B-præcursor type akut leukæmi

B-præcursor type akut leukæmi, almindeligt kendt som B-celle akut lymfoblastisk leukæmi eller B-ALL, er en hurtigtvoksende kræftform i blodet og knoglemarven, som primært rammer børn, men kan opstå i alle aldre. Denne aggressive sygdom får kroppen til at producere alt for mange unormale, umodne hvide blodlegemer, der fortrænger de sunde celler og fører til alvorlige sundhedskomplikationer, hvis den ikke behandles.

Indholdsfortegnelse

• Forståelse af B-præcursor type akut leukæmi
• Epidemiologi: Hvem får B-præcursor type akut leukæmi
• Årsager til B-præcursor type akut leukæmi
• Risikofaktorer for udvikling af B-ALL
• Symptomer på B-præcursor type akut leukæmi
• Forebyggelse af B-præcursor type akut leukæmi
• Patofysiologi: Hvad sker der i kroppen
• Diagnostiske metoder brugt til at identificere sygdommen
• Prognose og overlevelsesrate
• Behandling af B-præcursor type akut leukæmi
• Standardbehandlingsmetoder
• Behandling i kliniske forsøg
• Indvirkning på dagligdagen
• Oversigt over igangværende forsøg

Forståelse af B-præcursor type akut leukæmi

B-præcursor type akut leukæmi er en form for blodkræft, der begynder dybt inde i knoglerne, i det bløde væv kaldet knoglemarv, hvor alle blodlegemer dannes. Ved denne sygdom begynder knoglemarven at producere alt for mange unormale B-celle lymfoblaster – umodne hvide blodlegemer, der aldrig udvikler sig fuldt ud til fungerende B-celler. Disse umodne celler kaldes ofte blastceller, og de vokser og formerer sig hurtigt uden at udføre de normale beskyttende funktioner, som sunde hvide blodlegemer leverer.^[1]

Udtrykket “akut” i sygdomsnavnet er betydningsfuldt, fordi det fortæller os, at denne kræftform udvikler sig hurtigt, normalt over en periode på dage eller uger. Denne hurtige progression gør B-præcursor type akut leukæmi ret forskellig fra kroniske former for leukæmi, som udvikler sig langsomt over måneder eller år. Fordi sygdommen bevæger sig hurtigt, har mennesker med B-ALL typisk behov for at starte behandling kort efter diagnosen for at forhindre kræften i at forårsage mere alvorlig skade på kroppen.^[1]

B-ALL er den mest almindelige undertype af akut lymfoblastisk leukæmi. Når læger diagnosticerer akut lymfoblastisk leukæmi hos voksne, viser det sig, at cirka 75 ud af hver 100 tilfælde er B-celle typen. Blandt børn med ALL er B-celle præcursor typen endnu mere dominerende og tegner sig for cirka 75 til 80 procent af alle nydiagnosticerede pædiatriske tilfælde. Den mest almindelige undergruppe inden for B-ALL kaldes præcursor B-celle ALL, som læger kan diskutere med patienter under diagnosen.^[2]

Epidemiologi: Hvem får B-præcursor type akut leukæmi

B-præcursor type akut leukæmi viser tydelige mønstre med hensyn til, hvem den rammer. Selvom sygdommen kan udvikle sig i alle aldre, har den en stærk præference for børn, især små børn. Omkring 75 procent af alle B-ALL tilfælde rammer børn under seks år. Dette gør B-ALL til den mest almindelige type børneleukæmi og faktisk den mest almindelige kræftdiagnose blandt børn generelt. På trods af at være primært en børnesygdom forekommer B-ALL også hos voksne, herunder ældre personer.^[2]

Akut lymfoblastisk leukæmi som helhed repræsenterer den mest almindelige kræftform hos børn og tegner sig for cirka 30 procent af alle pædiatriske kræfttilfælde. I USA nærmer det anslåede antal nye B-ALL tilfælde sig 5.000 hvert år, når man betragter alle aldersgrupper. For ALL generelt (inklusive både B-celle og T-celle typer) anslår prognoser for 2025 omkring 6.100 nye tilfælde og cirka 1.400 dødsfald.^[1]

Sygdommen påvirker forskellige aldersgrupper med varierende udfald. Små børn har en tendens til at have bedre behandlingsrespons og overlevelsesrater sammenlignet med voksne. Blandt unge og unge voksne i alderen 15 til 39 år adskiller overlevelsesraterne sig fra ældre voksnes. Personer på 40 år og derover står generelt over for mere udfordrende udfald med forskellige behandlingstolerancer og responsmønstre. Geografiske og demografiske data tyder på, at B-ALL forekommer på tværs af alle befolkningsgrupper, selvom specifikke incidensrater kan variere efter region og etnisk baggrund.

Årsager til B-præcursor type akut leukæmi

Den præcise årsag til B-præcursor type akut leukæmi forbliver ukendt for medicinske forskere. Forskere mener, at ændringer, kaldet mutationer, i de gener, der regulerer B-celle udvikling, er ansvarlige for at forårsage B-ALL. Disse genetiske mutationer opstår i DNA’et i knoglemarvsceller, specifikt i de celler, der normalt ville udvikle sig til sunde B-lymfocytter. Når disse mutationer sker, mister de berørte celler deres evne til at modnes ordentligt og begynder i stedet at vokse og dele sig ukontrolleret.^[2]

Hvad der udløser disse genetiske mutationer, er stadig et mysterium i de fleste tilfælde. Mutationerne er typisk ikke nedarvet fra forældre, hvilket betyder, at de ikke overføres gennem familier på en forudsigelig måde. I stedet ser de ud til at udvikle sig spontant i løbet af en persons levetid. Forskere har identificeret, at hos cirka to tredjedele af pædiatriske B-ALL patienter kan specifikke kromosomale translokationer og fusionsgener påvises. Disse genetiske abnormiteter spiller afgørende roller som risikofaktorer og hjælper læger med at bestemme den bedste behandlingstilgang.^[4][6]

En bemærkelsesværdig genetisk abnormitet er Philadelphia-kromosomet, som opstår, når dele af to forskellige kromosomer brydes af og bytter plads. Dette sker, når et gen kaldet ABL1 på kromosom 9 brydes af og fæstner sig til et gen kaldet BCR på kromosom 22. Resultatet er et nyt fusionsgen kaldet BCR-ABL1, som får celler til at danne for meget af et protein kaldet tyrosinkinase. Dette protein tilskynder leukæmiceller til at vokse og formere sig hurtigt. Philadelphia-positiv ALL er mere almindelig hos ældre mennesker, og forskere mener, at mellem 20 og 30 ud af hver 100 personer med ALL tester positivt for denne kromosomale abnormitet.^[1][12]

Risikofaktorer for udvikling af B-ALL

Selvom den underliggende årsag til B-præcursor type akut leukæmi forbliver uklar, har forskere identificeret flere risikofaktorer, der øger sandsynligheden for at udvikle denne sygdom. Forståelse af disse risikofaktorer hjælper læger med at identificere personer, der kan have behov for tættere overvågning, selvom det at have en eller flere risikofaktorer ikke garanterer, at nogen vil udvikle B-ALL.

