Når livmoderhals cancer vender tilbage efter den første behandling, står patienter og deres læger over for en udfordrende situation, der kræver omhyggelig planlægning og en skræddersyet tilgang til plejen. De tilgængelige valg afhænger af, hvor kræften er kommet tilbage, hvilke behandlinger der blev brugt tidligere, samt patientens generelle helbred og ønsker.

Hvad behandlingen sigter mod, og hvilke muligheder der findes

Recidiverende livmoderhals cancer betyder, at sygdommen er kommet tilbage efter at være blevet behandlet. Dette kan ske i selve livmoderhalsen, i nærliggende organer i bækkenet såsom livmoderen, eller i mere fjerne dele af kroppen. Placeringen og omfanget af tilbagefaldet spiller en afgørende rolle for at beslutte, hvilken behandlingsvej man skal vælge.^[1]

Behandling af recidiverende livmoderhals cancer har flere mulige mål. For nogle patienter, især dem hvor kræften kun er vendt tilbage i et lille, lokaliseret område, kan målet være at fjerne kræften fuldstændigt. For andre, særligt når kræften har spredt sig til flere steder eller fjerne organer, skifter fokus til at kontrollere symptomer, bremse sygdommens udvikling og bevare livskvaliteten så længe som muligt.^[8]

Hvad der blev gjort under den første behandlingsrunde betyder meget. Hvis en patient kun havde operation uden strålebehandling, kan hun måske stadig modtage strålebehandling. Men hvis stråling allerede blev givet til bækkenet, bliver det meget mere kompliceret og risikabelt at give mere stråling til samme område. Dette er grunden til, at læger omhyggeligt gennemgår hele behandlingshistorien, før de anbefaler de næste skridt.^[1]

Der findes standardbehandlinger, som er blevet testet og godkendt af medicinske organisationer og kræftsamfund. Samtidig studerer forskere rundt om i verden nye lægemidler og innovative tilgange i kliniske forsøg—omhyggeligt designede undersøgelser, der tester, om nye behandlinger er sikre og effektive. Nogle patienter kan være kandidater til disse forsøg, hvilket kan give adgang til lovende behandlinger, der endnu ikke er bredt tilgængelige.^[4]

Standardbehandlinger

Strålebehandling kombineret med kemoterapi

For patienter, som havde operation som deres første behandling og ikke modtog stråling, er kemoradiation—kombinationen af strålebehandling og kemoterapi givet på samme tid—ofte den foretrukne behandling, når kræften vender tilbage i bækkenet. Kemoterapien, normalt baseret på et lægemiddel kaldet cisplatin, gør kræftcellerne mere følsomme over for stråling og hjælper strålingen med at virke mere effektivt.^[1]

De kemoterapimidler, der oftest bruges sammen med stråling, omfatter 5-fluorouracil (også kaldet 5-FU) kombineret med cisplatin, eller mitomycin med cisplatin. Disse lægemidler gives gennem en vene i samme periode, som strålebehandlingerne foregår. Målet er at øge chancerne for at ødelægge kræften, mens man begrænser skade på det omgivende sunde væv.^[3]

Det bliver dog meget sværere at levere høje stråledoser sikkert, hvis en patient allerede har modtaget stråling til bækkenet under deres første behandling. Vævene i området er allerede blevet eksponeret, og at give mere stråling medfører en højere risiko for alvorlige bivirkninger såsom skade på blære, endetarm eller tarme. I disse tilfælde skal læger være ekstremt forsigtige og kan bruge forskellige teknikker eller lavere doser.^[8]

Strålebehandling kan også bruges med et palliativt mål—hvilket betyder, at den gives ikke for at helbrede kræften, men for at lindre symptomer såsom smerte, blødning eller tryk på nærliggende organer. Selv når en helbredelse ikke er mulig, kan stråling betydeligt forbedre komfort og livskvalitet.^[3]

Kirurgiske muligheder ved centralt bækken-tilbagefald

For kvinder, som allerede har modtaget strålebehandling og udvikler et tilbagefald begrænset til den centrale del af bækkenet, kan kirurgi tilbyde den eneste chance for en potentiel helbredelse. Operationen, kaldet bækken-exenteration, er omfattende og kompleks. Den involverer ikke kun fjernelse af livmoderhalsen og livmoderen, men også andre bækkenorganer afhængigt af, hvor kræften har spredt sig—dette kan omfatte blæren, endetarmen, dele af tyktarmen og skeden.^[1]

Bækken-exenteration overvejes kun, når billeddannelse og andre tests viser, at kræften ikke har spredt sig uden for bækkenet, og når kirurger mener, de kan fjerne al synlig kræft med rene marginer—hvilket betyder, at ingen kræftceller er tilbage i kanterne af det, der fjernes. Hvis kræften har spredt sig til bækkenets sidevægge eller til fjerne organer, udføres denne operation ikke, fordi den ikke ville kunne fjerne al sygdommen.^[3]

