Tertiær binyrebarkinsufficiens er en tilstand, hvor kroppen ikke kan producere nok kortisol, et vitalt hormon, der hjælper os med at reagere på stress, kontrollere blodtrykket, regulere blodsukkeret og opretholde andre essentielle livsfunktioner. Denne form for binyrebarkinsufficiens begynder i hypothalamus, et lille område af hjernen, der kontrollerer kroppens hormonproduktionssystem. At forstå denne tilstand er vigtigt, fordi den kan udvikle sig stille og roligt over tid og ofte overraske både patienter og sundhedspersonale.

Hvad er tertiær binyrebarkinsufficiens

Tertiær binyrebarkinsufficiens er den tredje type af binyrebarkinsufficiens, en lidelse der opstår, når binyreglandlerne ikke producerer nok af visse hormoner, der er essentielle for livet. Binyreglandlerne er små organer placeret lige over nyrerne, og de producerer hormoner, der hjælper din krop med at fungere ordentligt hver eneste dag.^[1]

Produktionen af kortisol, et steroidhormon der virker som et “stresshormon”, kontrolleres normalt af to områder i hjernen kaldet hypothalamus og hypofysen. Hypothalamus producerer et hormon kaldet corticotropin-releasing hormon (CRH), som fortæller hypofysen, at den skal producere et andet hormon kaldet ACTH (adrenokortikotropt hormon). ACTH sender derefter signal til binyreglandlerne om at producere kortisol. Dette kommunikationssystem kaldes hypothalamus-hypofyse-binyrebark-aksen (HPA-aksen).^[2]

Ved tertiær binyrebarkinsufficiens starter problemet i hypothalamus. Når hypothalamus ikke producerer nok CRH, producerer hypofysen ikke nok ACTH. Som resultat modtager binyreglandlerne ikke det signal, de har brug for, til at producere tilstrækkeligt kortisol. Uden behandling kan binyreglandlerne faktisk skrumpe og ophøre med at fungere ordentligt over tid.^[3]

Det, der gør tertiær binyrebarkinsufficiens forskellig fra andre typer, er, hvor problemet begynder. Ved primær binyrebarkinsufficiens, også kaldet Addisons sygdom, er binyreglandlerne selv beskadigede og kan ikke producere hormoner. Ved sekundær binyrebarkinsufficiens kan hypofysen ikke producere nok ACTH. Men ved tertiær binyrebarkinsufficiens ligger problemet et trin tidligere i kæden, på niveauet af hypothalamus.^[4]

Årsager

Den mest almindelige årsag til tertiær binyrebarkinsufficiens er eksponering for langtidsbehandling eller høje doser af glukokortikoid (steroid) terapi. Når mennesker får ordineret steroidmedicin som behandling for tilstande som astma, hudlidelser, gigt, Crohns sygdom eller multipel sklerose, kan de tage disse steroider i længere perioder. Dette langvarige brug kan forstyrre de normale kontrolmekanismer mellem hjernen og binyreglandlerne.^[1]

Når kunstige glukokortikoider kommer ind i kroppen gennem medicin, tror hjernen i bund og grund, at der allerede er for mange steroider til stede i kroppen. Som reaktion kan binyreglandlerne gå i “dvale” og stoppe med at producere kortisol, som de burde. Dette er kroppens måde at forsøge at opretholde balance på, men det skaber en farlig situation, hvor kroppen bliver afhængig af den eksterne kilde til steroider.^[8]

Når mennesker pludseligt stopper med at tage kunstige glukokortikoider efter langtidsbrug, vender deres binyregler måske ikke tilbage til normal kortisolproduktion. Dette resulterer i binyrebarkinsufficiens, fordi kroppen har mistet sin evne til at producere dette essentielle hormon på egen hånd. Undertrykkelsen af HPA-aksen er en uundgåelig effekt af kronisk eksogen glukokortikoidterapi, og genoprettelsen af binyrernes funktion varierer meget fra person til person.^[14]

