Rektal adenocarcinom er en kræftform, der udvikler sig i slimhinden i endetarmen, de sidste 12-15 centimeter af tyktarmen. Behandlingsmetoderne afhænger af kræftens stadie og placering og kombinerer kirurgi, kemoterapi, strålebehandling samt nye behandlingsformer, der testes i kliniske forsøg for at kontrollere sygdommen, forbedre livskvaliteten og i nogle tilfælde helbrede kræften.

Hvordan vælges den rette behandling?

Når en person får diagnosen rektal adenocarcinom, rettes opmærksomheden straks mod at finde den bedste vej fremad. Behandlingsmålene varierer afhængigt af, hvor langt kræften har spredt sig, og hvor præcis i endetarmen den sidder. For nogle patienter med tidlig stadie sygdom er målet fuldstændig fjernelse af svulsten og helbredelse. For andre med mere fremskreden kræft fokuserer behandlingen på at formindske svulster, kontrollere symptomer, forhindre komplikationer og forlænge livet, samtidig med at man fastholder den bedst mulige livskvalitet i hverdagen.

Behandlingsforløbet for rektal adenocarcinom er meget individuelt. Dit medicinske team overvejer mange faktorer, når de udarbejder en plan: den præcise placering af svulsten målt fra analkanten (åbningen af endetarmsåbningen), om kræften har spredt sig til nærliggende lymfeknuder (små bønneformede strukturer, der filtrerer kroppens væsker), og om den har nået fjerne organer. Patientens alder, generelle helbred og personlige præferencer former også beslutningerne. Nogle mennesker ønsker aggressiv behandling uanset bivirkninger, mens andre prioriterer komfort og tid sammen med familien.

Medicinske selskaber og kræftcentre har udviklet retningslinjer baseret på årtiers forskning og patientresultater. Disse standardbehandlinger repræsenterer dokumenterede tilgange, som læger verden over har tillid til. Samtidig fortsætter forskningen i et hurtigt tempo. Kliniske forsøg tester lovende nye lægemidler og behandlingskombinationer, der en dag måske bliver standardbehandling. Patienter har ofte mulighed for at deltage i disse undersøgelser, hvilket giver tidlig adgang til innovative terapier, samtidig med at de bidrager til medicinsk viden.

Endetarmen ligger i et snævert rum i bækkenet, omgivet af kritiske strukturer, herunder blæren, reproduktive organer og nerver, der kontrollerer tarm- og seksuel funktion. Denne anatomi gør behandling af rektal kræft mere kompleks end behandling af tyktarmskræft. Kirurgien skal være præcis for at fjerne kræften, samtidig med at så meget normal funktion som muligt bevares. Mange patienter modtager strålebehandling eller kemoterapi før operation for at formindske svulster og gøre fjernelsen lettere.

Standardbehandlinger

Kirurgi forbliver hjørnestenen i helbredende behandling af rektal adenocarcinom. Operationstypen afhænger af, hvor tæt svulsten sidder på endetarmsåbningen. For kræft i den øvre del af endetarmen udfører kirurger typisk en lav anterior resektion, hvor de fjerner den kræftramte sektion og genforbinder den raske tarm. Dette bevarer normal tarmfunktion og eliminerer behovet for en permanent åbning i maven.

Når kræften sidder meget lavt i endetarmen, tæt på analmusklerne, bliver kirurgien mere udfordrende. Kirurger skal balancere fjernelse af kræften med at bevare de anale sfinktermusklerne, der kontrollerer afføringen. I nogle tilfælde er dette muligt gennem omhyggelig kirurgisk teknik. Hvis kræften invaderer selve sfinktermusklerne, kan fuldstændig fjernelse dog kræve en abdominoperineal resektion. Denne operation fjerner endetarmen, anus og omgivende væv og skaber en permanent colostomi – en åbning, hvor tyktarmen føres ud gennem bugvæggen ind i en pose, der bæres uden på kroppen.

For meget små svulster i tidligt stadie, der ikke har spredt sig dybt ind i endetarmsvæggen, kvalificerer nogle patienter til lokal excision. Denne mindre invasive tilgang fjerner kun svulsten og en lille margen af sundt væv gennem anus uden at skære gennem maven. Teknikker som transanal endoskopisk mikrokirurgi bruger specialiserede instrumenter og kameraer, der indsættes gennem anus for at fjerne svulster med præcision. Ikke alle kvalificerer til denne tilgang – den er generelt forbeholdt omhyggeligt udvalgte patienter med gunstige svulstkarakteristika.

