Varicella, almindeligvis kendt som skoldkopper, er en meget smitsom virusinfektion, der forårsager et kløende udslæt med blærelignende udslæt over hele kroppen. Denne sygdom har ramt millioner af mennesker verden over, men takket være vaccinationsindsatser, der startede i midten af 1990’erne, er antallet af tilfælde faldet dramatisk. At forstå, hvordan varicella spredes, hvem der er i risiko, og hvordan man forebygger det, kan hjælpe med at beskytte enkeltpersoner og samfund mod denne tidligere almindelige børnesygdom.

Hvor almindelig er varicella rundt om i verden?

Før introduktionen af skoldkoppevaccinen i 1995 var varicella ekstremt udbredt i USA. Næsten alle børn ville få skoldkopper, før de blev 9 år gamle, hvilket gjorde det til en af de mest almindelige børnesygdomme.^[19] Sygdommen var så udbredt, at næsten alle fik skoldkopper på et tidspunkt, normalt som småbørn eller små børn.^[13]

Effekten af vaccination har været bemærkelsesværdig. Siden slutningen af 1990’erne er antallet af skoldkoppeinfektioner faldet med næsten 90%.^[13] Mere specifikt er infektionerne faldet med 97%, siden varicella-vaccinen blev tilgængelig.^[19] Dette dramatiske fald betyder, at børn i dag har langt mindre sandsynlighed for at opleve skoldkopper end tidligere generationer. Sygdommen er dog ikke blevet fuldstændig udryddet, og udbrud kan stadig forekomme, især blandt uvaccinerede befolkningsgrupper.

I tempererede klimaer, såsom det nordøstlige USA, forekommer skoldkopper oftest i de sene vinter- og tidlige forårsmåneder.^[4] Det sæsonmæssige mønster afspejler, hvordan virussen spredes lettere, når folk tilbringer mere tid indendørs i tæt kontakt med hinanden.

I dag modtager de fleste børn i USA en vaccine mod skoldkopper som en del af deres rutinemæssige immuniseringsprogram.^[13] Dette har fundamentalt ændret sygdommens landskab og transformeret den fra en næsten universel barndomsoplevelse til en forebyggelig infektion, som mange unge mennesker aldrig vil støde på.

Hvad forårsager varicella?

Varicella forårsages af en specifik virus kaldet varicella-zoster-virussen, ofte forkortet VZV.^[1] Denne virus tilhører herpes-virusfamilien, som omfatter flere andre vira, der kan inficere mennesker.^[2] Varicella-zoster-virussen er unik, fordi den forårsager to forskellige sygdomme på forskellige tidspunkter i en persons liv. Den første infektion med VZV forårsager skoldkopper, mens reaktivering af virussen år eller endda årtier senere kan forårsage en tilstand kaldet helvedesild eller herpes zoster.^[3]

Virussen er artsspecifik for mennesker, hvilket betyder, at den kun inficerer mennesker og ikke kan overføres til eller fra dyr.^[8] Når nogen først møder VZV, kommer den ind i kroppen gennem luftvejssystemet, herunder næsen, munden og halsen.^[8] Virussen formerer sig derefter i mandlerne og spredes i hele kroppen og når til sidst huden, hvor den forårsager det karakteristiske udslæt.^[8]

Efter en person er kommet sig efter skoldkopper, forlader varicella-zoster-virussen ikke kroppen fuldstændigt. I stedet forbliver den sovende eller inaktiv i nerveceller, især i dorsale rodganglier i rygsøjlen.^[2] Virussen kan ligge skjult der i mange år uden at forårsage nogen symptomer. Men hvis immunsystemet bliver svækket på grund af aldring, stress, sygdom eller visse lægemidler, kan virussen reaktiveres og rejse langs nerverne til huden og forårsage helvedesild.^[2]

Varicella-zoster-virussen kan overleve i eksterne miljøer i nogle få timer, selvom den spredes mest effektivt gennem direkte person-til-person kontakt.^[8] I modsætning til nogle vira, der kan forblive smitsomme på overflader i dage, lever VZV ikke længe uden for den menneskelige krop, hvilket begrænser, men ikke eliminerer vigtigheden af miljørengøring for at forhindre overførsel.^[6]

Hvordan spredes skoldkopper?