Glukokortikoid-eksponering gennem oral indgivelse, der udgør en risiko for binyrebarkinsufficiens, forventes at overstige visse tærskler. Varigheden af glukokortikoidterapi skal typisk være tre til fire uger eller længere for at udgøre en risiko. Dosis spiller også en rolle: enhver dosis, der er større end en daglig hydrokortison-ækvivalent på 15 til 25 mg, kan potentielt forårsage undertrykkelse af HPA-aksen.^[14]

Mindre almindeligt kan tertiær binyrebarkinsufficiens være resultatet af fjernelse af eller skade på dele af hypothalamus, selvom dette er meget sjældnere end medicinsk inducerede tilfælde.^[5]

Epidemiologi

Prævalensen af sekundær og tertiær binyrebarkinsufficiens tilsammen anslås at være 150 til 280 tilfælde pr. million indbyggere. Dette er noget højere end primær binyrebarkinsufficiens, som har en prævalens på 100 til 140 tilfælde pr. million indbyggere.^[9]

Mindst en procent af befolkningen bruger kroniske glukokortikoider som antiinflammatoriske eller immunsuppressive midler, hvilket betyder, at et betydeligt antal mennesker potentielt er i risiko for at udvikle tertiær binyrebarkinsufficiens. Den udbredte brug af steroidmedicin til almindelige tilstande som astma, rheumatoid arthritis og inflammatorisk tarmsygdom betyder, at tertiær binyrebarkinsufficiens er et underkendt problem i sundhedsvæsenet.^[14]

Tilstanden kan ramme mennesker i enhver alder, fra børn til ældre voksne. Babyer, børn og unge med binyrebarkinsufficiens gennemgår en periode med hurtig vækst og forandring, der kræver forskellige doser og doseringsplaner end voksne patienter, samt hyppige justeringer af deres medicindoser for at optimere vækst og trivsel.^[13]

Symptomer

Symptomerne på tertiær binyrebarkinsufficiens er ofte uspecifikke og kan udvikle sig langsomt over tid, hvilket kan føre til forsinket diagnose. Mange mennesker oplever disse symptomer i måneder eller endda år, før tilstanden bliver ordentligt identificeret. De mest almindelige symptomer inkluderer kronisk træthed, muskelsvaghed, appetittab og vægttab.^[2]

Børn med sekundær eller tertiær binyrebarkinsufficiens kan opleve træthed, svaghed og langsom bedring efter sygdom. Voksne rapporterer ofte at føle sig trætte hele tiden, uanset hvor meget søvn de får. Dette er ikke den slags træthed, der bliver bedre efter hvile; det er en dyb, overvældende udmattelse, der påvirker den daglige funktionsevne.^[3]

Andre symptomer kan omfatte mavegener (kvalme), opkastning, diarré, svimmelhed og mavesmerter. Nogle mennesker oplever lavt blodtryk, der falder endnu mere, når de rejser sig op, hvilket forårsager svimmelhed eller besvimelse. Irritabilitet og depression er også almindelige, da manglen på kortisol påvirker humør og mental trivsel.^[5]

Personer med tertiær binyrebarkinsufficiens kan have uregelmæssige menstruationsperioder eller slet ingen, hvis de er kvinder, og et tab af interesse i sex. De kan også opleve ledsmerter og muskelsmerter. Nogle mennesker udvikler trang til salt mad, selvom dette er mindre almindeligt ved tertiær binyrebarkinsufficiens end ved primær binyrebarkinsufficiens.^[2]

Et vigtigt kendetegn, der hjælper med at skelne tertiær (og sekundær) binyrebarkinsufficiens fra primær binyrebarkinsufficiens, er fraværet af hudmørkning. Ved primær binyrebarkinsufficiens forårsager høje niveauer af ACTH hyperpigmentering, en mørkning af huden, der er mest synlig på ar, hudfolder, trykpunkter, læber og slimhinder. Dette forekommer ikke ved tertiær eller sekundær binyrebarkinsufficiens, fordi ACTH-niveauerne er lave snarere end høje.^[9]

