Adenomatøs polyposis coli

Adenomatøs polyposis coli, også kendt som familiær adenomatøs polyposis (FAP), er en sjælden arvelig tilstand, der forårsager udviklingen af hundreder til tusindvis af polypper i tyktarmen og endetarmen, ofte begyndende i teenageårene. Uden behandling vil disse polypper næsten med sikkerhed blive kræftfremkaldende i den midterste alder, hvilket gør tidlig opdagelse og forebyggende kirurgi afgørende for de berørte.

Indholdsfortegnelse

• Forståelse af tallene: Hvem får familiær adenomatøs polyposis
• Hvad forårsager familiær adenomatøs polyposis
• Risikofaktorer og hvem der bør være bekymret
• Genkendelse af symptomerne
• Kan familiær adenomatøs polyposis forebygges?
• Hvordan familiær adenomatøs polyposis ændrer kroppen
• Diagnosticering af adenomatøs polyposis coli
• Behandling af adenomatøs polyposis coli
• At leve med adenomatøs polyposis coli
• Kliniske forsøg for adenomatøs polyposis coli

Forståelse af tallene: Hvem får familiær adenomatøs polyposis

Familiær adenomatøs polyposis, ofte kaldet FAP, rammer cirka 1 ud af hver 8.000 til 8.500 mennesker på verdensplan. Dette gør det til en sjælden tilstand, selvom det er et af de mest velundersøgte arvelige kræftsyndromer. Tilstanden påvirker mænd og kvinder lige meget og viser ingen præference for det ene køn frem for det andet. På trods af sin sjældenhed har FAP en betydelig indvirkning, fordi den tegner sig for omkring 0,5 procent af alle kolorektale kræfttilfælde, der diagnosticeres hvert år.^[1][2]

Tilstanden diskriminerer ikke efter etnicitet eller geografisk placering og forekommer på tværs af alle befolkninger og regioner. Men fordi den er arvelig, vil familier med en historie med FAP se flere medlemmer påvirket på tværs af generationer. Det anslås, at mellem 5% og 10% af alle FAP-tilfælde involverer de mindre alvorlige varianter, såsom attenueret FAP eller andre undertyper som Gardner syndrom og Turcot syndrom.^[2]

Alder spiller en afgørende rolle i udviklingen af FAP. Polypper begynder at dukke op i barndommen eller ungdomsårene, hvor cirka 15% af mennesker med FAP udvikler polypper inden 10-årsalderen, 50% inden 15-årsalderen og 75% inden 20-årsalderen. Når nogen med ubehandlet FAP når midten af trediverne, nærmer sandsynligheden for, at polypper er til stede, sig 95%. Uden kirurgisk indgreb vil langt de fleste mennesker med FAP udvikle kolorektal kræft, hvor gennemsnitsalderen for kræftdiagnose er omkring 39 år i klassisk FAP.^[1][11]

Hvad forårsager familiær adenomatøs polyposis

Familiær adenomatøs polyposis er forårsaget af mutationer i et gen kaldet adenomatøs polyposis coli eller APC-genet. Dette gen er placeret på kromosom 5 og spiller en vigtig rolle som et tumorsuppressorgen, hvilket betyder, at det normalt hjælper med at forhindre celler i at vokse og dele sig for hurtigt eller på en ukontrolleret måde. Når APC-genet fungerer korrekt, producerer det et protein, der hjælper med at regulere cellevækst og holder udviklingen af polypper i skak.^[4][5]

Når der opstår en mutation i APC-genet, er det protein, det producerer, unormalt og ofte forkortet. Dette defekte protein kan ikke udføre sin normale funktion med at kontrollere cellevækst. Som resultat begynder celler i slimhinden i tyktarmen og endetarmen at vokse uden ordentlig regulering, hvilket fører til dannelsen af mange polypper. Disse polypper er i begyndelsen benigne, hvilket betyder, at de ikke er kræftfremkaldende, men over tid har de en meget høj sandsynlighed for at forvandles til kolorektal kræft, hvis de ikke fjernes.^[5]

De fleste mennesker med FAP arver det muterede gen fra en af deres forældre. Da FAP følger et autosomalt dominerende arvemønster, er kun én kopi af det ændrede gen nødvendig for at forårsage tilstanden. Dette betyder, at hvis en forælder har FAP, har hvert barn en 50 procents chance for at arve mutationen og selv udvikle tilstanden. Men i omkring 25 til 30 procent af tilfældene opstår den genetiske mutation spontant, hvilket betyder, at det sker for første gang hos det pågældende individ uden at blive videregivet fra en forælder. Dette kaldes en de novo mutation.^[1][4]

Fordi FAP er en genetisk tilstand, kan den ikke forårsages af livsstilsfaktorer, miljøeksponeringer eller infektioner. Mutationen er til stede fra fødslen, selvom symptomer måske ikke viser sig før senere i barndommen eller ungdomsårene. Forståelsen af, at FAP er forankret i genetik, er afgørende for familier, da det understreger vigtigheden af genetisk testning og rådgivning for pårørende i risiko.

