Trisomi 21, almindeligt kendt som Downs syndrom, er en genetisk tilstand, der opstår, når et barn fødes med en ekstra kopi af kromosom 21. Dette ekstra genetiske materiale ændrer måden, hvorpå kroppen og hjernen udvikler sig, og skaber et unikt mønster af fysiske træk og udviklingsmæssige forskelle, der varierer fra person til person.

Epidemiologi

Downs syndrom er den mest almindelige kromosomale tilstand diagnosticeret i USA og rundt om i verden. Hvert år fødes cirka 5.000 til 5.700 babyer med denne tilstand alene i USA. Når vi ser på det større billede, betyder dette, at cirka ét ud af hver 700 til 775 babyer født i Amerika har Downs syndrom. Mere end 200.000 mennesker lever i øjeblikket med denne tilstand i hele landet, og verdensomspændende estimater tyder på, at omkring 6 millioner mennesker globalt kan have Downs syndrom.^[1][2][4]

Forekomsten af Downs syndrom varierer noget på tværs af forskellige befolkninger og geografiske regioner, fra cirka én ud af 319 til én ud af 1.000 levendefødte i forskellige undersøgelser. Interessant nok menes den faktiske forekomst af Downs syndrom ved undfangelsen at være meget højere end det, vi ser ved fødslen. Forskning tyder på, at mellem 50% og 75% af graviditeter påvirket af Downs syndrom ender i spontan abort, før barnet når fuld termin. Denne naturlige proces betyder, at mange tilfælde aldrig resulterer i en levendefødsel.^[6]

Levealderen for mennesker med Downs syndrom er forbedret dramatisk gennem de sidste årtier. I 1960 levede personer med denne tilstand typisk kun til omkring 10 års alderen. I 2007 var den gennemsnitlige levealder steget til cirka 47 år. Mange mennesker med Downs syndrom lever nu ind i deres voksne år og derover, takket være bedre medicinsk forståelse og forbedrede sundhedstjenester. Visse faktorer kan dog påvirke overlevelsesraterne, herunder fødselsvægt, tilstedeværelse af hjertefejl og racemæssige forskelle i adgang til sundhedspleje.^[19]

Årsager

Downs syndrom opstår på grund af en fejl i celledeling, der resulterer i ekstra genetisk materiale fra kromosom 21. For at forstå dette hjælper det at vide, at vores genetiske information er gemt i strukturer kaldet kromosomer, som er ligesom instruktionsmanualer for, hvordan vores kroppe vokser og fungerer. Typisk indeholder hver celle i den menneskelige krop 23 par kromosomer, i alt 46. Vi arver ét sæt på 23 kromosomer fra hver forælder under undfangelsen, når ægget og sædcellen forenes.^[3][5]

Ved Downs syndrom sker der noget usædvanligt under denne proces. I stedet for at modtage to kopier af kromosom 21 (én fra hver forælder), ender barnet med at få tre kopier. Dette er grunden til, at tilstanden også kaldes trisomi 21, hvor “trisomi” betyder tre kopier af et bestemt kromosom. Dette ekstra kromosom indeholder yderligere gener, der ændrer udviklingsforløbet både før og efter fødslen. Tilstedeværelsen af disse ekstra gener påvirker, hvordan barnets hjerne og krop dannes i livmoderen, og fortsætter med at påvirke vækst og udvikling gennem hele personens levetid.^[8]

Der findes faktisk tre forskellige typer af Downs syndrom, selvom de alle deler lignende fysiske og udviklingsmæssige karakteristika. Den mest almindelige type, der tegner sig for cirka 95% af tilfældene, kaldes standard trisomi 21. Her indeholder hver celle i kroppen tre komplette kopier af kromosom 21. En anden type, kaldet translokation Downs syndrom, forekommer i cirka 3% af tilfældene. I denne form er en ekstra del eller endda et helt ekstra kromosom 21 til stede, men i stedet for at eksistere som et separat kromosom er det fastgjort til et andet kromosom. Den sjældneste form er mosaik Downs syndrom, der påvirker kun cirka 2% af personer med tilstanden. I mosaik-tilfælde har nogle celler i kroppen tre kopier af kromosom 21, mens andre celler har de typiske to kopier. Personer med mosaik Downs syndrom kan have færre eller mildere symptomer, fordi ikke alle deres celler bærer det ekstra genetiske materiale.^[2][5]

Risikofaktorer

En af de mest veletablerede risikofaktorer for at få et barn med Downs syndrom er moderens alder. Efterhånden som kvinder bliver ældre, særligt efter 35 års alderen, øges sandsynligheden for at få et barn med Downs syndrom. Denne sammenhæng med alderen er veldokumenteret i medicinsk forskning. Kvinder, der er 35 år eller ældre, står over for en højere risiko for at undfange et barn med Downs syndrom eller andre kromosomale tilstande sammenlignet med yngre kvinder. Den biologiske årsag relaterer sig til ældningen af ægceller, som har været til stede i en kvindes krop, siden før hun blev født. Efterhånden som disse æg ældes, bliver fejl i celledeling mere almindelige under befrugtningen.^[1][2][4]

