Pyelonefritis er en bakteriel infektion i nyrerne, som kræver hurtig lægebehandling og behandling med antibiotika for at forhindre alvorlige komplikationer og permanent nyreskade.

Hvad er målet med behandlingen af nyrebetændelse?

Når en person udvikler pyelonefritis, er hovedmålet med behandlingen at fjerne den bakterielle infektion så hurtigt som muligt for at forhindre den i at forårsage varig skade på nyrerne. I modsætning til simple blærebetændelser kan nyreinfektioner føre til alvorlige helbredsproblemer, hvis de ikke behandles hurtigt og ordentligt. Behandlingen fokuserer på at stoppe infektionen, lindre ubehagelige symptomer som feber og smerter samt beskytte nyrerne mod permanent arvævsdannelse eller skade, der kan påvirke deres funktion i fremtiden.^[1]

Behandlingsbeslutninger afhænger af flere vigtige faktorer, herunder hvor alvorlig infektionen er, om patienten har andre helbredstilstande som diabetes eller er gravid, og om der er komplikationer som nyresten eller blokeringer i urinvejene. Læger tager også patientens alder og generelle helbredstilstand i betragtning, når de beslutter, om behandlingen kan foregå hjemme med oral medicin eller kræver indlæggelse med intravenøse antibiotika. Unge, ellers raske kvinder med ukomplice­rede nyreinfektioner kan ofte behandles ambulant, mens gravide kvinder, ældre patienter, personer med svækket immunforsvar og mennesker med alvorlige symptomer typisk har brug for hospitalsbehandling.^[2][11]

Medicinske samfund og ekspertorganisationer har udviklet standard behandlingsvejledninger baseret på mange års forskning og klinisk erfaring. Disse vejledninger hjælper læger med at vælge de mest effektive antibiotika og bestemme, hvor længe behandlingen skal fortsætte. Samtidig undersøger forskere konstant nye behandlingsmetoder og tester forskellige antibiotika i kliniske forsøg for at finde bedre måder at håndtere nyreinfektioner på, især fordi bakterier bliver resistente over for almindeligt anvendte lægemidler. Denne igangværende forskning er afgørende, fordi de bakterier, der forårsager pyelonefritis, udvikler sig og bliver sværere at behandle med traditionelle antibiotika.^[15]

Standardbehandling af pyelonefritis

Hjørnestenen i behandlingen af pyelonefritis er antibiotikabehandling, hvilket betyder brug af medicin, der dræber eller stopper væksten af bakterier. Valget af hvilket antibiotikum der skal bruges i første omgang, afhænger af de mest almindelige bakterier i lokalsamfundet, og hvor resistente de er over for forskellige lægemidler. I de fleste tilfælde er infektionen forårsaget af en type bakterie kaldet Escherichia coli (E. coli), som normalt lever harmløst i tarmene, men kan vandre op gennem urinvejene og inficere nyrerne. Andre bakterier som Proteus mirabilis, Enterobacter og Staphylococcus kan også forårsage nyreinfektioner.^[1][10]

For patienter, der kan behandles hjemme, ordinerer læger ofte en gruppe antibiotika kaldet fluoroquinoloner. De mest almindeligt anvendte fluoroquinoloner er ciprofloxacin og levofloxacin. Ciprofloxacin gives typisk i en dosis på 500 milligram gennem munden to gange dagligt i syv dage eller som en depotversion på 1.000 milligram én gang dagligt i syv dage. Levofloxacin ordineres normalt som 750 milligram én gang dagligt i fem dage. Disse lægemidler virker ved at forstyrre bakteriernes evne til at kopiere deres genetiske materiale, hvilket stopper dem i at formere sig og til sidst dræber dem.^[11][13]