Risikofaktorer og hvem der bør være bekymret

Den primære risikofaktor for at udvikle familiær adenomatøs polyposis er at have en familiehistorie med tilstanden. Hvis en forælder, søskende eller et barn er blevet diagnosticeret med FAP, er risikoen for at arve den samme genetiske mutation betydeligt forhøjet. I familier, hvor FAP er kendt for at eksistere, har hvert barn af en berørt forælder en 50 procents chance for at arve tilstanden. Dette gør familiehistorie til den vigtigste forudsiger for risiko.^[1]

Personer, der har en kendt familiehistorie med FAP, bør gennemgå regelmæssig screening fra barndommen, typisk omkring 10 til 12 års alderen. Tidlig og konsekvent overvågning giver læger mulighed for at opdage polypper, så snart de begynder at dannes, hvilket er kritisk for at forebygge kræft. Børn i berørte familier opfordres til at få årlig sigmoidoskopi, en procedure der bruger et fleksibelt rør til at undersøge den nedre del af tyktarmen og endetarmen.^[7]

Selvom FAP i sig selv ikke er påvirket af livsstilsvalg som kost, rygning eller fysisk aktivitet, kan disse faktorer stadig spille en rolle i det overordnede tarmhelbred og kan påvirke, hvor aggressivt polypper udvikler sig, eller hvor hurtigt de skrider frem. Men ingen mængde af sund levevis kan forhindre FAP hos en person, der bærer den genetiske mutation. Tilstanden er bestemt udelukkende af genetik, ikke af personlig adfærd eller miljøfaktorer.

Visse relaterede genetiske syndromer, såsom Gardner syndrom og Turcot syndrom, betragtes som undertyper af FAP. Disse tilstande involverer de samme APC-genmutationer, men præsenteres med yderligere træk, såsom tumorer i andre dele af kroppen eller abnormiteter i knogler, hud eller tænder. Personer med disse syndromer står over for den samme høje risiko for kolorektal kræft som dem med klassisk FAP.^[2]

Genkendelse af symptomerne

Det primære tegn på familiær adenomatøs polyposis er udviklingen af hundreder til tusinder af polypper i tyktarmen og endetarmen. Disse polypper er unormale vævsvækster, der viser sig på den indre beklædning af tyktarmen. I de fleste tilfælde begynder polypper at dannes i teenageårene, selvom de kan dukke op tidligere eller senere afhængigt af individet. Det store antal polypper er det, der adskiller FAP fra andre tilstande, der måske kun forårsager få polypper at udvikle sig over tid.^[1]

Mange mennesker med FAP oplever ikke mærkbare symptomer i de tidlige stadier, især når polypper er små og få i antal. Men efterhånden som polypper vokser større og bliver flere, begynder symptomer ofte at vise sig. Et af de mest almindelige symptomer er rektal blødning, som kan vise sig som lyst rødt blod i afføringen eller på toiletpapir. Dette sker, fordi polypper kan bløde, især når de bliver betændte eller irriterede af afføringens passage.^[19]

Mavesmerter er et andet symptom, der kan opstå, når polypper stiger i størrelse og antal. Smerten kan være krampagtig eller mat og kan skyldes, at polypper delvist blokerer tarmen eller forårsager betændelse i tyktarmen. Nogle mennesker oplever også kronisk diarré, som sker, når det store antal polypper forstyrrer tyktarmens normale funktion med at absorbere vand og danne fast afføring.^[19]

Andre symptomer kan omfatte uforklarligt vægttab, træthed og tegn på blodmangel såsom bleghed eller følelse af svaghed og træthed. Blodmangel kan udvikle sig, når kronisk blødning fra polypper fører til tab af røde blodlegemer over tid. Nogle personer kan også bemærke ændringer i afføringsvaner, såsom forstoppelse eller en følelse af, at tarmen ikke tømmes fuldstændigt.^[19]

Fordi FAP også kan påvirke andre dele af kroppen, udvikler nogle mennesker polypper i den øvre del af fordøjelsessystemet, især i duodenum, som er den første del af tyndtarmen. Disse polypper kan forårsage symptomer såsom kvalme, opkastning eller ubehag i den øvre del af maven. I sjældne tilfælde kan personer med FAP udvikle ikke-kræftfremkaldende vækster i andre områder, såsom huden, knoglerne eller bløde væv, eller de kan have tandabnormiteter.^[1][5]

Hos nogle personer, især dem med attenueret FAP, viser symptomer sig måske ikke før senere i voksenalderen. Attenueret FAP er en mildere form for tilstanden, hvor mennesker udvikler færre polypper, typisk mellem 20 og 100, og disse polypper har tendens til at dukke op senere i livet. Som resultat bliver symptomer muligvis ikke mærkbare før i den midterste alder, og risikoen for kræft, selvom den stadig er høj, udvikler sig langsommere.^[1]

Kan familiær adenomatøs polyposis forebygges?

Fordi familiær adenomatøs polyposis er forårsaget af en arvelig eller spontan genetisk mutation, kan selve tilstanden ikke forebygges. Men de alvorlige komplikationer af FAP, især udviklingen af kolorektal kræft, kan forebygges eller betydeligt forsinkes gennem tidlig opdagelse, regelmæssig overvågning og rettidig medicinsk intervention.

