]

Ikke enhver forværring af symptomer repræsenterer et ægte attak. Sundhedspersonale bruger specifikke kriterier til at afgøre, om symptomer udgør et faktisk attak. Symptomerne skal være til stede i mindst 24 timer, selvom attaksymptomer i praksis generelt varer meget længere. De skal forekomme mindst 30 dage efter starten af ethvert tidligere attak, hvilket betyder at MS-symptomerne skal have været relativt stabile i cirka en måned, før nye symptomer opstår eller eksisterende forværres. Vigtigt er det, at der ikke må være nogen anden forklaring på symptomerne, såsom feber, infektion, varmeeksponering eller andre eksterne faktorer.^[4]

At forstå disse mønstre hjælper patienter og sundhedsudbydere med at skelne mellem normale daglige symptomvariationer og ægte attak, der kræver medicinsk opmærksomhed. For dem, der er nydiagnosticeret med MS, kan denne skelnen være udfordrende i starten. Men med tiden og erfaring udvikler de fleste mennesker en bedre forståelse af deres egne MS-mønstre og kan lettere genkende, hvornår de oplever et ægte attak i forhold til midlertidige symptomvariationer forårsaget af andre faktorer.^[4]

Standardbehandlinger til håndtering af multipel sklerose-attak

Når et attak opstår og behandling skønnes nødvendig, vender sundhedsudbydere typisk til kortikosteroider som første behandlingslinje. Disse kraftige lægemidler virker ved at reducere betændelse i centralnervesystemet og hjælper med at forkorte varigheden og mindske sværhedsgraden af attaksymptomerne. Det er dog vigtigt at forstå, at selvom kortikosteroider kan give betydelig symptomatisk lindring under en akut episode, synes de ikke at påvirke den langsigtede progression af multipel sklerose eller forhindre fremtidige attak.^[8]

Standard kortikosteroidbehandling involverer højdosisadministration over en periode på tre til fem dage. Det mest almindeligt ordinerede lægemiddel er methylprednisolon (handelsnavn Solu-Medrol), der typisk gives gennem intravenøs infusion i en dosis på 1 gram om dagen. Denne metode leverer medicinen direkte ind i blodbanen for hurtigere respons. Infusionen kan udføres i forskellige omgivelser, herunder hospitaler, infusionscentre eller nogle gange endda derhjemme, afhængigt af sundhedssystemet og patientens forhold.^[8]

En anden kortikosteroidmulighed er dexamethason (handelsnavn Decadron), også givet gennem intravenøs infusion. Forskning har fastlagt den optimale dosering for disse behandlinger. Vigtig dokumentation kom fra Optic Neuritis Treatment Trial, et stort studie der sammenlignede forskellige behandlingsmetoder for opticusneuritis, som er en almindelig manifestation af MS-attak. Dette forsøg viste, at højdosis intravenøs methylprednisolon efterfulgt af en oral prednison-nedtrapning accelererede synsgenopretningen sammenlignet med placebo. Interessant nok viste studiet også, at lavdosis oral prednison alene ikke var bedre end placebo og faktisk var forbundet med øget risiko for tilbagevendende opticusneuritis, hvilket er grunden til, at standard-dosis oral prednison alene ikke anbefales til attakbehandling.^[14]

Et tilsvarende højdosis oralt regime af kortikosteroider er dog dukket op som et alternativ til intravenøs terapi. En oral prednison-dosis på 1.250 milligram betragtes som ækvivalent til 1 gram intravenøs methylprednisolon. Denne mulighed er blevet attraktiv for mange patienter på grund af dens bekvemmelighed og potentielt lavere omkostninger. Studier, der undersøger biotilgængeligheden af højdosis oral prednison sammenlignet med intravenøs methylprednisolon, har vist lignende absorptionsniveauer mellem de to administrationsmåder. For moderate til svære attak kan denne højdosis orale mulighed være lige så effektiv som intravenøs terapi.^[14]

