Nedsat glucosetolerance repræsenterer et kritisk stadie, hvor blodsukkerniveauet ligger højere end normalt, men endnu ikke højt nok til at blive diagnosticeret som diabetes—et mulighedsvindue, hvor udviklingen til type 2-diabetes ofte kan forebygges eller forsinkes gennem ændringer i daglige vaner og livsstil.

Epidemiologi

Nedsat glucosetolerance påvirker en betydelig del af befolkningen over hele verden. I USA lever mellem 10 og 15 procent af voksne med denne tilstand eller dens beslægtede tilstand, nedsat fastende glucose (IFG), som refererer til forhøjede blodsukkerniveauer efter flere timers faste.^[1] Mere specifikt har cirka 15,6 procent af amerikanske voksne i alderen 40 til 74 år—omtrent 14,9 millioner mennesker—nedsat glucosetolerance, mens 9,7 procent (9,6 millioner mennesker) har nedsat fastende glucose.^[1]

Forekomsten af nedsat glucosetolerance har været stigende støt verden over. Fra 2009 til 2012 var forekomsten af det, der ofte kaldes prædiabetes i USA, 37 procent hos voksne over 20 år og 51 procent hos dem over 65 år.^[2] Ifølge American Diabetes Association havde cirka 84,1 millioner amerikanere på 18 år og ældre prædiabetes i 2015.^[2] Globalt blev den verdensomspændende forekomst af glucoseintolerance i 2010 estimeret til omkring 8 procent.^[2]

En vigtig karakteristik ved nedsat glucosetolerance er, at den ofte forbliver uopdaget. Personer med denne tilstand har generelt ingen symptomer og har kun forhøjede glucoseniveauer, hvilket betyder, at en stor andel af disse individer forbliver udiagnosticerede, medmindre de gennemgår screeningstests.^[2] Denne tavse natur af tilstanden gør opmærksomhed og screening særligt vigtig for dem med højere risiko.

Nedsat fastende glucose og nedsat glucosetolerance er metabolisk forskellige lidelser med begrænset overlap. Blandt dem, der har en eller begge af disse tilstande, har kun 16 procent begge, 23 procent har alene nedsat fastende glucose, og 60 procent har alene nedsat glucosetolerance.^[1]

Årsager

De præcise årsager til nedsat glucosetolerance er ikke fuldt forståede, men forskere anerkender, at flere faktorer kommer sammen for at skabe denne tilstand. Der synes at være en interaktion mellem genetiske faktorer—træk der nedarves gennem familier—og det, der kaldes epigenetiske faktorer, som involverer ændringer i, hvordan gener fungerer, uden at ændre selve DNA’et. Disse genetiske elementer interagerer med livsstilsfaktorer såsom stillesiddende livsstil og dårlige kostvaner for at frembringe tilstanden.^[2]

I kernen af nedsat glucosetolerance er der defekter i to nøgleprocesser: insulinresistens og insulinsekretion. Insulinresistens opstår, når kroppens celler—især i fedt-, lever- og muskelvæv—ikke reagerer korrekt på insulin, et hormon, der hjælper med at flytte sukker fra blodet ind i cellerne til energi. Når celler bliver resistente over for insulin, har kroppen brug for mere af det for at opretholde normale blodsukkerniveauer.^[2]

Ud over insulinresistens spiller problemer med insulinsekretion også en rolle. Bugspytkirtlen, det organ der producerer insulin, frigiver muligvis ikke nok insulin til at opfylde kroppens behov, eller det insulin, den producerer, fungerer måske ikke så effektivt, som det burde. Begge disse defekter er vigtige i det kliniske syndrom af nedsat glucosetolerance.^[2]

Tilstanden udvikler sig gradvist over tid. Indledningsvis, når insulinresistens begynder, reagerer bugspytkirtlen ved at producere mere insulin for at kompensere. Dette kan opretholde normale blodsukkerniveauer i et stykke tid. Men til sidst kan bugspytkirtlen ikke holde trit med den øgede efterspørgsel, og blodglucoseniveauerne begynder at stige over det normale, selvom endnu ikke til diabetiske niveauer. Dette mellemstadie er det, der definerer nedsat glucosetolerance.^[6]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for at udvikle nedsat glucosetolerance, og det er essentielt at være opmærksom på disse risikofaktorer, fordi tilstanden ofte ikke har symptomer. En familiehistorie med type 2-diabetes er en betydelig risikofaktor—at have en forælder eller søskende med diabetes øger væsentligt chancerne for at udvikle nedsat glucosetolerance.^[1]

Kropsvægt spiller en stor rolle. At være overvægtig eller have fedme, især med et body mass index (BMI) større end 25 kg pr. m², øger risikoen betydeligt. Fedme er en væsentlig underliggende årsag til insulinresistens. En undersøgelse viste, at deltagere med fedme havde omkring seks gange større sandsynlighed for at udvikle type 2-diabetes end dem med en sund vægt, uanset genetisk disposition; personer, der var overvægtige, havde 2,4 gange den normale risiko.^[23] Taljemål er også vigtigt—hos kaukasiske mænd indikerer en taljeomkreds større end 94 cm, hos asiatiske mænd større end 90 cm, og hos kvinder af enhver baggrund større end 80 cm øget risiko.^[8]