For personer, der er kendt for at være i risiko på grund af en familiehistorie med FAP, er den vigtigste forebyggende foranstaltning genetisk testning. En simpel blodprøve kan afgøre, om nogen bærer APC-genmutationen. Denne test er især værdifuld for børn og unge voksne i familier, hvor FAP er blevet diagnosticeret. Genetisk testning giver personer i risiko mulighed for at kende deres status tidligt og begynde passende screening og overvågning, før polypper udvikler sig til kræft.^[7]

Når en person er diagnosticeret med FAP, enten gennem genetisk testning eller ved fremkomsten af polypper, bliver regelmæssig screening afgørende. For dem med en bekræftet diagnose anbefales årlige kolonoskopi-undersøgelser, der starter omkring 10 til 12 års alderen. Under en kolonoskopi bruger en læge et fleksibelt rør med et kamera til at undersøge hele tyktarmen og endetarmen. Dette giver mulighed for opdagelse af polypper og i nogle tilfælde fjernelse af små polypper under samme procedure.^[7][12]

I de fleste tilfælde anbefales kirurgisk fjernelse af tyktarmen, kaldet en kolektomi, for at forebygge kolorektal kræft. Denne operation udføres typisk i de sene teenageår eller tidlige tyvere, når polypper har udviklet sig, men før kræft har haft en chance for at dannes. Der er forskellige typer kolektomi, og valget afhænger af sværhedsgraden af polypper i endetarmen. Nogle mennesker kan få hele deres tyktarm og endetarm fjernet, mens andre kan få tyktarmen fjernet, men endetarmen bevaret, hvis den har færre polypper. Kirurgen skaber ofte et nyt indre reservoir ved hjælp af en del af tyndtarmen, som giver personen mulighed for at passere afføring normalt efter proceduren.^[4]

Selv efter operation for at fjerne tyktarmen skal personer med FAP fortsætte regelmæssig screening. Polypper kan stadig udvikle sig i de resterende dele af fordøjelsessystemet, såsom duodenum eller maven, og der er en øget risiko for andre typer kræft. Regelmæssige øvre endoskopi-undersøgelser anbefales for at overvåge den øvre del af fordøjelsessystemet for polypper og for at fjerne dem, hvis de findes. Afhængigt af antallet og typen af polypper kan disse undersøgelser være nødvendige hvert første til tredje år.^[7][12]

Ud over kirurgi og screening er nogle lægemidler blevet undersøgt for deres potentiale til at reducere antallet og størrelsen af polypper hos mennesker med FAP. Lægemidler såsom sulindac og celecoxib, som er typer af antiinflammatoriske medicin, har vist en vis fordel ved at krympe polypper. Men disse lægemidler er ikke tilstrækkelige alene til at forebygge kræft og betragtes ikke som en erstatning for kirurgi. De kan bruges i specifikke situationer til at hjælpe med at håndtere polypper, men deres brug skal være omhyggeligt overvåget af en læge.^[12]

For personer, der ikke har en familiehistorie med FAP, men er bekymrede for deres risiko for kolorektal kræft generelt, kan opretholdelse af en sund livsstil støtte det generelle tarmhelbred. Dette inkluderer at spise en kost rig på frugt, grøntsager og fuldkorn, begrænse rødt og forarbejdet kød, forblive fysisk aktiv, undgå tobak og begrænse alkoholindtagelse. Selvom disse foranstaltninger ikke vil forhindre FAP hos en person med den genetiske mutation, er de vigtige for generel kræftforebyggelse og generel trivsel.

Hvordan familiær adenomatøs polyposis ændrer kroppen

Familiær adenomatøs polyposis medfører betydelige ændringer i den normale struktur og funktion af tyktarmen og endetarmen. Hos en sund person er beklædningen af tyktarmen glat og absorberer vand fra fordøjet mad og danner fast affald, der til sidst elimineres. Cellerne i denne beklædning vokser, deler sig og dør på en kontrolleret og velordnet måde. Men hos en person med FAP forstyrrer mutationen i APC-genet denne normale proces.

APC-proteinet fungerer normalt som en bremse på en cellulær signaleringssti, der fremmer cellevækst og -deling. Når APC-genet er muteret, fejler denne bremse, og signaleringsvejen bliver overaktiv. Celler i beklædningen af tyktarmen begynder at vokse og dele sig meget hurtigere, end de burde. Denne ukontrollerede cellevækst fører til dannelsen af polypper, som er små klumper af celler, der stikker ud fra tyktarmens beklædning ind i det indre rum, hvor afføring passerer.^[5]

Til at begynde med er disse polypper benigne, hvilket betyder, at de ikke er kræftfremkaldende. Men jo flere polypper der dannes, og jo længere de forbliver i tyktarmen, jo større er chancen for, at nogle af dem vil gennemgå yderligere genetiske ændringer. Over tid kan celler i en polyp akkumulere flere mutationer og til sidst forvandles til kræft. Denne proces, kendt som adenom-til-carcinom-sekvensen, er velforstået i kolorektal kræft og er grunden til, at tidlig fjernelse af polypper er så kritisk for at forhindre kræft.^[5]

Hos mennesker med FAP er risikoen for kolorektal kræft næsten 100 procent, hvis tyktarmen ikke fjernes. Kræft udvikler sig typisk, når en person er i fyrrerne i klassisk FAP, selvom det kan ske tidligere eller senere afhængigt af individet. Når kræft først udvikler sig, kan det invadere dybere lag af tyktarmsvæggen og sprede sig til nærliggende lymfeknuder eller fjerne organer, hvilket fører til alvorlige sundhedskomplikationer og en dårligere prognose.