Kemoterapi bruger medicin til at dræbe kræftceller eller stoppe dem i at vokse. Det mest almindeligt anvendte lægemiddel til rektal adenocarcinom er fluorouracil (også kaldet 5-FU), ofte givet gennem en intravenøs slange over flere timer eller dage. En anden mulighed er capecitabin, et oralt lægemiddel, som kroppen omdanner til fluorouracil. Disse lægemidler virker ved at forstyrre kræftcellers evne til at producere DNA, det genetiske materiale, der er nødvendigt for celledeling.

For mere fremskreden sygdom kombinerer læger ofte fluorouracil eller capecitabin med andre kemoterapilægemidler. Oxaliplatin er et platin-baseret lægemiddel, der beskadiger kræftcellers DNA på en anden måde, hvilket gør det sværere for svulster at reparere sig selv. Irinotecan er et andet lægemiddel, der blokerer enzymer, som kræftceller har brug for til at kopiere deres DNA. Brug af kombinationer angriber kræften gennem flere mekanismer, hvilket potentielt kan forbedre effektiviteten.

Strålebehandling bruger højenergi-stråler til at beskadige kræftcellers DNA, hvilket får dem til at dø. For rektal kræft leveres strålingen typisk fra en maskine uden for kroppen, rettet præcist mod svulstens placering. Denne behandling gives ofte før operation for at formindske svulster og gøre dem lettere at fjerne fuldstændigt. Kombinationen af kemoterapi og strålebehandling givet sammen kaldes kemoradioterapi. Kemoterapien gør kræftceller mere følsomme over for stråleskader, hvilket øger behandlingens effektivitet.

Et typisk forløb af præoperativ kemoradioterapi involverer daglige strålebehandlinger fem dage om ugen i omkring fem til seks uger, med kemoterapi givet kontinuerligt eller på bestemte dage i den periode. Efter behandlingens afslutning venter patienterne normalt fire til otte uger før operation for at tillade maksimal svulstformindskelse og give normalt væv tid til at hele efter strålingseffekterne. Denne tilgang er blevet standard for stadie II og III rektal kræft, fordi den forbedrer chancerne for fuldstændig svulstfjernelse og reducerer risikoen for, at kræften vender tilbage i bækkenet.

Efter operation modtager nogle patienter yderligere kemoterapi kaldet adjuverende terapi. Denne behandling har til formål at dræbe eventuelle mikroskopiske kræftceller, der måtte forblive i kroppen, hvilket reducerer risikoen for tilbagefald. Adjuverende kemoterapi fortsætter typisk i flere måneder, ofte tre til seks måneder afhængigt af de specifikke anvendte lægemidler og kræftens karakteristika. Patologirapporten fra operationen – som undersøger den fjernede svulst under mikroskop – hjælper læger med at beslutte, om adjuverende behandling er nødvendig.

Kemoterapi og strålebehandling forårsager bivirkninger, fordi de påvirker raske celler sammen med kræftceller. Almindelige bivirkninger ved kemoterapi inkluderer træthed, kvalme, diarré, mundsår og midlertidige ændringer i blodcelletallet, der kan øge infektionsrisikoen. Fluorouracil og capecitabin kan forårsage hånd-fod-syndrom, hvor håndflader og fodsåler bliver røde, smertefulde og følsomme. Oxaliplatin forårsager ofte nerveskader kaldet perifer neuropati, der fører til følelsesløshed, prikken eller følsomhed over for kulde i hænder og fødder. Disse symptomer kan blive bedre, efter behandlingen slutter, selvom nogle nerveeffekter kan vare ved.

Strålebehandling til bækkenet kan forårsage diarré, rektal irritation, blæresymptomer, træthed og hudreaktioner i behandlingsområdet. Seksuel funktion kan blive påvirket, og stråling kan påvirke fertiliteten. Kvinder i den fødedygtige alder og mænd, der ønsker at få børn i fremtiden, bør diskutere muligheder for fertilitetsbevarelse, før behandlingen starter. Mange bivirkninger kan håndteres med støttende medicin og livsstilsjusteringer. Dit sundhedsteam kan give strategier til at minimere ubehag og opretholde livskvalitet under behandlingen.

Nye behandlinger i kliniske forsøg

Ud over standardbehandlinger tester forskere verden over nye tilgange til at behandle rektal adenocarcinom mere effektivt, samtidig med at bivirkningerne reduceres. Kliniske forsøg repræsenterer forkanten af kræftbehandling og tilbyder patienter adgang til nye terapier, før de bliver bredt tilgængelige. Disse undersøgelser følger strenge protokoller for at sikre patientsikkerhed, samtidig med at de indsamler data om, hvorvidt nye behandlinger virker bedre end eksisterende muligheder.

Kliniske forsøg skrider frem gennem faser. Fase I-forsøg tester et nyt lægemiddels sikkerhed, bestemmer passende doser og identificerer bivirkninger i en lille gruppe mennesker. Fase II-forsøg udvides til flere patienter for at vurdere, om behandlingen viser effektivitet mod kræft og for yderligere at vurdere sikkerheden. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling direkte med den nuværende standardbehandling i store grupper af patienter, nogle gange hundredvis eller tusinder af mennesker. Først efter vellykket gennemførelse af disse faser kan en behandling godkendes til generel brug.

