Introduktion: Hvem bør undersøges og hvornår

Hvis du har fået diagnosticeret multipel sklerose, er det en vigtig del af håndteringen af din tilstand at forstå, hvornår du måske oplever et attak. Et attak, også kaldet en eksacerbation, tilbagefald, opblussen eller episode, sker når nye symptomer opstår, eller eksisterende symptomer bliver betydeligt værre på grund af betændelse i dit centrale nervesystem.^[1] Ikke alle forandringer i hvordan du har det betyder, at du har et attak, hvilket er grunden til, at det er så vigtigt at vide, hvornår du skal søge lægehjælp.

Du bør kontakte din læge, hvis du bemærker nye neurologiske symptomer eller en klar forværring af symptomer, du allerede oplever. Disse forandringer skal vare i mindst 24 timer uden tegn på feber eller infektion, før de kan betragtes som et ægte attak.^[3] Symptomerne udvikler sig typisk hurtigt, normalt over timer eller dage, snarere end at opstå pludseligt på få sekunder eller gradvist over mange uger.^[12]

Attak er mest almindelige hos mennesker med recidiverende-remitterende MS, som rammer omkring 80% til 85% af dem, der får diagnosticeret multipel sklerose.^[2] De kan også forekomme hos personer med sekundær progressiv MS, dog mindre hyppigt. Personer med primær progressiv MS oplever generelt ikke attak, selvom de kan bemærke daglige udsving i deres symptomer.^[3]

Når du første gang får en MS-diagnose, kan det være svært at skelne mellem et attak og de normale op- og nedture i tilstanden. Mange MS-symptomer svinger naturligt fra dag til dag, så ikke alle forandringer repræsenterer et nyt angreb på dit nervesystem.^[4] Med tid og erfaring vil du udvikle en bedre fornemmelse af, hvad der er normal variation for dig, og hvad der kan signalere et attak, der kræver lægehjælp.

Flere faktorer kan midlertidigt forværre MS-symptomer uden faktisk at forårsage et attak. Disse situationer, kaldet pseudoeksacerbationer eller pseudo-attak, opstår når gamle symptomer vender tilbage eller forværres på grund af ydre triggere snarere end ny betændelse i nervesystemet.^[8] Almindelige triggere inkluderer infektioner som urinvejsinfektioner eller bihulebetændelser, feber, varmeeksponering, fysisk udmattelse, stress og depression.^[2] Når den underliggende trigger er identificeret og behandlet, vender symptomerne typisk tilbage til deres tidligere grundniveau.

Diagnostiske metoder til identifikation af et attak

Diagnosen af et MS-attak hviler primært på omhyggelig klinisk vurdering af din læge. Der er ingen enkelt test, der definitivt bekræfter, at du har et attak. I stedet vil din læge indsamle information gennem flere metoder for at afgøre, om dine symptomer repræsenterer ægte ny betændelse eller en anden årsag.

Klinisk sygehistorie og symptomvurdering

Din læge vil starte med at stille detaljerede spørgsmål om dine symptomer. For at symptomer kan betragtes som del af et ægte attak, skal de opfylde specifikke kriterier. Symptomerne skal være nye eller repræsentere en klar forværring af eksisterende symptomer, som du oplever kontinuerligt.^[4] De skal have været til stede i mindst 24 timer, selvom de fleste attak varer i dage, uger eller endda måneder.^[3]

Et andet vigtigt kriterium er timing. Der bør være gået mindst 30 dage siden starten af dit sidste attak, hvilket betyder, at dine MS-symptomer bør have været relativt stabile i omkring en måned, før nye forandringer opstår.^[4] Dette hjælper med at skelne et nyt attak fra vedvarende symptomer fra et tidligere angreb, der endnu ikke er helt forsvundet.

Din læge vil også gerne være sikker på, at der ikke er nogen anden forklaring på dine symptomer, såsom en infektion, varmeeksponering, stress eller andre medicinske tilstande.^[4] Derfor er identificering og udelukkelse af pseudoeksacerbationer en så vigtig del af den diagnostiske proces.

Almindelige symptomer, der kan opstå eller forværres under et attak, inkluderer synsændringer såsom sløret syn, dobbeltsyn eller smertefulde øjenbevægelser; prikken eller følelsesløshed i forskellige dele af kroppen; en fornemmelse af sammensnøring omkring brystet eller maven; træthed; blære- eller tarmproblemer; besvær med at gå; muskelsvaghed eller stivhed; og kognitive vanskeligheder beskrevet som hjernetåge.^[2] Det er almindeligt at opleve en kombination af symptomer under et attak frem for blot et enkelt isoleret symptom.