Når fluoroquinolon-resistensraterne er høje i et lokalsamfund, eller når en patient ikke kan tage fluoroquinoloner, kan læger give en indledende injektion af ceftriaxon, som er en type antibiotikum kaldet cefalosporin. Ceftriaxon gives som en enkelt dosis på 1 gram enten i en muskel eller i en blodåre, efterfulgt af oral fluoroquinolon-behandling. En anden mulighed er gentamicin, som tilhører en klasse af antibiotika kaldet aminoglykosider. Gentamicin gives som en enkelt dosis beregnet ud fra patientens vægt (7 milligram pr. kilogram) og efterfølges af orale antibiotika. For patienter med alvorlige allergier over for penicillin-type antibiotika, som også kan have resistente bakterier, kan ertapenem (en type carbapenem-antibiotikum) gives som en 1-grams injektion.^[13]

Selvom et antibiotikum kaldet trimethoprim-sulfamethoxazol tidligere blev almindeligt anvendt til behandling af urinvejsinfektioner, anbefales det ikke længere som førstevalg til behandling af nyreinfektioner, fordi mange bakterier har udviklet resistens over for det. Men hvis laboratorietestning viser, at de specifikke bakterier, der forårsager en patients infektion, stadig er følsomme over for denne medicin, kan den anvendes i en dosis på 160/800 milligram (én dobbelt-styrke tablet) to gange dagligt i 14 dage. På samme måde foretrækkes orale antibiotika i beta-lactam-familien (som omfatter penicilliner og cefalosporiner) generelt ikke til ambulant behandling, fordi de historisk har været forbundet med højere rater af behandlingssvigt og tilbagevendende infektion, selv når bakterierne ser ud til at være følsomme over for dem i laboratorietests.^[11][13]

For patienter, der skal indlægges, fordi deres infektion er alvorlig, de har bekymrende symptomer som vedvarende opkastning, der forhindrer dem i at holde oral medicin nede, de viser tegn på sepsis (en livstruende reaktion på infektion, der påvirker hele kroppen), eller de har komplicerede medicinske tilstande, gives intravenøse antibiotika. Flere antibiotika-muligheder er tilgængelige for indlagte patienter. Fluoroquinoloner som ciprofloxacin (400 milligram hver 12. time) eller levofloxacin (500 milligram én gang dagligt) kan gives gennem et intravenøst drop. Aminoglykosider, enten alene eller kombineret med ampicillin, er en anden mulighed. Bredt-spektrum cefalosporiner som ceftriaxon eller cefepim, nogle gange kombineret med et aminoglykosid, kan også anvendes. For meget resistente bakterier eller alvorlige infektioner kan carbapenem-antibiotika som ertapenem, meropenem eller imipenem være nødvendige.^[12][15]

Varigheden af antibiotikabehandlingen spænder typisk fra 7 til 14 dage, afhængigt af hvilken medicin der bruges, og hvor hurtigt patienten reagerer. Levofloxacin kan gives i et kortere forløb på 5 dage, mens de fleste andre antibiotika kræver 7 til 10 dage eller længere. Det er absolut afgørende, at patienterne gennemfører hele den ordinerede antibiotikakur, selvom de begynder at føle sig bedre efter kun få dage. At stoppe antibiotika for tidligt kan få infektionen til at vende tilbage, ofte i en form, der er sværere at behandle, fordi de resterende bakterier kan have udviklet resistens over for medicinen.^[14][19]

Inden start på antibiotika tager læger altid en urinprøve til laboratorietest. Denne prøve undergår to vigtige tests: en urinanalyse, som leder efter tegn på infektion som hvide blodlegemer, bakterier og blod i urinen, og en urindyrkning, som identificerer den specifikke type bakterie, der forårsager infektionen, og bestemmer, hvilke antibiotika den er følsom eller resistent over for. Disse dyrkningsresultater tager normalt 24 til 48 timer at få. Hvis patienten ikke forbedres som forventet med det oprindelige antibiotikavalg, bruger lægen dyrkningsresultaterne til at skifte til en mere effektiv medicin. Bloddyrkninger kan også tages, især hos indlagte patienter, fordi bakterier fra en nyreinfektion nogle gange kan komme ind i blodbanen.^[14][19]