Alvorlig eller langvarig sygdom eller infektion kan resultere i opkastning og andre symptomer, der hurtigt kan udvikle sig til en medicinsk nødsituation kaldet binyrekrise. Under en binyrekrise kan en person opleve lavt blodtryk, lavt blodsukker, sløvhed og muligt bevidsthedstab. Dette er en livstruende tilstand, der kræver øjeblikkelig medicinsk behandling.^[3]

Risikofaktorer

Den primære risikofaktor for tertiær binyrebarkinsufficiens er brugen af steroidmedicin over en længere periode. Personer, der har fået ordineret glukokortikoider til tilstande som astma, rheumatoid arthritis, inflammatorisk tarmsygdom, hudlidelser eller multipel sklerose, er i risiko, hvis de har taget disse lægemidler i tre til fire uger eller længere ved doser, der overstiger kroppens normale kortisolproduktion.^[1]

Risikoen stiger med både dosis og varighed af steroidterapi. Selv lavdosis glukokortikoid-brug, såsom prednison på 2,5 til 7,5 mg om dagen, kan øge risikoen over tid. Højere doser og længere behandlingsperioder skaber større risiko for HPA-akse undertrykkelse.^[14]

Personer, der har taget inhalerede steroider, såsom dem, der bruges i astmainhalatorer, kan også udvikle tertiær binyrebarkinsufficiens, selvom dette ikke var bredt anerkendt før for nylig. En patients historie involverede at tage Seretide-inhalatorer i over 10 år til luftvejslidelser uden at være klar over risikoen for undertrykkelse af binyreglandlerne.^[20]

Pludselig seponering af steroidmedicin er en væsentlig risikofaktor for at udvikle akut binyrebarkinsufficiens eller binyrekrise. Dette er grunden til, at læger typisk reducerer steroiddoser gradvist (kaldet “nedtrapning”) i stedet for at stoppe dem helt på én gang. Men selv med gradvis nedtrapning genvinder nogle menneskers binyregler ikke funktionen.^[6]

Personer, der oplever øget fysisk eller følelsesmæssig stress, mens de er på reducerede steroiddoser eller efter at have stoppet steroider, er i højere risiko. Stresssituationer omfatter alvorlige infektioner, operationer, traumer eller betydelig følelsesmæssig omvæltning. I disse perioder har kroppen brug for mere kortisol end normalt, og hvis binyreglandlerne ikke kan reagere, kan en binyrekrise udvikle sig.^[17]

Patofysiologi

At forstå, hvordan tertiær binyrebarkinsufficiens udvikler sig, kræver viden om normal HPA-aksefunktion. Hos raske individer frigiver hypothalamus CRH som reaktion på forskellige signaler, herunder stress, lavt blodsukker og kroppens naturlige daglige rytme. CRH rejser en kort afstand til hypofysen og signalerer den til at frigive ACTH i blodbanen. ACTH rejser derefter til binyreglandlerne og stimulerer dem til at producere og frigive kortisol.^[3]

Kortisol har mange afgørende funktioner i kroppen. Det hjælper med at regulere stressreaktioner, kontrollerer blodtrykket, regulerer blodsukkerniveauer, undertrykker inflammation, kontrollerer metabolisme og hjælper med at regulere søvncyklussen. Kortisol påvirker også, hvordan immunsystemet fungerer, og hjælper kroppen med at reagere på sygdom og skade.^[3]

Når nogen tager glukokortikoid-medicin over en længere periode, cirkulerer disse kunstige steroider i blodet og når hypothalamus. Hypothalamus har receptorer, der registrerer kortisolniveauer i blodet. Når den registrerer høje niveauer af glukokortikoider (hvad enten de er naturlige eller kunstige), reducerer eller stopper den produktionen af CRH. Dette er en normal feedbackmekanisme designet til at forhindre for meget kortisol i kroppen.^[1]