APC-proteinet spiller også en rolle i at sikre, at celler deler sig korrekt, og at det rigtige antal kromosomer videregives til nye celler. Når APC-proteinet er defekt, kan der opstå fejl i celledelingen, hvilket fører til yderligere genetisk ustabilitet. Denne ustabilitet øger yderligere sandsynligheden for, at celler bliver kræftfremkaldende over tid.^[5]

Ud over tyktarmen og endetarmen kan FAP også forårsage, at polypper udvikler sig i andre dele af fordøjelsessystemet, især duodenum og maven. Polypper i duodenum kan være særligt bekymrende, fordi de kan udvikle sig nær ampulla af Vater, et vigtigt område, hvor galde og bugspytkirtelsaft kommer ind i tyndtarmen. Polypper på dette sted har en højere risiko for at blive kræftfremkaldende, og personer med FAP har en estimeret 8 procent livstidsrisiko for at udvikle duodenal kræft.^[2]

FAP kan også føre til ændringer i andre væv og organer. Nogle mennesker udvikler desmoidtumorer, som er ikke-kræftfremkaldende, men aggressive fibrøse vækster, der kan forekomme i maven eller mavevæggen. Disse tumorer kan forårsage problemer ved at presse på nærliggende organer eller strukturer. Andre ændringer omfatter godartede knoglevækster kaldet osteomer, cyster i huden og abnormiteter i tænderne. Nogle personer har også en tilstand kaldet medfødt hypertrofi af retinal pigmentepitel, eller CHRPE, som er ufarlige pletter på nethinden i øjet, der kan ses under en øjenundersøgelse og hjælpe læger med at bekræfte en diagnose af FAP.^[5]

Personer med FAP står også over for en øget risiko for flere andre typer kræft ud over kolorektal kræft. Disse omfatter skjoldbruskkirtelkræft, især en type kaldet papillær skjoldbruskkirtelkræft, som forekommer hos omkring 2 procent af mennesker med FAP. Der er også en lille, men øget risiko for bugspytkirtlekræft, leverkræft, mavekræft og hjerne- eller rygmarvstumorer. Hos børn med FAP er der en let forhøjet risiko for en sjælden leverkræft kaldet hepatoblastom.^[2][4]

På grund af disse udbredte virkninger betragtes FAP som en systemisk tilstand, der kræver livslang overvågning og håndtering. Selv efter at tyktarmen er fjernet, forbliver regelmæssig overvågning for polypper i den øvre del af fordøjelsessystemet og screening for andre kræftformer væsentlige dele af plejen. Forståelse af, hvordan FAP ændrer kroppen, hjælper patienter og deres familier med at værdsætte vigtigheden af tidlig intervention, løbende medicinsk opfølgning og en koordineret tilgang til håndtering af denne komplekse tilstand.

Diagnosticering af adenomatøs polyposis coli

At vide, hvornår man skal søge diagnostisk testning for adenomatøs polyposis coli kan bogstaveligt talt redde dit liv. Denne tilstand er arvelig, hvilket betyder, at den går i arv i familier. Hvis du har en forælder, bror, søster eller barn med FAP, har du en højere risiko for selv at have tilstanden.^[1] Den genetiske defekt, der er ansvarlig for denne sygdom, kan blive videregivet fra generation til generation, selvom mutationen i omkring 25 til 30 procent af tilfældene sker spontant hos en person uden familiehistorie.^[1]

Enhver, der har en familiehistorie med dette syndrom, bør gennemgå diagnostik fra barndommen. Årsagen til denne tidlige tilgang er enkel: polypper ved FAP begynder typisk at vise sig i midten af teenage-årene, hvor omkring 15 procent af mennesker viser tegn inden 10-årsalderen, 50 procent inden 15-årsalderen og 75 procent inden 20-årsalderen.^[11] Uden behandling vil disse polypper næsten helt sikkert udvikle sig til kræft, når en person når 40-års alderen.^[1]

Personer, der udvikler uforklarlige fordøjelsessymptomer, bør også overveje at blive testet, især hvis de oplever rektal blødning, vedvarende diarré eller vedvarende mavesmerter. Rektal blødning er ofte det første mærkbare symptom og forekommer hos omkring 75 procent af patienterne med FAP.^[19]

Fleksibel sigmoidoskopi og koloskopi

En af de primære måder, som læger leder efter FAP på, er gennem sigmoidoskopi eller koloskopi. Dette er procedurer, hvor et tyndt, fleksibelt rør med et kamera i enden indsættes i endetarmen for at se indersiden af tyktarmen.^[7] Under en sigmoidoskopi undersøger lægen endetarmen og den nedre del af tyktarmen, kaldet sigmoideum. Denne undersøgelse kan se polypper i de sidste 60 centimeter af tyktarmen.^[7]

For børn og teenagere med en familiehistorie med FAP bør fleksibel sigmoidoskopi udføres hvert første til andet år fra 10 til 12 års alderen.^[7] Denne regelmæssige screening er designet til at fange de første tegn på polypudvikling. Når polypper opdages under sigmoidoskopi, vil læger normalt anbefale en fuld koloskopi, som giver dem mulighed for at undersøge hele tyktarmen fra endetarmen hele vejen til, hvor den møder tyndtarmen.^[7]

En koloskopi er mere grundig end sigmoidoskopi, fordi den kan afsløre polypper gennem hele tyktarmen. Under proceduren kan læger ikke kun se polyperne, men også fjerne små vævsprøver, kaldet biopsier, til yderligere undersøgelse under mikroskop.^[7] Det primære tegn, som læger leder efter, er hundredvis eller endda tusindvis af polypper, der vokser i tyktarmen og endetarmen. Ved klassisk FAP er der typisk mere end 100 polypper, mens ved en mildere form kaldet attenueret FAP har mennesker normalt færre polypper, i gennemsnit omkring 20 til 100.^[2]

Øvre gastrointestinal endoskopi

Personer med FAP udvikler ikke kun polypper i deres tyktarm og endetarm. De kan også have polypper i deres mave og den øvre del af deres tyndtarm, især i en sektion kaldet duodenum.^[1] For at tjekke for disse polypper bruger læger en procedure kaldet øsofagogastroduodenoskopi, eller ØGD for kort. Dette indebærer at indsætte et fleksibelt rør med et kamera ned gennem halsen for at undersøge spiserøret, maven og duodenum.^[7]