Resultaterne efter bækken-exenteration varierer. I nyere studier varierede femårs-overlevelsesraten for patienter, der gennemgik denne operation, fra 21% til 61%. Den operative dødelighed—risikoen for at dø under eller kort efter operationen—varierede fra 1% til 10%. Patienter har tendens til at klare sig bedre, hvis kræften er lille, hvis lymfeknuder ikke indeholder kræft, hvis de kirurgiske marginer er fri for kræftceller, og hvis der er gået længere tid siden den oprindelige diagnose.^[8]

Efter sådan en omfattende operation anbefales rekonstruktive procedurer nu stærkt. Disse kan omfatte oprettelse af en ny måde for urin at forlade kroppen på (kaldet en kontinent urin-ledning), genforbindelse af dele af tyktarmen for at muliggøre tarmfunktion, og rekonstruktion af skeden ved hjælp af vævsflapper fra andre dele af kroppen. Disse rekonstruktive teknikker hjælper patienter med at genvinde funktionen og forbedre livskvaliteten efter operationen.^[1]

For patienter med et lille tilbagefald begrænset til livmoderhalsen eller livmoderen, som ikke har haft forudgående stråling, kan en mindre omfattende operation kaldet radikal hysterektomi være en mulighed. Denne operation fjerner livmoderen, livmoderhalsen, omgivende væv og nogle gange nærliggende lymfeknuder, men kræver ikke fjernelse af blære eller endetarm.^[3]

Kemoterapi til symptomlindring

Når recidiverende livmoderhals cancer har spredt sig til fjerne dele af kroppen eller ikke kan behandles med kirurgi eller stråling, gives kemoterapi med det mål at kontrollere symptomer og bremse kræftens vækst. Dette kaldes palliativ kemoterapi—det forventes ikke at helbrede kræften, men det kan hjælpe patienter med at have det bedre og leve længere.^[1]

Cisplatin forbliver det mest anvendte enkelte lægemiddel mod recidiverende livmoderhals cancer. Når det bruges alene, giver det respons (hvilket betyder, at kræften skrumper eller holder op med at vokse) hos omkring 17% til 38% af patienterne. Den gennemsnitlige samlede overlevelse for patienter, der modtager cisplatin alene, er cirka 6 til 7 måneder.^[8]

Kombinationskemoterapi—at bruge to eller flere lægemidler sammen—har tendens til at give højere responsrater end cisplatin alene, fra 22% til 68% i forskellige studier. Men selv med kombinationer forbliver den gennemsnitlige samlede overlevelse typisk mindre end et år. Almindelige to-lægemiddel kombinationer omfatter:^[1]

• Cisplatin og ifosfamid
• Cisplatin og paclitaxel
• Cisplatin og gemcitabin
• Cisplatin og topotecan
• Paclitaxel og topotecan

Andre kemoterapimidler, der kan bruges, enten alene eller i kombination, omfatter carboplatin, docetaxel, irinotecan, vinorelbin, epirubicin og doxorubicin. Valget af lægemidler afhænger af, hvilke behandlinger patienten modtog tidligere, hvor godt deres krop kan tolerere kemoterapi, og hvilke bivirkninger der er acceptable.^[3]

Et vigtigt studie fra Gynecologic Oncology Group (GOG) fandt, at kombinationen af topotecan plus cisplatin resulterede i signifikant længere overlevelse sammenlignet med cisplatin alene hos patienter med metastatisk, recidiverende eller vedvarende livmoderhals cancer. Et opfølgende studie viste en tendens mod længere overlevelse og bedre livskvalitet for kombinationen af cisplatin plus paclitaxel sammenlignet med andre to-lægemiddel kombinationer såsom cisplatin med topotecan, vinorelbin eller gemcitabin.^[8]

Bivirkninger fra kemoterapi varierer afhængigt af, hvilke lægemidler der bruges. Almindelige bivirkninger kan omfatte kvalme, opkastning, træthed, hårtab, øget infektionsrisiko på grund af lavt antal hvide blodlegemer, anæmi og neuropati (følelsesløshed eller prikken i hænder og fødder). Læger arbejder tæt sammen med patienter for at håndtere disse bivirkninger og justere behandlingen efter behov.^[3]

Målrettet behandling

Målrettet behandling bruger lægemidler, der specifikt angriber kræftceller baseret på bestemte karakteristika, de besidder, og forårsager ofte mindre skade på normale celler end traditionel kemoterapi. For recidiverende livmoderhals cancer er det mest almindeligt anvendte målrettede behandlingsmiddel bevacizumab (varemærket Avastin).^[3]

