Introduktion: Hvem bør gennemgå diagnostisk vurdering

Peritoneal cancer indeks, eller PCI, er et måleværktøj, der bruges, når kræft allerede har spredt sig til peritoneum – den tynde membran, der beklæder indersiden af maven og dækker organerne. Denne tilstand kaldes peritoneal carcinomatose, og det sker, når kræft fra en anden del af kroppen, såsom æggestokkene, tyktarmen, maven, blindtarmen eller bugspytkirtlen, rejser til denne hinde og danner tumorer der.^[2][5]

Diagnostisk vurdering ved hjælp af peritoneal cancer indeks er særligt vigtig for patienter, der er blevet diagnosticeret med fremskreden kræft, som er kendt for at sprede sig til peritoneum. De mest almindelige kræftformer, der fører til peritoneal spredning, omfatter æggestokkræft, kolorektal kræft, mavekræft, blindtarmstumorer og en sjælden tilstand kaldet pseudomyxoma peritonei.^[3][5] Hvis du har en af disse kræftformer, og din læge har mistanke om, at den kan have spredt sig til dit peritoneum, vil de sandsynligvis anbefale tests for at beregne dit peritoneal cancer indeks.

Personer, der bør gennemgå diagnostisk evaluering med PCI, falder typisk ind i flere grupper. For det første dem, der allerede er blevet diagnosticeret med en kræfttype, der er kendt for at sprede sig til peritoneum, og som oplever symptomer såsom hævelse i maven, vedvarende mavesmerter, kvalme eller uforklarlige vægtændringer.^[5][8] For det andet patienter, der overvejes til specialiseret kirurgi kaldet cytoreduktiv kirurgi, som har til formål at fjerne alle synlige tumorer fra peritoneum. PCI-scoren hjælper kirurger med at beslutte, om komplet fjernelse er mulig, og om operationen vil gavne patienten.^[2][3]

Det er tilrådeligt at søge diagnostisk testning, når symptomer tyder på peritoneal involvering. Mange patienter oplever ikke symptomer, før kræften påvirker en stor del af peritoneum. Almindelige advarselstegn omfatter en hævet mave på grund af væskeansamling (kaldet ascites), vedvarende ubehag i maven, ændringer i afføringsmønstret som forstoppelse, rygsmerter, at føle sig hurtigt mæt når man spiser, og træthed.^[5][8][14] Disse symptomer kan være vage og ligne mange andre mindre alvorlige tilstande, hvilket er grunden til, at det er vigtigt at konsultere en sundhedsudbyder for at udelukke kræftspredning.

Diagnostiske metoder: Måling af tumorspredning i peritoneum

Diagnosticering af peritoneal kræft og beregning af peritoneal cancer indeks involverer flere trin og forskellige typer af tests. Læger skal ikke kun bekræfte, at kræft har spredt sig til peritoneum, men også præcist måle omfanget af denne spredning. Denne information er afgørende for planlægning af behandling og forudsigelse af, hvor godt en patient kan reagere på kirurgi eller andre terapier.

Billeddannende undersøgelser

Det første skridt i evalueringen af peritoneal kræft involverer normalt billeddannende undersøgelser. Disse ikke-invasive procedurer tillader læger at se ind i maven og lede efter tegn på tumorspredning. De mest almindeligt anvendte billeddannende metoder omfatter computertomografi (CT-scanning), magnetisk resonansbilleddannelse (MR-scanning) og sommetider positronemissionstomografi (PET-scanning).^[5][8][11]

En CT-scanning er ofte den foretrukne metode, fordi den er bredt tilgængelig, relativt hurtig og omkostningseffektiv. Den kan vise placeringen og størrelsen af tumorer, væskeansamling i maven og hvordan organer er påvirket.^[12] Dog har CT-scanninger begrænsninger. De kan muligvis ikke opdage meget små tumoraflejringer, især dem, der er mindre end få millimeter. Dette betyder, at selvom en CT-scanning ser relativt ren ud, kan kræft stadig være til stede i små mængder.^[11]

MR-scanninger kan give mere detaljerede billeder af blødt væv og kan være bedre til at opdage visse typer af peritoneale tumorer, især når aflejringerne er større end 10 millimeter.^[12] MR bruges nogle gange, når CT-resultater er uklare, eller når læger har brug for mere information før de træffer behandlingsbeslutninger.