Alder er en af de mest betydningsfulde risikofaktorer. ALL er meget mere almindelig hos børn end hos voksne, med de højeste rater hos børn under seks år. Der er også en øget risiko hos voksne over 50 år, selvom sygdommen er mindre almindelig i denne aldersgruppe end hos børn. At have en familiehistorie med leukæmi, især hvis et søskende er blevet diagnosticeret med sygdommen, øger risikoen. Dette tyder på, at nogle genetiske faktorer kan spille en rolle, selvom sygdommen selv ikke er direkte arvelig.^[2]

Visse genetiske tilstande øger væsentligt risikoen for at udvikle B-ALL. Børn født med Downs syndrom har en højere sandsynlighed for at udvikle akut lymfoblastisk leukæmi sammenlignet med børn uden denne genetiske tilstand. Andre arvelige genetiske lidelser kan også øge risikoen, selvom Downs syndrom er den mest veldokumenterede sammenhæng.^[2]

Tidligere eksponering for stråling udgør en anden risikofaktor. Dette inkluderer eksponering for røntgenstråler, strålebehandling eller endda kemoterapi brugt til at behandle andre kræftformer. Strålingen eller kemoterapien beskadiger DNA i knoglemarvsceller, hvilket potentielt fører til de genetiske mutationer, der forårsager leukæmi. Børn, der modtog strålebehandling eller kemoterapi for en anden tilstand, står over for en forhøjet risiko.

At have et undertrykt immunsystem, normalt som følge af medicin taget efter organtransplantation, øger også risikoen for at udvikle B-ALL. Disse immunsuppressive lægemidler er nødvendige for at forhindre kroppen i at afstøde et transplanteret organ, men de reducerer også immunsystemets evne til at opdage og ødelægge unormale celler, herunder tidlige kræftceller. Mens disse risikofaktorer er anerkendte, er det vigtigt at bemærke, at mange mennesker diagnosticeret med B-præcursor type akut leukæmi overhovedet ikke har nogen identificerbare risikofaktorer.^[2]

Symptomer på B-præcursor type akut leukæmi

Symptomerne på B-præcursor type akut leukæmi udvikler sig, efterhånden som unormale blastceller akkumulerer i knoglemarven og spreder sig til blodbanen. Disse umodne celler fortrænger sunde blodlegemer og forhindrer knoglemarven i at producere nok normale røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader. Som resultat oplever personer med B-ALL symptomer relateret til lave blodtal og spredningen af leukæmiceller til andre dele af kroppen.

Et af de mest almindelige og mærkbare symptomer er vedvarende træthed eller svaghed. Dette sker, fordi knoglemarven ikke kan producere nok sunde røde blodlegemer til at transportere ilt rundt i kroppen. Folk kan føle sig trætte selv efter tilstrækkelig hvile, og de kan mangle energien til at udføre normale daglige aktiviteter. Børn med B-ALL kan fremstå mindre aktive end normalt eller ønsker måske ikke at lege, som de normalt ville.^[2]

Hyppige infektioner er et andet kendetegn. Selvom B-ALL forårsager en overproduktion af hvide blodlegemer, er disse celler unormale og kan ikke bekæmpe infektioner ordentligt. Manglen på normale, fungerende hvide blodlegemer efterlader kroppen sårbar over for bakterielle, virale og svampeinfektioner. Folk kan opleve tilbagevendende feber, vedvarende hoste eller infektioner, der ikke reagerer godt på standardbehandling.

Blødnings- og blå mærker opstår, fordi knoglemarven undlader at producere nok blodplader, de blodlegemer, der er ansvarlige for koagulation. Personer med B-ALL kan nemt få blå mærker fra mindre bump eller udvikle uforklarlige blå mærker. De kan opleve overdreven blødning fra næsen eller tandkødet, selv ved blid tandbørstning. Nogle mennesker bemærker små, flade, røde eller lilla pletter under huden kaldet petekkier, som skyldes små blødningsområder.^[2][8]

Knogle- og ledsmerter er almindelige, især hos børn. Smerten opstår som følge af, at knoglemarven bliver overbefolket med unormale celler. Ubehaget kan beskrives som værende eller bankende og kan påvirke flere knogler eller led samtidigt. Mavesmerter kan opstå, når leukæmiceller akkumulerer i leveren eller milten, hvilket får disse organer til at blive forstørrede. En forstørret milt eller lever kan skabe en følelse af mæthed eller ubehag i den øvre del af maven.

Hævede lymfeknuder kan vise sig i nakken, armhulerne eller lysken. Disse lymfeknuder er normalt smertefri, men kan være mærkbare som knuder under huden. Nogle mennesker oplever kortåndethed eller vejrtrækningsbesvær, især hvis leukæmien påvirker brystområdet, eller hvis svær anæmi reducerer iltbærende kapacitet. Vægttab uden at prøve og nedsat appetit er også almindeligt, især når sygdommen udvikler sig.

I nogle tilfælde spreder B-ALL sig ud over knoglemarven og blodet for at påvirke andre dele af kroppen. Hjernen og rygmarven kan blive påvirket, hvilket potentielt kan forårsage hovedpine, synsproblemer, krampeanfald eller balanceproblemer. Mindre almindeligt kan sygdommen sprede sig til testiklerne hos mænd, selvom dette er sjældent. Mange af disse symptomer kan efterligne symptomerne på almindelige sygdomme som influenza eller andre infektioner, hvilket nogle gange forsinker diagnosen. I modsætning til influenzasymptomer, der forbedres inden for en uge eller to, vedvarer symptomerne på B-ALL og forværres ofte over tid.^[1]

Forebyggelse af B-præcursor type akut leukæmi

Fordi den nøjagtige årsag til B-præcursor type akut leukæmi forbliver ukendt, og fordi de fleste tilfælde opstår uden identificerbare risikofaktorer, er der ingen dokumenterede forebyggelsesstrategier, der kan garantere beskyttelse mod denne sygdom. I modsætning til nogle kræftformer, der kan forebygges gennem livsstilsændringer såsom at undgå tobak eller opretholde en sund vægt, ser B-ALL ud til at udvikle sig fra tilfældige genetiske mutationer, der ikke er relateret til personlige adfærd eller miljøvalg.