To typer kikkerter kan bruges under denne undersøgelse. Et frontkikkende omfang giver læger mulighed for at se slimhinden i maven og duodenum, mens et sidekikkende omfang, kaldet et duodenoskop, er særligt nyttigt til at undersøge ampulla Vateri, som er det område, hvor kanalerne fra leveren og bugspytkirtlen tømmer sig i tyndtarmen.^[7] Dette område er vigtigt at undersøge, fordi polypper her kan udvikle sig til kræft. Undersøgelsen bør udføres hvert første til tredje år, når FAP er blevet diagnosticeret.^[7]

Genetisk testning

Et af de mest kraftfulde diagnostiske værktøjer til FAP er genetisk testning. En simpel blodprøve kan afsløre, om en person bærer det unormale APC-gen, der forårsager tilstanden.^[7] APC-genet er et tumorsuppressorgen, hvilket betyder, at det normalt hjælper med at forhindre celler i at vokse og dele sig for hurtigt. Når dette gen er defekt, kan celler vokse ukontrolleret, hvilket fører til dannelse af polypper.^[5]

Genetisk testning er især nyttig for børn og andre familiemedlemmer, der kan være i risiko, men endnu ikke har udviklet symptomer. At identificere genmutationen tidligt giver læger mulighed for at starte passende screening og overvågning. Det kan også give lindring for dem, der tester negativt, og spare dem for års bekymring og unødvendige medicinske procedurer.^[7]

Øjenundersøgelse for CHRPE

Et usædvanligt, men nyttigt tegn på FAP kan findes i øjnene. Mange mennesker med FAP, op til 80 procent, har flade, mørke pletter på nethinden kaldet medfødt hypertrofi af retinalpigmentepitelet, eller CHRPE.^[5] Disse pletter påvirker ikke synet og er fuldstændig harmløse, men deres tilstedeværelse kan være et fingerpeg om, at nogen har FAP, især når det kombineres med andre tegn.^[5]

En øjenlæge kan se disse læsioner under en rutinemæssig øjenundersøgelse. Selvom CHRPE alene ikke er nok til at diagnosticere FAP, kan det understøtte diagnosen, når andre beviser er til stede, såsom en familiehistorie eller forekomsten af polypper under koloskopi.

Billeddiagnostiske undersøgelser

Ud over endoskopiske procedurer kan læger bruge billeddiagnostiske tests såsom computertomografi (CT-scanninger) eller magnetisk resonans billeddannelse (MR-scanning) til at evaluere maven og bækkenet.^[7] Disse scanninger skaber detaljerede billeder af kroppens indre og er særligt nyttige til at opdage desmoidtumorer, som er fibrøse vækster, der kan forekomme hos mennesker med FAP. Desmoide tumorer udvikler sig hos omkring 10 til 30 procent af mennesker med tilstanden og har en tendens til at vokse i maven eller bugvæggen.^[5]

CT- eller MR-scanninger kan også hjælpe læger med at lede efter tumorer i andre dele af kroppen, såsom leveren, skjoldbruskkirtlen eller bugspytkirtlen, da mennesker med FAP har en øget risiko for at udvikle kræft i disse områder.^[4]

Behandling af adenomatøs polyposis coli

Når nogen får en diagnose med familiær adenomatøs polyposis, er det primære mål med behandlingen at forhindre tyktarmskræft i at udvikle sig. Denne tilstand, som er forårsaget af mutationer i adenomatøs polyposis coli-genet, skaber et miljø i tarmen, hvor kræft bliver næsten uundgåelig uden indgreb. Behandlingsmetoden fokuserer på at fjerne tyktarmen, før kræft kan udvikle sig, samtidig med at man overvåger andre dele af kroppen, hvor polypper og tumorer kan opstå.^[1]

Behandlingsbeslutninger afhænger i høj grad af personens alder, antallet og karakteristikaene af polypper, om kræft allerede har udviklet sig, og individets generelle helbred. Medicinske samfund har etableret klare retningslinjer baseret på årtiers forskning, der anbefaler, at de fleste mennesker med denne tilstand gennemgår kirurgi for at fjerne tyktarmen på et passende tidspunkt – normalt i sen ungdomsalder eller tidlig voksenhed.^[2]

Kirurgisk behandling

Hjørnestenen i standardbehandlingen for familiær adenomatøs polyposis er kirurgisk fjernelse af tyktarmen. Læger anbefaler typisk denne operation, når polypper begynder at dukke op i stort antal, hvilket normalt sker i teenageårene eller tidligt i tyverne. Timingen af operationen vælges omhyggeligt for at balancere kræftrisiko mod at give personen mulighed for at nå en passende psykologisk og fysisk modenhed til sådan en større operation.^[7]

Der er flere kirurgiske muligheder tilgængelige. Total kolektomi indebærer fjernelse af hele tyktarmen, mens endetarmen efterlades på plads, hvorefter tyndtarmen forbindes til den resterende endetarm. Denne tilgang kræver fortsat overvågning af endetarmen, da polypper vil fortsætte med at dannes der. En anden mulighed er proktokolektomi, som fjerner både tyktarm og endetarm, og derefter skaber en intern pose fra tyndtarmen til at fungere som en ny endetarm. Dette eliminerer det meste af kræftrisikoen, men kræver mere omfattende kirurgi og tilpasning til ændringer i tarmfunktionen.^[2]

