Recidiverende prostatacancer opstår, når kræften vender tilbage efter en indledende behandling, der så ud til at være vellykket. Dette kan ske måneder, år eller endda årtier efter operation, strålebehandling eller andre behandlinger, og skaber nye udfordringer for patienter, der troede, de var fri for kræft.

Epidemiologi

Recidiverende prostatacancer er mere almindelig, end mange patienter måske forventer. Op til 40% af mænd, som modtager indledende behandling for prostatacancer, vil opleve et tilbagefald inden for 5 til 10 år^[1][5]. Dette betyder, at cirka to ud af hver fem mænd behandlet for prostatacancer vil se deres kræft vende tilbage i en eller anden form i løbet af det første årti efter behandlingen.

Tidspunktet for tilbagefald varierer meget mellem patienter. I et stort studie af næsten 2.000 patienter, som fik fjernet prostata ved operation, oplevede omkring 25% af dem, der fik tilbagefald, deres første tegn fem år eller mere efter operationen^[6]. Dette mønster med sent tilbagefald gør prostatacancer noget unik sammenlignet med andre kræftformer, som typisk kommer tilbage tidligere, hvis de overhovedet vender tilbage.

Blandt mænd diagnosticeret med prostatacancer af lav til moderat grad er femårsoverlevelsen næsten 100%^[1][8]. Dog står de, som oplever tilbagefald, over for varierende udfald afhængigt af, hvor aggressiv deres kræft er, og hvor den har spredt sig. Tiden mellem det tidspunkt, hvor blodprøver først opdager tilbagefald, og når kræften faktisk forårsager symptomer eller spredes til fjerne organer, kan være ret lang. I nogle tilfælde strækker dette interval sig yderligere otte år eller mere ud over den første PSA-stigning^[6].

Årsager

Tilbagefald af prostatacancer sker, når kræftceller, som ikke blev elimineret ved den indledende behandling, begynder at vokse igen. Der er flere grunde til, at den oprindelige behandling måske ikke ødelagde alle kræftceller. Nogle gange havde kræften allerede spredt sig uden for prostata, før behandlingen begyndte, selv om denne spredning var for lille til at opdage med tilgængelige skanningsmetoder. Disse mikroskopiske klynger af kræftceller kan forblive hvilende i årevis, før de bliver aktive igen.

En anden årsag til tilbagefald relaterer sig til, hvordan den oprindelige kræft blev vurderet. Kræften kan have været understagiet, hvilket betyder, at læger undervurderede, hvor langt den havde spredt sig på diagnosetidspunktet. Den kunne også have været undergradueret, hvilket betyder, at kræften faktisk var mere aggressiv, end de indledende biopsier antydede^[7]. Undersøgelser, der har analyseret hele prostater efter kirurgisk fjernelse, har fundet stadie- eller graderingsfejl i op til en tredjedel af tilfældene.

Nogle gange opstår tilbagefald, fordi den indledende behandling selv var ufuldstændig. Under operationen kan kirurgen have været ude af stand til at fjerne alt kræftvæv, især hvis kræften var vokset ind i omgivende strukturer. Ved strålebehandling kan nogle kræftceller have været resistente over for den anvendte stråledosis, eller de kan have været placeret i områder, der ikke modtog nok stråling til at ødelægge dem fuldstændigt.

Biologiske faktorer spiller også en rolle. Nogle prostatakræftceller kan gå ind i en hvilende tilstand og i det væsentlige “sove” i længere perioder i knoglemarven, lymfeknuderne eller området, hvor prostata tidligere var^[6]. Disse hvilende celler kan vågne år senere og begynde at formere sig igen. Knoglemarven ser ud til at være et særligt vigtigt gemmested for disse hvilende kræftceller, hvilket hjælper med at forklare, hvorfor knogler er et så almindeligt sted for prostatacancer at sprede sig til, når den kommer tilbage.

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for, at prostatacancer vil vende tilbage efter behandling. Mænd, hvis oprindelige kræft viste involvering af lymfeknuder i bækkenområdet, står over for en højere risiko for tilbagefald^[8]. Lymfesystemet fungerer som en motorvej, som kræftceller kan bruge til at rejse til andre dele af kroppen, så når kræft allerede har nået lymfeknuder, er der en større chance for, at celler har spredt sig yderligere.