For den lille procentdel af tilfælde forbundet med kendte risikofaktorer kan minimering af eksponering for disse risici teoretisk reducere sandsynligheden. Dette inkluderer begrænsning af unødvendig eksponering for stråling, herunder medicinske røntgenbilleder, især hos børn. Det er dog vigtigt at bemærke, at når røntgenbilleder eller andre billeddiagnostiske tests er medicinsk nødvendige, opvejer fordelene ved nøjagtig diagnose typisk langt enhver teoretisk øget kræftrisiko. Medicinsk personale overvejer omhyggeligt disse overvejelser, når de bestiller diagnostiske tests.

For børn med genetiske tilstande som Downs syndrom, der står over for en forhøjet risiko for at udvikle B-ALL, er der ingen måde at forebygge sygdommen på. Opmærksomhed på den øgede risiko kan dog hjælpe forældre og sundhedsudbydere med at forblive årvågne over for tidlige symptomer. Hurtig medicinsk vurdering af bekymrende tegn, såsom vedvarende træthed, uforklarlige blå mærker eller tilbagevendende infektioner, kan føre til tidligere diagnose og behandling, hvilket kan forbedre udfaldene.

Der er i øjeblikket ingen screeningstest anbefalet for B-præcursor type akut leukæmi i den generelle befolkning eller selv i grupper med højere risiko. I modsætning til kræftformer som brystkræft eller tyktarmskræft, hvor screeningstests kan opdage sygdom, før symptomerne viser sig, udvikler ALL sig typisk for hurtigt til, at rutinemæssig screening kan være praktisk eller gavnlig. Sygdommen diagnosticeres normalt baseret på symptomer, der medfører en medicinsk vurdering efterfulgt af blodprøver og knoglemarvs-undersøgelse.

Patofysiologi: Hvad sker der i kroppen

For at forstå, hvad der går galt i B-præcursor type akut leukæmi, hjælper det at vide, hvordan kroppen normalt danner blodlegemer. Alle blodlegemer begynder som stamceller i knoglemarven. Disse stamceller har potentiale til at udvikle sig til enhver type blodlegeme, kroppen har brug for. Efterhånden som stamceller modnes, følger de forskellige udviklingsveje. Nogle bliver til lymfoide stamceller, som til sidst udvikler sig til B-lymfocytter, T-lymfocytter og andre immunceller. Andre bliver myeloide stamceller, som udvikler sig til røde blodlegemer, blodplader og andre typer af hvide blodlegemer.

Ved B-præcursor type akut leukæmi går noget galt under udviklingen af lymfoide stamceller, der skulle blive til B-lymfocytter. Disse celler, kaldet B-celle præcursorer eller lymfoblaster, oplever genetiske mutationer, der forhindrer dem i at fuldføre deres normale modning. I stedet for at udvikle sig til fuldt funktionelle B-celler, der kan bekæmpe infektioner, forbliver de fastlåst i en umoden tilstand. Endnu værre begynder disse umodne celler at dele sig hurtigt og ukontrollabelt.

Efterhånden som de unormale lymfoblaster formerer sig, akkumulerer de i knoglemarven, hvor de optager mere og mere plads. Knoglemarven har begrænset kapacitet, og når den fyldes med leukæmiceller, er der mindre plads til produktionen af normale blodlegemer. Dette fører til en tilstand, hvor knoglemarven ikke kan danne nok sunde røde blodlegemer, normale hvide blodlegemer eller blodplader. Manglen på røde blodlegemer forårsager anæmi, hvilket fører til træthed og svaghed. Manglen på normale hvide blodlegemer svækker immunsystemet, hvilket gør infektioner mere sandsynlige. Underskuddet af blodplader forårsager blødnings- og blå mærkeproblemer.

Leukæmicellerne forbliver ikke begrænset til knoglemarven. De flyder ud i blodbanen, hvor de cirkulerer i hele kroppen. Fra blodet kan de sprede sig til og akkumulere i andre organer og væv. Lymfeknuderne, som er en del af immunsystemet, bliver almindeligvis infiltreret med leukæmiceller, hvilket får dem til at svulme op. Leveren og milten kan også akkumulere store antal unormale celler, hvilket får disse organer til at forstørres. Denne forstørrelse kan skabe maveubehag og en følelse af mæthed.

I nogle tilfælde krydser leukæmiceller blod-hjerne-barrieren og kommer ind i centralnervesystemet, hvilket påvirker hjernen og rygmarven. Når dette sker, kaldes det centralnervesystem-involvering eller CNS-leukæmi. Denne komplikation kræver speciel behandling, fordi mange kemoterapimedicin ikke let når hjernen og rygmarven. Sjældent kan leukæmiceller også akkumulere i testiklerne.

På cellulært niveau kan B-celle lymfoblastiske leukæmiceller identificeres ved specifikke markører på deres overflade. Disse overfladeantigener hjælper læger med at diagnosticere og klassificere sygdommen. Præcursor B-celle ALL-celler udtrykker typisk visse proteiner, herunder CD10, CD19 og CD34 på deres overflade, sammen med et enzym kaldet terminal deoxynukleotid transferase (TdT) inde i cellekernen. Disse markører skelner B-ALL fra andre typer leukæmi og hjælper med at guide behandlingsbeslutninger.^[12][14]

Den hurtige vækst og spredning af leukæmiceller kombineret med undertrykkelsen af normal blodcelleproduktion skaber det brede spektrum af symptomer og komplikationer forbundet med B-præcursor type akut leukæmi. Forståelse af disse biologiske mekanismer hjælper med at forklare, hvorfor sygdommen kræver hurtig og intensiv behandling for at kontrollere de unormale celler og tillade knoglemarven at genoprette sin normale funktion.

