Adenocarcinom i colon er den mest almindelige type kræft, der rammer tyktarmen, og behandlingen kræver en omhyggelig kombination af kirurgi, medicin og sommetider nyere metoder, der afprøves i kliniske forsøg.

Hvordan behandlingsbeslutninger træffes

Når nogen får diagnosen adenocarcinom i colon, er hovedmålet med behandlingen at fjerne kræften, bremse dens vækst og hjælpe personen med at leve så komfortabelt og fuldt ud som muligt. Den konkrete tilgang afhænger af flere faktorer, herunder hvor langt kræften har spredt sig, præcis hvor i tyktarmen den er placeret, samt personens generelle helbred og præferencer. Stadie er et begreb, læger bruger til at beskrive, hvor meget kræft der er til stede i kroppen, og om den har spredt sig ud over sin oprindelige placering.^[1]

For mange mennesker, især dem hvis kræft opdages tidligt, giver kirurgi den bedste chance for helbredelse. I andre tilfælde inkluderer behandlingen en kombination af kirurgi, kemoterapi og nyere terapier designet til at målrette specifikke egenskaber ved kræftceller. Medicinske organisationer, som dem i USA og Europa, har udviklet retningslinjer, som læger følger for at vælge den sikreste og mest effektive behandling til hver enkelt person.^[10]

Mens standardbehandlinger har været brugt med succes i mange år, arbejder forskere konstant på at udvikle nye lægemidler og metoder, som måske virker endnu bedre. Disse eksperimentelle behandlinger evalueres i kliniske forsøg, som er omhyggeligt kontrollerede forskningsstudier, der tester, om nye terapier er sikre og effektive. Nogle patienter kan få mulighed for at deltage i disse forsøg og dermed få adgang til banebrydende behandlinger, før de bliver bredt tilgængelige.^[9]

Standardbehandlinger

Kirurgi som hovedbehandling

For adenocarcinom i colon er kirurgi hjørnestenen i behandlingen. Typen af operation afhænger af, hvor i tyktarmen tumoren er placeret. Hvis kræften sidder i højre side af colon, udfører lægerne det, der kaldes en højresidig hemikolektomi, som fjerner den berørte del af tyktarmen sammen med nærliggende lymfeknuder og blodkar. Ved tumorer i venstre side eller i den nedre del af colon bruges forskellige kirurgiske tilgange, såsom venstre hemikolektomi eller sigmoid colectomi. Målet er altid at fjerne hele tumoren med tilstrækkeligt omgivende sundt væv for at sikre, at alle kræftceller er væk.^[1][15]

Kirurgi kan være helbredende for patienter med lokaliseret sygdom, hvilket betyder kræft, der ikke har spredt sig til andre organer. Selv i nogle tilfælde, hvor kræft har spredt sig til leveren eller lungerne, kan kirurgi til fjernelse af disse tumorer stadig give en chance for helbredelse eller forlænge livet betydeligt. Men beslutningen om at operere i avancerede tilfælde er kompleks og afhænger af mange faktorer, herunder antallet og placeringen af tumorer samt personens generelle helbred.^[15]

Kemoterapi i forskellige stadier

Kemoterapi betyder brug af lægemidler, der dræber kræftceller eller stopper dem i at vokse. Disse lægemidler bevæger sig gennem blodbanen og når kræftceller overalt i kroppen. Ved adenocarcinom i colon bruges kemoterapi i forskellige situationer afhængigt af sygdommens stadie.^[9]

For patienter med stadie III sygdom – hvor kræften har spredt sig til nærliggende lymfeknuder – er kemoterapi givet efter operationen nu standardbehandling. Dette kaldes adjuverende kemoterapi, fordi det tilføjes til kirurgien for at reducere risikoen for, at kræften kommer tilbage. Den mest almindeligt anvendte lægemiddelkombination inkluderer 5-fluorouracil (ofte kaldet 5-FU), som er en type medicin, der forstyrrer kræftcellers evne til at lave nyt DNA. Dette lægemiddel kombineres ofte med leucovorin, som får 5-FU til at virke bedre, og nogle gange med et andet lægemiddel kaldet oxaliplatin. Disse kombinationer har vist sig at forbedre overlevelsesraterne betydeligt.^[10]