Karakteristika ved den oprindelige tumor påvirker i høj grad risikoen for tilbagefald. Større tumorer medfører generelt en større chance for at komme tilbage. Gleason-scoren, som måler, hvor unormale kræftcellerne ser ud under mikroskopet, er særlig vigtig. Højere Gleason-scorer indikerer mere aggressiv kræft, som er mere tilbøjelig til at komme tilbage^[8]. På samme måde skaber mere fremskreden kræft ved initial diagnose større risiko for tilbagefald.

Den hastighed, hvormed PSA-niveauerne stiger efter behandling, giver afgørende information om risiko. Mænd, hvis PSA fordobles på cirka ni måneder eller mindre, betragtes som havende højrisiko-biokemisk tilbagefald^[4]. Disse patienter står over for større fare for, at deres kræft vil udvikle sig til metastatisk sygdom, hvilket betyder kræft, der har spredt sig til fjerne organer eller knogler. De står også over for højere risiko for at dø af prostatacancer sammenlignet med mænd, hvis PSA stiger langsommere.

Symptomer

Mange mænd med recidiverende prostatacancer oplever ingen symptomer overhovedet, især i de tidlige stadier af tilbagefald. Den første og ofte eneste indikation af, at kræften er vendt tilbage, er et stigende PSA-niveau opdaget gennem rutineblodprøver^[8]. Denne situation kaldes biokemisk tilbagefald, fordi tilbagefaldet kun opdages gennem en laboratorietest, ikke gennem fysiske symptomer eller synlige tegn på skanninger.

Når symptomer opstår, afhænger de af, hvor kræften har spredt sig. Hvis kræften kommer tilbage lokalt i området omkring, hvor prostata var placeret, eller hvis den vokser i en prostata, der modtog stråling frem for operation, kan symptomerne omfatte besvær med vandladning eller ændringer i urinstrømmen. Nogle mænd bemærker, at de skal lade vandet oftere eller mere presserende end før. Blod i urinen kan lejlighedsvis forekomme, selvom dette er mindre almindeligt.

Hvis kræften spredes til knoglerne, bliver knoglesmerter det primære symptom. Denne smerte udvikler sig typisk gradvist og kan i starten forveksles med gigt eller normalt aldersrelateret ubehag. De knogler, der oftest påvirkes, omfatter rygsøjlen, bækkenet, ribbenene og de lange knogler i ben og arme. Når kræft spredes til lymfeknuder i maven eller bækkenet, kan det nogle gange forårsage hævelse i benene på grund af blokeret lymfedræning.

Nogle mænd oplever systemiske symptomer, når kræften bliver mere udbredt. Disse kan omfatte uforklarligt vægttab, træthed der ikke forbedres med hvile, og appetittab. Vanskeligheder med at opnå eller opretholde rejsning, eller ændringer i seksuel funktion, kan også forekomme, selvom disse symptomer kan være svære at skelne fra bivirkninger af tidligere behandlinger eller normal aldring^[8].

Forebyggelse

Selvom ingen strategi kan garantere, at prostatacancer ikke vil komme tilbage, kan visse tilgange hjælpe med at reducere risikoen. En vigtig forebyggende foranstaltning er adjuverende terapi, hvilket betyder yderligere behandling givet efter den primære behandling for at reducere risikoen for tilbagefald. For mænd, der har fået foretaget operation, og hvis patologi viste højrisikofunktioner, kan strålebehandling til det kirurgiske område anbefales som et forebyggende skridt^[9].

Hormonbehandling bruges nogle gange som en adjuverende behandling, særligt for mænd med højere risikosygdom. Denne behandling reducerer testosteronniveauerne i kroppen, da testosteron giver næring til prostatacancervækst. Når den kombineres med strålebehandling efter operation, kan hormonbehandling forbedre resultaterne for nogle mænd. Dog skal beslutningen om at bruge forebyggende hormonbehandling afveje potentielle fordele mod bivirkninger som reduceret knogletæthed, hedeture, humørændringer og nedsat seksuel funktion.