Efter højdosisbehandlingsforløbet kan læger ordinere et oralt kortikosteroid som prednison for at hjælpe patienten gradvist ud af behandlingen. Denne nedtrapningsproces foregår typisk over en til to uger. Nedtrapningen hjælper med at minimere potentielle bivirkninger forbundet med pludselig ophør af kortikosteroidterapi og tillader kroppen at genoprette sin egen cortisolproduktion, som kan undertrykkes under højdosis kortikosteroidbehandling.^[8]

Ikke hvert attak kræver behandling med kortikosteroider. Sundhedsudbydere forbeholder generelt steroidbehandling til mere alvorlige opblussen, der væsentligt påvirker funktion eller livskvalitet. Mindre alvorlige attak kan håndteres med opmærksom observation, hvilket tillader den naturlige genopretningsproces at forekomme uden farmaceutisk intervention. Denne beslutning afhænger af flere faktorer, herunder symptomernes sværhedsgrad, hvilke dele af nervesystemet der er påvirket, patientens funktionelle status og individuelle patientpræferencer efter diskussion med deres behandlingsteam.^[8]

For personer, der ikke kan tolerere bivirkningerne af kortikosteroider, som har fundet tidligere steroidbehandlinger ineffektive, eller som kan have svært ved at få rettidig medicinsk støtte til intravenøse infusioner, findes der alternative behandlinger. Et sådant alternativ involverer højt rensede former for adrenokortikotropt hormon (ACTH) i gelatine, tilgængelig under handelsnavnene Acthar Gel og Purified Cortrophin Rengel. Disse lægemidler virker på samme måde som kortikosteroider i at reducere betændelse. Studier antyder, at rensede former for ACTH er sammenlignelige i effektivitet med kortikosteroider og har modtaget godkendelse fra U.S. Food and Drug Administration specifikt til behandling af MS-attak. Denne medicin gives typisk én gang dagligt gennem intramuskulær eller subkutan injektion over en periode på tre til fem dage.^[8]

Kortikosteroidterapi kan frembringe forskellige bivirkninger, som patienterne bør være opmærksomme på. Almindelige bivirkninger omfatter øget appetit, vægtøgning, væskeretention, humørsvingninger eller følelsesmæssig ustabilitet, søvnbesvær, forhøjet blodsukkerniveau og øget blodtryk. Nogle patienter oplever mavebesvær eller gastrointestinal ubehag. Mere alvorlige men mindre almindelige bivirkninger kan omfatte øget risiko for infektion på grund af immunsuppression, knogletæthetstab ved langvarig brug og øjenproblemer såsom grå stær eller glaukom. De fleste bivirkninger er midlertidige og forsvinder, når behandlingsforløbet er afsluttet, men patienter bør rapportere eventuelle bekymrende symptomer til deres sundhedsudbyder.^[9]

Når kortikosteroider og ACTH viser sig ineffektive eller uhensigtsmæssige, kan sundhedsudbydere overveje andenlinjebehandlinger. Intravenøst immunglobulin (IVIg) repræsenterer en sådan mulighed. Denne behandling involverer administration af antistoffer indsamlet fra tusindvis af raske donorer. IVIg hjælper med at modulere immunsystemet og reducere betændelse gennem flere mekanismer. En anden avanceret terapi er terapeutisk aferese, også kendt som plasmaferese eller plasmaudveksling. Denne procedure fjerner fysisk antistoffer og inflammatoriske faktorer fra blodet. Disse andenlinjebehandlinger er typisk forbeholdt alvorlige attak, der ikke reagerer på standard kortikosteroidbehandling, eller for patienter, der ikke kan modtage kortikosteroider på grund af kontraindikationer.^[14]

