Adenomatøs polyposis coli (APC) er en sjælden arvelig tilstand, der forårsager, at hundredvis til tusindvis af små vækster, kaldet polypper, udvikler sig i tyktarmen og endetarmen, ofte begyndende i teenageårene. Uden behandling omdannes disse polypper næsten med sikkerhed til kræft, hvilket gør tidlig diagnosticering og omhyggelig behandling afgørende for at bevare sundheden og forlænge livet.

Hvordan behandling sigter mod at forhindre kræft og beskytte livet

Når nogen får en diagnose med familiær adenomatøs polyposis, er det primære mål med behandlingen at forhindre tyktarmskræft i at udvikle sig. Denne tilstand, som er forårsaget af mutationer i adenomatøs polyposis coli-genet, skaber et miljø i tarmen, hvor kræft bliver næsten uundgåelig uden indgreb. Behandlingsmetoden fokuserer på at fjerne tyktarmen, før kræft kan udvikle sig, samtidig med at man overvåger andre dele af kroppen, hvor polypper og tumorer kan opstå.^[1]

Behandlingsbeslutninger afhænger i høj grad af personens alder, antallet og karakteristikaene af polypper, om kræft allerede har udviklet sig, og individets generelle helbred. Medicinske samfund har etableret klare retningslinjer baseret på årtiers forskning, der anbefaler, at de fleste mennesker med denne tilstand gennemgår kirurgi for at fjerne tyktarmen på et passende tidspunkt – normalt i sen ungdomsalder eller tidlig voksenhed. Denne operation reducerer dramatisk risikoen for tyktarmskræft og kan være livreddende.^[2]

Ud over kirurgi involverer behandling livslang overvågning for polypper og tumorer, der kan udvikle sig i mavesækken, tyndtarmen og andre organer. Forskning fortsætter i nye terapier, der kan reducere polypdannelse eller udsætte kirurgi, herunder lægemidler der retter sig mod de biologiske veje, der er involveret i polypvækst. Kliniske forsøg tester innovative tilgange, der en dag kan ændre, hvordan denne tilstand håndteres.^[4]

Standardbehandlingsmetoder som medicinske retningslinjer anbefaler

Hjørnestenen i standardbehandlingen for familiær adenomatøs polyposis er kirurgisk fjernelse af tyktarmen. Læger anbefaler typisk denne operation, når polypper begynder at dukke op i stort antal, hvilket normalt sker i teenageårene eller tidligt i tyverne. Timingen af operationen vælges omhyggeligt for at balancere kræftrisiko mod at give personen mulighed for at nå en passende psykologisk og fysisk modenhed til sådan en større operation.^[7]

Der er flere kirurgiske muligheder tilgængelige. Total kolektomi indebærer fjernelse af hele tyktarmen, mens endetarmen efterlades på plads, hvorefter tyndtarmen forbindes til den resterende endetarm. Denne tilgang kræver fortsat overvågning af endetarmen, da polypper vil fortsætte med at dannes der. En anden mulighed er proktokolektomi, som fjerner både tyktarm og endetarm, og derefter skaber en intern pose fra tyndtarmen til at fungere som en ny endetarm. Dette eliminerer det meste af kræftrisikoen, men kræver mere omfattende kirurgi og tilpasning til ændringer i tarmfunktionen.^[2]

Valget mellem kirurgiske tilgange afhænger af flere faktorer, herunder hvor mange polypper der er til stede i endetarmen, om personen kan forpligte sig til regelmæssig rektal overvågning, hvis endetarmen bevares, og risikoen for at udvikle desmoide tumorer – sejge, fibrøse vækster, der kan forekomme i maven og er mere almindelige efter kirurgi hos mennesker med denne tilstand. Omkring 10 til 30 procent af mennesker med familiær adenomatøs polyposis udvikler desmoide tumorer, som kan forårsage alvorlige komplikationer, selvom de ikke er kræftfremkaldende.^[11]

Efter operation har folk brug for regelmæssige undersøgelser af den resterende fordøjelseskanal. Hvis endetarmen blev bevaret, er undersøgelser hver tredje til sjette måned nødvendige for at fjerne eventuelle nye polypper, der udvikler sig. Hvis der blev skabt en intern pose, kræver den også regelmæssig overvågning, da polypper kan dannes i selve posevævet.^[12]

Overvågning af den øvre fordøjelseskanal er lige så vigtig. Polypper udvikles ofte i tolvfingertarmen – den første del af tyndtarmen, hvor maven tømmes – og omkring ampulla Vateri, hvor fordøjelsesenzymer kommer ind i tarmen. Disse områder har en 8 procent livstidsrisiko for kræft. Læger udfører øvre endoskopi-undersøgelser hver første til tredje år ved hjælp af både front-kikkende og side-kikkende skopier for omhyggeligt at undersøge disse områder. Store eller mistænkelige polypper kan fjernes under disse undersøgelser.^[2]