Det er dog afgørende at forstå en vigtig kendsgerning om alder og Downs syndrom. Selvom risikoen er højere for kvinder over 35, fødes størstedelen af babyer med Downs syndrom faktisk af mødre yngre end 35. Denne tilsyneladende modsigelse eksisterer, fordi yngre kvinder har meget højere fødselsrater generelt. Der er simpelthen langt flere graviditeter og fødsler blandt kvinder under 35, så selvom hver enkelt graviditet har en lavere risiko, er det samlede antal Downs syndrom-fødsler højere i denne aldersgruppe.^[1][2]

En anden risikofaktor involverer familiehistorie. Forældre, der allerede har ét barn med Downs syndrom, har en noget højere chance for at få endnu et barn med tilstanden i fremtidige graviditeter, uanset moderens alder. Denne øgede risiko gælder for efterfølgende graviditeter efter en Downs syndrom-diagnose. Desuden, selvom de fleste tilfælde af Downs syndrom opstår tilfældigt og ikke nedarves, kan translokationstypen nogle gange forekomme i familier, hvis en forælder bærer en balanceret kromosomal omarrangering.^[2]

Symptomer

Downs syndrom forårsager et karakteristisk mønster af fysiske træk, der normalt er synlige ved fødslen og bliver mere tydelige, efterhånden som barnet vokser. Disse fysiske karakteristika hjælper læger med at genkende tilstanden, selvom det nøjagtige udseende varierer betydeligt fra person til person. Almindelige fysiske tegn omfatter et fladtrykt ansigtsudtryk, især over næseryggen. Øjnene har ofte en opadgående hældning og kan virke mandelformede. Mange babyer med Downs syndrom har små, lavtsiddende ører og en kort hals. Deres hænder og fødder har en tendens til at være mindre end gennemsnittet, og de har ofte en enkelt dyb fold, der løber tværs over midten af deres håndflade, nogle gange kaldet en håndfladefure. En lille lillefinger, der krummer indad mod tommelfingeren, er et andet almindeligt træk.^[2][3][4]

En af de mest bemærkelsesværdige karakteristika hos nyfødte med Downs syndrom er lav muskeltonus, en tilstand kaldet hypotoni. Dette får babyer til at føles “slappe”, når man løfter dem op, og de kan virke til at glide gennem ens hænder lettere end babyer med typisk muskeltonus. Deres hoved og nakke kan også falde rundt mere end forventet, fordi de første to halshvirvler kan være ustabile, en tilstand kendt som atlantoaksial instabilitet. Forældre skal være særligt forsigtige, når de håndterer deres baby, støtte hovedet og nakken korrekt og holde barnet under armene og skuldrene for bedre kontrol.^[4][18]

Børn med Downs syndrom har typisk langsommere udvikling sammenlignet med børn uden tilstanden. De når udviklingsmilepæle senere end forventet og bruger mere tid på at udføre ting som at sige deres første ord, tage deres første skridt, toilettræning og spise fast føde selvstændigt. Graden af udviklingsforsinkning varierer meget blandt individer. Nogle børn har kun lette forsinkelser, mens andre oplever mere betydelige udfordringer. De fleste mennesker med Downs syndrom har let til moderat intellektuel funktionsnedsættelse, hvilket betyder, at de lærer langsommere og muligvis har brug for ekstra støtte med akademiske og dagligdags færdigheder gennem hele deres liv.^[3][4][5]

Tale- og sprogudvikling skrider ofte langsommere frem hos børn med Downs syndrom. De kan begynde at tale senere end andre børn, og deres tale kan være svær at forstå. Nogle børn udvikler en tilstand kaldet taleapraksi, som gør det svært at producere talelyde korrekt, selv når de forstår sprog og ønsker at kommunikere. På trods af disse udfordringer er børn med Downs syndrom ofte sociale og venlige og nyder interaktioner med andre.^[1][16]

Efterhånden som børn med Downs syndrom vokser, kan yderligere symptomer og sundhedsproblemer opstå. Mange udvikler øreinfektioner hyppigt eller oplever høretab. Synsproblemer er almindelige, herunder tilstande som skeløjne, grå stær og nærsynethed, der kræver briller. Tandproblemer forekommer oftere i denne befolkningsgruppe. Søvnforstyrrelser, særligt obstruktiv søvnapnø, hvor vejrtrækningen midlertidigt stopper under søvn, påvirker mange personer med Downs syndrom. Andre fysiske karakteristika omfatter kortere højde end gennemsnittet gennem hele barndommen og ind i voksenalderen samt en tendens til vægtøgning og fedme senere i livet.^[2][4][12]