Faktorer der påvirker attakrisiko og forebyggelsesstrategier

At forstå hvad der påvirker sandsynligheden for at opleve et attak kan hjælpe patienter og behandlingsteam med at udvikle strategier, der potentielt kan reducere attakfrekvensen. Forskning har identificeret flere faktorer, der ser ud til at spille en rolle i MS-attakrisiko, selvom det komplekse samspil mellem disse faktorer betyder, at attakforudsigelse forbliver ufuldkommen.^[1]

Alder og køn påvirker signifikant attakmønstre. Multipel sklerose opstår typisk mellem 20 og 50 års alderen, og tilstanden er cirka dobbelt så almindelig hos kvinder sammenlignet med mænd. Denne kønsforskel strækker sig til attakmønstre, hvor hormonelle faktorer potentielt spiller en rolle. Graviditet repræsenterer en særlig interessant periode med hensyn til attakrisiko. Mange kvinder oplever en reduktion i attakaktivitet under graviditet, især i tredje trimester, muligvis på grund af immun systemændringer, der hjælper kroppen med at tolerere det udviklende barn. Attakrisikoen kan dog stige noget i de første måneder efter fødslen, når hormonniveauerne ændrer sig, og immunsystemet justerer sig igen.^[1]

D-vitaminniveauer er dukket op som en vigtig modificerbar faktor i MS-attakrisiko. Forskning tyder på, at lave serumniveauer af D-vitamin kan være forbundet med øget attakfrekvens. Denne sammenhæng har fået mange sundhedsudbydere til at overvåge D-vitaminniveauer hos deres MS-patienter og anbefale supplementering, når niveauerne er utilstrækkelige. Mekanismen bag denne sammenhæng involverer sandsynligvis D-vitamins rolle i immunsystemregulering, selvom de nøjagtige detaljer fortsætter med at blive undersøgt.^[1]

Infektioner repræsenterer en anden betydelig udløser for attak. Selv relativt milde infektioner, såsom urinvejsinfektioner eller øvre luftvejsinfektioner, kan fremskynde symptomforværring eller udløse et ægte attak. Den immunsystemaktivering, der opstår under infektion, kan utilsigtet øge autoimmun aktivitet mod nervesystemet hos mennesker med MS. Dette er grunden til, at hurtig behandling af infektioner er særligt vigtig for personer med multipel sklerose, og hvorfor nogle patienter bemærker symptomændringer under virale sygdomme.^[2]

Stress er blevet identificeret som en potentiel attakudløser, selvom forholdet er komplekst og ikke fuldt forstået. Både fysisk og følelsesmæssig stress kan bidrage til attakrisiko. Mange patienter rapporterer at opleve attak under eller kort efter særligt stressende livshændelser. Selvom det er umuligt at eliminere al stress fra livet, kan stresshåndteringsteknikker såsom meditation, yoga, regelmæssig motion og tilstrækkelig søvn hjælpe med at reducere den samlede stressbyrde og potentielt bidrage til bedre MS-håndtering.^[1]

Omgivelsestemperatur og varmeeksponering kan forværre MS-symptomer, selvom dette typisk forårsager pseudoexacerbationer snarere end ægte attak. Fænomenet kendt som Uhthoffs fænomen beskriver midlertidig symptomforværring med varmeeksponering eller under motion, som særligt påvirker synet hos mennesker med en historie med opticusneuritis. Selvom varme ikke forårsager egentlig nerveskade eller udgør et ægte attak, kan undgåelse af overdreven varmeeksponering og brug af afkølingsstrategier hjælpe med at opretholde funktion og komfort.^[2]

Rygning af tobaksprodukter er blevet forbundet med øget MS-aktivitet og potentielt øget attakfrekvens. De skadelige virkninger af rygning på immunsystemet og blodkarrene kan bidrage til dårligere resultater ved MS. Rygestop anbefales stærkt for alle mennesker med MS som en del af omfattende sygdomshåndtering.^[2]