Skoldkopper er ekstraordinært smitsom og er en af de mest let overførte infektionssygdomme. Virussen spredes primært gennem to hovedveje: gennem luften og gennem direkte kontakt med udslættet.^[1] Når en inficeret person hoster, nyser, taler eller endda trækker vejret, frigiver de små dråber af spyt og luftvejssekret i luften. Disse dråber indeholder varicella-zoster-virussen og kan indåndes af personer i nærheden, hvilket fører til infektion.^[4]

Direkte kontakt med væsken fra skoldkoppeblærerne er en anden vigtig måde, hvorpå sygdommen spredes. Den klare væske inde i blærerne vrimler med viruspartikler. Hvis nogen rører ved disse blærer eller genstande forurenet med væsken, såsom tøj, håndklæder eller sengetøj, kan de blive inficeret.^[13] Sygdommen kan også sprede sig, når folk deler genstande med spyt på, herunder kopper, flasker, dåser, gafler og skeer.^[4]

Den smitsomme periode for skoldkopper er særligt bekymrende, fordi inficerede individer kan sprede virussen, før de overhovedet ved, at de er syge. En person med skoldkopper er smitsom fra 1 til 2 dage før udslættet viser sig, når de måske kun har hovedpine eller føler sig let utilpas.^[1] De forbliver smitsomme, indtil alle skoldkoppeblærerne har skorpet over og dannet skorper.^[1] Dette tager normalt omkring 5 til 7 dage efter udslættet først viser sig, selvom det kan variere.

For vaccinerede personer, der stadig får skoldkopper, er overførselsmønstret lidt anderledes. Disse personer kan udvikle læsioner, der aldrig danner skorper. De betragtes som smitsomme, indtil der ikke er opstået nye læsioner i 24 timer.^[1]

Sandsynligheden for overførsel er bemærkelsesværdig høj. Op til 90% af personer, der ikke er immune og har tæt kontakt med en person, der har skoldkopper, vil også blive inficeret.^[1] Det betyder, at i en husstand, hvor et uvaccineret barn får skoldkopper, vil næsten alle uvaccinerede søskende sandsynligvis også udvikle sygdommen. At bo på tætte hold, såsom kollegier eller lejre, øger betydeligt risikoen for, at skoldkopper spredes i hele gruppen.^[4]

Efter eksponering for en person med skoldkopper eller helvedesild tager det typisk omkring 2 uger, før symptomerne viser sig, selvom inkubationsperioden kan variere fra 10 til 21 dage.^[1] I løbet af denne tid formerer virussen sig i kroppen, men den inficerede person har ingen symptomer og ved endnu ikke, at de er syge. Den gennemsnitlige inkubationsperiode er 14 dage.^[8]

Hvem er i risiko for skoldkopper?

Enhver, der aldrig har haft skoldkopper og ikke er blevet vaccineret mod det, kan få sygdommen.^[1] Dette omfatter personer i alle aldre, selvom sygdommen historisk var mest almindelig hos børn. I dag, med udbredt vaccination, forbliver uvaccinerede personer i alle aldre sårbare over for infektion.

For de fleste raske børn er skoldkopper generelt en mild sygdom, der forårsager ubehag, men løser sig uden alvorlige problemer.^[5] Visse grupper af mennesker står dog over for en meget højere risiko for at udvikle alvorlige komplikationer fra skoldkopper. Disse højrisikogrupper kræver særlig opmærksomhed og beskyttelse.