Diagnostiske metoder brugt til at identificere sygdommen

Den diagnostiske proces for B-præcursor type akut leukæmi begynder med en grundig fysisk undersøgelse og en detaljeret samtale om sygehistorien. Under den fysiske undersøgelse leder læger efter tegn som hævede lymfeknuder, en forstørret lever eller milt og andre fysiske indikatorer, der kan tyde på leukæmi. De vil spørge om symptomer, hvor længe de har været til stede, og om der er nogen risikofaktorer såsom tidligere stråleeksponering eller genetiske tilstande i familien.^[2]

Blodprøver er typisk det første laboratorietrin i diagnosticeringen af B-ALL. Disse tests tæller antallet af forskellige typer blodceller i en prøve, herunder blodplader (som hjælper blodet med at størkne), hvide blodlegemer (som bekæmper infektion) og røde blodlegemer (som transporterer ilt rundt i kroppen). Hos en person med B-præcursor type akut leukæmi er disse optællinger ofte unormale. Der kan være for mange umodne hvide blodlegemer kaldet blastceller og for få sunde røde blodlegemer og blodplader. Blodprøver evaluerer også lever- og nyrefunktion og kan opdage tegn på betændelse og infektion, der kan ledsage sygdommen.^[2]

Den mest pålidelige og almindelige metode til at bekræfte en diagnose af B-ALL er knoglemarvs-aspiration eller biopsi. Denne procedure involverer brug af en tynd, hul nål til at fjerne små prøver af knoglemarvsvæv eller faktisk knogle til detaljeret analyse. Knoglemarven undersøges under et mikroskop for at lede efter tilstedeværelsen af unormale lymfoblaster og for at bestemme, hvilken procentdel af cellerne i marven der er kræftceller. Denne test anses for at være guldstandarden for diagnosticering af B-præcursor type akut leukæmi, fordi den giver direkte bevis for, hvad der sker, hvor blodceller dannes.^[2]

Når leukæmiceller er identificeret, udføres yderligere specialiserede tests på knoglemarvs- eller blodprøverne for at forstå præcist, hvilken type leukæmi der er til stede. Disse omfatter tests, der ser på overflademarkørerne på leukæmicellerne. Præcursor B-celle ALL-celler udtrykker typisk specifikke proteiner på deres overflade, herunder CD10, CD19 og CD34, sammen med en markør inde i cellens kerne kaldet terminal deoxynukleotidtransferase, eller TdT. Identifikation af disse markører hjælper læger med at skelne B-ALL fra andre typer leukæmi, især T-celle akut lymfoblastisk leukæmi, som har forskellige overflademarkører.^[12][14]

Genetisk og molekylær testning af leukæmicellerne giver afgørende information om den specifikke undertype af B-ALL og hjælper med at forudsige, hvordan sygdommen kan reagere på behandling. Nogle patienter har en genetisk abnormitet kaldet Philadelphia-kromosomet, som opstår, når et gen kaldet ABL1 på kromosom 9 brækker af og fastgøres til et gen kaldet BCR på kromosom 22. Dette skaber et nyt fusionsgen kaldet BCR-ABL1, der får celler til at producere for meget af et protein, der opmuntrer leukæmiceller til at vokse. Denne Philadelphia-positive undertype påvirker omkring 20 til 30% af voksne med ALL og er mere almindelig hos ældre mennesker. Påvisning af denne abnormitet er vigtig, fordi disse patienter kan behandles med målrettede lægemidler.^[1][12]

Mange patienter, der har BCR-ABL1-fusionsgenet, viser ikke det unormale kromosom gennem standard genetisk testning. I disse tilfælde skal mere følsomme teknikker som fluorescens in situ hybridisering (FISH) eller revers transkription-polymerasekædereaktion (RT-PCR) anvendes. Disse molekylære tests kan opdage den genetiske abnormitet, selv når den ikke er synlig gennem traditionel kromosomanalyse. Læger bør udføre disse tests, når det er muligt, hos patienter med ALL, især dem med B-cellelinje-sygdom, fordi identifikation af denne mutation påvirker behandlingsvalgene markant.^[12]

Andre genetiske abnormiteter ledes også efter under diagnosticering. Nogle mennesker har translokationer, der involverer forskellige kromosomer, såsom t(12;21), som involverer ETV- og CBFα-generne. Denne særlige translokation er forbundet med bedre udsigter sammenlignet med andre genetiske ændringer. Mere end 200 forskellige fusionsgener eller muterede gener er blevet identificeret hos ALL-patienter, og omkring to tredjedele af pædiatriske B-ALL-patienter har specifikke kromosomale translokationer, der spiller afgørende roller i bestemmelsen af risiko og vejledning af behandlingsstrategi.^[4][6]

Billeddannende tests hjælper med at bestemme omfanget af sygdommen og om den har spredt sig til andre dele af kroppen. Disse tests hjælper også med at lokalisere forstørrede lymfeknuder og organer som leveren eller milten. Røntgenbilleder af brystet udføres almindeligvis for at kontrollere for forstørrede lymfeknuder i brystet eller væskeansamling. Computertomografi (CT)-skanninger giver mere detaljerede tværsnitsoptagelser af kroppen og kan identificere tumorer eller forstørrede organer. Magnetisk resonans-billedtagning (MRI)-skanninger bruger magneter og radiobølger i stedet for stråling og er særligt nyttige til at undersøge hjernen og rygmarven. Ultralydsbilleder bruger lydbølger og er nyttige til at vurdere maveorganer. I nogle tilfælde kan læger bestille positronemissionstomografi (PET)-skanninger eller ekkokardiogrammer for at evaluere hjertefunktionen, før visse behandlinger påbegyndes.^[2]

En lumbalpunktur, også kaldet en rygmarvsprøve, kan udføres for at afgøre, om leukæmi har spredt sig til hjernen eller rygmarven. Under denne procedure indsættes en tynd nål mellem knogle i den nederste del af rygsøjlen for at indsamle en prøve af cerebrospinalvæske, den væske, der omgiver hjernen og rygmarven. Denne væske undersøges under et mikroskop for tilstedeværelsen af leukæmiceller. Fordi B-ALL kan sprede sig til centralnervesystemet, er kontrol af cerebrospinalvæsken en vigtig del af den komplette diagnostiske evaluering.^[2]

Prognose og overlevelsesrate

Udsigterne for mennesker med B-præcursor type akut leukæmi varierer betydeligt afhængigt af alder, og denne forskel er en af de vigtigste faktorer, som familier har brug for at forstå. For børn, der diagnosticeres med denne sygdom, er nyhederne blevet stadigt mere håbefulde gennem de seneste årtier. Omkring 85 ud af 100 børn med B-ALL forbliver kræftfrie fem år efter diagnosen, og femårs-overlevelsesraten når nu over 90% i børnetilfælde.^[2]