Genetiske og miljømæssige faktorer interagerer på komplekse måder for at påvirke både MS-modtagelighed og sygdomsforløb. Selvom specifikke genetiske variationer kan øge MS-risikoen, bestemmer genetik alene ikke, om nogen vil udvikle MS eller opleve hyppige attak. Miljømæssige eksponeringer, herunder tidligere infektion med visse vira som Epstein-Barr-virus, kan også bidrage til MS-udvikling og potentielt til attakmønstre.^[2]

Sygdomsmodificerende behandlinger til langsigtet attakforebyggelse

Mens kortikosteroider adresserer akutte attak, fokuserer langsigtet håndtering af recidiverende-remitterende multipel sklerose på sygdomsmodificerende behandlinger (DMT’er). Disse lægemidler ordineres til at blive taget regelmæssigt—ikke kun under attak—med det formål at reducere hyppigheden af attak, bremse sygdomsprogression og mindske dannelsen af nye læsioner i hjernen og rygmarven. I modsætning til kortikosteroider, der behandler symptomer under attak, virker sygdomsmodificerende behandlinger for at ændre det underliggende sygdomsforløb.^[5]

I mange år ordinerede sundhedsudbydere immunmodulerende lægemidler som førstelinjes sygdomsmodificerende behandlinger. Disse lægemidler virker ved at justere immunsystemaktivitet snarere end bredt at undertrykke det. Eksempler omfatter interferoner og glatirameracetat, som hjælper med at reducere immunsystemangreb på myelin. Selvom disse lægemidler gav nogle fordele ved at reducere attakrater, tilbød de beskeden effektivitet og kunne forårsage ubehagelige bivirkninger, der påvirkede behandlingsoverholdelse.^[5]

Nyere fremskridt i MS-behandling har bragt højt effektive terapier, der betydeligt reducerer attakrisiko og bremser sygdomsprogression. Lægemidler, der udtømmer cirkulerende B-celler—en type immuncelle involveret i det autoimmune angreb på nervesystemet—har vist særligt imponerende resultater. To sådanne lægemidler er ocrelizumab (handelsnavn Ocrevus) og ofatumumab (handelsnavn Kesimpta). Ocrelizumab modtog godkendelse fra U.S. Food and Drug Administration i 2017, efterfulgt af ofatumumab-godkendelse i 2020. Forskning indikerer, at disse B-celle-udtømmende terapier kan forhindre attak med bemærkelsesværdig effektivitet—studier tyder på, at ocrelizumab kan være 98 procent effektiv til at forhindre nye attak, når det bruges tidligt i sygdomsforløbet.^[5]

Disse nyere lægemidler repræsenterer et betydeligt fremskridt i MS-behandlingskapacitet. Ifølge eksperter kan disse højt effektive behandlinger, når de iværksættes tidligt i sygdomsforløbet, dramatisk ændre banen for multipel sklerose og potentielt forhindre betydelig invaliditetsakkumulering. Behandlingerne virker ved at målrette specifikke immunceller, der driver den autoimmune proces, og reducerer derved både kliniske attak, som patienterne kan føle, og tavs sygdomsaktivitet, der kun kan opdages gennem billeddiagnostiske undersøgelser.^[5]

Tilgængeligheden af flere sygdomsmodificerende terapimuligheder giver sundhedsudbydere mulighed for at skræddersy behandlingen til individuelle patientbehov under hensyntagen til faktorer såsom sygdommens sværhedsgrad, livsstilsovervejelser, tolerance for bivirkninger og personlige præferencer. Nogle DMT’er tages som piller, andre som injektioner, som patienterne kan selv-administrere derhjemme, og endnu andre som intravenøse infusioner givet periodisk i sundhedsinstitutioner. Hver tilgang har fordele og ulemper, der bør diskuteres grundigt mellem patienter og deres behandlingsteam.^[13]