Spædbørn, især dem under 1 år, er i øget risiko for alvorlig sygdom.^[9] Deres immunsystem er stadig under udvikling, og de kan muligvis ikke bekæmpe virussen så effektivt som ældre børn. Nyfødte babyer, hvis mødre udvikler skoldkoppesymptomer mellem 5 dage før og 2 dage efter fødslen, er i særlig høj risiko og kan have behov for særlig behandling.^[14]

Teenagere og voksne, der får skoldkopper, har tendens til at opleve mere alvorlige symptomer end små børn. Selvom voksne kun tegner sig for omkring 5% af rapporterede skoldkoppetilfælde, repræsenterer de cirka 35% af dødsfaldene fra sygdommen.^[9] Voksne er mere tilbøjelige til at udvikle komplikationer såsom lungebetændelse, som kan være livstruende.

Gravide kvinder, der får skoldkopper, står over for risici både for dem selv og deres ufødte babyer. Virussen kan skade det udviklende foster under graviditeten, og infektion tæt på tidspunktet for fødslen kan være livstruende for nyfødte.^[1] Kvinder, der håber på at blive gravide og aldrig har haft skoldkopper eller er blevet vaccineret, bør overveje at få vaccinen før graviditeten.^[20]

Mennesker med svækkede immunsystemer er især sårbare over for alvorlige skoldkopper. Dette omfatter personer med hiv/aids, kræftpatienter, personer, der har modtaget organtransplantationer, og dem, der tager medicin, der undertrykker immunsystemet, såsom kemoterapi, immunsuppressive lægemidler eller langvarig højdosis steroider.^[1] For disse personer kan skoldkopper være alvorlige og endda livstruende og kræver øjeblikkelig lægehjælp og ofte antiviral medicin.

Folk med kroniske hudlidelser eller lungesygdomme står også over for højere risici for komplikationer.^[11] De med alvorligt eksem kan udvikle mere omfattende hudinvolvering, mens personer med kroniske lungelidelser har større risiko for at udvikle lungebetændelse.

Hvad er symptomerne på skoldkopper?

Kendetegnet ved skoldkopper er et karakteristisk udslæt, der går gennem flere stadier. Men før udslættet viser sig, oplever mange mennesker tidlige advarselstegn. Disse indledende symptomer kan omfatte let feber, usædvanlig træthed og svaghed, hovedpine og appetitløshed.^[7] Voksne kan have disse symptomer i 1 til 2 dage, før udslættet udvikler sig, mens hos børn er udslættet ofte det første mærkbare tegn på sygdom.^[4]

Skoldkoppernes udslæt viser sig typisk 10 til 21 dage efter eksponering for virussen.^[7] Det begynder normalt i ansigtet, brystet og ryggen, før det spreder sig til resten af kroppen, herunder hovedbunden, armene, benene og endda munden og kønsorganerne.^[1] Udslættet har tendens til at være mere koncentreret på dækkede dele af kroppen, såsom torso, snarere end på udsatte områder som armene og benene.^[4]

Udslættet går gennem tre forskellige stadier, og alle stadier kan være til stede på kroppen på samme tid. Dette betyder, at en person kan have nye bump, der dannes, mens ældre allerede er ved at hele.^[18] Det første stadie består af hævede røde eller lyserøde bump kaldet papler, som ligner små filipenser eller insektbid.^[7] Disse bump vises i bølger over 2 til 4 dage.^[18]

Det andet stadie udvikler sig, når bumpene fyldes med klar væske og danner tyndvæggede blærer kaldet vesikler.^[7] Disse blærer beskrives ofte som om de ligner “dugdråber på et rosenbladet”. Blærerne er meget skrøbelige og går let i stykker og efterlader åbne sår. Dette stadie varer typisk omkring en til to dage.^[13]

Det tredje stadie opstår, når de ødelagte blærer tørrer ud og danner skorper. Disse brune skorper falder gradvist af i løbet af flere dage, efterhånden som huden heler nedenunder.^[7] Hele processen fra den første bump til fuldstændig heling tager normalt omkring 1 uge, selvom udslættet kan vare op til 10 dage.^[1]

En person med skoldkopper kan udvikle alt fra et par dusin til så mange som 500 blærer.^[1] Det typiske tilfælde involverer mellem 250 og 500 læsioner.^[9] Udslættet klør intenst, hvilket er en af de mest ubehagelige aspekter af sygdommen. Kløen kan være så alvorlig, at den forstyrrer søvn og daglige aktiviteter.