Fysisk og neurologisk undersøgelse

Efter at have diskuteret dine symptomer vil din læge udføre en fysisk og neurologisk undersøgelse. Denne undersøgelse leder efter objektive tegn på neurologiske problemer, der svarer til de symptomer, du beskriver. Lægen vil teste forskellige funktioner, herunder dit syn, øjenbevægelser, muskelstyrke, koordination, balance, følesans og reflekser.

I sammenhæng med en etableret MS-diagnose, hvis dine nye symptomer er typiske for dem, der forårsages af MS, og der ikke er tegn, der tyder på en anden tilstand, er yderligere undersøgelser måske ikke nødvendige.^[12] Når symptomerne dog er atypiske eller usædvanlige for et attak, bliver yderligere undersøgelse vigtig.

Laboratorieprøver

Når din læge har mistanke om en pseudoeksacerbation eller har brug for at udelukke andre årsager til dine symptomer, bliver laboratorieprøver nyttige. Grundlæggende blodprøver og urinanalyse udføres almindeligvis. En urinanalyse med dyrkning kan opdage urinvejsinfektioner, som er almindelige hos mennesker med MS og kan få gamle symptomer til at vende tilbage uden at repræsentere et ægte attak.^[12] En fuldstændig blodtælling kan identificere tegn på infektion eller andre systemiske problemer, der kan påvirke dine symptomer.

Hvis der er bekymring om, at infektion bidrager til dine symptomer, kan din læge ordinere yderligere test såsom en halspodning eller sputumevaluering, afhængigt af den mistænkte infektionskilde. Disse test hjælper med at afgøre, om behandling af en underliggende infektion vil løse dine symptomer, hvilket ville bekræfte en pseudoeksacerbation snarere end et ægte attak.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MR-scanning)

En MR-scanning er et af de mest værdifulde værktøjer til vurdering af MS-aktivitet, selvom det ikke altid er nødvendigt ved diagnosticering af et attak. En MR-scanning bruger kraftige magneter og radiobølger til at skabe detaljerede billeder af din hjerne og rygmarv. Den kan vise områder med betændelse og skade kaldet læsioner eller plaques.^[7]

Under et attak kan MR-scanning afsløre nye læsioner eller ændringer i eksisterende læsioner, der svarer til dine symptomer. Nogle MR-scanninger bruger et kontrastfarvestof, der indeholder det kemiske element gadolinium, til at fremhæve områder med aktiv betændelse. Disse kaldes Gd+ forstærkede læsioner og indikerer nylig eller igangværende immunsystemaktivitet i dit centrale nervesystem.^[7]

Interessant nok forårsager ikke al betændelse synlig på MR-scanning mærkbare symptomer. Nogle mennesker oplever det, der kaldes “tavse attak”, hvor nye læsioner udvikler sig uden nogen mærkbare symptomer eller handicap, især tidligt i sygdommen.^[5] Disse kan kun opdages gennem periodisk MR-overvågning. Faktisk, hvis læger udfører MR-scanninger regelmæssigt for at lede efter nye læsioner i begyndelsen af sygdommen, finder de ofte, at læsioner forekommer meget hyppigere end kliniske attak.^[13] Du kunne gå i årevis med læsioner, der viser sig på MR-scanning, uden at opleve et indlysende angreb. Det er kun når en læsion udvikler sig i et særligt vigtigt område som synsnerven, rygmarven eller hjernestammen, hvor mange nervebaner er koncentreret i et lille rum, at symptomer bliver tydelige.^[5]

Din læge kan anbefale en MR-scanning, hvis dine symptomer er usædvanlige, hvis de ikke reagerer på behandling som forventet, eller som en del af rutinemæssig overvågning for at følge din MS-aktivitet over tid. Det præcise forhold mellem MR-fund og dit generelle helbred er ikke helt klart, men MR-scanninger bruges almindeligvis til at hjælpe dig og dit sundhedsteam med at overvåge sygdomsaktivitet og træffe beslutninger om behandling.^[7]

Skelnen mellem attak og andre tilstande

Dit sundhedsteam skal omhyggeligt skelne et ægte attak fra flere andre muligheder. Som nævnt er pseudoeksacerbationer forårsaget af infektioner, varme eller stress almindelige efterligninger af attak. Visse midlertidige symptomer, der opstår ved MS, er ikke attak, men snarere paroksysmale syndromer eller forbigående fænomener relateret til eksisterende nerveskade.

Eksempler inkluderer Lhermittes tegn, som er en elektrisk fornemmelse ned ad ryggen eller ud i lemmerne, når du bøjer dit nakke fremad, eller Uhthoffs fænomen, som er midlertidig sløring af synet, der opstår ved motion hos personer, der har haft optisk neuritis.^[12] Disse symptomer repræsenterer ikke ny betændelse, men snarere midlertidige ændringer i hvordan beskadigede nerver fungerer under visse betingelser.