At starte sygdomsmodificerende terapi tidligt efter diagnosen anbefales generelt for de fleste mennesker med recidiverende-remitterende MS. Dokumentation tyder på, at tidlig intervention kan være mere effektiv end forsinket behandling i at forhindre langsigtet invaliditet. Beslutningen om, hvilken specifik terapi der skal bruges, involverer dog omhyggelig overvejelse af den enkelte patients situation. Nogle patienter kan starte med moderat effektive terapier og eskalere til mere potente muligheder, hvis sygdomsaktiviteten fortsætter, mens andre kan begynde med højt effektive terapier fra starten, især hvis de har aggressive sygdomstræk.^[16]

Regelmæssig overvågning er afgørende for patienter, der tager sygdomsmodificerende behandlinger. Dette omfatter typisk periodiske magnetisk resonans-scanninger (MR) til at opdage ny læsionsdannelse, blodprøver til at overvåge for bivirkninger og kliniske vurderinger til at evaluere sygdomsaktivitet og invaliditetsstatus. Nogle attak er “tavse”, hvilket betyder, at de forårsager nye læsioner synlige på MR uden at producere mærkbare symptomer. Regelmæssig MR-overvågning, især tidligt i sygdomsforløbet, hjælper med at opdage denne subkliniske sygdomsaktivitet. Sundhedsudbydere kan justere behandlingsstrategier baseret på disse overvågningsresultater og skifte til alternative terapier, hvis gennembrudssygdomsaktivitet opstår trods behandling.^[5]

Nye behandlinger i kliniske forsøg

Selvom nuværende sygdomsmodificerende behandlinger dramatisk har forbedret resultaterne for mange mennesker med MS, fortsætter forskningen i endnu mere effektive og bedre tolererede behandlinger. Kliniske forsøg undersøger forskellige innovative tilgange til håndtering af multipel sklerose og forebyggelse af attak. Disse undersøgelser spænder over forskellige forskningsfaser, hver designet til at besvare specifikke spørgsmål om sikkerhed, effektivitet og optimal brug af potentielle nye terapier.^[10]

Fase I kliniske forsøg repræsenterer den første fase af testning af nye behandlinger hos mennesker. Disse studier fokuserer primært på sikkerhed, og afgør hvilke doser der kan gives sikkert, og hvilke bivirkninger der opstår. Fase I-forsøg involverer typisk små antal deltagere og giver indledende information om, hvordan den menneskelige krop behandler medicinen. Selvom sikkerhed er hovedbekymringen, indsamler forskere også foreløbige data om, hvorvidt behandlingen viser tegn på at påvirke sygdommen.^[10]

Fase II kliniske forsøg udvider undersøgelsen til større grupper af deltagere og fokuserer primært på effekt—om behandlingen faktisk virker for at reducere attak, forhindre nye læsioner eller bremse sygdomsprogression. Disse studier fortsætter også med at overvåge sikkerhed og bivirkninger. Fase II-forsøg hjælper forskere med at bestemme den optimale dosis og tidsplan for medicinen. De giver afgørende information om, hvorvidt behandlingen fortjener yderligere undersøgelse i større, mere definitive studier.^[10]

Fase III kliniske forsøg er storskala-studier, der sammenligner den nye behandling direkte med standardbehandlinger eller placebo. Disse forsøg giver den mest stringente dokumentation om, hvorvidt en behandling er effektiv og sikker nok til at berettige godkendelse fra regulatoriske agenturer som U.S. Food and Drug Administration. Fase III-forsøg indskriver typisk hundreder eller endda tusinder af deltagere på tværs af flere lande og følger dem i længere perioder. Succes i Fase III-forsøg er generelt påkrævet, før en ny behandling kan godkendes til udbredt brug.^[10]