PET-scanninger, som bruger radioaktive sporingsemner til at fremhæve områder med aktiv kræft, betragtes nogle gange som den mest følsomme billeddannende metode til at opdage peritoneal spredning. Dog forbliver deres rolle i rutinemæssig praksis noget kontroversiel, og de er ikke altid nødvendige for alle patienter.^[12]

Ultralyd kan også bruges, især bækken-ultralyd eller transvaginal ultralyd hos kvinder, men den har lavere følsomhed og specificitet sammenlignet med CT eller MR. Den spiller en mere begrænset rolle i diagnosticeringen af peritoneal carcinomatose.^[12]

Blodprøver og tumormarkører

Blodprøver er et andet vigtigt diagnostisk værktøj. Læger kan kontrollere for forhøjede niveauer af tumormarkører – stoffer, som tumorer frigiver i blodbanen. Forskellige kræftformer producerer forskellige markører. For eksempel kan patienter med æggestokkræft have forhøjede niveauer af et protein kaldet CA-125, mens dem med kolorektal kræft kan vise øgede niveauer af CEA (carcinoembryonisk antigen).^[5][8][16]

Høje niveauer af disse markører kan tyde på, at kræft har spredt sig, men de er ikke definitive alene. Tumormarkører kan være forhøjede af andre årsager end kræft, og nogle mennesker med kræft har normale markørniveauer. Derfor er disse tests mest nyttige, når de kombineres med billeddannelse og andre diagnostiske procedurer.

Væskeprøvetagning (paracentese)

Hvis du har væskeansamling i maven (ascites), kan din læge udføre en procedure kaldet paracentese. Dette involverer at indsætte en tynd nål gennem mavevæggen for at fjerne en prøve af væsken. Prøven undersøges derefter under et mikroskop i et laboratorium for at tjekke for kræftceller.^[5][8]

Paracentese er en relativt simpel og sikker procedure, der kan give direkte bevis for kræftspredning. Den er særligt nyttig, når billeddannende undersøgelser er uafklarede, eller når læger skal bekræfte den type primær kræft, der har spredt sig til peritoneum.

Biopsi

En biopsi involverer fjernelse af en lille prøve af væv fra en formodet tumor, så den kan undersøges under et mikroskop. Dette er den mest definitive måde at bekræfte, at kræft er til stede, og at identificere hvilken type kræft det er. Biopsier af peritoneale tumorer kan udføres på forskellige måder afhængigt af tumorens placering og størrelse.^[5][8]

I nogle tilfælde udføres en biopsi under en minimalt invasiv procedure kaldet stadieinddeling laparoskopi (diskuteret nedenfor). I andre tilfælde kan en nålebiopsi udføres ved hjælp af billeddannende vejledning for at sikre, at nålen når det rigtige sted.

Stadieinddeling laparoskopi og beregning af PCI

Peritoneal cancer indeks beregnes mest præcist under en kirurgisk procedure kaldet stadieinddeling laparoskopi eller på tidspunktet for åben kirurgi. Stadieinddeling laparoskopi er en minimalt invasiv procedure, hvor en kirurg laver små snit i maven og indsætter et tyndt kamera (laparoskop) for at se direkte på peritoneum og organerne indeni.^[11][17]

Denne direkte visualisering gør det muligt for kirurgen at se tumorer, der er for små til at blive opdaget af billeddannende tests. Under proceduren kan kirurgen også tage vævsprøver (biopsier) og indsamle væske til testning. Vigtigst af alt kan kirurgen beregne peritoneal cancer indeks ved at evaluere størrelsen og placeringen af tumoraflejringer i hele maven.^[2][17]