Billedet ændrer sig dog betydeligt for voksne. Femårs-overlevelsesraten for voksne over 20 år falder til omkring 40%.^[2] Denne markante forskel opstår, fordi voksne kroppe reagerer anderledes på de intensive behandlinger, der kræves, og sygdommen selv kan opføre sig mere aggressivt hos ældre patienter. For alle aldre samlet overlever cirka 70 ud af 100 mennesker deres leukæmi i fem år eller mere efter diagnosen.^[22] Yngre voksne, særligt dem i alderen 15 til 39 år, har tendens til bedre resultater end ældre voksne, hvor omkring 65 ud af 100 overlever fem år eller mere.^[22]

Disse statistikker repræsenterer gennemsnit på tværs af mange patienter, og individuelle resultater afhænger af talrige faktorer. Din læge tager højde for din specifikke alder, hvor hurtigt sygdommen reagerer på den indledende behandling, og om der er bestemte genetiske forandringer til stede i leukæmicellerne. Nogle patienter reagerer exceptionelt godt på behandlingen, mens andre står over for flere udfordringer. Statistikkerne kan ikke forudsige præcist, hvad der vil ske i en enkelt persons tilfælde, hvilket er grunden til, at løbende samtaler med dit medicinske team forbliver så vigtige.

De genetiske karakteristika ved leukæmicellerne spiller en afgørende rolle i bestemmelsen af prognosen. Visse kromosomale abnormiteter indikerer bedre eller værre resultater. For eksempel er translokationen t(12;21), der involverer ETV- og CBFα-generne, forbundet med en bedre prognose sammenlignet med andre genetiske ændringer. Omvendt antyder nogle genetiske abnormiteter, at sygdommen kan være mere aggressiv eller sværere at behandle. Tilstedeværelsen eller fraværet af Philadelphia-kromosomet påvirker også prognosen betydeligt, da dette bestemmer, om målrettede behandlinger kan bruges som en del af behandlingsplanen.^[4][6]

Tidlig respons på behandling er en af de vigtigste forudsigere for langsigtet resultat. Patienter, der opnår hurtig og dyb reduktion i sygdomsbyrden, især dem der bliver negative for målbar restsygdom tidligt i behandlingen, har tendens til at have bedre prognoser. Den hastighed, hvormed leukæmiceller forsvinder fra knoglemarven og blodet efter påbegyndelse af terapi, hjælper læger med at forstå, hvor følsom sygdommen er over for behandling. Denne information bruges til risikostratificering, hvilket betyder kategorisering af patienter i forskellige risikogrupper, der modtager passende intensive behandlingsprotokoller.^[6]

Behandling af B-præcursor type akut leukæmi

Behandling af B-præcursor type akut leukæmi kræver en meget individualiseret tilgang, der kombinerer intensiv kemoterapi, målrettede behandlinger og nye immunoterapier. Målet er at opnå komplet remission, eliminere minimal sygdom som traditionelle tests måske overser, og i sidste ende forbedre langtidsoverlevelsen samtidig med håndtering af bivirkninger.

B-præcursor type akut leukæmi, også kendt som præcursor B-celle akut lymfoblastær leukæmi eller B-ALL, er en hurtigt udviklende blodkræft, der kræver hurtig og beslutsom behandling. I modsætning til kroniske tilstande, der udvikler sig gradvist over måneder eller år, skrider denne type leukæmi hurtigt frem – nogle gange over blot dage eller uger. De unormale umodne B-celler, kaldet lymfoblaster, formerer sig ukontrolleret i knoglemarven og spredes til blodbanen, hvor de fortrænger raske blodlegemer og spreder sig til organer som lymfeknuderne, leveren, milten og nogle gange endda hjernen og rygmarven.^[1]

Det primære mål med behandlingen er hurtigt at få sygdommen under kontrol ved at ødelægge disse unormale celler og genoprette normal blodcelleproduktion. Læger fokuserer på at opnå komplet remission, hvilket betyder, at der ikke kan påvises kræftceller i blodet eller knoglemarven ved hjælp af standardtests. Ud over dette sigter moderne behandlingsstrategier mod at eliminere selv små spor af sygdom – kaldet målbar resterende sygdom eller MRD – som ellers kunne føre til tilbagefald. Behandlingsplaner varierer baseret på flere faktorer, herunder patientens alder, generelle helbredstilstand, specifikke genetiske karakteristika ved leukæmicellerne, hvor hurtigt sygdommen reagerer på initial terapi, og om kræften har spredt sig til centralnervesystemet.^[6][12]

Børn med B-ALL har generelt meget bedre resultater end voksne. Med moderne behandling forbliver omkring 85% af børnene kræftfrie fem år efter diagnosen, og den samlede femårsoverlevelse overstiger 90% hos pædiatriske patienter. For voksne over 20 år falder femårsoverlevelsen imidlertid til omkring 40%, hvilket gør sygdommen betydeligt mere udfordrende at helbrede i ældre aldersgrupper. Denne dramatiske forskel afspejler både biologiske variationer i, hvordan sygdommen opfører sig på tværs af aldersgrupper, og forskelle i, hvor godt patienter tåler intensiv behandling.^[2]

Standardbehandlingsmetoder

Standardbehandlingen for B-præcursor akut leukæmi følger en flerfaset strategi, der er blevet finpudset gennem årtiers klinisk erfaring. Selvom specifikke lægemiddelkombinationer og tidsplaner varierer noget mellem forskellige behandlingscentre og lande, forbliver de grundlæggende principper konsistente. Behandlingen består generelt af tre hovedfaser: induktion, konsolidering (eller intensivering) og vedligeholdelsesterapi. For mange patienter, især børn og yngre voksne, baserer læger deres tilgang på såkaldte pædiatrisk-inspirerede regimer – intensive protokoller oprindeligt udviklet til børn, der har vist sig mere effektive end ældre voksen-fokuserede behandlinger.^[10][16]