Ved stadie II sygdom – hvor tumoren er vokset gennem tarmvæggen, men ikke har spredt sig til lymfeknuder – er beslutningen om kemoterapi mere kompliceret. Ikke alle med stadie II sygdom har brug for kemoterapi, men det kan anbefales til personer, der har visse risikofaktorer, som gør kræften mere tilbøjelig til at vende tilbage. Disse risikofaktorer kan omfatte en tumor, der har forårsaget en blokering, en tumor, der er vokset ind i nærliggende organer, eller visse karakteristika set under mikroskopet.^[10]

Ved stadie IV sygdom, hvor kræften har spredt sig til fjerne organer som lever eller lunger, er kemoterapi hovedbehandlingen. Den kan normalt ikke helbrede kræften, men den kan krympe tumorer, lindre symptomer og hjælpe folk med at leve længere. Flere kemoterapilægemidler kan bruges, ofte i kombination. Behandlingen fortsætter, så længe den hjælper, og personen kan tolerere den rimeligt godt.^[9]

Målrettede terapier og immunterapi

Ud over traditionel kemoterapi er der blevet udviklet nyere typer medicin, som virker på mere specifikke måder. Målrettede terapier er lægemidler designet til at angribe specifikke egenskaber ved kræftceller. For tarmkræft er flere målrettede lægemidler nu godkendt og bruges regelmæssigt.^[14]

Bevacizumab er et lægemiddel, der blokerer væksten af nye blodkar, som tumorer har brug for for at overleve og vokse. Det virker ved at målrette et protein kaldet VEGF. Dette lægemiddel kombineres ofte med kemoterapi ved fremskreden tarmkræft og kan hjælpe med at krympe tumorer og bremse sygdommens fremskridt.^[14]

To andre lægemidler, cetuximab og panitumumab, målretter et protein på overfladen af kræftceller kaldet EGFR. Disse lægemidler bruges hos patienter, hvis tumorer har visse genetiske karakteristika. Før brug af disse lægemidler tester læger tumoren for at se, om den har mutationer i gener kaldet KRAS, NRAS og BRAF. Hvis visse mutationer er til stede, vil disse lægemidler ikke virke, så testning er essentiel.^[14]

Immunterapi er en type behandling, der hjælper immunsystemet med at genkende og angribe kræftceller. For tarmkræft virker immunterapi særligt godt hos patienter, hvis tumorer har en egenskab kaldet høj mikrosatellit instabilitet (MSI-H) eller mismatch repair defekt (dMMR). Disse egenskaber forekommer hos omkring 5 til 15 procent af tarmkræfttilfælde og indikerer, at tumoren har mange genetiske fejl, hvilket gør det lettere for immunsystemet at genkende den som unormal.^[14]

Flere immunterapilægemidler kaldet checkpoint-hæmmere er nu godkendt til tarmkræft med MSI-H eller dMMR. Disse inkluderer pembrolizumab, nivolumab og dostarlimab. Disse lægemidler blokerer proteiner kaldet PD-1 eller PD-L1, som kræftceller bruger til at skjule sig for immunsystemet. Hos nogle patienter kan disse lægemidler få tumorer til at krympe dramatisk og kan virke i lang tid med færre bivirkninger end kemoterapi. Nivolumab kan også kombineres med et andet immunterapilægemiddel kaldet ipilimumab, som blokerer et andet checkpoint-protein kaldet CTLA-4.^[14]

Bivirkninger og behandlingsvarighed

Alle kræftbehandlinger kan forårsage bivirkninger, selvom ikke alle oplever dem på samme måde. Kemoterapibivirkninger afhænger af, hvilke lægemidler der bruges, men kan omfatte træthed, kvalme, diarré, mundsår, hårtab og øget risiko for infektion, fordi lægemidlerne påvirker raske celler såvel som kræftceller. Oxaliplatin kan forårsage følelsesløshed og prikken i hænder og fødder, som kan forbedres, efter behandlingen slutter, men nogle gange varer ved.^[11]

Målrettede terapier har deres egne bivirkninger. Bevacizumab kan øge blodtrykket og i sjældne tilfælde forårsage blødning eller blodpropper. Cetuximab og panitumumab forårsager ofte akne-lignende hududslæt, hvilket faktisk kan være et tegn på, at lægemidlet virker.^[14]

Immunterapibivirkninger er anderledes end kemoterapi. Fordi disse lægemidler aktiverer immunsystemet, kan de nogle gange få immunsystemet til at angribe raske dele af kroppen, hvilket fører til betændelse i lungerne, tarmene, leveren eller hormonproducerende kirtler. De fleste af disse bivirkninger kan håndteres med medicin, herunder steroider hvis nødvendigt.^[14]