Peritoneal cancer indeks opdeler maven i 13 regioner: de øvre, midterste og nedre sektioner af maven samt specifikke områder omkring tyndtarmen. I hver region tildeler kirurgen en score fra 0 til 3 baseret på størrelsen af den største tumoraflejring, der findes. En score på 0 betyder, at ingen tumor er til stede; 1 betyder, at tumoraflejringer er mindre end 0,5 centimeter; 2 betyder, at de er mellem 0,5 og 5 centimeter; og 3 betyder, at de er større end 5 centimeter eller involverer en stor del af den pågældende region.^[2][4]

Scorerne fra alle 13 regioner lægges sammen for at producere det samlede peritoneal cancer indeks, som kan variere fra 0 (ingen tumor) til 39 (omfattende tumorinvolvering i hele maven).^[2][4] En højere PCI-score indikerer en større tumorbyrde og antyder generelt en mere fremskreden sygdomstilstand.

Udvalgte PCI-regioner

I nogle tilfælde fokuserer læger på specifikke regioner af maven, der er særligt vigtige for kirurgiske resultater. Disse kaldes udvalgte PCI-regioner og omfatter typisk tyndtarmen (regioner 9 til 12) og området nær leveren (region 2), kendt som ligamentum hepatoduodenale eller leverhilus.^[3][10]

Tumorer i disse områder er teknisk sværere at fjerne fuldstændigt under kirurgi. Forskning har vist, at den udvalgte PCI-score (som kun tæller disse specifikke regioner) kan være lige så nyttig som den samlede PCI til at forudsige, om komplet kirurgisk fjernelse er mulig, og den kan spare tid under den kirurgiske vurdering.^[3][10]

Peritoneal skyllevæske cytologi

En anden diagnostisk test, der kan udføres under laparoskopi eller åben kirurgi, er peritoneal skyllevæske cytologi. I denne procedure skyller kirurgen bughulen med en steril væskeopløsning og indsamler derefter væsken for at undersøge den under et mikroskop for tilstedeværelsen af kræftceller.^[11][17]

Selv når der ikke ses synlige tumorer under kirurgi, indikerer et positivt cytologiresultat – hvilket betyder, at kræftceller findes i væsken – stærkt, at peritoneal spredning er sket. Denne test er især værdifuld til at opdage tidlig eller mikroskopisk sygdom, som muligvis ikke er synlig for det blotte øje.

Diagnostik til kvalificering til kliniske forsøg

Kliniske forsøg er forskningsstudier, der tester nye behandlinger eller kombinationer af behandlinger for at se, om de er sikre og effektive. For patienter med peritoneal kræft kan deltagelse i et klinisk forsøg tilbyde adgang til banebrydende terapier, der endnu ikke er bredt tilgængelige. Men for at tilmelde sig et klinisk forsøg skal patienter opfylde specifikke kriterier, og diagnostisk testning spiller en nøglerolle i at bestemme berettigelse.

Bekræftelse af peritoneal kræft og PCI-score

De fleste kliniske forsøg for peritoneal kræft kræver bekræftelse af, at kræften faktisk har spredt sig til peritoneum. Denne bekræftelse kommer typisk fra billeddannende tests, biopsiresultater eller direkte kirurgisk observation under laparoskopi.^[1][4] Forsøg kan også kræve et specifikt peritoneal cancer indeks scoreområde for tilmelding. For eksempel kan nogle studier kun acceptere patienter med en PCI-score under en vis tærskel, fordi højere scorer kan indikere, at den testede behandling sandsynligvis ikke vil virke.