Ud over de fysiske og udviklingsmæssige træk kan børn med Downs syndrom vise adfærdsmæssige karakteristika. Selvom hvert barn er unikt, inkluderer nogle almindelige mønstre vanskeligheder med opmærksomhed, stædighed eller raserianfald, når de er frustrerede, obsessive eller gentagne adfærd og en præference for rutine. Nogle børn med Downs syndrom opfylder også kriterierne for autismespektrumforstyrrelser, som yderligere påvirker kommunikation og social interaktion. Cirka 18% af børn med Downs syndrom har også autisme, selvom adfærd, der ligner hinanden, nogle gange kan forekomme uden en autismediagnose.^[3][16]

Forebyggelse

Fordi Downs syndrom er resultatet af en tilfældig fejl i celledeling under undfangelsen eller tidlig fosterudvikling, er der ingen kendt måde at forhindre det i at opstå. Det ekstra kromosom 21 opstår spontant, og forskere har ikke identificeret specifikke handlinger, som forældre kan tage før eller under graviditeten for at reducere risikoen. I modsætning til nogle andre tilstande, der kan påvirkes af prænatal vitaminer, kost eller undgåelse af visse eksponeringer, sker Downs syndrom på grund af en genetisk ulykke, der i øjeblikket ikke kan forebygges.^[4]

Det, der dog kan gøres, er tidlig opdagelse gennem prænatal screening og diagnostisk testning under graviditeten. Sundhedsudbydere tilbyder nu screeningstests til alle gravide personer, uanset alder, for at vurdere sandsynligheden for, at deres baby måske har Downs syndrom. Disse screeningstests, der udføres i løbet af første eller anden trimester af graviditeten, kan indikere, om der er en øget eller reduceret chance for Downs syndrom. Almindelige screeningsmetoder omfatter blodprøver, der måler specifikke graviditetshormoner og proteiner, kombineret med ultralydsmålinger såsom kontrol af tykkelsen af væske bag på barnets nakke, kaldet nakkefoldskanning.^[2][11]

Hvis screeningstests tyder på en højere sandsynlighed for Downs syndrom, kan diagnostiske tests give et definitivt svar. Disse omfatter amniocentese, hvor en prøve af væsken omkring barnet testes, og chorionvillusprøve, hvor et lille stykke af moderkagen undersøges. Begge procedurer analyserer barnets kromosomer direkte for at bekræfte eller udelukke Downs syndrom. Disse diagnostiske tests indebærer en lille risiko for spontan abort, hvilket er grunden til, at de typisk tilbydes, efter at screening indikerer øget risiko, i stedet for at blive udført rutinemæssigt for alle.^[2][11]

Efter at en baby med Downs syndrom er født, fokuserer forebyggelsesstrategier på at opdage og håndtere de forskellige sundhedskomplikationer, der kan opstå. Regelmæssige sundhedsscreeninger hjælper med at opdage problemer tidligt, når de er lettere at behandle. For eksempel giver kontrol for hjertefejl, skjoldbruskkirtelproblemer, høretab og synsproblemer med anbefalede intervaller sundhedsudbydere mulighed for at gribe ind hurtigt. At følge det anbefalede vaccinationsskema er vigtigt, fordi børn med Downs syndrom kan være mere modtagelige over for infektioner. At opretholde en sund livsstil med passende ernæring og fysisk aktivitet kan hjælpe med at forebygge fedme, som er et almindeligt problem, efterhånden som børn med Downs syndrom bliver ældre.^[1][22]

Patofysiologi

Det grundlæggende problem ved Downs syndrom er tilstedeværelsen af ekstra genetisk materiale fra kromosom 21. Gener er segmenter af DNA, der indeholder instruktioner til fremstilling af proteiner, som er byggestenene og arbejderne i vores celler. At have tre kopier af kromosom 21 i stedet for to betyder, at der er ekstra kopier af alle generne på det kromosom. Dette skaber en genetisk ubalance, der forstyrrer normal udvikling og funktion gennem hele kroppen.^[6]

Forskere har foreslået flere teorier om, hvordan dette ekstra genetiske materiale forårsager trækkene ved Downs syndrom. En hypotese involverer gendosisubalance, hvor det at have 50% mere af visse gener fører til overproduktion af specifikke proteiner. Denne overproduktion forstyrrer den delikate balance, der er nødvendig for normal cellefunktion og udvikling. Forskere har identificeret det, de kalder Downs syndrom-kritiske regioner på kromosom 21, bestemte områder, der synes særligt vigtige for at forårsage nogle af tilstandens karakteristiske træk. Forskning har dog vist, at intet enkelt gen eller område er ansvarligt for alle aspekter af Downs syndrom. I stedet skaber flere gener, der arbejder sammen, det komplekse mønster af effekter, vi ser.^[6]