Varigheden af adjuverende kemoterapi efter operation er typisk tre til seks måneder, afhængigt af stadiet og de anvendte lægemidler. Ved fremskreden sygdom kan behandlingen fortsætte, så længe den hjælper, og bivirkningerne er håndterbare, hvilket kan være mange måneder eller endda år.^[10]

Lovende behandlinger i kliniske forsøg

Forskere rundt om i verden arbejder på at udvikle nye behandlinger til adenocarcinom i colon. Mange innovative terapier testes i øjeblikket i kliniske forsøg på store kræftcentre i USA, Europa og andre regioner. Disse studier hjælper med at afgøre, om nye lægemidler er sikre, hvor godt de virker, og hvordan de kan sammenlignes med standardbehandlinger.^[11]

Forståelse af kliniske forsøgsfaser

Kliniske forsøg foregår i faser. Fase I-forsøg tester en ny behandling hos en lille gruppe mennesker for første gang, hovedsageligt for at evaluere sikkerheden, bestemme sikre doseringsområder og identificere bivirkninger. Fase II-forsøg involverer flere mennesker og fokuserer på, om behandlingen virker mod kræften, mens de fortsætter med at overvåge sikkerheden. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med den nuværende standardbehandling i store grupper af patienter for at se, om den nye tilgang er bedre, den samme eller muligvis dårligere.^[11]

Nye målrettede terapier

Et spændende forskningsområde involverer lægemidler, der målretter specifikke genetiske mutationer fundet i nogle tarmkræftformer. For eksempel har nogle tumorer mutationer i et gen kaldet KRAS, som er en af de mest almindelige mutationer i tarmkræft, men har været svær at målrette med lægemidler. For nylig er nye lægemidler kaldet KRAS-hæmmere blevet udviklet. Disse lægemidler er designet til at blokere det unormale protein produceret af muterede KRAS-gener og testes i kliniske forsøg på patienter, hvis tumorer har specifikke KRAS-mutationer.^[15]

Et andet mål er BRAF-genet. Omkring 8 til 10 procent af tarmkræfttilfælde har en BRAF-mutation, og disse kræftformer har tendens til at være mere aggressive. Lægemidler, der hæmmer BRAF-proteinet, undersøges, ofte i kombination med andre målrettede lægemidler, der blokerer relaterede veje i kræftceller. Tidlige resultater fra nogle forsøg har vist lovende resultater med tumorer, der krymper hos nogle patienter.^[14]

Forskere udvikler også lægemidler kaldet TRK-hæmmere, der målretter kræftformer med sjældne genetiske ændringer kaldet NTRK-genfusioner. Disse ændringer kan forekomme i tarmkræft, selvom de er ualmindelige. Når de er til stede, kan TRK-hæmmere være meget effektive og få tumorer til at krympe hos mange patienter.^[15]

Udvidelse af immunterapibrug

Mens immunterapi allerede virker godt for tarmkræft med MSI-H eller dMMR, har de fleste tarmkræftformer ikke disse egenskaber, og immunterapi alene virker ikke godt for dem. Forskere tester måder at gøre immunterapi effektiv for disse andre tumorer. Nogle studier kombinerer immunterapilægemidler med kemoterapi, målrettede terapier eller andre immunterapilægemidler for at se, om kombinationer virker bedre end enkelte midler.^[14]

En tilgang, der undersøges, er at kombinere checkpoint-hæmmere med lægemidler, der målretter VEGF eller andre vækstveje. Idéen er, at blokering af blodkarvækst eller visse kræftcellesignaler måske kan gøre tumorer mere synlige for immunsystemet. Tidlige faseforsøg tester disse kombinationer hos patienter, hvis tumorer ikke har MSI-H.^[11]

En anden strategi involverer vacciner designet til at træne immunsystemet til at genkende og angribe tarmkræftceller. Dette er ikke forebyggende vacciner som dem mod infektionssygdomme, men behandlingsvacciner givet til mennesker, der allerede har kræft. Flere vaccinetilgange er i tidlige kliniske forsøg.^[14]

Andre innovative tilgange

Nogle kliniske forsøg tester helt nye typer behandling. For eksempel involverer genterapi indførelse af genetisk materiale i kræftceller eller immunceller for at ændre, hvordan de opfører sig. Nogle genterapitilgange sigter mod at korrigere genetiske defekter i kræftceller, mens andre modificerer en patients immunceller til bedre at genkende og angribe kræft.^[11]