En stillesiddende livsstil—motion færre end tre gange om ugen—er en anden vigtig risikofaktor. Fysisk inaktivitet bidrager til vægtøgning og forværrer insulinresistens.^[1] Rygning øger også risikoen for at udvikle nedsat glucosetolerance.^[8]

Andre medicinske tilstande kan øge risikoen. Forhøjet blodtryk (hypertension) og unormale kolesterolniveauer (dyslipidæmi), enten alene eller sammen, øger sandsynligheden for nedsat glucosetolerance.^[1] Kvinder, der har oplevet svangerskabsdiabetes—diabetes, der udvikler sig under graviditeten—eller som har født et barn, der vejer mere end 4 kg, har højere risiko. Kvinder med polycystisk ovariesyndrom (PCOS), en hormonel lidelse, står også over for øget risiko.^[1] Nogle antipsykotiske lægemidler kan også øge risikoen.^[8]

Alder er en anden faktor. American Diabetes Association anbefaler, at diabetesscreening for de fleste voksne begynder ved 35 års alderen, selvom screening før denne alder anbefales for dem, der er overvægtige og har yderligere risikofaktorer.^[13]

Symptomer

Et af de mest udfordrende aspekter ved nedsat glucosetolerance er, at det typisk ikke frembringer nogen mærkbare symptomer. Denne tilstand udvikler sig normalt tavst, uden tydelige tegn, der ville få nogen til at søge lægehjælp. Prædiabetes har normalt ingen symptomer, hvilket er grunden til, at det er så vigtigt for folk at være opmærksomme på risikofaktorerne og få regelmæssige kontroller hos deres læge.^[8]

Fraværet af symptomer betyder, at en person kan have nedsat glucosetolerance i årevis uden at vide det. Symptomer, der er forbundet med type 2-diabetes, såsom øget vandladning, overdreven tørst eller usædvanlig sult, vil ikke nødvendigvis dukke op ved nedsat glucosetolerance.^[23] Disse mere åbenlyse symptomer viser sig typisk først, når blodsukkerniveauerne stiger højt nok til at blive diagnosticeret som diabetes.

I sjældne tilfælde kan nogle personer udvikle et synligt tegn på deres hud. Nogle personer med nedsat glucosetolerance udvikler mørkfarvning af huden omkring armhulerne, nakken og albuerne—en tilstand kaldet acanthosis nigricans. Dette tegn viser sig dog ikke hos alle med tilstanden.^[4]

Fordi symptomerne er fraværende eller subtile, er den eneste pålidelige måde at identificere nedsat glucosetolerance på gennem blodprøver. Uden screening kan tidlige tegn på insulinresistens være meget svære at identificere. Dette er grunden til, at læger anbefaler regelmæssig screening for personer, der har risikofaktorer, selvom de føler sig helt raske.^[23]

Forebyggelse

Progressionen fra nedsat glucosetolerance til type 2-diabetes kan forebygges eller forsinkes, og dette repræsenterer en kritisk mulighed for sundhedsintervention. Forskning har vist, at ændring af livsstil kan reducere risikoen for at udvikle diabetes betydeligt hos personer med nedsat glucosetolerance.^[1]

Når diagnosen nedsat glucosetolerance stilles, bør læger rådgive patienter om at tabe 5 til 7 procent af deres kropsvægt og deltage i moderat fysisk aktivitet i mindst 150 minutter om ugen.^[1] Selv et beskedent vægttab kan gøre en væsentlig forskel i at reducere diabetesrisikoen. Diabetes Prevention Program viste, at intensiv livsstilsintervention reducerede risikoen for at udvikle type 1- og type 2-diabetes med 58 procent sammenlignet med placebo hos personer med nedsat glucosetolerance.^[10]

Kostændringer udgør en hjørnesten i forebyggelsen. At indtage en sund kost, der er rig på flerumættede fedtsyrer, enkeltumættede fedtsyrer, fibre og fuldkorn, kan forbedre glucosetolerancen og reducere risikoen for type 2-diabetes.^[16] At spise en “ren” kost, som består af sundere valg, kan hjælpe med at genoprette normale blodsukkerniveauer. Dette inkluderer at inkorporere frugter med komplekse kulhydrater, grøntsager, magert kød, fuldkorn og sunde fedtstoffer som dem, der findes i avocado og fisk.^[17]

Fysisk aktivitet er ikke kun fantastisk for energi og mental sundhed, men det kan også sænke blodsukkeret ved at øge insulinfølsomheden. Dette gør det muligt for cellerne i kroppen at bruge insulin mere effektivt. Ifølge American Diabetes Association kan motion reducere blodsukkeret i op til 24 timer efter en træning.^[17] Aktiviteter kan omfatte gang, cykling, svømning eller enhver form for moderat motion, der øger hjerterytmen.