Kliniske forsøg for behandling af multipel sklerose-attak gennemføres på medicinske centre rundt om i verden, herunder steder i USA, Europa og andre regioner. Patientkvalificering til forsøg varierer afhængigt af de specifikke studiekrav, men omfatter generelt mennesker med bekræftet recidiverende-remitterende MS, som opfylder visse sygdomsaktivitetskriterier. Nogle forsøg rekrutterer specifikt patienter, der ikke har reageret godt på eksisterende terapier, mens andre kan omfatte mennesker, der er nydiagnosticeret med MS. Interesserede patienter bør diskutere klinisk forsøgsdeltagelse med deres neurolog, som kan hjælpe med at identificere passende muligheder.^[10]

Forskellige innovative behandlingstilgange undersøges i MS-kliniske forsøg. Forskere fortsætter med at undersøge nye måder at modulere immunsystemet på og målretter forskellige immuncelle-typer eller signalveje involveret i det autoimmune angreb på myelin. Nogle studier undersøger, om kombination af forskellige terapier kan give bedre resultater end enkelte lægemidler alene. Anden forskning udforsker, om behandlinger ikke kun kan forhindre attak, men også fremme reparation af eksisterende skader på myelinskeden—en proces kaldet remyelinisering. Selvom disse tilgange forbliver eksperimentelle, repræsenterer de fremtiden for MS-behandling og rummer løfte om endnu bedre resultater.^[10]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kortikosteroidbehandling
  • Højdosis intravenøs methylprednisolon (1 gram dagligt i 3-5 dage) administreret på hospitaler, infusionscentre eller derhjemme
  • Intravenøs dexamethason som en alternativ kortikosteroidmulighed
  • Tilsvarende højdosis oral prednison (1.250 mg) som et bekvemt alternativ til intravenøs terapi
  • Oral prednison-nedtrapning (1 mg/kg/dag) i 1-2 uger efter højdosisbehandling
  • Reducerer betændelse i centralnervesystemet og forkorter attakvarigheden
  • Forhindrer ikke fremtidige attak eller påvirker langsigtet sygdomsprogression
  • Forbeholdt moderate til svære attak, der betydeligt påvirker funktionen
• ACTH-terapi
  • Højt renset adrenokortikotropt hormon i gelatine (handelsnavne Acthar Gel og Purified Cortrophin Gel)
  • Gives én gang dagligt gennem intramuskulær eller subkutan injektion i 3-5 dage
  • Virker på samme måde som kortikosteroider i at reducere betændelse
  • Alternativ for patienter, der ikke kan tolerere kortikosteroider eller har svært ved at få adgang til intravenøse infusioner
  • FDA-godkendt specifikt til behandling af MS-attak
• Intravenøst immunglobulin (IVIg)
  • Antistoffer indsamlet fra tusindvis af raske donorer
  • Hjælper med at modulere immunsystemet og reducere betændelse gennem flere mekanismer
  • Andenlinjebehandling for alvorlige attak, der ikke reagerer på kortikosteroider
  • Mulighed for patienter med kontraindikationer til kortikosteroidterapi
• Terapeutisk aferese
  • Også kendt som plasmaferese eller plasmaudveksling
  • Fjerner fysisk antistoffer og inflammatoriske faktorer fra blodet
  • Avanceret terapi forbeholdt alvorlige attak, der ikke reagerer på standardbehandlinger
  • Kræver specialiseret udstyr og uddannet personale
• Sygdomsmodificerende behandlinger til langsigtet attakforebyggelse
  • Immunmodulerende lægemidler såsom interferoner og glatirameracetat, der justerer immunaktivitet
  • B-celle-udtømmende terapier inklusive ocrelizumab (Ocrevus) og ofatumumab (Kesimpta)
  • Højt effektive til at forhindre attak (op til 98% effektive når startet tidligt i sygdomsforløbet)
  • Tages regelmæssigt for at reducere attakfrekvens, bremse sygdomsprogression og mindske ny læsionsdannelse
  • Tilgængelige i forskellige formuleringer inklusive piller, selv-administrerede injektioner og periodiske intravenøse infusioner
  • Tidlig iværksættelse efter diagnosen generelt anbefalet for de fleste mennesker med recidiverende-remitterende MS