Ud over antibiotika hjælper understøttende behandlinger med at håndtere symptomer og fremme bedring. Patienter opfordres til at drikke rigeligt med væske, typisk 8 til 12 glas vand eller andre klare væsker hver dag, medmindre de har medicinske tilstande som hjertesygdom, nyresygdom eller leversygdom, der kræver begrænsning af væskeindtag. At drikke væsker hjælper med at skylle bakterier ud af urinsystemet og forhindrer dehydrering, især når der er feber til stede. Smertestillende medicin som paracetamol eller ibuprofen kan reducere feber og lindre smerten i den nederste del af ryggen eller siden, som er karakteristisk for nyreinfektioner. For svie eller ubehag under vandladning kan nogle læger ordinere phenazopyridin, en medicin, der bedøver urinvejenes slimhinde.^[17][18]

De fleste patienter med ukomplice­ret pyelonefritis begynder at føle sig bedre inden for 2 til 3 dage efter start på antibiotika. Dog er tæt opfølgning kritisk, især for ambulante patienter. Læger planlægger typisk en opfølgningsbesøg eller telefonopkald inden for 1 til 2 dage efter behandlingsstart for at sikre, at symptomerne forbedres. Hvis symptomerne fortsætter eller forværres på trods af antibiotikabehandling, kan yderligere testning eller indlæggelse være nødvendig. Nogle patienter kan have brug for en gentaget urindyrkning efter afslutning af antibiotika for at bekræfte, at infektionen er blevet fuldstændig fjernet.^[12]

Mulige bivirkninger ved standardbehandling

Som al medicin kan antibiotika, der anvendes til behandling af pyelonefritis, forårsage bivirkninger. Fluoroquinoloner er effektive, men har været forbundet med flere bekymrende bivirkninger, som fik det amerikanske lægemiddelagentur FDA til at udstede særlige advarsler. Disse antibiotika kan forårsage senebetændelse eller -bristning, især af akillessenen i hælen. De kan også påvirke nervesystemet og forårsage symptomer som angst, forvirring, hallucinationer, depression eller perifer neuropati (nerveskade i hænder og fødder). Hos nogle mennesker kan fluoroquinoloner forværre en tilstand kaldet myasthenia gravis, som forårsager muskelsvaghed. På grund af disse risici bør fluoroquinoloner forbeholdes situationer, hvor andre antibiotika ikke er egnede.^[11]

Gastrointestinale bivirkninger er almindelige med mange antibiotika. Kvalme, opkastning, diarré og mavekramper kan forekomme med fluoroquinoloner, cefalosporiner og andre antibiotikaklasser. Disse symptomer er normalt milde og forsvinder, når behandlingen er afsluttet. Men antibiotika kan også forstyrre den normale balance af bakterier i tarmene, hvilket nogle gange fører til en infektion med en bakterie kaldet Clostridioides difficile, som forårsager alvorlig diarré og tyktarmsbetændelse. Aminoglykosider som gentamicin kan påvirke nyrefunktionen og hørelsen, især ved længerevarende brug eller hos patienter med eksisterende nyreproblemer, selvom enkeltdosisbehandling indebærer minimal risiko.^[12]

Allergiske reaktioner på antibiotika kan variere fra milde hududslæt til alvorlige, livstruende reaktioner kaldet anafylaksi. Patienter, som tidligere har haft allergiske reaktioner over for penicillin eller cefalosporiner, bør informere deres læge, da de også kan reagere på beslægtede antibiotika. Trimethoprim-sulfamethoxazol forårsager almindeligvis udslæt og solfølsomhed, og i sjældne tilfælde kan det føre til alvorlige hudreaktioner som Stevens-Johnsons syndrom. Enhver patient, der udvikler udslæt, vejrtrækningsbesvær, hævelse i ansigtet eller alvorlig hudafskalning, mens de tager antibiotika, bør søge øjeblikkelig lægehjælp.^[11]