Andre livsstilsændringer bidrager også til forebyggelse. At stoppe med at ryge er vigtigt, da rygning øger risikoen for nedsat glucosetolerance og dens progression til diabetes.^[16] At indtage alkohol med mådehold, snarere end i overdrevet omfang, hjælper også med at styre glucosetolerancen.^[16] Håndtering af stress og sikring af tilstrækkelig søvn er yderligere faktorer, der understøtter sunde blodsukkerniveauer.

For nogle personer kan medicinsk behandling overvejes. Lægemidler såsom metformin eller acarbose har vist sig at forsinke eller forhindre udviklingen af diabetes. Metforminbehandling reducerede risikoen for at udvikle diabetes med 31 procent i Diabetes Prevention Program.^[10] Lægemidler er dog ikke så effektive som livsstilsændringer, og det er ikke kendt, om behandling med disse lægemidler er omkostningseffektiv i håndteringen af nedsat glucosetolerance.^[1]

Regelmæssig screening er også en form for forebyggelse. Patienter med højere risiko bør screenes med et fastende plasmaglucoseniveau. Hvis nedsat glucosetolerance diagnosticeres, kan tidlig intervention begynde med det samme.^[1] For dem, der har haft svangerskabsdiabetes, vil sundhedspersonale sandsynligvis kontrollere blodsukkerniveauer mindst en gang hvert tredje år.^[13]

Patofysiologi

At forstå, hvordan nedsat glucosetolerance udvikler sig, kræver et kig på, hvad der sker inde i kroppen, når normal glucoseregulering går galt. Hos en rask person reguleres blodglucoseniveauerne stramt af insulin, et hormon produceret af specialiserede celler kaldet betaceller i bugspytkirtlen. Insulin fungerer som en nøgle, der låser celler op og tillader glucose fra blodbanen at komme ind i celler, hvor det kan bruges til energi.^[8]

Ved nedsat glucosetolerance forstyrrer to hovedproblemer denne normale proces. Det første er insulinresistens, hvilket betyder, at kroppens celler—især dem i muskel, fedt og lever—holder op med at reagere korrekt på insulin. Når insulinresistens udvikler sig, kræver disse væv mere insulin end normalt for at flytte den samme mængde glucose fra blodet ind i cellerne. Det er som om låsene på cellerne er blevet klæbrige, og insulinnøglen ikke fungerer så glat, som den burde.^[2]

Indledningsvis, når insulinresistens begynder at udvikle sig, forsøger bugspytkirtlen at kompensere ved at producere mere insulin. Denne øgede insulinproduktion kan opretholde normale blodglucoseniveauer i en periode. Kroppen arbejder i bund og grund hårdere bag kulisserne for at opretholde balancen. Denne kompenserende mekanisme har dog grænser.^[6]

Det andet problem er, at bugspytkirtlen til sidst ikke kan holde trit med den øgede efterspørgsel efter insulin. Over tid kan betacellerne i bugspytkirtlen, der producerer insulin, blive udmattede eller beskadigede. De kan enten ikke producere nok insulin til at overvinde insulinresistensen, eller det insulin, de producerer, fungerer ikke så effektivt, som det burde. Dette fører til et progressivt tab af betacelle-insulinsekretion, der ofte forekommer på baggrund af fortsættende insulinresistens.^[6]

Efterhånden som disse to processer—insulinresistens og utilstrækkelig insulinsekretion—skrider frem, begynder glucose at akkumulere i blodbanen i stedet for at komme ind i cellerne. Blodglucoseniveauerne stiger over det normale, men forbliver under tærsklen, der definerer diabetes. Denne mellemtilstand er nedsat glucosetolerance.^[2]

De metaboliske forstyrrelser ved nedsat glucosetolerance strækker sig ud over blot glucosehåndtering. Tilstanden forekommer ofte sammen med det, der kaldes metabolisk syndrom, en gruppe af tilstande, der omfatter forhøjet blodtryk, unormale kolesterolniveauer, øget taljeomkreds og forhøjet blodsukker. Disse tilstande opstår ofte sammen og forstærker hinandens virkninger, hvilket skaber en kompleks metabolisk forstyrrelse, der påvirker flere kropssystemer.^[1]

Sammenlignet med personer, der har normale glucoseniveauer, har patienter med nedsat glucosetolerance væsentligt større risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom. De forhøjede glucoseniveauer, selvom endnu ikke i det diabetiske interval, kan begynde at beskadige blodkar i hele kroppen. Noget af den langvarige skade på blodkar, hjerte og nyrer kan allerede være ved at starte hos personer med nedsat glucosetolerance, selv før diabetes diagnosticeres.^[1]

I en analyse af seks prospektive undersøgelser blev risikoen for at udvikle diabetes fundet til at være cirka 3,6 til 8,7 procent om året hos patienter med nedsat glucosetolerance. Forhøjede fastende glucoseniveauer, forhøjede to-timers post-challenge glucoseværdier og body mass index større end 27 kg pr. m² var forbundet med udviklingen af diabetes hos disse patienter.^[1]