Induktionsterapi repræsenterer den første og mest intensive fase, der typisk varer fire til seks uger. Målet er hurtigt at ødelægge så mange leukæmiceller som muligt og inducere komplet remission. Denne fase anvender almindeligvis en kombination af flere kemoterapilægemidler, herunder vincristin (som forstyrrer kræftcelledeling), dexamethason eller prednison (kortikosteroidlægemidler, der dræber lymfoblaster), asparaginase (et enzym, der fratager kræftceller et næringsstof, de har brug for), og daunorubicin eller doxorubicin (lægemidler, der beskadiger kræftcellernes DNA). Læger administrerer nogle af disse lægemidler intravenøst, andre oralt, og nogle ved injektion. Intensiteten af denne kombination betyder, at de fleste patienter kræver hospitalsindlæggelse i mindst en del af induktionsbehandlingen.^[10][12]

Fordi B-ALL kan sprede sig til hjernen og rygmarven – områder, som mange kemoterapilægemidler ikke kan nå effektivt, når de gives gennem blodbanen – inkluderer behandlingen centralnervesystem-profylakse. Dette involverer typisk at injicere kemoterapilægemidler, normalt methotrexat og nogle gange cytarabin, direkte i cerebrospinalvæsken gennem en procedure kaldet intratekal kemoterapi. Nogle patienter kan også modtage kraniel stråleterapi, selvom dette bruges mindre hyppigt i dag på grund af bekymringer om langsigtede effekter på hjernefunktionen, især hos børn.^[12][14]

Hvis induktionsterapi lykkes – som det gør for cirka 80-90% af patienterne – begynder næste fase. Konsolideringsterapi, også kaldet intensivering, sigter mod at eliminere eventuelle resterende leukæmiceller, der overlevede induktionen. Denne fase involverer typisk høje doser af nogle af de samme lægemidler, der blev brugt under induktionen, sammen med yderligere midler som højdosis methotrexat og cytarabin (også kaldet ara-C). Konsolidering kan vare flere måneder og involverer gentagne behandlingscyklusser. For nogle højrisikopatienter kan læger anbefale stamcelletransplantation (også kaldet knoglemarvstransplantation) i denne fase, især hvis leukæmien har visse højrisikogenetiske træk, eller hvis sygdommen ikke reagerer godt på initial kemoterapi.^[10][12]

Vedligeholdelsesterapi repræsenterer den afsluttende og længste fase af behandlingen, der typisk fortsætter i to til tre år. Formålet er at holde leukæmien i remission ved at forhindre eventuelle resterende kræftceller i at formere sig. Vedligeholdelsesterapi er mindre intensiv end tidligere faser og involverer normalt daglig oral medicin med mercaptopurin (også kaldet 6-MP), ugentlig oral methotrexat og periodiske kure med vincristin og kortikosteroider. De fleste patienter kan tage disse lægemidler derhjemme og opretholde relativt normale daglige aktiviteter, selvom de stadig kræver regelmæssige klinikbesøg for blodprøver og overvågning.^[10][14]

For patienter med Philadelphia-kromosom-positiv B-ALL – en undertype, der påvirker 20-30% af voksne, hvor kræftceller har en specifik genetisk abnormitet kaldet BCR-ABL1-fusionsgenet – inkluderer behandlingen et målrettet terapilægemiddel kaldet imatinib (mærkenavnet Gleevec). Dette lægemiddel blokerer specifikt det unormale protein produceret af fusionsgenet, der driver leukæmicellevækst. Læger tilføjer imatinib til standard kemoterapi, typisk startende under induktion og fortsættende gennem hele behandlingen. Andre lignende lægemidler i denne klasse inkluderer dasatinib, nilotinib og ponatinib, som kan bruges, hvis imatinib holder op med at virke eller forårsager uacceptable bivirkninger.^[1][17]

Bivirkningerne af standard kemoterapi for B-ALL kan være betydelige. Almindelige umiddelbare effekter inkluderer kvalme og opkastning, mundsår, hårtab, alvorlig træthed og øget risiko for infektioner på grund af lavt antal hvide blodlegemer. Lavt blodpladeantal kan forårsage lette blå mærker og blødning, mens lavt antal røde blodlegemer fører til anæmi og svaghed. Lægemidler som vincristin kan forårsage perifer neuropati – følelsesløshed, prikken eller smerte i hænder og fødder. Kortikosteroider kan forårsage humørsvingninger, øget appetit og vægtøgning, højt blodsukker og svækkede knogler ved langvarig brug. Asparaginase kan påvirke lever- og bugspytkirtel-funktionen. De fleste af disse bivirkninger forsvinder efter behandlingens afslutning, selvom nogle – som nerveskader eller virkninger på vækst og udvikling hos børn – kan vedvare på lang sigt.^[12][14]

Behandling i kliniske forsøg

Kliniske forsøg udforsker innovative tilgange til at forbedre resultaterne for patienter med B-præcursor akut leukæmi, især for dem med høj risiko for tilbagefald eller dem, der ikke kan tåle intensiv standard kemoterapi. Disse studier tester nye lægemidler, nye kombinationer af eksisterende lægemidler og helt nye behandlingsstrategier. Deltagelse i kliniske forsøg giver patienter adgang til banebrydende terapier, før de bliver bredt tilgængelige, og bidrager med værdifuld information, der hjælper med at forbedre fremtidig behandling for andre med sygdommen.^[12][16]

En af de mest lovende udviklinger i de seneste år har været den kliniske undersøgelse af blinatumomab, en type immunterapi kaldet en bispecifik T-celle-engager eller BiTE. I modsætning til traditionel kemoterapi, der direkte dræber kræftceller, virker blinatumomab ved at forbinde to typer celler: B-celle-lymfoblaster (kræftcellerne) og T-celler (en type immuncelle, der kan dræbe kræftceller). Lægemidlet har to bindingssteder – et der binder sig til et protein kaldet CD19, der findes på B-celleoverflader, og et andet der binder sig til CD3, der findes på T-celler. Ved fysisk at forbinde disse celler sammen aktiverer blinatumomab patientens egne T-celler til at genkende og ødelægge leukæmicellerne. Denne mekanisme repræsenterer en grundlæggende anderledes tilgang til at bekæmpe kræft sammenlignet med kemoterapi.^[16]

Oprindeligt godkendt til behandling af tilbagevendende eller refraktær B-ALL, studeres blinatumomab nu i kliniske forsøg som en del af førstelinjebehandling for nydiagnosticerede patienter. Forskere undersøger, om integration af blinatumomab i standard behandlingsregimer under konsolideringsfasen kan forbedre resultaterne, samtidig med at mængden af traditionel kemoterapi potentielt kan reduceres. Tidlige studier tyder på, at blinatumomab kan være særligt effektiv til at eliminere målbar resterende sygdom – de mikroskopiske spor af leukæmi, som standardtests ikke kan opdage, men som øger risikoen for tilbagefald. Lægemidlet gives som en kontinuerlig intravenøs infusion over 28 dage, efterfulgt af en to-ugers pause, med cyklusser gentaget efter behov. Almindelige bivirkninger inkluderer feber, hovedpine og nogle gange neurologiske effekter som forvirring eller tremor, selvom disse generelt er reversible, når lægemidlet stoppes.^[16]