Forskere undersøger også lægemidler, der virker ved at interferere med specifikke molekyler inde i kræftceller, der kontrollerer celledeling og overlevelse. Disse inkluderer hæmmere af proteiner involveret i DNA-reparation, cellemetabolisme eller celledødsveje. Ved at blokere disse proteiner kan lægemidlerne bremse kræftvækst eller gøre kræftceller mere følsomme over for andre behandlinger.^[11]

Et andet undersøgelsesområde er at finde bedre måder at bruge eksisterende lægemidler på. Nogle forsøg tester, om det at give immunterapi før operation (kaldet neoadjuverende terapi) kan krympe tumorer og forhindre kræft i at vende tilbage bedre end at give det efter operation. Andre studerer, om kortere eller længere varigheder af kemoterapi kan være lige så effektive med færre bivirkninger.^[11]

Deltagelse i kliniske forsøg

Patienter, der er interesserede i kliniske forsøg, bør diskutere denne mulighed med deres læge. Berettigelse til forsøg afhænger af mange faktorer, herunder kræftens type og stadie, tidligere behandlinger og generelt helbred. Forsøg udføres på kræftcentre i hele USA, Europa og mange andre lande. Nogle forsøg leder specifikt efter patienter med visse genetiske egenskaber i deres tumorer, så genetisk testning kan være påkrævet.^[9]

At deltage i et klinisk forsøg betyder at bidrage til medicinsk viden, der kan hjælpe fremtidige patienter. Det er dog vigtigt at forstå, at eksperimentelle behandlinger måske ikke virker bedre end standardbehandlinger, og de kan have uventede bivirkninger. Alle kliniske forsøg har strenge regler for at beskytte deltagerne og sikre deres sikkerhed.^[9]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi
  • Højresidig hemikolektomi for tumorer i cøkum og højre colon, fjernelse af berørt væv sammen med lymfedræningsområder
  • Udvidet højresidig hemikolektomi for læsioner i den proksimale eller midterste tværgående colon
  • Venstre hemikolektomi for tumorer i den spleniske fleksur og venstre colon
  • Sigmoid kolektomi for sigmoidcolon-læsioner, deling af den inferiore mesenteriske arterie
  • Potentielt kurativ for lokaliseret sygdom (stadie I-III) og udvalgte tilfælde af metastatisk sygdom i lever eller lunge
• Kemoterapi
  • 5-fluorouracil (5-FU) kombineret med leucovorin som standardregime
  • Oxaliplatin tilføjet til 5-FU/leucovorin for forbedrede resultater
  • Adjuverende kemoterapi standard for stadie III sygdom, reducerer risiko for tilbagefald
  • Bruges selektivt ved stadie II sygdom for patienter med højrisikofaktorer
  • Primær behandling for stadie IV sygdom til at krympe tumorer og forlænge overlevelse
  • Behandlingsvarighed typisk tre til seks måneder efter operation, eller løbende ved fremskreden sygdom
• Målrettet terapi
  • Bevacizumab blokerer VEGF/VEGFR-vej, hæmmer tumorblodkarvækst ved fremskreden sygdom
  • Cetuximab og panitumumab målretter EGFR-vej hos patienter med specifikke genetiske profiler
  • Ramucirumab målretter VEGF/VEGFR2-vej for avancerede tilfælde
  • BRAF-kinasehæmmere for tumorer med BRAF-mutationer
  • TRK-hæmmere for kræftformer med NTRK-genfusioner
  • KRAS-hæmmere testes i kliniske forsøg for specifikke KRAS-mutationer
• Immunterapi
  • Pembrolizumab, nivolumab og dostarlimab blokerer PD-1/PD-L1-vej for MSI-H eller dMMR tumorer
  • Ipilimumab blokerer CTLA-4-vej, ofte kombineret med nivolumab
  • Særligt effektiv for tumorer med høj mikrosatellit instabilitet eller mismatch repair defekt
  • Kan bruges som førstelinjebehandling hos egnede patienter
  • Kombinationer af forskellige immunterapilægemidler testes i kliniske forsøg
• Strålebehandling
  • Begrænset rolle i behandling af adenocarcinom i colon
  • Bruges primært til palliativ behandling for at behandle metastaser i knogler eller hjerne