Børn, der er blevet vaccineret mod skoldkopper, men stadig får sygdommen, oplever normalt meget mildere symptomer. Disse “gennembrudsinfektion” involverer typisk færre end 50 hudlæsioner, og udslættet kan se anderledes ud og vise sig som små hævede bump uden at udvikle sig til væskefyldte blærer.^[5] Vaccinerede personer, der får skoldkopper, har også tendens til at have lavere eller ingen feber og kommer sig hurtigere end uvaccinerede personer.^[4]

I de mest typiske tilfælde forårsager skoldkopper en feber op til 39°C, der varer i 2 til 3 dage.^[9] De fleste børn oplever utilpashed, kløe og feber som deres hovedsymptomer. Sygdommen varer normalt omkring 4 til 7 dage i alt.^[1] I løbet af denne tid går børn typisk glip af 5 til 6 dages skole eller børnepasning.^[1]

Kan skoldkopper føre til alvorlige problemer?

Selvom skoldkopper ofte er milde hos raske børn, kan det undertiden forårsage alvorlige komplikationer. Alvoren og typen af komplikationer varierer afhængigt af personens alder og generelle helbred. For de fleste raske børn er komplikationer sjældne, men de forekommer og kan være alvorlige.^[9]

Den mest almindelige komplikation hos børn er bakteriel infektion af hudlæsionerne. Når skoldkoppeblærerne bliver klemt, kan bakterier komme ind gennem den ødelagte hud og forårsage infektioner, der kan kræve antibiotika.^[9] Disse sekundære bakterielle infektioner kan involvere huden og blødt væv, nogle gange spredes til dybere lag og endda ind i blodbanen, en tilstand kaldet sepsis.^[5] Bakterier, der almindeligvis er ansvarlige for disse infektioner, omfatter Stafylokokker og Streptokokker.

Lungebetændelse er en anden alvorlig komplikation af skoldkopper, der forekommer hyppigere hos voksne end hos børn.^[9] Dette kan enten være direkte viral lungebetændelse forårsaget af selve varicella-zoster-virussen eller sekundær bakteriel lungebetændelse, der udvikler sig efter den første virusinfektion. Voksne tilfælde af skoldkopper medfører en betydeligt højere risiko for lungebetændelse sammenlignet med barndomstilfælde.

Neurologiske komplikationer, selvom sjældne, kan være meget alvorlige. Encephalitis, eller betændelse i hjernen, kan forekomme hos mennesker med skoldkopper.^[4] En anden neurologisk komplikation er cerebellar ataksi, som påvirker koordination og balance.^[5] Disse tilstande kræver øjeblikkelig lægehjælp og kan have varige virkninger.

Andre potentielle komplikationer omfatter blødningsforstyrrelser, leverbetændelse (hepatitis) og ledbetændelse (arthritis).^[9] Skoldkoppeblærer kan vises på øjenlågene og inde i munden og forårsage særlig ubehag. Øjeninvolvering kræver omhyggelig overvågning for at forhindre komplikationer, der kan påvirke synet.^[4]

Dehydrering kan blive et problem, især hvis mundsår gør det smertefuldt at spise eller drikke.^[6] Små børn og folk med flere mundblærer har brug for opmuntring til at opretholde tilstrækkeligt væskeindtag under deres sygdom.

Risikoen for komplikationer varierer betydeligt med alderen. Personer over 15 år og spædbørn under 1 år har meget højere komplikationsrater sammenlignet med børn mellem disse aldre.^[9] Selvom voksne udgør en lille procentdel af skoldkoppetilfældene, repræsenterer de en uforholdsmæssigt stor procentdel af alvorlige komplikationer og dødsfald fra sygdommen.

Hvordan kan skoldkopper forebygges?