Medicinsk behandling spiller en støttende rolle i behandlingen. Visse lægemidler, især ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler såsom sulindac og celecoxib, har vist sig at reducere antallet og størrelsen af polypper hos nogle mennesker. Disse lægemidler virker ved at hæmme enzymer kaldet cyclooxygenaser, der er involveret i betændelse og polypvækst. Disse lægemidler er dog ikke effektive nok til at blive brugt alene i stedet for kirurgi. De kan hjælpe med at udsætte kirurgi i nogle tilfælde eller reducere polypdannelse efter kirurgi, men de medfører deres egne risici, herunder øgede chancer for hjerteproblemer ved langtidsbrug af celecoxib.^[12]

Behandlingens varighed er livslang. Selv efter vellykket kirurgi for at fjerne tyktarmen har mennesker med familiær adenomatøs polyposis brug for regelmæssig overvågning resten af deres liv. Dette inkluderer årlige undersøgelser af den øvre fordøjelseskanal, overvågning for desmoide tumorer gennem fysisk undersøgelse eller billeddannelse, og screening for skjoldbruskkirtlens kræft, som forekommer hos 2 procent af mennesker med denne tilstand. Kvinder med familiær adenomatøs polyposis bør begynde screening for skjoldbruskkirtelkræft i deres teenageår, da skjoldbruskkirtelkræft har en tendens til at udvikle sig tidligere i denne population.^[2]

Bivirkninger fra kirurgi kan være betydelige og kræver tilpasning. Efter fjernelse af tyktarmen oplever de fleste mennesker hyppigere afføring – ofte fire til seks gange dagligt eller mere. Nogle mennesker har svært ved at kontrollere afføringen, især om natten. Kostjusteringer, lægemidler til at bremse tarmpassagen og bækkenbundsøvelser kan hjælpe med at håndtere disse ændringer. Seksuel funktion og fertilitet kan påvirkes i nogle tilfælde, især efter omfattende bækkenkirurgi. At diskutere disse potentielle virkninger med det kirurgiske hold før operationen hjælper folk med at forberede sig og træffe informerede beslutninger.^[11]

Lovende terapier, der testes i kliniske forsøg

Forskning i nye behandlinger for familiær adenomatøs polyposis fortsætter aktivt med flere lovende tilgange, der evalueres i kliniske forsøg rundt om i verden, herunder i USA, Europa og andre regioner. Disse undersøgelser har til formål at finde måder at reducere polypdannelse, forsinke behovet for kirurgi eller bedre håndtere polypper efter kirurgi.^[15]

Et undersøgelsesområde fokuserer på lægemidler, der retter sig mod Wnt-signalvejen, en molekylær kaskade, der bliver overaktiv, når APC-genet er muteret. Det normale APC-protein hjælper med at regulere denne vej, som kontrollerer cellevækst og deling i tarmsslimhinden. Når APC-proteinet er defekt, forbliver Wnt-vejen konstant aktiveret og driver overdreven celleflerproduktion og polypdannelse. Forskere tester lægemidler, der kan blokere forskellige punkter i denne vej, hvilket potentielt kan bremse eller stoppe polypudvikling. Disse undersøgelser er primært i fase I og fase II-forsøg, der undersøger, om disse lægemidler er sikre, og om de kan reducere polypantal hos patienter.^[16]

En anden forskningsretning udforsker kombinationsterapier, der bruger forskellige klasser af antiinflammatoriske lægemidler sammen. Da betændelse spiller en rolle i polypudvikling, kan kombination af lægemidler, der virker gennem forskellige mekanismer, give bedre polyp-undertrykkelse end enkelte lægemidler alene. Tidlige fase II-forsøg undersøger, om sådanne kombinationer sikkert kan reducere polypbyrden nok til at forsinke kirurgi hos yngre patienter eller reducere polypdannelse i den resterende endetarm eller interne pose efter kirurgi.^[12]

Nogle kliniske forsøg undersøger, om lægemidler, der allerede er godkendt til andre tilstande, kan hjælpe mennesker med familiær adenomatøs polyposis. For eksempel undersøges lægemidler kaldet EGFR-hæmmere, som blokerer et protein involveret i cellevækst, for at se, om de kan reducere polypdannelse i tolvfingertarmen, hvor polypper er vanskelige at håndtere kirurgisk. Disse forsøg optager typisk patienter, der allerede har fået fjernet deres tyktarm, men fortsætter med at udvikle besværlige øvre tarmpolypper. Målet er at finde måder at kontrollere polypvækst på områder, hvor kirurgi er mere risikabel eller kompliceret.^[15]

