Sekundær progressiv multipel sklerose (SPMS) er et stadie af multipel sklerose, der udvikler sig efter recidiverende-remitterende multipel sklerose, hvor symptomerne gradvist forværres over tid i stedet for at komme og gå i tydelige episoder. Selvom der ikke findes en kur, kan behandlinger og livsstilsjusteringer hjælpe med at håndtere symptomerne og bevare livskvaliteten så længe som muligt.

Hvad er sekundær progressiv multipel sklerose?

Sekundær progressiv multipel sklerose er en form for multipel sklerose, der opstår hos mennesker, som oprindeligt havde recidiverende-remitterende MS (RRMS), der er kendetegnet ved perioder, hvor symptomerne blusser op, efterfulgt af perioder med bedring. Ved SPMS ændrer dette mønster sig. I stedet for at opleve tydelige cyklusser af tilbagefald og remissioner, bemærker folk, at deres symptomer gradvist bliver værre over tid, selv uden tydelige opblussen.^[1]

Begrebet “sekundær” betyder, at dette stadie udvikler sig efter, eller sekundært til, den indledende recidiverende-remitterende fase. Under RRMS angriber immunsystemet myelin, den beskyttende belægning omkring nervefibrene i hjernen og rygmarven. Denne skade forstyrrer, hvordan nervesignaler bevæger sig gennem kroppen. Ved SPMS falder hyppigheden og sværhedsgraden af tilbagefald typisk eller stopper helt, men permanent skade på nerverne fortsætter med at akkumulere.^[3]

Overgangen fra RRMS til SPMS er ikke den samme for alle. Nogle mennesker kan stadig opleve lejlighedsvise tilbagefald, selv efter overgangen til SPMS, mens andre måske slet ikke har nogen tilbagefald. Den hastighed, hvormed symptomerne forværres, varierer også betydeligt fra person til person. For nogle sker ændringerne langsomt over mange år, mens progressionen for andre kan være mere hurtig.^[12]

Der er to hovedtyper af SPMS baseret på, om tilbagefald stadig forekommer. Aktiv eller recidiverende sekundær progressiv MS (rSPMS) betyder, at en person stadig oplever nogle opblussen sammen med gradvis forværring. Inaktiv eller ikke-recidiverende sekundær progressiv MS (nrSPMS) betyder, at der ikke er nogen tilbagefald, kun et jævnt fald i funktionsevnen over tid.^[1]

Epidemiologi

At forstå, hvor almindelig SPMS er, og hvem den rammer, hjælper med at tegne et klarere billede af denne tilstand. De fleste mennesker med multipel sklerose starter med recidiverende-remitterende MS, som tegner sig for omkring 85% af de indledende MS-diagnoser. Af dem med RRMS vil mange i sidste ende overgå til det sekundære progressive stadie.^[6]

Forskning viser, at cirka 25% af mennesker med RRMS udvikler SPMS inden for 10 år efter deres første diagnose, omkring 50% inden for 20 år, og mere end 75% inden for 30 år. Denne overgang sker typisk mellem 10 til 25 år efter den første MS-diagnose.^[3][11]

Den alder, hvor SPMS udvikler sig, er temmelig konsistent på tværs af befolkningsgrupper. Da RRMS normalt diagnosticeres før 40-års alderen, opstår SPMS generelt, når folk er i 40’erne eller 50’erne. Gennemsnitsalderen ved omdannelse til SPMS er omkring 40 år, hvilket svarer til den typiske alder, hvor folk diagnosticeres med primær progressiv MS, en anden form for sygdommen.^[3][5]

Kønsmønstre i SPMS er bemærkelsesværdige. Ligesom RRMS er sekundær progressiv MS mere almindelig hos kvinder end mænd. Dette adskiller sig fra primær progressiv MS, hvor nogenlunde lige mange mænd og kvinder er ramt. Det er dog faktisk en risikofaktor at være mand for at udvikle SPMS, når først nogen er blevet diagnosticeret med RRMS.^[3][1]

Før sygdomsmodificerende lægemidler blev tilgængelige, overgik omkring halvdelen af mennesker med RRMS til SPMS inden for 10 år. Indførelsen af nyere behandlinger har ændret forløbet af MS for mange mennesker, hvilket potentielt forsinker eller bremser progressionen til SPMS, selvom det nøjagtige omfang af denne forsinkelse stadig bliver undersøgt.^[6]

Årsager

Den nøjagtige årsag til sekundær progressiv MS forbliver uklar for forskerne, men det, der sker inde i kroppen, bliver bedre forstået. SPMS udvikler sig hos mennesker, der allerede har recidiverende-remitterende MS, hvilket betyder, at den underliggende sygdomsproces, der begyndte med RRMS, fortsætter og udvikler sig over tid.^[2]

