Akut myeloid leukæmi recidiverende repræsenterer en af de mest udfordrende situationer i kræftbehandling, da sygdommen vender tilbage efter behandling eller ikke reagerer tilstrækkeligt på den første terapi, hvilket kræver nye tilgange for at genvinde kontrol og hjælpe patienterne med at opretholde deres livskvalitet.

Forståelse af recidiverende og refraktær akut myeloid leukæmi

Når akut myeloid leukæmi kommer tilbage efter en periode med remission, kalder læger dette et recidiv eller recidiverende sygdom. Udtrykket recidiv betyder, at leukæmien er vendt tilbage efter behandlingen så ud til at virke, og personen opnåede remission. På den anden side beskriver refraktær akut myeloid leukæmi en situation, hvor kræften aldrig reagerede fuldt ud på den første behandling, hvilket betyder, at kemoterapi-medicinerne ikke dræbte nok leukæmiceller til at opnå komplet remission.^[3]

Begge situationer kræver yderligere behandling for at forsøge at opnå komplet remission igen. Rejsen gennem recidiverende eller refraktær sygdom kan føles overvældende og skræmmende for patienter og deres familier. Forståelsen af, at der findes flere behandlingsmuligheder, og at medicinske teams har erfaring med at håndtere disse situationer, kan give en vis trøst i denne vanskelige tid.^[3]

Et recidiv kan ske på forskellige tidspunkter efter den første behandling. De fleste recidiver opstår inden for de første to år efter afslutningen af den indledende terapi kaldet induktionsbehandling. Jo længere tid der går efter behandlingen, jo sjældnere bliver recidiver. Efter fem år bliver chancen for, at sygdommen kommer tilbage, ekstremt lille.^[13]

Hvordan recidiv opdages

Sundhedsteams bruger flere metoder til at afgøre, om akut myeloid leukæmi er vendt tilbage. En måde er ved at holde øje med symptomer, som kan være lig dem, der blev oplevet ved første diagnose. Disse symptomer kan omfatte blå mærker, der let opstår på huden, hævede kirtler i forskellige dele af kroppen, vedvarende træthed der ikke forbedres med hvile, åndenød under normale aktiviteter, feber uden en åbenlys infektion, uforklarlig svedtendens især om natten, hovedpine og ømme knogler i hele kroppen.^[7]

Dog kan mange tilstande udover leukæmi forårsage de samme symptomer. På grund af dette skal læger udføre specifikke tests for at bekræfte, om et recidiv faktisk er sket, eller om noget andet forårsager symptomerne. Blodprøver tjekker antallet af normale blodceller sammenlignet med leukæmiceller i prøver taget fra en vene. Knoglemarvstests fjerner en lille prøve inde fra knoglen for at undersøge antallet af leukæmiceller til stede og for at lede efter ændringer i gener inden i kræftcellerne.^[7]

Nogle gange udfører læger en procedure kaldet en lumbalpunktur, hvor de fjerner en lille mængde væske fra omkring rygmarven. Denne væske kontrolleres derefter for tilstedeværelsen af leukæmiceller. Røntgen af brystet hjælper læger med at lede efter forstørrede lymfeknuder i brystområdet. Din læge vil fortælle dig, at et recidiv er sket, hvis antallet af leukæmiceller i din knoglemarv er steget, og du har færre sunde celler i dit blod.^[7]

Faktorer der påvirker behandlingsbeslutninger

Når sundhedsteams planlægger behandling for recidiverende eller refraktær akut myeloid leukæmi, overvejer de flere vigtige faktorer. Din alder spiller en rolle, fordi yngre patienter måske kan tåle mere intensive behandlinger sammenlignet med ældre personer. Dit overordnede helbred og hvor godt din krop fungerer, betyder også meget. En person, der er fysisk stærk, kan muligvis håndtere aggressiv kemoterapi, mens en person med andre helbredsproblemer måske har brug for mere skånsomme tilgange.^[3]