Avancerede endoskopiske teknikker evalueres også som alternativer til traditionel kirurgi hos udvalgte patienter. Nogle forskningscentre tester, om gentagen, intensiv polypfjernelse ved hjælp af sofistikerede endoskopiske værktøjer sikkert kan håndtere rektale polypper hos mennesker, der har fået fjernet deres tyktarm, men stadig har deres endetarm. Hvis det lykkes, kan denne tilgang give nogle mennesker mulighed for at beholde deres endetarm længere eller undgå behovet for en anden operation. Disse undersøgelser overvåger omhyggeligt deltagere for at sikre, at ingen kræftfremkaldende forandringer overses under overvågningsprocessen.^[16]

Berettigelse til kliniske forsøg afhænger typisk af flere faktorer. De fleste forsøg kræver genetisk bekræftelse af APC-mutationen, dokumentation af polypantal og karakteristika gennem endoskopi og vurdering af, om personen allerede har gennemgået tyktarmsfjernelsesoperation. Nogle forsøg søger specifikt yngre patienter, der endnu ikke har haft kirurgi, mens andre fokuserer på voksne, der har haft kirurgi, men fortsætter med at udvikle polypper i resterende tarmvæv. Geografisk placering kan påvirke adgangen til forsøg, selvom nogle undersøgelser har flere steder på tværs af forskellige lande for at øge deltagelsesmuligheder.^[15]

Foreløbige resultater fra nogle af disse forsøg har vist beskedne fordele. For eksempel har tidlige undersøgelser af visse Wnt-vejs hæmmere demonstreret reduktioner i polypstørrelse eller antal hos nogle deltagere sammen med acceptable sikkerhedsprofiler. Dog har ingen af disse eksperimentelle terapier endnu vist sig effektive nok til at erstatte kirurgi som den primære behandling. Forskning fortsætter med at forfine disse tilgange og identificere, hvilke patienter der måtte have størst gavn af specifikke terapier.^[16]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgisk fjernelse af tyktarmen (kolektomi)
  • Total kolektomi fjerner hele tyktarmen, mens endetarmen bevares, hvilket kræver løbende overvågning for polypper, der fortsætter med at dannes
  • Proktokolektomi fjerner både tyktarm og endetarm med skabelse af en intern pose fra tyndtarmen til at fungere som ny endetarm
  • Kirurgi udføres typisk i sen teenageralder eller tidligt i tyverne, når polypper bliver talrige
  • Timing balancerer kræftrisiko mod patientens psykologiske og fysiske parathed til større kirurgi
  • Reducerer dramatisk tyktarmskræftrisiko, men kræver tilpasning til ændringer i tarmfunktionen
• Endoskopisk overvågning og polypfjernelse
  • Fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi udføres årligt fra 10-12 års alderen for at opdage polypudvikling
  • Efter tyktarmskirurgi undersøges den resterende endetarm eller interne pose hver tredje til sjette måned for at fjerne nye polypper
  • Øvre endoskopi af mavesæk og tolvfingertarm udføres hver første til tredje år for at overvåge og fjerne øvre tarmpolypper
  • Både front-kikkende og side-kikkende endoskoper bruges til at undersøge ampulla Vateri, hvor polypper almindeligvis udvikler sig
• Antiinflammatoriske lægemidler
  • Sulindac og celecoxib kan reducere antal og størrelse af polypper hos nogle patienter
  • Virker ved at hæmme cyclooxygenase-enzymer involveret i betændelse og polypvækst
  • Ikke effektive nok til at erstatte kirurgi som primær behandling
  • Kan hjælpe med at forsinke kirurgi eller reducere polypdannelse efter kirurgi i udvalgte tilfælde
  • Langtidsbrug af celecoxib medfører øget risiko for kardiovaskulære problemer
• Screening for associerede kræftformer
  • Årlig skjoldbruskkirtelundersøgelse og ultralyd, især for kvinder, startende i teenageårene
  • Overvågning for desmoide tumorer gennem fysisk undersøgelse og billeddannelse, når symptomer opstår
  • Screening for bugspytkirtel-, lever- og hjernekræft hos udvalgte højrisiko-individer
  • Øvre gastrointestinal overvågning adresserer 8% livstidsrisiko for tolvfingertarmskræft
• Genetisk testning og rådgivning
  • Blodprøve identificerer APC-genmutationer hos berørte individer og familiemedlemmer i risiko
  • Bestemmer hvilke familiemedlemmer, der har brug for overvågning, og hvilke der ikke bærer mutationen
  • Hjælper med at vejlede timing og type af kirurgi baseret på specifik genmutationsplacering
  • Giver information til familieplanlægningsbeslutninger