Et spændende forskningsområde involverer immunterapi, behandlinger, der udnytter kroppens eget immunsystem til at bekæmpe kræft. Normalt genkender og ødelægger immunsystemet unormale celler. Kræftceller udvikler dog ofte måder at skjule sig for immunangrebet på. Immunterapi-lægemidler hjælper med at fjerne disse forklædninger eller booste immunsystemets kræftbekæmpende evner.

En specifik type immunterapi kaldet checkpoint-hæmmere har vist bemærkelsesværdige resultater hos visse patienter med rektal kræft. Disse lægemidler blokerer proteiner, som kræftceller bruger til at lukke immunresponser ned. Eksempler inkluderer pembrolizumab og nivolumab, som målretter et protein kaldet PD-1 på immunceller, og ipilimumab, som målretter et andet checkpoint-protein kaldet CTLA-4. Når disse checkpoints blokeres, kan immunceller genkende og angribe kræftceller mere effektivt.

Vigtigt er det, at checkpoint-hæmmere virker bedst i svulster med specifikke genetiske karakteristika. Omkring 13% af rektal kræfttilfælde har problemer med deres DNA-mismatch-reparationssystem eller høje niveauer af mikrosatellit-instabilitet (MSI-høj). Disse svulster akkumulerer mange mutationer, hvilket gør dem mere synlige for immunsystemet. Patienter med MSI-høj eller mismatch-reparationsdefekt rektal kræft responderer ofte dramatisk på checkpoint-hæmmere, nogle gange ser de svulster skrumpe fuldstændigt. Test af svulstvæv for disse markører er blevet standardpraksis, da det hjælper med at identificere patienter, der mest sandsynligt vil have gavn af immunterapi.

En anden lovende tilgang involverer målrettet terapi, lægemidler designet til at angribe specifikke molekylære abnormiteter i kræftceller. I modsætning til kemoterapi, som påvirker alle hurtigt delende celler, fokuserer målrettede lægemidler på proteiner eller gener, der driver kræftvækst. For eksempel har mange kolorektale kræftformer mutationer i gener kaldet KRAS, NRAS eller BRAF. Nogle målrettede lægemidler virker kun i svulster uden KRAS- eller NRAS-mutationer, mens andre specifikt målretter BRAF-muterede kræftformer.

Bevacizumab er et målrettet lægemiddel, der blokerer et protein kaldet VEGF, som svulster bruger til at dyrke nye blodkar. Ved at afskære svulstens blodforsyning kan bevacizumab bremse kræftvæksten. Det kombineres ofte med kemoterapi for fremskreden rektal kræft. Andre målrettede lægemidler, der blokerer VEGF-signalering, inkluderer ramucirumab og aflibercept. Kliniske forsøg tester, om tilføjelse af disse lægemidler til standardbehandling forbedrer resultaterne for patienter med rektal kræft.

For svulster med specifikke BRAF-genmutationer har en kombination af målrettede lægemidler vist lovende resultater. Encorafenib blokerer det abnorme BRAF-protein direkte, mens cetuximab eller panitumumab blokerer EGFR, et andet protein involveret i kræftcellevækst. Disse lægemidler virker synergistisk og angriber kræftceller gennem komplementære veje. Forsøg har vist, at denne kombination, nogle gange med kemoterapi tilføjet, kan formindske svulster og forlænge overlevelsen hos patienter med BRAF-muteret fremskreden kolorektal kræft.

Nogle kliniske forsøg undersøger total neoadjuverende terapi, en tilgang, der giver al kemoterapi og strålebehandling før operation i stedet for at opdele det mellem før og efter. Tanken er at angribe kræftceller tidligt med fuldstændig dosis behandling, når de måske er mest sårbare. Tidlige resultater tyder på, at denne tilgang kan forbedre svulstformindskelses-rater og potentielt tillade nogle patienter helt at undgå operation, hvis deres svulster forsvinder fuldstændigt efter behandling. Undersøgelser er i gang for at bestemme, hvilke patienter der har mest gavn af denne strategi.

Et andet innovativt område involverer observér-og-vent-tilgange for patienter, hvis svulster forsvinder fuldstændigt efter kemoradioterapi. Traditionelt fulgte operation efter stråling, selvom billeddannelse ikke viste nogen resterende svulst. Forskning tyder dog på, at nogle patienter med fuldstændig respons på præoperativ behandling måske sikkert kan undgå operation gennem omhyggelig overvågning med undersøgelser, billeddannelse og endoskopi. Dette bevarer tarmfunktionen og livskvaliteten, samtidig med at gode kræftresultater opretholdes. Kliniske forsøg forfiner kriterier for at identificere, hvilke patienter der er gode kandidater til observér-og-vent-håndtering.