Den mest effektive måde at forebygge skoldkopper på er gennem vaccination. Skoldkoppevaccinen har transformeret landskabet af denne sygdom og reduceret antallet af tilfælde, hospitalsindlæggelser og dødsfald dramatisk. Alle, herunder børn, teenagere og voksne, bør modtage 2 doser skoldkoppevaccine, hvis de aldrig har haft skoldkopper eller er blevet vaccineret før.^[1]

For børn anbefaler standardvaccinationsplanen den første dosis mellem 12 og 15 måneders alderen med en anden dosis givet mellem 15 og 23 måneder eller alternativt mellem 4 og 6 års alderen.^[3] Afhængigt af den specifikke vaccine, der anvendes, skal de to doser gives med mindst 4 til 6 ugers mellemrum.^[20] Vaccinen kan gives på samme tid som MFR-vaccinen (som beskytter mod mæslinger, fåresyge og røde hunde) eller som en kombinationsvaccine kaldet MFRV, der beskytter mod alle fire sygdomme på én gang.^[20]

Børn på 12 år og yngre, der ikke har fuldført deres skoldkoppevaccinationer, kan indhente det ved at modtage to doser med mindst 3 måneders mellemrum.^[6] Teenagere og voksne på 13 år og ældre, der aldrig har haft skoldkopper eller er blevet vaccineret, skal modtage to doser med 4 til 8 ugers mellemrum.^[6] Dette er særligt vigtigt for voksne, fordi skoldkopper har tendens til at være mere alvorlige i denne aldersgruppe.

Skoldkoppevaccinen er meget effektiv. Omkring 90% af mennesker, der modtager vaccinen, er beskyttet mod at få skoldkopper overhovedet.^[13] De fleste mennesker, der bliver vaccineret, vil ikke udvikle sygdommen. Vaccinen er dog ikke 100% effektiv, og nogle vaccinerede personer kan stadig få skoldkopper, hvis de udsættes for virussen. Den gode nyhed er, at disse “gennembrudssager” normalt er meget milde med færre blærer, lavere feber og hurtigere bedring.^[1]

Vaccinen forhindrer også næsten alle tilfælde af alvorlig sygdom.^[1] Det betyder, at selvom en vaccineret person får skoldkopper, er de ekstremt usandsynligt, at de vil udvikle alvorlige komplikationer som lungebetændelse eller encephalitis.

I nogle situationer kan skoldkoppevaccinen gives efter eksponering for virussen for at forhindre eller mindske sygdommens alvor. Hvis den gives inden for få dage efter eksponeringen, kan vaccinen stadig give beskyttelse.^[1]

For folk, der ikke kan modtage vaccinen, såsom dem med svækkede immunsystemer eller gravide kvinder, kan et produkt kaldet varicella-zoster immunglobulin (VariZIG) gives efter eksponering for skoldkopper. Dette indeholder antistoffer mod varicella-zoster-virussen og kan hjælpe med at reducere infektionens alvor, hvis det gives inden for 10 dage efter eksponering, ideelt set inden for 4 dage.^[14]

Gravide kvinder må ikke modtage skoldkoppevaccinen under graviditeten.^[6] Kvinder, der aldrig har haft skoldkopper eller er blevet vaccineret, bør overveje at blive vaccineret, før de bliver gravide for at beskytte både dem selv og deres fremtidige babyer.

Udover vaccination er det vigtigt at undgå kontakt med inficerede personer for forebyggelse. Folk med skoldkopper skal blive hjemme fra skole, børnepasning eller arbejde, indtil alle blærer er skorpet over.^[19] Denne isolationsperiode hjælper med at forhindre spredning af virussen til andre, især dem, der er i høj risiko for komplikationer.

Hvad sker der i kroppen under skoldkopper?

At forstå, hvad der sker inde i kroppen under en skoldkoppeinfektion, hjælper med at forklare, hvorfor sygdommen forårsager sine karakteristiske symptomer. Når varicella-zoster-virussen først kommer ind i kroppen gennem luftvejene, begynder den at formere sig i mandlerne og lymfeknuderne i halsen.^[2] Derfra bevæger virussen sig ind i lymfesystemet, som er en del af kroppens immunforsvar.