I de tidlige stadier af MS angriber immunsystemet ved en fejl myelin, den beskyttende belægning omkring nervefibrene. Dette angreb er inflammatorisk af natur, hvilket betyder, at det involverer kroppens immunrespons, der forårsager hævelse og skade. Under RRMS kommer denne inflammation i bølger, hvilket skaber det karakteristiske mønster af tilbagefald efterfulgt af perioder med bedring.^[1]

Over år med at leve med RRMS akkumuleres skader i hjernen og rygmarven. Noget af denne skade stammer fra tidligere tilbagefald, der ikke blev fuldstændigt helet. Når myelin er beskadiget, kan nervesignaler ikke bevæge sig lige så effektivt. Men endnu vigtigere er det, at skaden over tid strækker sig ud over myelinen til at skade de faktiske nervefibre, kaldet axoner, der ligger under den beskyttende belægning.^[9]

Når sygdommen overgår til SPMS, ændres skadens karakter. De inflammatoriske angreb, der kendetegnede RRMS, bliver mindre hyppige eller stopper, men nerveskaden fortsætter på en anden måde. I stedet for pludselige angreb er der en løbende, gradvis forringelse af nervecellerne. Nerverne bliver ved med at blive svagere og mere beskadigede lidt efter lidt, selv uden de store inflammatoriske opblussen, der markerede det tidligere stadie af sygdommen.^[1][4]

Hvorfor denne overgang fra inflammatorisk til progressiv skade sker, er ikke fuldt forstået. Det ser ud til, at efter år med gentagne immunangreb når nervesystemet et punkt, hvor det ikke længere kan reparere sig selv effektivt, og nerveceller begynder at dø. Progressionen kan også involvere forskellige sygdomsmekanismer, der er mindre afhængige af inflammation og mere relateret til løbende degeneration af nervevæv.^[4]

Risikofaktorer

Selvom ikke alle med RRMS vil udvikle SPMS, øger visse faktorer sandsynligheden for denne overgang. Den mest grundlæggende risikofaktor er at have recidiverende-remitterende MS i første omgang, da SPMS kun kan udvikle sig hos mennesker, der tidligere har haft RRMS.^[1]

Køn spiller en rolle i risikoen. Mænd med RRMS ser ud til at være mere tilbøjelige til at overgå til SPMS sammenlignet med kvinder, selvom RRMS i sig selv er mere almindelig hos kvinder. Dette tyder på, at når MS først er etableret, kan den udvikle sig forskelligt baseret på biologisk køn.^[1]

Den alder, hvor MS-symptomerne først viser sig, betyder også noget. Mennesker, hvis MS-symptomer starter senere i livet, har en højere risiko for at udvikle SPMS. Dette kan skyldes, at kroppens evne til at reparere nerveskader falder med alderen, hvilket gør progressiv forringelse mere sandsynlig.^[1]

Mønsteret af sygdomsaktivitet under RRMS-fasen er særligt vigtigt. Mennesker, der oplever hyppigere og mere alvorlige tilbagefald tidligt i deres sygdomsforløb, har højere risiko for at gå videre til SPMS. På samme måde har de, der har betydelig nerveskade synlig på hjerne- og rygmarvsscanninger på tidspunktet for deres indledende diagnose, en tendens til at være i større risiko.^[2][4]

Hvor længe nogen har levet med MS, er en anden faktor. Jo længere en person har haft RRMS, desto større er deres chance for at overgå til SPMS. Dette afspejler den kumulative karakter af nerveskade over tid.^[6]

Symptomer

Symptomerne på sekundær progressiv MS bliver gradvist mere alvorlige over tid, og hvor hurtigt de forværres, adskiller sig fra person til person. Nogle gange tager ændringerne mange år at blive mærkbare, mens progression andre gange kan ske mere hurtigt. Symptomerne ligner dem, der opleves under RRMS, men i stedet for at komme og gå, fortsætter de og intensiveres.^[1]

Gangbesvær er blandt de mest almindelige symptomer, folk bemærker, når de overgår til SPMS. Dette kan omfatte problemer med balance og koordination, hvilket gør det sværere at bevæge sig rundt sikkert. Mange mennesker finder, at gang bliver stadig mere anstrengende, og de kan blive trætte hurtigere, når de forsøger at tilbagelægge afstande, der tidligere var håndterbare.^[2]

Overvældende træthed er et andet kendetegnende symptom, der påvirker de fleste mennesker med SPMS. Dette er ikke almindelig træthed, der forbedres med hvile. Det er en dybtliggende udmattelse, der kan få selv simple daglige opgaver til at føles overvældende. Trætheden kan forværres i løbet af dagen og kan i væsentlig grad påvirke en persons evne til at arbejde, socialisere og opretholde deres sædvanlige rutiner.^[4]