For patienter med fremskreden eller metastatisk rektal kræft, der har spredt sig til andre organer, tester kliniske forsøg nye lægemiddelkombinationer og behandlingssekvenser. Nogle undersøgelser undersøger tilføjelse af immunterapi til kemoterapi for svulster med specifikke karakteristika. Andre tester kombinationer af flere målrettede lægemidler eller nye agenser, der virker gennem helt nye mekanismer. For eksempel er regorafenib og trifluridin/tipiracil nyere lægemidler, der har vist fordel hos stærkt forbehandlede patienter, når andre behandlinger holder op med at virke.

Kliniske forsøg finder sted på kræftcentre og hospitaler i hele USA, Europa og verden over. Store akademiske medicinske centre har ofte de mest omfattende forsøgsporteføljer, men lokale hospitaler deltager i stigende grad i kooperative gruppeforsøg. Berettigelseskriterier varierer afhængigt af undersøgelsen – nogle forsøg accepterer kun patienter med specifikke kræftstadier eller genetiske markører, mens andre kræver, at patienter først har prøvet og ikke responderet på standardbehandlinger.

Deltagelse i et klinisk forsøg tilbyder flere potentielle fordele. Du kan få adgang til nye behandlinger, før de er bredt tilgængelige. Din pleje overvåges typisk nøje med hyppige undersøgelser og tests. Du bidrager til medicinsk viden, der vil hjælpe fremtidige patienter. Forsøg har dog også potentielle ulemper. Nye behandlinger kan have uventede bivirkninger. Du kan modtage placebo eller standardbehandling i stedet for den eksperimentelle terapi, hvis forsøget bruger en kontrolgruppe. Nogle forsøg kræver hyppigere hospitalsbesøg eller yderligere procedurer.

Din onkolog kan hjælpe dig med at søge efter kliniske forsøg, der matcher din situation. Flere online databaser lister tilgængelige forsøg, herunder dem, der vedligeholdes af National Cancer Institute og andre kræftorganisationer. Beslutningen om at deltage i et forsøg er helt frivillig, og du kan trække dig tilbage når som helst uden at påvirke din almindelige pleje. At diskutere muligheder med dit medicinske team, overveje dine personlige mål og stille spørgsmål om, hvad deltagelse indebærer, vil hjælpe dig med at træffe det bedste valg for dine omstændigheder.

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi
  • Lav anterior resektion for svulster i den øvre endetarm, fjernelse af kræft og genforening af rask tarm
  • Abdominoperineal resektion for meget lave svulster, fjernelse af endetarm og anus med oprettelse af permanent colostomi
  • Lokal excision eller transanal endoskopisk mikrokirurgi for små svulster i tidligt stadie
  • Sfinkterbesparende procedurer når det er muligt for at bevare tarmkontrol
• Kemoterapi
  • Fluorouracil (5-FU) givet intravenøst for at forstyrre kræftcellers DNA-produktion
  • Capecitabin oral medicin, der omdannes til fluorouracil i kroppen
  • Oxaliplatin platin-baseret lægemiddel, der beskadiger kræftcellers DNA
  • Irinotecan blokerer enzymer, der er nødvendige for kræftceller til at kopiere DNA
  • Givet i flere måneder som adjuverende terapi efter operation i nogle tilfælde
• Strålebehandling
  • Ekstern stråling leveret dagligt i fem til seks uger før operation
  • Ofte kombineret med kemoterapi som kemoradioterapi for at forbedre effektiviteten
  • Formindske svulster for at gøre kirurgisk fjernelse lettere og mere fuldstændig
  • Reducerer risikoen for, at kræften vender tilbage i bækkenet
• Immunterapi
  • Checkpoint-hæmmere som pembrolizumab og nivolumab, der blokerer PD-1-protein
  • Mest effektiv i svulster med DNA-mismatch-reparationsdefekt eller høj mikrosatellit-instabilitet
  • Virker ved at hjælpe immunceller med at genkende og angribe kræftceller
  • Kan forårsage dramatisk svulstformindskelse hos udvalgte patienter
• Målrettet terapi
  • Bevacizumab blokerer VEGF-protein for at afskære svulstens blodforsyning
  • Cetuximab og panitumumab blokerer EGFR i svulster uden KRAS- eller NRAS-mutationer
  • Encorafenib målretter abnormt BRAF-protein i BRAF-muterede kræftformer
  • Ramucirumab og aflibercept blokerer blodkarvækst
  • Bruges primært til fremskreden eller metastatisk sygdom, ofte kombineret med kemoterapi