Behandlingsmetoder i kliniske forsøg

Eftersom bakteriel resistens over for almindeligt anvendte antibiotika fortsætter med at stige, tester forskere og medicinalvirksomheder aktivt nye antibiotika og behandlingsstrategier i kliniske forsøg for komplicerede urinvejsinfektioner, herunder pyelonefritis. Disse undersøgelser er afgørende, fordi bakterierne, der forårsager nyreinfektioner, bliver i stigende grad resistente over for fluoroquinoloner, cefalosporiner og andre traditionelle antibiotika. Nogle stammer af E. coli producerer nu enzymer kaldet extended-spectrum beta-laktamaser (ESBL’er), som nedbryder mange typer antibiotika, hvilket gør infektioner meget sværere at behandle.^[7][15]

Kliniske forsøg for pyelonefritis går typisk gennem flere faser. Fase I-forsøg involverer et lille antal raske frivillige eller patienter og fokuserer primært på at bestemme, om et nyt lægemiddel er sikkert, og hvilke bivirkninger det kan forårsage. Disse undersøgelser fastlægger også passende doseringsområder. Fase II-forsøg involverer flere patienter, som rent faktisk har den sygdom, der undersøges. Disse forsøg vurderer, om den nye behandling er effektiv til at fjerne infektionen og fortsætter med at overvåge for bivirkninger. Fase III-forsøg er store undersøgelser, der sammenligner den nye behandling direkte med aktuelt anvendte standardbehandlinger for at bestemme, om den nye tilgang er mindst lige så god som eller bedre end eksisterende muligheder. Det er disse undersøgelser, der typisk fører til regulatorisk godkendelse fra myndigheder som det amerikanske FDA eller det europæiske lægemiddelagentur EMA.^[2]

Flere nyere antibiotika er blevet undersøgt i de senere år til behandling af komplicerede urinvejsinfektioner og pyelonefritis. Disse omfatter nye formuleringer, der kombinerer eksisterende antibiotika med beta-laktamase-hæmmere, som er forbindelser, der blokerer de enzymer, bakterier producerer for at modstå antibiotika. Et eksempel er ceftolozane-tazobactam, som kombinerer et cefalosporin-antibiotikum med en beta-laktamase-hæmmer. Et andet er ceftazidime-avibactam, som bruger en anden, men lignende tilgang. Disse kombinationsterapier kan overvinde resistensmekanismer, der gør bakterier immune over for ældre antibiotika.^[15]

Nye carbapenem-antibiotika og carbapenem-kombinationer testes også. Mens carbapenemer som ertapenem, meropenem og imipenem allerede anvendes til resistente infektioner, har nogle bakterier endda udviklet resistens over for disse kraftfulde antibiotika. Nyere midler som imipenem-relebactam og meropenem-vaborbactam kombinerer et carbapenem med en ny beta-laktamase-hæmmer for at genoprette effektiviteten mod yderst resistente bakterier. Disse lægemidler har vist lovende resultater i kliniske forsøg for komplicerede urinvejsinfektioner og er især vigtige for patienter inficeret med carbapenem-resistente bakterier.^[15]

Forskere undersøger også optimale behandlingsvarigheder og om kortere antibiotikakure måske er lige så effektive som længere kure, med fordelen ved færre bivirkninger og mindre påvirkning af kroppens normale bakteriepopulationer. Nogle forsøg har undersøgt, om 5 til 7 dages behandling kan være tilstrækkelig for visse patienter, som reagerer hurtigt på terapi, sammenlignet med de traditionelle 10 til 14 dage. At forstå den mindste effektive behandlingsvarighed er vigtigt for at reducere antibiotikaforbrug og potentielt bremse udviklingen af resistens.^[15]

