Brystkræft stadium III, også kaldet lokalt avanceret brystkræft, betyder at sygdommen er vokset ud over brystet og har nået de nærliggende lymfeknuder eller strukturer i brystkassen. Behandling på dette stadie har til formål at skrumpe kræften, fjerne den og forhindre, at den kommer tilbage, ved at kombinere flere tilgange for at give patienterne den bedst mulige chance for langvarig kontrol og livskvalitet.

Mål for behandling ved lokalt avanceret sygdom

Når brystkræft når stadium III, bliver behandlingen mere kompleks end i de tidligere stadier. På dette tidspunkt har kræften spredt sig ud over det oprindelige tumorsted og involverer nærliggende lymfeknuder eller er vokset ind i omkringliggende væv som brystkassen eller huden. Den har dog endnu ikke bevæget sig til fjerne organer, hvilket betyder, at sygdommen stadig kan behandles med målet om at opnå langvarig remission eller helbredelse.^[1]

Hovedformålet med behandling af brystkræft stadium III er at eliminere så meget af kræften som muligt, samtidig med at patientens evne til at fungere normalt og opretholde sin livskvalitet bevares. Læger udformer behandlingsplaner baseret på mange faktorer, herunder tumorens nøjagtige størrelse og placering, hvor mange lymfeknuder der indeholder kræftceller, om tumoren har bestemte biologiske kendetegn som hormonreceptorer (proteiner der reagerer på østrogen eller progesteron) eller HER2-receptorer (et protein der fremmer kræftvækst), samt patientens generelle sundhed og personlige præferencer.^[2]

Behandlingsbeslutninger er meget individualiserede. Det der virker for én person, er måske ikke det bedste valg for en anden, selv om deres kræftformer ser ens ud på overfladen. Dette skyldes, at brystkræft opfører sig forskelligt afhængigt af dens molekylære karakteristika. For eksempel vil en tumor der har brug for østrogen for at vokse, reagere på andre lægemidler end en der har for meget HER2-protein på sin overflade. At forstå disse detaljer hjælper læger med at skræddersy behandlingsplanen til at målrette de specifikke svagheder ved hver persons kræft.^[10]

Fordi brystkræft stadium III betragtes som lokalt avanceret, involverer behandlingen typisk en kombination af metoder i stedet for at stole på en enkelt tilgang. Dette kan omfatte operation, strålebehandling, kemoterapi, hormonblokerende medicin eller målrettede terapier, der angriber specifikke træk ved kræftcellerne. Den rækkefølge, som disse behandlinger gives i, har betydning. Nogle gange starter læger med medicinsk behandling for at skrumpe tumoren før operationen, hvilket gør den lettere at fjerne. Andre gange kommer operationen først, efterfulgt af yderligere behandlinger for at ødelægge eventuelle resterende kræftceller, der måtte gemme sig i kroppen.^[3]

Standardbehandlingstilgange

Standardbehandlingen for brystkræft stadium III kombinerer normalt flere metoder i en omhyggeligt planlagt rækkefølge. De fleste patienter vil modtage kemoterapi på et tidspunkt, ofte før operationen. Denne tilgang, kaldet neoadjuverende kemoterapi, betyder at man giver kræftbekæmpende medicin før fjernelse af tumoren. Formålet er at skrumpe kræften, så den bliver mindre og lettere for kirurgen at fjerne fuldstændigt. I nogle tilfælde skrumper tumoren nok til, at en kvinde der ellers skulle have fjernet hele brystet, i stedet kan få en lumpektomi, hvor kun tumoren og en lille mængde omgivende væv fjernes.^[11]

Kemoterapi til brystkræft involverer typisk en kombination af lægemidler givet gennem en vene eller nogle gange i pilleform. De mest almindeligt anvendte kemoterapilægemidler inkluderer doxorubicin, cyclophosphamid, paclitaxel og docetaxel. Disse lægemidler virker ved at beskadige DNA’et inde i hurtigt delende celler, hvilket inkluderer kræftceller, men desværre også påvirker nogle normale celler som dem i hårsækkene, fordøjelsessystemet og knoglemarven. Dette er grunden til, at kemoterapi ofte forårsager bivirkninger som hårtab, kvalme, træthed og øget risiko for infektioner. Behandlingen gives normalt i cyklusser med hvileperioder imellem for at give kroppen tid til at komme sig. En typisk kemoterapiplan kan vare flere måneder.^[3]