Længden af tid leukæmien var i remission, før den kom tilbage, er en anden afgørende overvejelse. Hvis sygdommen holdt sig væk i en længere periode, særligt mere end et år, kan de samme behandlinger, der blev brugt i starten, muligvis virke igen. Men hvis leukæmien vender tilbage hurtigt efter behandlingen, skal læger ofte prøve forskellige lægemidler eller kombinationer.^[3]

De behandlinger du modtog før, og hvordan din krop reagerede på dem, guider fremtidige behandlingsbeslutninger. Hvis visse kemoterapi-lægemidler virkede godt i starten, men sygdommen til sidst vendte tilbage, kan læger bruge lignende medicin i forskellige doser. Hvor leukæmien kommer tilbage i kroppen, påvirker også behandlingsplanen. For eksempel, hvis leukæmiceller findes i centralnervesystemet, som inkluderer hjernen og rygmarven, kan der være behov for særlige behandlinger for at nå disse områder.^[3]

Kemoterapi-muligheder for recidiverende sygdom

Kemoterapi forbliver den vigtigste behandlingstilgang for recidiverende eller refraktær akut myeloid leukæmi. For nogle patienter, især hvis den komplette remission varede længere end et år, kan læger anbefale at gentage cyklusser af de samme eller lignende lægemidler, der blev brugt under den indledende induktionsbehandling. Disse lægemidler kan gives i lignende doser eller nogle gange i højere doser for at forsøge at overvinde den resistens, som leukæmicellerne kan have udviklet.^[3]

En almindeligt anvendt tilgang kaldes 7-og-3-protokollen. I denne behandlingsplan gives et lægemiddel kaldet cytarabin kontinuerligt i 7 dage, mens en anden type medicin kaldet et anthracyklin gives i 3 dage. De anthracykliner, der kan bruges, inkluderer daunorubicin, doxorubicin, idarubicin eller mitoxantron. Denne kombination er blevet brugt i mange år til behandling af akut myeloid leukæmi.^[3]

Andre kemoterapi-kombinationer kan tilbydes til recidiverende eller refraktær sygdom. FLAG-regimet kombinerer fludarabin, cytarabin og filgrastim. MEC-protokollen bruger mitoxantron, etoposid og cytarabin sammen. Nogle patienter får højdosis cytarabin kombineret med mitoxantron, mens andre måske får højdosis etoposid med cyclophosphamid. En anden mulighed kombinerer cytarabin, daunorubicin og etoposid. En nyere tilgang bruger clofarabin og cytarabin, nogle gange med eller uden filgrastim tilføjet.^[3]

Ikke alle med recidiverende eller refraktær akut myeloid leukæmi er stærke nok til at modtage intensiv kemoterapi. For disse personer kan læger tilbyde mindre intensive kemoterapi-regimer, som er nemmere for kroppen at tåle. Disse mere skånsomme muligheder inkluderer azacitidin med eller uden venetoclax, decitabin med eller uden venetoclax eller clofarabin med eller uden cytarabin. Disse behandlinger kan stadig hjælpe med at kontrollere sygdommen, mens de forårsager færre alvorlige bivirkninger.^[3]

Målrettede terapitilgange

Målrettet terapi bruger lægemidler designet til at angribe specifikke molekyler eller proteiner på kræftceller eller inde i dem. Disse medikamenter virker anderledes end traditionel kemoterapi, fordi de specifikt retter sig mod funktioner, der er unikke for kræftceller, hvilket potentielt forårsager mindre skade på normale, sunde celler. For mennesker med recidiverende eller refraktær akut myeloid leukæmi, som ikke er stærke nok til intensiv kemoterapi, kan målrettet terapi være en vigtig mulighed.^[3]

Hvis genetisk testning viser, at din akutte myeloide leukæmi har noget kaldet FLT3-mutationen, kan du blive behandlet med et lægemiddel kaldet gilteritinib. Denne medicin blokerer specifikt det unormale protein skabt af FLT3-mutationen. Studier har vist, at gilteritinib tolereres godt af patienter og fører til forbedrede resultater sammenlignet med standard redningsterapi. Både den amerikanske Food and Drug Administration og det europæiske lægemiddelagentur har godkendt gilteritinib til denne brug.^[11]