Virussen spredes derefter i hele kroppen via blodbanen, en proces kaldet viremi. Denne udbredte fordeling af virussen forklarer, hvorfor skoldkoppernes udslæt vises over hele kroppen snarere end på kun ét sted. Til sidst når virussen huden, hvor den inficerer celler og forårsager det karakteristiske kløende udslæt og blærer.^[2]

Skoldkoppeblærerne dannes, når virussen beskadiger hudceller og forårsager, at væske akkumuleres mellem hudlag. Væsken inde i disse blærer indeholder millioner af viruspartikler, hvilket er grunden til, at direkte kontakt med blærerne kan sprede infektionen. Den intense kløe forbundet med skoldkopper opstår, fordi immunsystemet reagerer på virusinfektionen i huden og frigiver kemikalier, der udløser kløefornemmelser.

Under den aktive infektion arbejder kroppens immunsystem hårdt på at bekæmpe virussen. Denne immunrespons forårsager mange af de symptomer, folk oplever, herunder feber, træthed og generel utilpashed. Feberen repræsenterer kroppens forsøg på at skabe et miljø, der er mindre gunstigt for viral replikation, mens træthed afspejler energikravene ved at montere et immunrespons.

Efterhånden som immunsystemet får kontrol over infektionen, stopper nye blærer med at danne sig, og eksisterende begynder at hele. Blærerne tørrer ud og danner skorper, efterhånden som kroppen reparerer den beskadigede hud. Denne helingsproces tager normalt omkring en uge fra det tidspunkt, udslættet først viser sig.

Varicella-zoster-virussen elimineres dog aldrig fuldstændigt fra kroppen. Efterhånden som den aktive infektion løser sig, rejser nogle viruspartikler langs nervefibre for at nå nervecellekroppe i rygmarven og andre ganglier. Der indtræder virussen en sovende tilstand og gemmer sig i nerveceller, hvor immunsystemet ikke kan opdage eller eliminere den.^[2] Virussen forbliver latent i disse neuroner, nogle gange i mange årtier, uden at forårsage nogen symptomer eller problemer.

Senere i livet, især når immunsystemet bliver svækket, kan den sovende virus reaktivere. Denne reaktivering får virussen til at rejse tilbage ned i nerven til huden, hvor den producerer et smertefuldt udslæt kendt som helvedesild eller herpes zoster. Helvedesild påvirker typisk kun den ene side af kroppen og følger stien for en enkelt nerve, i modsætning til den udbredte fordeling af skoldkopper.^[2]

Sandsynligheden for, at virussen reaktiverer, stiger med alderen, især hos personer over 50 år. Andre faktorer, der kan udløse reaktivering, omfatter stress, sygdom, immunsuppressive lægemidler og tilstande, der svækker immunsystemet.^[2] Omkring en tredjedel af de mennesker, der har haft skoldkopper, vil udvikle helvedesild på et tidspunkt i deres liv.^[8]

Varicella-zoster-virussen kan også påvirke andre dele af kroppen ud over huden. I nogle tilfælde, især hos mennesker med svækkede immunsystemer, kan virussen sprede sig til indre organer eller centralnervesystemet. Når VZV inficerer hjernen eller membranerne omkring den, kan dette forårsage meningitis, encephalitis eller en kombineret tilstand kaldet meningoencephalitis.^[2] Disse alvorlige komplikationer skyldes direkte viral skade på nervesystemets væv kombineret med betændelse udløst af immunresponset.

Reaktivering af varicella-zoster-virussen omkring øjet forårsager en tilstand kaldet herpes zoster ophthalmicus eller øjenhelvedesild, som kan true synet, hvis det ikke behandles hurtigt.^[2] Når virussen reaktiverer i nerverne i ansigtet, kan det forårsage Ramsay Hunt syndrom, som kan resultere i ansigtslammelse, øresmerter og høreproblemer.^[2]