Kliniske forsøg for pyelonefritis udføres på medicinske centre og hospitaler rundt om i verden, herunder steder i USA, Europa og andre regioner. Patienter, der deltager i disse forsøg, modtager tæt medicinsk overvågning og opfølgning. For at være berettiget til de fleste kliniske forsøg, der tester nye antibiotika til pyelonefritis, skal patienter generelt have en bekræftet nyreinfektion diagnosticeret ved symptomer, fund ved fysisk undersøgelse og laboratoriebevis for infektion i urinen. Dog kan visse patienter være udelukket fra forsøg, såsom gravide, personer med alvorlig nyresygdom, med visse andre alvorlige medicinske tilstande, eller hvis infektioner er forårsaget af bakterier, der vides at være resistente over for forsøgsmedicinen.^[2]

Ud over nye antibiotika undersøger forskere andre innovative tilgange til behandling og forebyggelse af nyreinfektioner. Nogle undersøgelser efterforsker brugen af vacciner eller immunoterapeutiske tilgange, der kunne hjælpe kroppens immunsystem med bedre at bekæmpe urinvejsinfektioner, før de spreder sig til nyrerne. Anden forskning fokuserer på at identificere biomarkører – målbare stoffer i blodet eller urinen, der kunne hjælpe med at forudsige, hvilke patienter der har højest risiko for komplikationer eller behandlingssvigt, hvilket gør det muligt for læger at skræddersy behandlingen mere præcist til individuelle patienter.^[2]

Mest anvendte behandlingsmetoder

• Fluoroquinolon-antibiotika
  • Ciprofloxacin givet som 500 mg oralt to gange dagligt i 7 dage eller 1.000 mg depotformulering én gang dagligt i 7 dage
  • Levofloxacin givet som 750 mg oralt én gang dagligt i 5 dage
  • Velegnet til ambulant behandling, når lokale resistensrater er 10% eller derunder
  • Kan også gives intravenøst til indlagte patienter
• Cefalosporin-antibiotika
  • Ceftriaxon givet som en enkelt 1-gram injektion i muskel eller blodåre
  • Bruges ofte som indledende behandling før skift til orale antibiotika
  • Bredt-spektrum cefalosporiner som cefepim bruges til indlagte patienter
  • Effektive mod de fleste almindelige bakterier, der forårsager nyreinfektioner
• Aminoglykosid-antibiotika
  • Gentamicin givet som enkelt dosis baseret på kropsvægt (7 mg/kg)
  • Bruges som indledende injektion før oral antibiotikabehandling
  • Kombineres også med andre antibiotika ved alvorlige infektioner hos indlagte patienter
  • Kræver overvågning af nyrefunktionen ved længerevarende brug
• Carbapenem-antibiotika
  • Ertapenem, meropenem eller imipenem bruges ved resistente eller alvorlige infektioner
  • Forbeholdes komplicerede tilfælde eller når bakterier er resistente over for andre antibiotika
  • Særligt vigtige ved infektioner med ESBL-producerende bakterier
  • Gives typisk intravenøst på hospitaler
• Trimethoprim-sulfamethoxazol
  • Givet som 160/800 mg (dobbelt-styrke tablet) to gange dagligt i 14 dage
  • Bruges kun når bakterier er bevist følsomme over for denne medicin
  • Anbefales ikke som førstevalgsbehandling på grund af høje resistensrater
  • Stadig nyttig i nogle tilfælde baseret på dyrkningsresultater
• Understøttende plejeforanstaltninger
  • Drikke 8 til 12 glas væske dagligt for at skylle urinsystemet
  • Smertestillende medicin som paracetamol eller ibuprofen mod feber og ubehag
  • Urinanalgetika som phenazopyridin for at reducere svie ved vandladning
  • Hvile og tilstrækkelig ernæring til at understøtte immunsystemet under bedring

Når operation kan være nødvendig

Selvom de fleste tilfælde af pyelonefritis reagerer godt på antibiotikabehandling, kræver nogle situationer kirurgisk indgreb. Hvis en patient fortsætter med at have feber eller viser bakterier i blodbanen i mere end 48 timer på trods af passende antibiotika, vil læger undersøge, om der er et underliggende problem, der skal korrigeres kirurgisk. Et sådant problem er en nyre- eller perinefritisk absces, som er en ansamling af pus, der dannes i eller omkring nyren. Abscesser kan ikke behandles tilstrækkeligt med antibiotika alene og skal drænes, enten med en nål indsat gennem huden under billedvejledning eller gennem kirurgisk snit.^[12]