Valget mellem kirurgiske tilgange afhænger af flere faktorer, herunder hvor mange polypper der er til stede i endetarmen, om personen kan forpligte sig til regelmæssig rektal overvågning, hvis endetarmen bevares, og risikoen for at udvikle desmoide tumorer – sejge, fibrøse vækster, der kan forekomme i maven og er mere almindelige efter kirurgi hos mennesker med denne tilstand. Omkring 10 til 30 procent af mennesker med familiær adenomatøs polyposis udvikler desmoide tumorer, som kan forårsage alvorlige komplikationer, selvom de ikke er kræftfremkaldende.^[11]

Efter operation har folk brug for regelmæssige undersøgelser af den resterende fordøjelseskanal. Hvis endetarmen blev bevaret, er undersøgelser hver tredje til sjette måned nødvendige for at fjerne eventuelle nye polypper, der udvikler sig. Hvis der blev skabt en intern pose, kræver den også regelmæssig overvågning, da polypper kan dannes i selve posevævet.^[12]

Medicinsk behandling og overvågning

Overvågning af den øvre fordøjelseskanal er lige så vigtig. Polypper udvikles ofte i duodenum – den første del af tyndtarmen, hvor maven tømmes – og omkring ampulla Vateri, hvor fordøjelsesenzymer kommer ind i tarmen. Disse områder har en 8 procent livstidsrisiko for kræft. Læger udfører øvre endoskopi-undersøgelser hver første til tredje år ved hjælp af både front-kikkende og side-kikkende skopier for omhyggeligt at undersøge disse områder. Store eller mistænkelige polypper kan fjernes under disse undersøgelser.^[2]

Medicinsk behandling spiller en støttende rolle i behandlingen. Visse lægemidler, især ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler såsom sulindac og celecoxib, har vist sig at reducere antallet og størrelsen af polypper hos nogle mennesker. Disse lægemidler virker ved at hæmme enzymer kaldet cyclooxygenaser, der er involveret i betændelse og polypvækst. Disse lægemidler er dog ikke effektive nok til at blive brugt alene i stedet for kirurgi. De kan hjælpe med at udsætte kirurgi i nogle tilfælde eller reducere polypdannelse efter kirurgi, men de medfører deres egne risici, herunder øgede chancer for hjerteproblemer ved langtidsbrug af celecoxib.^[12]

Behandlingens varighed er livslang. Selv efter vellykket kirurgi for at fjerne tyktarmen har mennesker med familiær adenomatøs polyposis brug for regelmæssig overvågning resten af deres liv. Dette inkluderer årlige undersøgelser af den øvre fordøjelseskanal, overvågning for desmoide tumorer gennem fysisk undersøgelse eller billeddannelse, og screening for skjoldbruskkirtlens kræft, som forekommer hos 2 procent af mennesker med denne tilstand. Kvinder med familiær adenomatøs polyposis bør begynde screening for skjoldbruskkirtelkræft i deres teenageår.^[2]

Lovende nye terapier i kliniske forsøg

Forskning i nye behandlinger for familiær adenomatøs polyposis fortsætter aktivt med flere lovende tilgange, der evalueres i kliniske forsøg rundt om i verden. Disse undersøgelser har til formål at finde måder at reducere polypdannelse, forsinke behovet for kirurgi eller bedre håndtere polypper efter kirurgi.^[15]

Et undersøgelsesområde fokuserer på lægemidler, der retter sig mod Wnt-signalvejen, en molekylær kaskade, der bliver overaktiv, når APC-genet er muteret. Det normale APC-protein hjælper med at regulere denne vej, som kontrollerer cellevækst og deling i tarmsslimhinden. Når APC-proteinet er defekt, forbliver Wnt-vejen konstant aktiveret og driver overdreven celleflerproduktion og polypdannelse. Forskere tester lægemidler, der kan blokere forskellige punkter i denne vej, hvilket potentielt kan bremse eller stoppe polypudvikling.^[16]

En anden forskningsretning udforsker kombinationsterapier, der bruger forskellige klasser af antiinflammatoriske lægemidler sammen. Da betændelse spiller en rolle i polypudvikling, kan kombination af lægemidler, der virker gennem forskellige mekanismer, give bedre polyp-undertrykkelse end enkelte lægemidler alene. Tidlige fase II-forsøg undersøger, om sådanne kombinationer sikkert kan reducere polypbyrden nok til at forsinke kirurgi hos yngre patienter eller reducere polypdannelse i den resterende endetarm eller interne pose efter kirurgi.^[12]

Nogle kliniske forsøg undersøger, om lægemidler, der allerede er godkendt til andre tilstande, kan hjælpe mennesker med familiær adenomatøs polyposis. For eksempel undersøges lægemidler kaldet EGFR-hæmmere, som blokerer et protein involveret i cellevækst, for at se, om de kan reducere polypdannelse i tolvfingertarmen, hvor polypper er vanskelige at håndtere kirurgisk.^[15]

At leve med adenomatøs polyposis coli

At forstå, hvad der venter forude, og hvordan man navigerer i livet med denne tilstand, er afgørende for patienter og deres familier. Når vi taler om prognosen for adenomatøs polyposis coli, er det vigtigt at gribe emnet an med både ærlighed og følsomhed.