Kliniske forsøg udforsker også andre typer immunterapi for B-ALL. CAR T-celle-terapi testes i forskellige faser af klinisk forskning. Denne tilgang involverer fjernelse af en patients egne T-celler, genetisk modificering af dem i laboratoriet til at genkende CD19 på B-celleoverflader, og derefter infusion af millioner af disse modificerede celler tilbage i patienten. CAR (kimær antigen-receptor) T-cellerne kan derefter finde og ødelægge leukæmiceller overalt i kroppen. Mens CAR T-celle-terapi har vist dramatiske resultater hos nogle patienter med tilbagevendende B-ALL, undersøger forskere nu, om det kan gavne nydiagnosticerede højrisikopatienter. Disse studier udføres på specialiserede centre i USA, Europa og andre regioner. Fase I-forsøg fokuserer primært på at bestemme sikre doser og identificere bivirkninger, fase II-forsøg evaluerer, om behandlingen synes effektiv, og fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med standardterapi.^[16]

Flere kliniske forsøg tester nye små-molekyle-lægemidler, der retter sig mod specifikke sårbarheder i leukæmiceller. For eksempel studerer forskere lægemidler, der hæmmer visse enzymer eller proteiner, som B-ALL-celler er afhængige af for overlevelse og vækst. Nogle forsøg undersøger kombinationer af målrettede terapier med reduceret-intensitets kemoterapi med det formål at opretholde effektivitet, samtidig med at toksiciteten minimeres – en tilgang potentielt særligt værdifuld for ældre voksne, som måske ikke kan tåle fuld-dosis standardbehandling. Disse præcisionsmedicintilgange kræver detaljeret molekylær testning af hver patients leukæmi for at identificere, hvilke specifikke genetiske abnormiteter der er til stede, og hvilke lægemidler der måske fungerer bedst.^[6][16]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kombinationskemoterapi
  • Multimedicinregimer, herunder vincristin, kortikosteroider, asparaginase og anthracykliner givet i sekventielle faser
  • Induktionsterapi for at opnå remission, typisk varende 4-6 uger
  • Konsolidering (intensivering) terapi for at eliminere resterende sygdom over flere måneder
  • Vedligeholdelsesterapi med daglig mercaptopurin og ugentlig methotrexat fortsættende i 2-3 år
  • Pædiatrisk-inspirerede protokoller, der har forbedret resultaterne hos unge voksne
• Centralnervesystem-profylakse
  • Intratekal kemoterapi med methotrexat og nogle gange cytarabin injiceret direkte i cerebrospinalvæsken
  • Forebygger eller behandler leukæmispredning til hjerne og rygmarv
  • Kraniel stråleterapi brugt selektivt til visse højrisikosituationer
• Målrettet terapi for Philadelphia-kromosom-positiv sygdom
  • Tyrosinkinasehæmmere som imatinib, dasatinib, nilotinib eller ponatinib
  • Blokerer det unormale BCR-ABL1-protein, der driver kræftcellevækst
  • Kombineret med standard kemoterapi gennem alle behandlingsfaser
• Stamcelletransplantation
  • Knoglemarv eller perifere blodstamceller fra matchende donor
  • Overvejes for højrisikopatienter eller dem med dårligt initialt behandlingsrespons
  • Udføres typisk under konsolideringsfasen efter opnåelse af remission
• Immunterapi (i kliniske forsøg og fremvoksende brug)
  • Blinatumomab, en bispecifik T-celle-engager, der forbinder leukæmiceller med immune T-celler
  • Studeres i førstelinjebehandling, især til eliminering af målbar resterende sygdom
  • Gives som kontinuerlig intravenøs infusion i 28-dages cyklusser
  • CAR T-celle-terapi undersøges i kliniske forsøg for højrisiko nydiagnosticerede patienter

Indvirkning på dagligdagen: At leve med og efter B-ALL

B-præcursor type akut leukæmi påvirker dybtgående alle aspekter af dagligdagen, både under aktiv behandling og efterfølgende. At forstå disse påvirkninger hjælper patienter, familier og plejere med at forberede sig og tilpasse sig de mange forandringer, som denne sygdom medfører.

Fysiske begrænsninger bliver umiddelbart tydelige, når behandlingen begynder. Sygdommen i sig selv forårsager betydelig træthed, svaghed og mangel på energi, selv før behandlingen starter. Kemoterapi intensiverer disse følelser. Simple aktiviteter, der engang virkede ubesværede—at gå op ad trapper, tilberede måltider eller endda komme ud af sengen—kan blive udmattende udfordringer. Patienter har ofte brug for at hvile hyppigt gennem dagen og kan føle sig frustrerede over deres reducerede udholdenhed. For børn betyder dette at gå glip af skole, sport og aktiv leg med venner. For voksne betyder det at tage længere tid væk fra arbejde og have brug for hjælp til huslige opgaver og omsorgsansvar.

Behovet for hyppige lægeaftaler forstyrrer normale rutiner. Behandling for B-ALL er intensiv og langvarig, ofte kræver den indlæggelser i starten, efterfulgt af hyppige klinikbesøg til kemoterapi, blodprøver og overvågning. Disse aftaler forbruger betydelig tid og energi, hvilket gør det svært at opretholde regelmæssige arbejds- eller skoleskemaer. Transport til og fra medicinske faciliteter bliver en praktisk udfordring, især for familier, der bor langt fra specialiserede kræftcentre.

At spise og ernæring bliver kompliceret. Kemoterapi forårsager almindeligvis kvalme, opkastning, mundsår, ændringer i smag og appetitløshed. Mad, der engang bragte glæde, kan pludselig smage metallisk eller ubehageligt. At opretholde tilstrækkelig ernæring bliver en kamp præcis når kroppen har brug for ekstra næringsstoffer til at hele. Patienter kan have brug for ernæringstilskud eller i nogle tilfælde sondeernæring, hvis de ikke kan spise nok gennem munden. Forældre til børn med B-ALL føler sig ofte bekymrede over at se deres barn afvise mad eller tabe sig.