Med mindre CRH, der produceres, modtager hypofysen færre signaler om at producere ACTH, så ACTH-produktionen falder. Med mindre ACTH-stimulation producerer binyreglandlerne mindre kortisol. Over tid, uden regelmæssig ACTH-stimulation, kan binyreglandlerne faktisk skrumpe i størrelse og miste deres evne til at producere tilstrækkelige mængder kortisol, selv når de burde være i stand til det.^[10]

Undertrykkelsen af HPA-aksen er i bund og grund hjernens fortolkning af, at kroppen har tilstrækkelige steroider på grund af medicinen. Systemet går i en hviletilstand. Når den eksterne kilde til steroider fjernes, har hypothalamus, hypofysen og binyreglandlerne brug for tid til at genaktivere og begynde at fungere normalt igen. Desværre sker denne genaktivering ikke altid, eller det kan tage måneder til år, før det sker.^[8]

En vigtig forskel ved tertiær binyrebarkinsufficiens er, at mineralokortikoid-funktionen typisk bevares. Mineralokortikoider, især aldosteron, hjælper med at opretholde balancen mellem natrium og kalium i kroppen og regulere blodtrykket. Aldosteronproduktionen kontrolleres af et andet system kaldet renin-angiotensin-aldosteron-systemet, som er uafhængigt af hypothalamiske eller hypofyse-signaler. Dette er grunden til, at mennesker med tertiær binyrebarkinsufficiens generelt ikke oplever det alvorlige salttab og dehydrering, der kan forekomme ved primær binyrebarkinsufficiens.^[4]

I perioder med fysisk eller følelsesmæssigt stress øger kroppen normalt kortisolproduktionen betydeligt. Ved tertiær binyrebarkinsufficiens kan HPA-aksen ikke reagere passende på disse krav. Hvis kortisolniveauerne falder for lavt i en stressperiode, kan en binyrekrise udvikle sig, karakteriseret ved alvorlig hypotension (lavt blodtryk), hypoglykæmi (lavt blodsukker) og potentielt livstruende shock.^[9]

Forebyggelse

Nøglen til at forebygge tertiær binyrebarkinsufficiens er bevidsthed og omhyggelig håndtering af glukokortikoidterapi. Sundhedspersonale, der ordinerer steroidmedicin, bør informere patienter om potentialet for HPA-akse undertrykkelse og vigtigheden af ikke at stoppe medicin pludseligt. Patienter skal forstå, at langtidsbrug af steroider kræver gradvis dosisreduktion under medicinsk overvågning.^[14]

Når steroidmedicin er nødvendig, bør sundhedspersonale bruge den laveste effektive dosis i den kortest mulige varighed. Dette hjælper med at minimere risikoen for HPA-akse undertrykkelse, mens den stadig behandler den underliggende tilstand effektivt. Regelmæssig overvågning og revurdering af behovet for fortsat steroidterapi er vigtig.^[14]

For personer, der har været i langvarig steroidterapi og skal stoppe behandlingen, er en gradvis nedtrapningsplan afgørende. Nedtrapningsprocessen giver HPA-aksen tid til potentielt at genvinde funktionen. Hastigheden af nedtrapning varierer afhængigt af dosis, behandlingsvarighed og individuelle patientfaktorer. Nogle patienter skal muligvis testes for binyrernes funktion under eller efter nedtrapning for at sikre, at deres kroppe producerer tilstrækkelig kortisol.^[6]

Oplysning om at genkende symptomerne på binyrebarkinsufficiens er vigtig for patienter, der nedtrapper steroider, eller som for nylig er stoppet med at tage dem. De skal vide, at de skal søge lægehjælp, hvis de oplever alvorlig træthed, svaghed, kvalme, opkastning eller andre bekymrende symptomer, især i perioder med sygdom eller stress.^[19]

Patienter, der har været i langvarig steroidbehandling, skal informere alle deres sundhedsudbydere om denne historie, selv år efter at have stoppet medicinen. I perioder med stress, sygdom eller før operation kan de have brug for midlertidig steroidtilskud for at forhindre binyrekrise, da binyrernes funktion muligvis ikke er fuldt genoprettet.^[12]