Efter kemoterapien har gjort sit arbejde med at skrumpe tumoren, er kirurgi normalt det næste skridt. Kirurgen vil fjerne kræften sammen med de påvirkede lymfeknuder fra under armen. Afhængigt af hvor stor tumoren er, og om den er vokset ind i omkringliggende væv, kan operationen være en lumpektomi eller en mastektomi, hvilket betyder fjernelse af hele brystet. Hvis kræften har spredt sig til brystkassen eller forårsaget betydelige ændringer i brysthuden, er mastektomi mere sandsynligt at blive anbefalet. Nogle kvinder vælger at få brystrekonstruktionskirurgi bagefter for at genopbygge brystformen, enten på samme tid som mastektomien eller senere.^[2]

Efter operationen vil de fleste patienter med brystkræft stadium III have brug for strålebehandling. Dette involverer brug af højenergi-røntgenstråler rettet mod brystområdet for at dræbe eventuelle kræftceller, der måtte være tilbage efter tumoren blev fjernet. Stråling er særlig vigtig ved lokalt avanceret brystkræft, fordi det reducerer chancen for, at kræften kommer tilbage i samme område. Behandlingen gives typisk fem dage om ugen i flere uger. Hver session tager kun få minutter, selvom planlægningsprocessen forinden kan tage længere tid. Bivirkninger af strålebehandling påvirker normalt det behandlede område og kan omfatte hudrødme, ømhed, træthed og i sjældne tilfælde skade på nærliggende organer som hjertet eller lungerne.^[10]

For kvinder hvis tumorer har hormonreceptorer, spiller hormonterapi en afgørende rolle i behandlingen. Disse lægemidler virker ved at blokere kroppens naturlige hormoner fra at nære kræften. Tamoxifen er et af de mest almindeligt ordinerede hormonterapilægemidler og kan bruges af kvinder før og efter overgangsalderen. Det virker ved at sidde i østrogenreceptorstederne på kræftceller og forhindre rigtigt østrogen i at binde sig og stimulere vækst. En anden klasse af lægemidler kaldet aromatase-hæmmere, herunder anastrozol (Arimidex), exemestan (Aromasin) og letrozol (Femara), bruges hos kvinder der er gået gennem overgangsalderen. Disse lægemidler stopper kroppen i at producere østrogen i første omgang. Hormonterapi tages normalt i mindst fem til ti år, fordi det væsentligt reducerer risikoen for, at kræften kommer tilbage.^[11]

Når brystkræftceller har for meget af et protein kaldet HER2 på deres overflade, bruger læger målrettede terapilægemidler specifikt designet til at angribe denne svaghed. Det mest kendte er trastuzumab (Herceptin), som har været brugt i mange år og dramatisk forbedrer resultaterne for mennesker med HER2-positiv brystkræft. Det virker som et styret missil, der binder sig til HER2-proteinet på kræftceller og markerer dem til destruktion af immunsystemet. Andre HER2-målrettede lægemidler inkluderer pertuzumab (Perjeta), som ofte gives sammen med trastuzumab og kemoterapi, og ado-trastuzumab emtansin (Kadcyla), som kombinerer trastuzumabs målrettede evne med et kemoterapilægemiddel bundet til det. Disse mediciner gives normalt gennem en IV-infusion hver tredje uge og kan fortsætte i op til et år efter hovedbehandlingen er afsluttet.^[11]

Bivirkningerne af disse behandlinger varierer afhængigt af hvilke lægemidler der bruges, og hvordan hver persons krop reagerer. Kemoterapibivirkninger er ofte de mest bemærkelsesværdige og kan omfatte kvalme, opkastning, appetitløshed, mundsår og øget modtagelighed for infektioner på grund af lavt antal hvide blodlegemer. Hårtab er almindeligt med mange kemoterapiregimer, selvom håret vokser tilbage efter behandlingen slutter. Hormonterapi kan forårsage symptomer svarende til overgangsalderen, såsom hedeture, nattesved, vaginal tørhed og ledsmerter. Nogle kvinder oplever også humørændringer eller lette hukommelsesproblemer. Målrettede terapier som trastuzumab kan nogle gange påvirke hjertet, så læger overvåger hjertefunktionen regelmæssigt under behandlingen.^[3]

Behandling i kliniske forsøg

Ud over standardbehandlingerne der er godkendt og bredt anvendt, er der en hel verden af eksperimentelle terapier, der bliver testet i kliniske forsøg. Disse studier er omhyggeligt designet til at teste, om nye lægemidler eller behandlingskombinationer er sikre, og om de virker bedre end eksisterende muligheder. For personer med brystkræft stadium III kan deltagelse i et klinisk forsøg give adgang til banebrydende behandlinger, der endnu ikke er tilgængelige for offentligheden.