Prognose og overlevelse

Uden behandling er statistikkerne alvorlige: mennesker med klassisk FAP står over for næsten 100% risiko for at udvikle kolorektal cancer i løbet af deres levetid, typisk inden de når 40-års alderen.^[1][2] Sygdommen følger i mange tilfælde et forudsigeligt mønster. Adenomatøse polypper begynder at vise sig i barndommen eller teenageårene. Ved 15-års alderen vil omkring 50% af mennesker med FAP have udviklet disse polypper, og ved 20-års alderen stiger dette tal til 75%.^[11]

Der findes en mindre alvorlig form kaldet attenueret familiær adenomatøs polyposis (AFAP), hvor mennesker udvikler færre polypper – typisk omkring 30 i stedet for hundreder eller tusinder. Ved denne variant opstår polypperne senere i livet, normalt efter 25-årsalderen, og kræft udvikler sig også senere, med en gennemsnitsalder på 59 år.^[1][11]

Ud over kolorektal cancer står mennesker med FAP også over for øgede risici for andre kræftformer gennem deres liv. Duodenal cancer, som påvirker den første del af tyndtarmen, forekommer hos cirka 8% af patienterne. Papillær skjoldbruskkirtelcancer og bugspytkirtelcancer påvirker hver især omkring 2% af personer med FAP. Hepatoblastom, en sjælden leverkræft, forekommer hos omkring 1,5% af tilfældene, mens mavekræft påvirker omtrent 1% af patienterne.^[2]

Mulige komplikationer

En af de mest udfordrende komplikationer er udviklingen af desmoide tumorer. Disse godartede, men lokalt aggressive fibrøse vækster kan opstå hvor som helst i kroppen, men dannes oftest i maven, mavevæggen eller i mesenteriet – det væv, der fastgør tarmene til den bageste væg af maven. Desmoide tumorer spreder sig ikke som kræft, men de infiltrerer omgivende væv og kan forårsage betydelige problemer. Når de vokser i maven, kan de komprimere eller blokere tarmene, blodkar eller urinledere. Kirurgi til fjernelse af desmoide tumorer kompliceres af deres tendens til at vokse igen.^[16]

Komplikationer i den øvre del af mave-tarmkanalen udgør en anden alvorlig bekymring. Mens fjernelse af tyktarmen adresserer den primære kræftrisiko, kan polypper i tolvfingertarmen og omkring Vaters papil – hvor galdekanalen og bugspytkirtlens kanal tømmes ind i tyndtarmen – stadig blive til kræft. Duodenal og ampullær cancer er sværere at forebygge og håndtere end kolorektal cancer.^[12][16]

Indvirkning på dagligdagen

At leve med adenomatøs polyposis coli påvirker stort set alle dimensioner af dagligdagen, fra fysisk funktion til følelsesmæssig trivsel, sociale relationer, arbejde og fremtidig planlægning. For unge mennesker med FAP kommer diagnosen ofte i teenageårene gennem genetisk testning eller opdagelse af polypper under screening koloskopi. Regelmæssige lægeaftaler, kostbegrænsninger før koloskopiundersøgelser og forventningen om større operation kan få berørte teenagere til at føle sig anderledes end deres venner.

De fysiske krav til overvågning er betydelige. Fra så tidligt som 10-års alderen gennemgår børn fra berørte familier årlig koloskopi for at overvåge polypudvikling.^[2] Disse procedurer kræver tarmforberedelse – at drikke store mængder afføringsmiddel og tilbringe timer på toilettet – hvilket er ubehageligt og forstyrrende. Efter diagnose udvides overvågningen til øvre endoskopi hvert første til tredje år for at undersøge maven og tolvfingertarmen.

Når tiden kommer til forebyggende kolektomi – normalt anbefalet i de sene teenageår til tidlige tyvere for klassisk FAP – ændrer livet sig dramatisk. Denne større maveoperation kræver hospitalsindlæggelse, flere ugers genoptræning og tilpasning til ny tarmfunktion. Mange patienter gennemgår operation for at fjerne tyktarmen og endetarmen med skabelse af en ileal pose, en procedure, der bevarer evnen til at have afføring gennem anus. Men tarmvaner efter operation er anderledes. Folk har typisk hyppigere, blødere afføring og kan opleve trængsel, lejlighedsvis natlige afføringer eller sjældne episoder af inkontinens.

Følelsesmæssigt oplever mange mennesker med FAP angst for kræft, bekymring om, at deres børn potentielt arver tilstanden, og frustration over de løbende medicinske krav. Depression er almindelig, især omkring tidspunktet for operation. Sociale relationer kan blive påvirket på forskellige måder. Dating og intimitet kan føles komplicerede, når man forsøger at forklare diagnosen, kirurgiske ændringer eller stomi til potentielle partnere.

På trods af disse udfordringer tilpasser mange mennesker med FAP sig med succes og lever fulde, tilfredsstillende liv. At forbinde sig med støttegrupper og andre berørte personer kan give validering og praktiske mestringsstrategier. At arbejde med sundhedspersonale, der forstår tilstanden og er lydhøre over for bekymringer, gør en betydelig forskel.

Støtte til familiemedlemmer

For familiemedlemmer til en person med adenomatøs polyposis coli er det essentielt at forstå tilstanden og vide, hvordan man yder støtte. FAPs arvelige natur betyder, at diagnosen påvirker ikke kun individet, men hele familien, potentielt på tværs af flere generationer.