For patienter, hvis leukæmiceller har mutationer i gener kaldet IDH1 eller IDH2, er specifikke hæmmerlægemidler tilgængelige. Ivosidenib retter sig mod IDH1-mutationen, mens enasidenib virker mod IDH2-mutationen. Disse medikamenter udgør veltålte muligheder for refraktær eller recidiverende sygdom, selv hos ældre patienter og dem, der har modtaget flere tidligere behandlinger. Responsrater med disse lægemidler varierer fra 30 til 40 procent. FDA har godkendt begge stoffer til recidiverende eller refraktære akutte myeloide leukæmipatienter med IDH1- eller IDH2-mutationer.^[11]

En anden målrettet terapi-mulighed involverer et lægemiddel kaldet gemtuzumab ozogamicin, som kan bruges, hvis akutte myeloide leukæmiceller har en proteinmarkør kaldet CD33 på deres overflade. Denne medicin binder sig til CD33-proteinet og leverer et giftigt stof direkte til kræftcellerne, hvilket hjælper med at ødelægge dem, mens det potentielt skåner normale celler, der ikke har denne markør.^[3]

Stamcelletransplantation

For patienter, der er fysisk egnede og ikke tidligere har gennemgået proceduren, sigter læger ofte mod at udføre en stamcelletransplantation, efter at redningsterapi har bragt leukæmien under kontrol igen. En stamcelletransplantation, også kaldet en knoglemarvstransplantation, er i øjeblikket den eneste etablerede helbredende terapi for akut myeloid leukæmi. Først modtager patienterne højdosis kemoterapi for at dræbe så mange kræftceller som muligt. Derefter modtager de sunde stamceller fra en donor for at erstatte de bloddannende celler, som kemoterapien ødelagde.^[2]

Hos patienter med akut myeloid leukæmi, som oplever et recidiv efter allerede at have haft en stamcelletransplantation, og som stadig har god funktionsstatus, kan intensiv terapi overvejes. Dette kan følges af celleterapi såsom donor lymfocytinfusion, hvor immunceller fra den oprindelige donor gives for at hjælpe med at bekæmpe leukæmien, eller endda en anden stamcelletransplantation. Dog er disse tilgange udfordrende, og færre end 20 procent af disse patienter er i live efter 5 år.^[11]

Tidspunktet for recidiv betyder meget, når man overvejer en anden transplantation. Recidiv kan kategoriseres som tidligt eller sent, og dette tidspunkt påvirker både prognosen og muligheden for at forsøge en anden allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Den overordnede prognose for recidiverende akutte myeloide leukæmipatienter er generelt dårlig, men afhænger i høj grad af disse faktorer.^[11]

Behandling ved involvering af centralnervesystemet

Nogle gange spredes akut myeloid leukæmi til centralnervesystemet, som omfatter hjernen og rygmarven. Når dette sker, er der brug for særlige behandlingstilgange, fordi mange lægemidler, der gives gennem blodbanen, ikke let kan nå disse områder. Behandlingen inkluderer typisk kemoterapi givet direkte ind i rygmarvsvæsken, en metode kaldet intratekal kemoterapi. De lægemidler, der bruges til denne type behandling, er normalt methotrexat eller cytarabin.^[3]

Denne medicin gives typisk under en lumbalpunkturprocedure, som også nogle gange kaldes en spinalpunktur. Under denne procedure indsættes en tynd nål forsigtigt mellem knoglerne i den nedre rygsøjle for at nå det rum, hvor rygmarvsvæske cirkulerer omkring rygmarven og hjernen. Kemoterapi-lægemidlet injiceres derefter direkte i denne væske, hvilket gør det muligt for det at bevæge sig gennem hele centralnervesystemet for at nå leukæmiceller, der kan være til stede der.^[3]

Håndtering af behandling når intensiv terapi ikke er mulig

For patienter, der ikke er egnede nok til at modtage intensiv kemoterapi, skifter det terapeutiske mål til at forlænge livet, mens man opretholder en acceptabel livskvalitet. Denne tilgang anerkender, at aggressive behandlinger kan forårsage mere skade end gavn i nogle situationer, og at det at hjælpe nogen med at føle sig så godt som muligt så længe som muligt bliver prioriteten.^[11]