Følelsesmæssige og mentale sundhedspåvirkninger berører både patienter og deres familier. Chokket over diagnosen, frygten for døden, usikkerheden om fremtiden og stressen ved behandlingen skaber en enorm psykologisk byrde. Børn forstår måske ikke fuldt ud, hvad der sker, men oplever stadig angst og uro. Teenagere og unge voksne står over for særlige udfordringer, da sygdommen forstyrrer den normale udvikling af uafhængighed og identitet i afgørende år. Voksne bekymrer sig om økonomisk sikkerhed, familieansvar og dødelighed. Depression og angst er almindelige og forståelige reaktioner, der fortjener professionel støtte.

Social isolation bliver et betydeligt problem. Fordi immunsystemet er alvorligt svækket, skal patienter undgå folkemængder og mennesker med infektioner. Dette betyder at gå glip af skole, arbejde, religiøse tjenester, familiesammenkomster og sociale begivenheder. Børn kan ikke lege med venner, som de engang gjorde. Voksne mister daglig kontakt med kolleger. Isolationen kan føles knusende, især i løbet af lange måneder med behandling. Videoopkald, tekstbeskeder og andre virtuelle forbindelser hjælper, men kan ikke fuldt ud erstatte personlig interaktion.

Oversigt over igangværende forsøg

Der er i øjeblikket 3 kliniske forsøg registreret for B-præcursor type akut leukæmi. Disse forsøg undersøger forskellige innovative behandlingsmetoder, herunder CAR T-celle terapi og monoklonale antistoffer. Behandlingerne er specifikt rettet mod patienter med resistente eller tilbagevendende former af sygdommen.

Undersøgelse af Tisagenlecleucel til behandling af voksne patienter med resistent eller tilbagevendende B-celle akut lymfoblastisk leukæmi

Lokalisering: Polen

Dette kliniske forsøg fokuserer på behandling af B-celle akut lymfoblastisk leukæmi (B-ALL) hos voksne ved hjælp af en avanceret immunterapi kaldet tisagenlecleucel (også kendt som FCTX-CL19-1 eller Tarcidomgen Kimleucel). Behandlingen er en type CAR T-celle terapi, hvor patientens egne immunforsvarsceller modificeres genetisk til bedre at genkende og angribe kræftceller.

Inklusionskriterier: Forsøget er specifikt designet til patienter over 18 år, hvis sygdom har vist resistens over for behandling, er tilbagefaldet, eller har målbar resterende sygdom (mindst 0,01% leukæmiske lymfoblaster i knoglemarven). Deltagere skal have gennemgået mindst to cyklusser af kemoterapi og have en ECOG performance status på 2 eller mindre. God organ funktion er nødvendig, herunder leverenzymer mindre end 4 gange den øvre normalgrænse, hjertefunktion med ejektionsfraktion over 40%, og nyrefunktion med kreatininclearance over 30 ml/min.

Behandlingen gives gennem en enkelt infusion direkte i blodbanen. Efter behandlingen følges patienterne nøje i 12 uger for bivirkninger, herunder cytokinudløsningssyndrom, neurologiske hændelser og infektioner. Opfølgningsvurderinger finder sted ved 1, 3, 6, 12, 18 og 24 måneder for at evaluere sygdomsstatus, behandlingsrespons, progressionsfri overlevelse og samlet overlevelse.

Undersøgelse af tilføjelse af Blinatumomab til behandling af voksne med præcursor B-akut lymfoblastisk leukæmi

Lokalisering: Belgien, Holland

Dette forsøg undersøger effekten af at tilføje Blinatumomab til standardbehandlingen for præcursor B-akut lymfoblastisk leukæmi hos voksne. Blinatumomab er et specielt protein, der hjælper kroppens immunforsvar med at målrette og bekæmpe kræftceller. Medicinen gives som en infusion direkte i en vene.

Inklusionskriterier: Patienter skal være mellem 18 og 70 år og have en bekræftet diagnose af præcursor B-akut lymfoblastisk leukæmi, herunder Philadelphia positiv/BCR-ABL positiv ALL eller CD19 positiv blandet fænotype akut lymfoblastisk leukæmi (MPAL). Deltagere skal have en WHO performance status på 0 til 2, hvilket betyder, at de skal kunne udføre de fleste daglige aktiviteter. Kvinder i den fødedygtige alder skal have en negativ graviditetstest før deltagelse.

Behandlingsforløb: Blinatumomab bruges under den tidlige behandlingsfase og igen under konsolideringsterapi for at styrke den indledende behandlings effekt. Hovedmålet er at opnå en tilstand, hvor minimal restsygdom (MRD) ikke kan påvises efter den første konsolideringsfase. MRD refererer til de små mængder kræftceller, der kan forblive i kroppen efter behandling.

Undersøgelse af CLIC-1901 CAR T-celler og Tocilizumab til patienter med tilbagevendende eller refraktær akut lymfoblastisk leukæmi og B-celle non-Hodgkin lymfom

Lokalisering: Danmark

Dette danske kliniske forsøg fokuserer på behandling af visse typer af blodkræft, specifikt akut lymfoblastisk leukæmi og B-celle non-Hodgkin lymfom. Forsøget bruger en behandling kaldet DK-CLIC-1901, som er en form for CAR T-celle terapi. Behandlingen involverer også medicinen RoActemra, som indeholder det aktive stof tocilizumab.

Behandlingsmetode: CAR T-celle terapien fungerer ved at bruge patientens egne immunceller, som modificeres på et laboratorium til bedre at genkende og angribe kræftceller, der udtrykker et protein kaldet CD19. Processen starter med en procedure kaldet leukaferese, hvor hvide blodlegemer indsamles fra blodet. Disse celler modificeres derefter i laboratoriet til CLIC-1901 CAR T-celler, en proces der kan tage flere uger.

Inklusionskriterier: Patienter skal være mellem 1 og 70 år med en forventet levetid på mindst 12 uger efter start i forsøget. Deres kræft skal være vendt tilbage eller ikke have reageret på tidligere behandling. God organfunktion er påkrævet, herunder lungefunktion på mindst 40% af forventet ydeevne med iltmætning over 90%, hjertefunktion over 45%, samt tilfredsstillende lever- og nyrefunktion. Kvinder i den fødedygtige alder og mænd med fertile partnere skal acceptere at bruge effektiv prævention i mindst 12 måneder efter behandlingen.