Det ekstra kromosom påvirker mange kropssystemer på forskellige måder. I hjertet fødes cirka 50% til 65% af babyer med Downs syndrom med strukturelle defekter. De mest almindelige typer inkluderer ventrikelseptumdefekter, som er huller i væggen mellem hjertets nedre kamre, og atrioventrikulære septumdefekter, større abnormiteter, der involverer både hjertets øvre og nedre kamre. Disse defekter opstår, fordi det ekstra genetiske materiale forstyrrer den præcise proces af hjerteformation under tidlig graviditet. Blodet flyder unormalt gennem disse åbninger, hvilket kan føre til lungeskader og hjertesvigt, hvis det ikke repareres kirurgisk.^[12][19]

Hjernen påvirkes betydeligt af det ekstra kromosom 21. Det yderligere genetiske materiale ændrer, hvordan hjerneceller migrerer, forbinder og kommunikerer under udviklingen. Dette resulterer i forskelle i hjernestruktur og funktion, der forårsager intellektuel funktionsnedsættelse og forsinket udvikling. De fleste personer med Downs syndrom har let til moderat kognitiv svækkelse, hvilket betyder, at deres tænke-, lære- og hukommelsesevner udvikler sig langsommere og måske ikke når samme niveau som hos personer uden tilstanden. Sværhedsgraden varierer betydeligt blandt individer, sandsynligvis afhængigt af, hvilke specifikke gener der overudtrykkes, og hvordan andre genetiske og miljømæssige faktorer interagerer med det ekstra kromosom.^[3]

Immunsystemet fungerer forskelligt hos mennesker med Downs syndrom, hvilket gør dem mere modtagelige for infektioner. Børn med Downs syndrom har en tendens til at få øreinfektioner hyppigere, og luftvejsinfektioner kan være mere alvorlige. Det ekstra genetiske materiale påvirker, hvordan immunceller udvikler sig og reagerer på bakterier. Paradoksalt nok, mens mennesker med Downs syndrom har øget infektionsrisiko, har de også højere forekomster af autoimmune tilstande, hvor immunsystemet angriber kroppens egne væv. Eksempler inkluderer cøliaki, hvor immunsystemet reagerer på gluten, og hypothyroidisme, hvor skjoldbruskkirtlen bliver underaktiv, ofte på grund af immunangreb. Cirka 15% af mennesker med Downs syndrom udvikler hypothyroidisme, og op til 50% af voksne med tilstanden kan opleve skjoldbruskkirtelproblemer.^[8]

Fordøjelsessystemet kan påvirkes af misdannelser, der opstår under fosterudviklingen. Mellem 6% og 12% af babyer med Downs syndrom har gastrointestinale abnormiteter. Almindelige problemer inkluderer duodenal atresi, hvor en del af tyndtarmen ikke dannede sig ordentligt, og Hirschsprungs sygdom, hvor nerveceller mangler fra en del af tyktarmen, hvilket forhindrer normale tarmfunktioner. Disse tilstande kræver kirurgisk korrektion kort efter fødslen. Gennem hele livet har mennesker med Downs syndrom højere forekomster af fordøjelsesproblemer som gastroøsofageal refluks, hvor mavesyre flyder tilbage i spiserøret, og cøliaki.^[1][8][12]

Bevægeapparatet viser karakteristiske ændringer ved Downs syndrom. Lav muskeltonus gennem hele kroppen gør bevægelser mindre kontrollerede og bidrager til forsinket motorisk udvikling. Led har en tendens til at være løsere og mere fleksible end normalt, en tilstand kaldet ledlaksitet, som kan føre til ustabilitet. Forbindelserne mellem knogler, især i den øvre del af rygsøjlen, kan være ustabile. Denne atlantoaksiale instabilitet skaber en risiko for nerveskader, hvis nakken bliver skadet eller overstrakt, hvilket er grunden til, at mennesker med Downs syndrom har brug for omhyggelig overvågning og særlige forholdsregler under aktiviteter eller medicinske procedurer.^[12]

Efterhånden som mennesker med Downs syndrom ældes, står de over for en usædvanligt høj risiko for at udvikle Alzheimers sygdom meget tidligere end den generelle befolkning. Cirka halvdelen af voksne med Downs syndrom udvikler Alzheimers, typisk startende i halvtredserne eller tresserne snarere end i halvfjerdserne eller firserne, som er typisk. Forbindelsen relaterer sig til et gen på kromosom 21, der producerer et protein kaldet amyloid, som akkumuleres unormalt i hjernerne hos mennesker med Alzheimers sygdom. At have tre kopier af dette gen betyder, at mennesker med Downs syndrom producerer ekstra amyloid gennem hele deres liv, hvilket øger deres sårbarhed over for denne demens.^[8]