Progressiv forværring er en anden vigtig overvejelse. Hos nogle mennesker med MS kan handicap gradvist forværres over tid uafhængigt af attak, en proces kaldet progression. Dette præsenterer sig mest almindeligt som en gradvist forværret gangbesvær på grund af rygmarvsinvolvering.^[12] Dette kan være udfordrende at diagnosticere, fordi det sker retrospektivt over tid, og personer, der oplever progression, kan også have overlappende attak.

Diagnostik til kvalifikation til kliniske forsøg

Når forskere designer kliniske forsøg for at teste nye behandlinger for MS eller bedre måder at håndtere attak på, bruger de specifikke diagnostiske kriterier til at afgøre, hvilke patienter der kan deltage. Disse standardiserede kriterier hjælper med at sikre, at forsøgsdeltagere virkelig har MS-attak, og at resultater kan sammenlignes pålideligt på tværs af forskellige undersøgelser.

Til indskrivning i kliniske forsøg defineres et attak typisk meget præcist. Det skal være en monofasisk klinisk episode, hvilket betyder en enkelt episode med patientrapporterede symptomer og objektive fund, der er typiske for MS. Symptomerne skal afspejle betændelse og demyelinisering (skade på den beskyttende myelinbeklædning af nerver) i det centrale nervesystem.^[10] Episoden skal udvikle sig akut eller subakut og have en varighed på mindst 24 timer, der opstår i fravær af feber eller infektion.^[12]

Kliniske forsøg kræver ofte dokumentation af specifikke attakmønstre. For eksempel kan deltagere have behov for at have oplevet et bestemt antal attak inden for en specificeret tidsperiode før indskrivning, såsom to eller flere attak i de seneste to år. Dette hjælper forskere med at studere mennesker med aktiv recidiverende sygdom, som er mest tilbøjelige til at drage fordel af interventioner, der sigter mod at forhindre attak.

MR-kriterier bruges ofte i kliniske forsøg til at levere objektive målinger af MS-aktivitet ud over kliniske symptomer alene. Forsøg kan kræve bevis for nye eller forstørrede læsioner på MR-scanning, eller tilstedeværelsen af gadolinium-forstærkede læsioner, der indikerer aktiv betændelse. Disse billedmarkører hjælper forskere med at forstå, om en behandling reducerer sygdomsaktivitet, selv når kliniske attak måske ikke fortæller hele historien.

Deltagere i attakstyringsundersøgelser gennemgår typisk en grundig diagnostisk udredning ved baseline, som kan inkludere detaljerede neurologiske undersøgelser ved hjælp af standardiserede skalaer, omfattende MR-scanning af hjernen og undertiden rygmarven, samt laboratorieprøver for at udelukke andre tilstande. Under forsøget hjælper regelmæssig overvågning med de samme værktøjer med at spore, om attak opstår, hvor alvorlige de er, og hvor godt de reagerer på behandling.

Almindelige attaksyndromer, som forsøg leder efter, inkluderer ensidig optisk neuritis (betændelse i synsnerven, der påvirker det ene øje), fokale hjernestamme- eller cerebellære syndromer (problemer med balance, koordination eller øjenbevægelser, der stammer fra specifikke hjerneregioner), og partiel myelitis (betændelse i en del af rygmarven).^[12] Disse betragtes som typiske mønstre af MS-attak.

På den anden side ville atypiske symptomer kræve yderligere evaluering, før nogen kunne blive indskrevet i et forsøg. Disse inkluderer encefalopati (forvirring eller ændret mental tilstand), fuldstændig oftalmoplegi (total lammelse af øjenbevægelser), hovedpine eller isoleret træthed uden andre neurologiske tegn.^[12] Disse symptomer er mindre karakteristiske for typiske MS-attak og kan tyde på andre diagnoser.

Den hastighed, hvormed symptomer udvikler sig, er også vigtig i forsøgskriterier. Et typisk MS-attak udvikler sig over 24 til 48 timer og når sit værste punkt inden for flere dage.^[12] Symptomer, der opstår meget mere pludseligt, over sekunder eller minutter, eller som udvikler sig ekstremt gradvist over mange uger, ville blive betragtet som atypiske og kvalificerer måske ikke som attak til forsøgsformål.

Nogle kliniske forsøg bruger også specifikke handicapskalaer til at måle virkningen af attak. Disse standardiserede vurderinger giver numeriske scores, der afspejler, hvor meget et attak påvirker nogens evne til at gå, bruge deres hænder, se, tænke og udføre daglige aktiviteter. Ved at bruge de samme vurderingsværktøjer på tværs af alle deltagere kan forskere objektivt sammenligne resultater og afgøre, om en behandling forbedrer restitution fra attak.