PCI-scoren bruges også som et standardkriterium til at forudsige, hvilke patienter der sandsynligvis vil have gavn af specialiserede kirurgiske procedurer som cytoreduktiv kirurgi kombineret med opvarmet intraperitoneal kemoterapi (HIPEC). Kliniske forsøg, der tester disse tilgange, bruger ofte PCI-grænsepunkter til at udvælge patienter, der har den bedste chance for at opnå komplet tumorfjernelse.^[3][10]

PCI-grænsepunkter for forskellige kræfttyper

Forskellige typer af kræft, der spreder sig til peritoneum, har forskellige PCI-grænseværdier for forudsigelse af kirurgiske resultater. Disse grænsepunkter er baseret på forskningsstudier, der har analyseret store grupper af patienter.

For eksempel har forskning for patienter med pseudomyxoma peritonei (en sjælden kræft, der opstår i blindtarmen og producerer tyk, gelélignende slim) identificeret optimale PCI-grænsepunkter for at forudsige, om komplet kirurgisk fjernelse er mulig. For lavgradig pseudomyxoma peritonei er den optimale samlede PCI-grænse 21, mens den for højgradig sygdom er 25.^[3][10][15] Når den udvalgte PCI (regioner 2 plus 9 til 12) bruges, er grænserne 5 for lavgradig og 8 for højgradige tumorer.

Hos patienter med fremskreden æggestokkræft er en PCI-score på 13 blevet identificeret som en grænseværdi, over hvilken overlevelsesresultaterne er værre.^[4] Et andet studie fandt, at en PCI-score højere end 24 var forbundet med ufuldstændig cytoreduktiv kirurgi hos en betydelig del af patienterne, selvom nogle patienter med scorer over denne tærskel stadig var i stand til at opnå komplet tumorfjernelse.^[9]

Andre diagnostiske kriterier for kliniske forsøg

Ud over PCI-scorer kræver kliniske forsøg ofte andre diagnostiske tests for at sikre, at patienter er egnede kandidater. Disse kan omfatte:

• Blodprøver til vurdering af generel sundhed, organfunktion (såsom nyre- og leverfunktion) og tumormarkørniveauer.
• Billeddannende undersøgelser til evaluering af sygdommens omfang og for at sikre, at der ikke er fjernmetastaser (spredning til andre dele af kroppen uden for peritoneum).
• Vurdering af præstationsstatus, som måler, hvor godt en patient kan udføre daglige aktiviteter. Patienter, der er for svage eller utilpasse, er muligvis ikke berettigede til visse forsøg.
• Histologisk bekræftelse af kræfttype gennem biopsi, da nogle forsøg er specifikke for bestemte kræfttyper eller undertyper.

Nogle forsøg kan også bruge avancerede diagnostiske værktøjer, såsom cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) tests. Dette er nyere blodprøver, der leder efter små fragmenter af DNA frigivet af kræftceller i blodbanen. ctDNA-testning kan hjælpe med at opdage kræft, der ikke viser sig på billeddannende scanninger, og kan bruges til at overvåge, hvor godt behandlingen virker under et klinisk forsøg.^[11][17]

PCI’s rolle i behandlingsplanlægning

Peritoneal cancer indeks er ikke kun vigtig for diagnosticering og stadieinddeling af peritoneal kræft, men spiller også en central rolle i behandlingsplanlægning. Læger bruger PCI-scoren til at hjælpe med at beslutte, om en patient er en god kandidat til cytoreduktiv kirurgi, som involverer fjernelse af alle synlige tumorer fra peritoneum.^[2][5]

Målet med cytoreduktiv kirurgi er at opnå det, der kaldes en fuldstændighed af cytoreduktion (CC) score på 0 eller 1, hvilket betyder, at ingen tumor eller kun meget små tumoraflejringer forbliver efter kirurgi. Patienter med lavere PCI-scorer er mere tilbøjelige til at opnå komplet cytoreduktion, mens dem med meget høje scorer muligvis ikke har gavn af kirurgi, fordi komplet fjernelse ikke er mulig.^[3][9]

Kliniske forsøg bruger ofte PCI-scorer til at stratificere patienter – det vil sige at opdele dem i grupper baseret på deres tumorbyrde – så forskere bedre kan forstå, hvordan forskellige behandlinger virker hos patienter med varierende grader af sygdomssværhedsgrad.