Livsstilsændringer kan spille en rolle i at reducere risikoen for tilbagefald, selvom forskningen på dette område fortsætter. En kost lav i mættet fedt og høj i frugt, grøntsager og fuldkorn anbefales ofte^[27]. Dette betyder at reducere indtaget af rødt kød, forarbejdet kød, fuldfedte mejeriprodukter og friturestegte fødevarer. Plantebaserede fødevarer indeholder antioxidanter og andre forbindelser, der kan hjælpe kroppen med at modstå kræftvækst, selvom ingen enkelt fødevare eller kosttilskud har vist sig at forhindre tilbagefald.

Regelmæssig fysisk aktivitet synes gavnlig for overlevende fra prostatacancer. Motion hjælper med at opretholde en sund vægt, hvilket er vigtigt, fordi fedme er blevet forbundet med mere aggressiv kræft og dårligere resultater. Studier tyder på, at mænd, der træner regelmæssigt efter prostatacancerbehandling, kan leve længere og have lavere rater af kræftprogression, selvom mere forskning er nødvendig for at bekræfte disse fund^[27].

Måske vigtigst af alt bør mænd, der er blevet behandlet for prostatacancer, opretholde regelmæssige opfølgningsaftaler med deres sundhedsteam. Regelmæssig PSA-testning giver læger mulighed for at opdage tilbagefald tidligt, når behandling mest sandsynligt vil være effektiv. Hyppigheden af testning afhænger typisk af individuelle risikofaktorer, men forekommer ofte hver par måneder i de første år efter behandling^[7].

Patofysiologi

Den biologiske proces, der ligger til grund for tilbagefald af prostatacancer, involverer komplekse interaktioner mellem kræftceller og deres omgivende miljø. Efter indledende behandling kan nogle kræftceller overleve i det, videnskabsfolk kalder en hvilende tilstand. Under denne dvale eksisterer cellerne i en slags dvale, hverken vokser de hurtigt eller dør. Denne cellulære dvale er anderledes end, at kræften blot vokser meget langsomt; cellerne er virkelig inaktive, i hvad der kaldes G0-fasen af cellecyklussen^[6].

Knoglemarven giver et særlig gunstigt miljø for disse hvilende prostatakræftceller. Forskning har identificeret specifikke proteiner og signalmolekyler i knoglemarven, der hjælper kræftceller med at overleve i denne stille tilstand. Disse inkluderer proteiner som TGF-β2, BMP-7, GAS6 og Wnt-5a, som sender signaler til kræftceller, der i det væsentlige beder dem om at forblive hvilende^[6]. Kræftceller reagerer på disse signaler gennem interne veje, der involverer molekyler som p38 MAPK og gener forbundet med at opretholde celler i en umoden, stamlignende tilstand.

Hvilende kræftceller kan også gemme sig i lymfeknuder og i vævsbunden, hvor prostata engang sad. Mens knoglemarven har modtaget mest forskningsopmærksomhed, fordi den er lettere at studere, og fordi knoglemetastaser er så almindelige, huser disse andre steder sandsynligvis også hvilende celler. Kræftcellernes evne til at forblive hvilende i årevis eller endda årtier, før de vågner, forklarer, hvorfor prostatacancer kan komme tilbage så længe efter, at den indledende behandling så ud til at være vellykket.

Når kræft faktisk kommer tilbage, kan det være, fordi balancen mellem cellevækst og celledød er skiftet. Dette kaldes tumor-masse-dvale, hvor tumoren ikke nødvendigvis vokser større, fordi kræftceller deler sig med omtrent samme hastighed, som andre dør^[6]. Til sidst tipper ændringer i tumoren eller dens miljø balancen mod vækst. Dette kan ske, fordi kræften udvikler resistens over for kroppens immunforsvar, finder nye blodkarsforsyninger, eller gennemgår genetiske ændringer, der gør den mere aggressiv.

Udviklingen af biokemisk tilbagefald, opdaget ved stigende PSA-niveauer, repræsenterer det tidligste målbare tegn på disse biologiske ændringer. PSA er et protein produceret af prostatakræftceller, så stigende PSA-niveauer i blodet indikerer, at kræftceller bliver aktive og formerer sig et sted i kroppen. På dette stadium er det samlede antal kræftceller stadig for lille til at opdage med skanninger, men deres tilstedeværelse kan måles gennem blodprøver. Til sidst, hvis de ikke behandles, vil de voksende kræftceller danne masser store nok til at se på scanninger og potentielt forårsage symptomer.