Muskelproblemer er meget almindelige ved SPMS. Folk oplever ofte stivhed, kaldet spasticitet, som får muskler til at føles stramme og vanskelige at bevæge. Muskelkramper kan også forekomme, hvor muskler trækker sig sammen ufrivilligt. Disse muskelproblemer kan forstyrre bevægelsen og nogle gange forårsage ubehag eller smerte.^[1]

Ændringer i sansefornemmelse er hyppige. Mange mennesker oplever følelsesløshed eller prikken i deres arme eller ben. Disse fornemmelser kan variere fra milde til alvorlige og kan påvirke daglige aktiviteter som at skrive, knappe tøj eller gå sikkert.^[1]

Kognitive ændringer udvikler sig ofte, efterhånden som SPMS skrider frem. Folk kan bemærke vanskeligheder med at tænke klart, nogle gange beskrevet som “hjernetåge”. Hukommelsesproblemer, problemer med at koncentrere sig, vanskeligheder med at lære ny information og langsommere behandling af information er alle almindelige kognitive symptomer, der kan påvirke arbejde, relationer og dagligdag.^[4]

Blære- og tarmproblemer påvirker mange mennesker med SPMS. Blæreproblemer kan omfatte behov for at lade vandet hurtigt eller hyppigt, eller vanskeligheder med at tømme blæren helt. Tarmproblemer kan variere fra forstoppelse til vanskeligheder med at kontrollere afføringen.^[2]

Synsproblemer kan fortsætte eller forværres ved SPMS. Nogle mennesker oplever dobbeltsyn, hvor de ser to billeder i stedet for ét. Andre kan have sløret syn eller vanskeligheder med visuelt klarhed, der påvirker læsning, kørsel eller genkendelse af ansigter.^[1]

Til at begynde med har en person muligvis kun få af disse symptomer, der påvirker et eller to områder af dagligdagen. Men efterhånden som SPMS skrider frem, bliver symptomerne typisk mere mærkbare og kan påvirke flere aspekter af funktionsevnen. Akkumuleringen af symptomer over tid er det, der adskiller SPMS fra det recidiverende-remitterende mønster, hvor symptomerne ville forbedres mellem opblussen.^[1]

Forebyggelse

Selvom der ikke er nogen garanteret måde at forhindre overgangen fra RRMS til SPMS på, kan visse tilgange hjælpe med at forsinke eller bremse progressionen. Tidlig og konsekvent behandling med sygdomsmodificerende lægemidler under RRMS-fasen ser ud til at være en af de vigtigste tilgængelige forebyggende strategier.^[2]

Sygdomsmodificerende terapier virker ved at reducere inflammatoriske angreb på nervesystemet under RRMS. Ved at minimere hyppigheden og sværhedsgraden af tilbagefald hjælper disse lægemidler med at begrænse akkumuleringen af permanent nerveskade. Noget evidens tyder på, at effektiv brug af disse lægemidler under RRMS kan bremse overgangen til SPMS eller reducere dens sværhedsgrad, når den opstår.^[4]

Opretholdelse af det generelle helbred gennem livsstilsvalg er et andet vigtigt aspekt af forebyggelse. En næringsrig kost, især en der reducerer inflammation, kan være gavnlig. Den middelhavsdiæt, som er høj i fisk, grøntsager og nødder og lav i rødt kød, har vist sig at have beskyttende effekter på hjernen og nervesystemet.^[10]

Regelmæssig fysisk aktivitet anbefales stærkt til mennesker med MS. Motion hjælper med at opretholde styrke, fleksibilitet og kardiovaskulær sundhed. Det kan også reducere træthed, forbedre humøret og kan have beskyttende effekter på hjernen og rygmarven. Selv let til moderat motion er gavnlig og bør fortsættes gennem hele sygdomsforløbet.^[10]

Opretholdelse af en sund vægt er vigtigt. Forskning viser, at mennesker, der er overvægtige, har en tendens til at have mere aktiv MS og en hurtigere progression fra RRMS til SPMS. Vægtstyring gennem kost og passende motion kan være en værdifuld del af sygdomshåndteringen.^[10]

At få tilstrækkeligt D-vitamin kan spille en rolle i at bremse MS-progression. Undersøgelser tyder på, at tilstrækkelige D-vitaminniveauer kan sænke MS-risikoen, forbedre livskvaliteten og potentielt forsinke overgangen fra RRMS til SPMS. D-vitamin kan opnås gennem soleksponering, visse fødevarer eller kosttilskud som anbefalet af en sundhedsudbyder.^[19]