Når et familiemedlem diagnosticeres med FAP, står andre slægtninge, der måske bærer mutationen, over for vigtige beslutninger om genetisk testning. Børn, søskende og forældre til den berørte person har hver forskellige risici og overvejelser. Hvis en forælder har FAP, har hvert af deres børn 50% chance for at arve mutationen.^[7]

Praktisk støtte fra familiemedlemmer er uvurderlig, når nogen gennemgår testning eller behandling for FAP. At ledsage patienten til koloskopiaftaler – både at tilbyde transport efter sedation og at tilbyde følelsesmæssig støtte – gør oplevelsen mindre isolerende. Før og efter forebyggende operation bliver familiestøtte endnu mere kritisk. Hjælp med transport, måltidsforberedelse, medicinering, sårheling og daglige opgaver under genoptræning gør en enorm forskel.

Det er vigtigt for familiestøtter at genkende tegn på, at deres kære måske har brug for yderligere hjælp. Vedvarende tristhed eller angst, tilbagetrækning fra aktiviteter og relationer, udtryk for håbløshed eller vanskeligheder med at overholde overvågningsplaner kan indikere, at professionel rådgivning ville være gavnlig.

Kliniske forsøg for adenomatøs polyposis coli

Adenomatøs polyposis coli, også kendt som Familiær Adenomatøs Polyposis (FAP), er en genetisk lidelse, der karakteriseres ved udviklingen af talrige polypper i slimhinden i tyktarmen og endetarmen. Disse polypper begynder typisk at dannes i ungdomsårene og kan øges i antal over tid. Hvis de ikke behandles, har polyperne en høj sandsynlighed for at blive kræftfremkaldende. Tilstanden nedarves i et autosomalt dominant mønster, hvilket betyder, at en enkelt kopi af det ændrede gen i hver celle er tilstrækkelig til at forårsage lidelsen.

Der er i øjeblikket 1 klinisk forsøg registreret i systemet for denne sygdom.

Undersøgelse af sikkerheden af Sirolimus hos børn med Familiær Adenomatøs Polyposis

Lokation: Frankrig

Dette kliniske forsøg fokuserer på at undersøge sikkerheden af et lægemiddel kaldet Rapamycin (også kendt som Sirolimus) hos børn, der har Familiær Adenomatøs Polyposis. Medicinen indtages i form af filmovertrukne tabletter og har til formål at hjælpe med at håndtere denne tilstand.

Formål med undersøgelsen: Studiet har til formål at evaluere, hvor sikkert Rapamycin er for unge mellem 12 og 17 år, der er diagnosticeret med Familiær Adenomatøs Polyposis. Deltagere i undersøgelsen vil modtage en af to doser af Rapamycin. Gennem hele studiet vil medicinens sikkerhed blive nøje overvåget ved at kontrollere for eventuelle bivirkninger, som er uønskede effekter, der kan opstå under eller efter indtagelse af medicinen.

Inklusionskriterier:

• Børn skal være mellem 12 og 17 år gamle på det tidspunkt, de deltager i undersøgelsen
• Patienterne skal have gennemgået en koloskopi til diagnosticering eller kontrol af Familiær Adenomatøs Polyposis. Denne tilstand identificeres, hvis der er en familiehistorie med en APC-mutation hos barnet, eller hvis der findes flere adenomatøse polypper på grund af rektal udflåd
• Lægerne skal observere mindst 5 polypper, der er større end 2 millimeter
• Alle forældre eller værger skal underskrive et samtykkeskema, og barnet skal også acceptere at deltage
• Barnet skal være dækket af eller tilknyttet en socialsikringsordning

Behandlingsforløb: Studiet involverer administration af Rapamune (Sirolimus) 2 mg filmovertrukne tabletter, der indtages oralt. Doseringen og hyppigheden bestemmes af studieprotokollen og har til formål at evaluere sikkerheden af to forskellige doser. Behandlingsperioden varer i 6 måneder, hvorefter patienten vil tage medicinen som ordineret.

Overvågning: Gennem hele behandlingsperioden gennemføres der regelmæssig overvågning for at observere eventuelle bivirkninger eller alvorlige bivirkninger. Denne overvågning fortsætter i én måned efter, at medicinen er stoppet. Der udføres opfølgende koloskopiundersøgelser for at analysere antallet og størrelsen af polypper i forskellige segmenter af tyktarmen. Disse sammenlignes med koloskopiundersøgelser før behandlingen for at vurdere ændringer i løbet af studiet.

Om Rapamycin: Rapamycin administreres oralt i form af tabletter. Det undersøges i øjeblikket i kliniske forsøg for at vurdere dets sikkerhed hos børn med Familiær Adenomatøs Polyposis. Den primære terapeutiske indikation for Rapamycin i denne sammenhæng er potentielt at reducere antallet af polypper og forsinke behovet for kirurgisk indgreb. På molekylært niveau virker Rapamycin ved at hæmme et protein kaldet mTOR, som spiller en afgørende rolle i cellevækst og spredning. Det klassificeres som et immunsuppressivt middel og anvendes almindeligvis til at forhindre afstødning af organtransplantationer, men dets anvendelse ved Familiær Adenomatøs Polyposis er stadig under undersøgelse.

Sammenfatning

Der er i øjeblikket begrænset forskning inden for nye behandlingsmuligheder for Adenomatøs polyposis coli, med kun ét aktivt klinisk forsøg registreret. Dette forsøg, der udføres i Frankrig, repræsenterer en lovende tilgang til at undersøge, om Sirolimus kan være en sikker behandlingsmulighed for unge patienter med denne alvorlige genetiske lidelse. For familier, der er berørt af Adenomatøs polyposis coli, kan deltagelse i kliniske forsøg give adgang til potentielle nye behandlingsmuligheder og bidrage til den videnskabelige forståelse af sygdommen.