Flere muligheder eksisterer for disse patienter afhængigt af, hvilke behandlinger de modtog i første omgang. Hypometylerende midler, lavdosis cytarabin og terapi med hydroxyurea for at reducere celletallet er muligheder. For patienter, der ikke tidligere er blevet behandlet med venetoclax i deres førstelinjeterapi, opnår kombinationen af venetoclax med demetylerende midler opmuntrende responsrater. Venetoclax studeres i øjeblikket i kombination med intensiv redningsterapi også.^[11]

At leve med recidiverende akut myeloid leukæmi

At modtage nyheder om, at akut myeloid leukæmi er recidiveret, eller at behandlingen ikke har virket som håbet, er forståeligt meget vanskeligt. Patienter føler sig ofte chokerede, bange eller ødelagte af denne information. Hvis du passer på en du elsker, som har akut myeloid leukæmi, kan du føle dig magtesløs i denne udfordrende tid. Disse følelser er fuldstændig normale og gyldige reaktioner på en alvorlig situation.^[13]

På trods af vanskelighederne forbliver mange behandlinger tilgængelige for refraktær og recidiverende akut myeloid leukæmi. Støttetjenester eksisterer for at hjælpe patienter og familier med at håndtere den følelsesmæssige påvirkning af et recidiv. At tale med sundhedsteams om din situation, dine bekymringer og dine mål for behandling kan hjælpe med at sikre, at den pleje du modtager, stemmer overens med det, der betyder mest for dig.^[13]

Under behandling for recidiverende sygdom bliver det især vigtigt at beskytte dig selv mod infektion. Dit antal hvide blodlegemer kan falde betydeligt under behandlingen, hvilket gør dig mere sårbar over for infektioner. At begrænse besøg fra mennesker, især dem der er syge, kan hjælpe dig med at komme dig både fysisk og mentalt. Undgåelse af højrisikosteder såsom overfyldte indkøbscentre reducerer eksponering for potentielle infektioner. Øget hygiejnepraksis, såsom hyppig håndvask og undgåelse af at røre dit ansigt, bliver næsten automatisk, når behandlingen er færdig.^[17]

Støttende pleje og livskvalitet

Håndtering af kost under behandling for recidiverende akut myeloid leukæmi spiller en vigtig rolle i at håndtere sygdommen og hjælpe din krop med at forblive så stærk som muligt. Behandling kan påvirke madpræferencer og appetit på forskellige måder. Du kan opleve appetittab, ændringer i hvordan mad smager eller lugter, kvalme, en øm mund eller diarré. At finde højkaloriske og højproteinholdige drikkevarer kan hjælpe, når det bliver svært at spise fast føde. Når behandlingseffekterne begynder at forbedres, kan de fleste mennesker gradvist vende tilbage til at spise en normal kost, selvom dette kan tage tid efter intensiv behandling.^[14]

Fysisk aktivitet, når det er muligt, giver fordele både fysisk og følelsesmæssigt under og efter behandling for recidiverende sygdom. Den mængde du kan gøre, afhænger af dit konditionsniveau og hvordan du føler dig fra dag til dag. Du vil sandsynligvis opleve dage, hvor energien er lavere, og det er vigtigt at lytte til din krop og opbygge aktivitetsniveauer langsomt. Blid gang er passende for de fleste mennesker at starte med. Nyere forskning tyder på, at regelmæssig motion kan hjælpe med at reducere træthed og symptomer på depression efter behandling for blodkræft som akut myeloid leukæmi.^[14]

Nye beviser demonstrerer, at tidlig palliativ pleje integration med standard leukæmipleje resulterer i forbedret livskvalitet, bedre psykologiske resultater og større deltagelse i forudgående plejeplanlægning. Palliativ pleje fokuserer på at lindre symptomer og stress uanset sygdommens stadie, og den kan gives sammen med behandlinger, der har til formål at kontrollere leukæmien. Denne tilgang hjælper patienter med at leve så godt som muligt så længe som muligt.^[16]