Kliniske forsøg sker i faser. Fase I-forsøg er det tidligste stadie, hvor forskere primært ønsker at finde ud af, om en ny behandling er sikker, hvad den rigtige dosis skal være, og hvilke bivirkninger den kan forårsage. Disse forsøg involverer normalt små antal patienter. Fase II-forsøg tester om behandlingen faktisk virker mod kræft og fortsætter med at overvåge sikkerheden. Disse studier involverer flere patienter og giver foreløbige beviser for effektivitet. Fase III-forsøg er store studier, der sammenligner den nye behandling direkte med den nuværende standardbehandling for at se, hvilken der virker bedst. Hvis en behandling viser sig vellykket i fase III, kan den blive godkendt af tilsynsmyndigheder til generel brug.^[3]

Et område med aktiv forskning involverer forbedring af målrettede terapier til HER2-positiv brystkræft. Nyere lægemidler kombinerer antistoffer, der målretter HER2, med kraftige kemoterapilægemidler bundet til dem, hvilket skaber det forskerne kalder antistof-lægemiddel-konjugater. Fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) er et sådant lægemiddel, der har vist lovende resultater i kliniske forsøg. Det virker ved at levere kemoterapi direkte til kræftceller gennem HER2-proteindøren, hvilket betyder at mere af lægemidlet når kræften og mindre påvirker normale celler. Tidlige forsøgsresultater har vist, at denne tilgang kan skrumpe tumorer, der ikke reagerede godt på andre HER2-målrettede behandlinger.^[11]

For hormonreceptor-positiv brystkræft studerer forskere lægemidler kaldet CDK4/6-hæmmere. Disse inkluderer palbociclib (Ibrance), ribociclib (Kisqali) og abemaciclib (Verzenio). Disse lægemidler virker ved at blokere proteiner, som kræftceller har brug for for at dele sig og formere sig. De kombineres ofte med hormonterapi for at gøre behandlingen mere effektiv. Kliniske forsøg har testet disse lægemidler i forskellige sammenhænge, herunder som yderligere behandling efter operation for højrisiko stadium III brystkræft. Resultater har vist, at tilføjelse af CDK4/6-hæmmere til hormonterapi kan reducere chancen for, at kræften kommer tilbage, selvom disse lægemidler kan forårsage bivirkninger som lave blodtal, træthed og fordøjelsesproblemer.^[11]

Et andet lovende forskningsområde involverer immunterapi, som udnytter kroppens eget immunsystem til at bekæmpe kræft. I modsætning til målrettet terapi, der angriber specifikke proteiner på kræftceller, hjælper immunterapi immunceller med at genkende og ødelægge kræft. En type immunterapi, der studeres til brystkræft, virker ved at blokere et protein kaldet PD-L1, som kræftceller bruger til at skjule sig for immunsystemet. Pembrolizumab (Keytruda) og atezolizumab (Tecentriq) er immunkontrolpunkts-hæmmere, der har vist særligt løfte, når de kombineres med kemoterapi til triple-negativ brystkræft, en aggressiv type der ikke har hormonreceptorer eller HER2. Kliniske forsøg har demonstreret, at tilføjelse af immunterapi til kemoterapi kan hjælpe med at skrumpe tumorer mere effektivt hos nogle patienter.^[3]

For patienter hvis brystkræft er drevet af mutationer i gener kaldet BRCA1 eller BRCA2, tilbyder en klasse af lægemidler kaldet PARP-hæmmere en målrettet tilgang. Disse lægemidler, herunder olaparib (Lynparza) og talazoparib (Talzenna), virker ved at blokere en reparationsmekanisme, som kræftceller med BRCA-mutationer er afhængige af for at overleve. Kliniske forsøg har vist, at PARP-hæmmere kan være effektive til at behandle BRCA-relateret brystkræft, især når kræften har spredt sig eller er vendt tilbage efter initial behandling. Disse lægemidler tages som piller og kan forårsage bivirkninger som kvalme, træthed og lave blodtal, men mange mennesker tolererer dem bedre end traditionel kemoterapi.^[11]

Nogle kliniske forsøg undersøger, om lægemidler kan skræddersyes bedre til hver persons kræft ved at se på specifikke genetiske ændringer i tumoren. For eksempel hvis en tumor har en mutation i et gen kaldet PIK3CA, hvilket sker i omkring 40% af hormonreceptor-positive brystkræfttilfælde, kan et lægemiddel kaldet alpelisib (Piqray) bruges. Dette lægemiddel målretter specifikt det unormale protein fremstillet af det muterede gen. At teste tumorer for disse slags mutationer og matche patienter til den rigtige målrettede terapi er en del af en tilgang kaldet præcisionsmedicin. Kliniske forsøg er i gang for at bestemme de bedste måder at bruge denne strategi til brystkræft stadium III.^[11]