En anden alvorlig komplikation, der kan kræve operation, er emfysematøs pyelonefritis, en sjælden men livstruende tilstand, der oftest ses hos personer med diabetes. Ved denne tilstand ødelægger gasdannende bakterier bogstaveligt talt nyrevæv og skaber gaslommer i nyren. Dette er en kirurgisk nødsituation, der normalt kræver fjernelse af det beskadigede nyrevæv eller i alvorlige tilfælde hele nyren. Nyresten, som blokerer urinvejene og forårsager infektion, kræver også typisk fjernelse, da antibiotika ikke kan behandle en infektion tilstrækkeligt, når urin og bakterier er fanget bag en blokering.^[1][10]

Efter bedring fra en nyreinfektion kan nogle patienter være kandidater til planlagt operation for at korrigere anatomiske problemer, der prædisponerer dem for tilbagevendende infektioner. Disse kan omfatte reparation af vesikoureteral refluks (en tilstand, hvor urin løber baglæns fra blæren mod nyrerne), korrektion af medfødte abnormiteter i urinvejene, fjernelse af nyresten eller behandling af en forstørret prostata hos mænd. At adressere disse underliggende problemer kan hjælpe med at forhindre fremtidige nyreinfektioner og beskytte langsigtet nyrefunktion.^[12]

Særlige overvejelser for forskellige patientgrupper

Gravide kvinder med pyelonefritis kræver særlig opmærksomhed, fordi nyreinfektioner under graviditet øger risikoen for for tidlig fødsel og andre komplikationer for både mor og barn. Gravide kvinder med nyreinfektioner indlægges næsten altid til intravenøs antibiotikabehandling, selv hvis de ellers ville være kandidater til ambulant terapi. Valget af antibiotika er begrænset til dem, der vides at være sikre under graviditet. Fluoroquinoloner undgås generelt hos gravide kvinder, fordi de kan påvirke fosterets knogle- og bruskudvikling. I stedet foretrækkes cefalosporiner som ceftriaxon. Gravide kvinder har også brug for hyppigere overvågning og opfølgning for at sikre, at infektionen er helt forsvundet.^[4][12]

Børn med pyelonefritis kræver også særlig hensyntagen. Hos små børn, især dem under 2 år, kan nyreinfektioner forårsage langvarig nyreskade og arvævsdannelse, der kan føre til højt blodtryk og nedsat nyrefunktion senere i livet. Derfor er hurtig behandling afgørende. Børns symptomer kan være anderledes end hos voksne – nyfødte kan nægte at spise eller kaste op uden at have feber, mens småbørn kan have feber, men måske ikke er i stand til at kommunikere, hvor de har ondt. Ethvert barn med feber og urinvejssymptomer bør evalueres hurtigt for mulig nyreinfektion. Mange tilfælde hos børn er forbundet med vesikoureteral refluks, og børn, der har haft nyreinfektioner, kan have brug for yderligere testning for at lede efter denne og andre anatomiske abnormiteter.^[6]

Ældre patienter og dem med svækket immunforsvar står over for højere risici fra nyreinfektioner. Personer over 65 år, dem med diabetes, kræftpatienter, der modtager kemoterapi, organtransplantationsmodtagere, der tager immunsupprimerende medicin, og mennesker med hiv eller andre tilstande, der påvirker immunsystemet, er mere tilbøjelige til at udvikle alvorlige infektioner og komplikationer. Disse patienter kræver generelt indlæggelse til behandling, selv med moderate symptomer, og kan have brug for længere antibiotikakure. De har også højere risiko for at udvikle antibiotikaresistente infektioner og kan have brug for mere aggressive antibiotikaregimer.^[2][7]