At undgå tobaksrøg er afgørende for mennesker med MS. Rygning er blevet forbundet med mere aktiv sygdom og hurtigere progression. Hvis nogen med MS ryger, bør ophør være en prioritet, og sundhedsudbydere kan tilbyde ressourcer og støtte til at hjælpe med ophør.^[14]

Regelmæssig medicinsk overvågning er essentiel. Konsekvent opfølgning med sundhedsudbydere, inklusive periodiske MR-scanninger og neurologiske vurderinger, hjælper med at spore sygdomsaktivitet og giver mulighed for rettidige justeringer af behandlingsplaner, når det er nødvendigt.^[4]

Patofysiologi

Patofysiologien af sekundær progressiv MS involverer komplekse ændringer i, hvordan nervesystemet fungerer og reagerer på skade. At forstå disse ændringer hjælper med at forklare, hvorfor symptomer udvikler sig og skrider frem, som de gør.

Multipel sklerose påvirker centralnervesystemet, som omfatter hjernen, rygmarven og synsnerven. Disse strukturer er afhængige af nerveceller eller neuroner til at transmittere elektriske signaler, der kontrollerer praktisk talt alle funktioner i kroppen, fra bevægelse til tænkning til sans. Hver neuron har en lang fiber kaldet en axon, der bærer disse signaler, og axoner er pakket ind i myelin, et fedtstof, der fungerer som isolering på elektriske ledninger.^[2]

Ved RRMS producerer immunsystemet inflammatoriske angreb mod myelin. Under disse angreb infiltrerer immunceller hjernen og rygmarven og beskadiger myelinskeden. Når myelin ødelægges, kaldes det demyelinisering. Områder, hvor myelin er blevet fjernet, kaldes læsioner eller ar. Disse beskadigede områder kan nogle gange ses på MR-scanninger som lysende pletter.^[7]

Når myelin er beskadiget, bremses nervesignaler eller blokeres helt, ligesom når isolering fjernes fra en elektrisk ledning. Denne forstyrrrelse forårsager de forskellige symptomer på MS – hvis læsionen er i et område, der kontrollerer bevægelse, resulterer det i svaghed eller koordinationsproblemer; hvis det er i et område, der behandler syn, opstår synssymptomer.^[2]

Kroppen har en vis evne til at reparere beskadiget myelin, en proces kaldet remyelinisering. Under remissionsperioder i RRMS sker noget reparation, og symptomer kan forbedres eller forsvinde. Denne reparation er dog aldrig perfekt. Med gentagne angreb over år formindskes kapaciteten til reparation, og skade akkumuleres.^[7]

Efterhånden som MS skrider frem til det sekundære progressive stadie, skifter patofysiologien. Den inflammatoriske komponent bliver mindre fremtrædende – der er færre immunceller, der aktivt angriber myelin – men skade fortsætter gennem forskellige mekanismer. Selve axonerne, de nervefibre, der blev beskyttet af myelin, begynder at forringes og dø. Denne proces kaldes neurodegeneration.^[4]

Hvorfor axoner degenererer i progressiv MS er ikke fuldstændigt forstået, men flere faktorer ser ud til at spille en rolle. År med demyelinisering efterlader axoner sårbare, fordi de ikke længere har deres beskyttende belægning. Uden myelin skal axoner arbejde hårdere for at transmittere signaler, hvilket stresser dem. Over tid fører denne stress, kombineret med løbende inflammation på et lavere niveau og aldringsprocesser, til axonal død.^[11]

Når nerveceller dør, kan de ikke erstattes. I modsætning til myelinskade, som nogle gange kan repareres delvist, er tabet af axoner permanent. Efterhånden som flere og flere nerveceller dør, er der færre veje tilgængelige til at transmittere signaler gennem nervesystemet. Dette progressive tab af funktionerende nervevæv er det, der driver den gradvise akkumulering af handicap i SPMS.^[7]

Hjerneatrofi, eller krympning, er et andet vigtigt aspekt af SPMS-patofysiologi. Efterhånden som nerveceller dør hurtigere end normal aldring ville forårsage, bliver hjernen og rygmarven faktisk mindre. Dette tab af nervevæv korrelerer med forværret handicap over tid. Mennesker med mere alvorlig atrofi oplever typisk større funktionsnedsættelse.^[5]

Under SPMS kan noget lavt niveau af inflammation fortsætte inden i centralnervesystemet, selvom de store inflammatoriske angreb, der karakteriserede RRMS, bliver mindre hyppige. Denne vedvarende inflammation, kombineret med den løbende neurodegeneration og tabet af nervesystemets evne til at kompensere for skade, skaber den progressive forværring, der definerer dette stadie af sygdommen.^[11]