Placeringen og tilgængeligheden af kliniske forsøg varierer meget. Store kræftcentre og universitetshospitaler kører ofte talrige forsøg, mens mindre lokale hospitaler måske har færre muligheder, men nogle gange kan forbinde patienter til forsøg der sker andre steder. I lande som USA, Storbritannien og på tværs af Europa er der registre, hvor læger og patienter kan søge efter passende forsøg baseret på kræfttype, stadie og specifikke træk. For at være berettiget til et forsøg skal patienter normalt opfylde visse kriterier relateret til deres kræftkarakteristika, tidligere behandlinger og generelle sundhed. Forsøgsdeltagelse er altid frivillig, og patienter kan trække sig tilbage når som helst, hvis de vælger at gøre det.^[3]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoterapi
  • Gives ofte før operation for at skrumpe tumorer ved brystkræft stadium III, en strategi kaldet neoadjuverende kemoterapi
  • Almindelige lægemidler inkluderer doxorubicin, cyclophosphamid, paclitaxel og docetaxel, normalt givet i kombination
  • Administreres i cyklusser over flere måneder, hvilket giver kroppen restitutionsstid mellem behandlinger
  • Kan forårsage bivirkninger herunder hårtab, kvalme, træthed og øget infektionsrisiko på grund af lave blodtal
• Operation
  • Lumpektomi fjerner tumoren og en lille margin af omkringliggende væv, hvilket bevarer det meste af brystet
  • Mastektomi involverer fjernelse af hele brystet og er nødvendig, når kræften har spredt sig omfattende
  • Fjernelse af lymfeknuder fra armhulen udføres for at kontrollere for kræftspredning og forhindre tilbagevenden
  • Brystrekonstruktion kan udføres umiddelbart under mastektomi eller udsættes til efter andre behandlinger er afsluttet
• Strålebehandling
  • Bruger højenergi-røntgenstråler til at dræbe kræftceller, der er tilbage efter operation
  • Gives typisk fem dage om ugen i flere uger
  • Reducerer risikoen for, at kræften kommer tilbage i brystområdet
  • Bivirkninger inkluderer hudændringer i det behandlede område, træthed og sjældent skade på nærliggende organer
• Hormonterapi
  • Tamoxifen blokerer østrogenreceptorer på kræftceller og forhindrer hormondrevet vækst
  • Aromatase-hæmmere (anastrozol, exemestan, letrozol) stopper østrogenproduktion hos postmenopausale kvinder
  • Behandlingen fortsætter i fem til ti år for at forhindre kræfttilbagefald
  • Kan forårsage overgangsalder-symptomer som hedeture, vaginal tørhed og ledubehag
• Målrettet terapi til HER2-positiv kræft
  • Trastuzumab (Herceptin) binder sig til HER2-protein på kræftceller og markerer dem til ødelæggelse af immunsystemet
  • Pertuzumab (Perjeta) kombineres ofte med trastuzumab og kemoterapi for øget effektivitet
  • Ado-trastuzumab emtansin (Kadcyla) leverer kemoterapi direkte til kræftceller via HER2-målretning
  • Nyere antistof-lægemiddel-konjugater som fam-trastuzumab deruxtecan (Enhertu) bliver testet i kliniske forsøg
• CDK4/6-hæmmere
  • Palbociclib (Ibrance), ribociclib (Kisqali) og abemaciclib (Verzenio) blokerer proteiner, som kræftceller har brug for for at dele sig
  • Bruges i kombination med hormonterapi til hormonreceptor-positiv brystkræft
  • Kliniske forsøg tester disse lægemidler som yderligere behandling efter operation ved højrisiko stadium III sygdom
  • Bivirkninger inkluderer lave blodtal, træthed, kvalme og diarré
• Immunterapi
  • Kontrolpunkts-hæmmere som pembrolizumab (Keytruda) og atezolizumab (Tecentriq) hjælper immunceller med at genkende kræft
  • Viser løfte især ved triple-negativ brystkræft, når det kombineres med kemoterapi
  • Virker ved at blokere PD-L1-protein, som kræftceller bruger til at undgå immundetektering
  • Bliver studeret i forskellige kliniske forsøgssammenhænge ved lokalt avanceret brystkræft
• PARP-hæmmere
  • Olaparib (Lynparza) og talazoparib (Talzenna) målretter kræftceller med BRCA1- eller BRCA2-mutationer
  • Blokerer DNA-reparationsmekanismer, som BRCA-muterede kræftceller er afhængige af for at overleve
  • Tages som oral medicin, ofte bedre tolereret end traditionel kemoterapi
  • Bruges når gentest viser arvelige BRCA-mutationer i tumoren eller patienten