Bevacizumab virker ved at blokere dannelsen af nye blodkar, som tumorer har brug for for at vokse—en proces kaldet angiogenese. Ved at afskære tumorens blodforsyning kan lægemidlet hjælpe med at bremse dens vækst. Bevacizumab gives typisk i kombination med kemoterapi snarere end alene. Det administreres gennem en vene, normalt hver anden eller tredje uge.^[9]

Immunterapi

Immunterapi repræsenterer en nyere tilgang, der hjælper kroppens eget immunsystem med at genkende og bekæmpe kræftceller. Immunsystemet beskytter os normalt mod infektioner og abnorme celler, men kræftceller kan nogle gange skjule sig for immundetektering. Immunterapi-lægemidler arbejder på at fjerne disse skjulemekanismer og styrke immunresponsen mod kræft.^[3]

To immunterapi-lægemidler bruges til recidiverende livmoderhals cancer: pembrolizumab (Keytruda) og cemiplimab (Libtayo). Pembrolizumab kan gives i kombination med kemoterapi og nogle gange også med bevacizumab. Det bruges kun til tumorer, der har et specifikt protein kaldet PD-L1 på deres overflade, hvilket skal bekræftes gennem test.^[9]

Cemiplimab tilbydes typisk, når kemoterapi er blevet forsøgt, men ikke virkede, eller når kræften kommer tilbage efter kemoterapi. Ligesom pembrolizumab virker det ved at blokere kontrolpunkts-proteiner, der forhindrer immunsystemet i at angribe kræftceller.^[3]

Behandling i kliniske forsøg

Kliniske forsøg tilbyder patienter adgang til banebrydende behandlinger, der stadig bliver studeret. Disse forsøg er omhyggeligt designede forskningsstudier, der tester, om nye lægemidler, kombinationer af behandlinger eller innovative tilgange er sikre og effektive. Deltagelse i et klinisk forsøg kan være en mulighed for patienter, som har udtømt standardbehandlinger, eller som ønsker at bidrage til at fremme medicinsk viden.^[4]

Kliniske forsøg forløber gennem faser. Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed—forskere vil vide, om en ny behandling er sikker at give til mennesker, hvilken dosis der skal bruges, og hvilke bivirkninger der opstår. Disse forsøg involverer normalt et lille antal patienter. Fase II-forsøg evaluerer, om behandlingen faktisk virker mod kræften—får den tumorer til at skrumpe eller stoppe med at vokse? Disse forsøg involverer flere patienter. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med den nuværende standardbehandling for at se, om den nye tilgang er bedre, lige så effektiv eller har færre bivirkninger. Dette er store studier, der involverer hundreder eller endda tusinder af patienter.^[4]

Molekylært målrettede behandlinger under undersøgelse

Ud over bevacizumab, som allerede er godkendt, studerer forskere andre molekylært målrettede behandlinger til recidiverende livmoderhals cancer. Disse eksperimentelle behandlinger er designet til at forstyrre specifikke molekyler og veje, som kræftceller bruger til at vokse og overleve. Selvom de stadig er eksperimentelle, repræsenterer de lovende muligheder for fremtidig behandling.^[8]

Nogle eksperimentelle målrettede behandlinger fokuserer på at blokere vækstfaktor-receptorer på kræftceller. Vækstfaktorer er proteiner, der fortæller celler, at de skal dele sig og vokse. Ved at blokere receptorerne, der modtager disse signaler, kan lægemidlerne bremse eller stoppe kræftvækst. Andre tilgange målretter enzymer, som kræftceller har brug for for at reparere deres DNA eller invadere omgivende væv.^[1]

Disse molekylært målrettede midler testes både alene og i kombination med standard kemoterapi. Idéen bag at kombinere dem med kemoterapi er, at de måske virker sammen synergistisk—hver angriber kræften gennem forskellige mekanismer, hvilket potentielt giver bedre resultater end nogen af tilgangene alene.^[8]

Kombinationstilgange og nye strategier

Forskere udforsker også, om kombinering af immunterapi med andre behandlinger kan forbedre resultaterne. Studier tester immunterapi-lægemidler sammen med kemoterapi, med målrettet behandling som bevacizumab, eller endda med strålebehandling. Rationalet er, at kemoterapi og stråling måske gør kræftceller mere synlige for immunsystemet, mens immunterapi hjælper immunsystemet med at angribe mere effektivt.^[9]

Kliniske forsøg for recidiverende livmoderhals cancer udføres på kræftcentre rundt om i verden, herunder i Europa, USA og andre regioner. Berettigelse til disse forsøg afhænger af mange faktorer, herunder patientens tidligere behandlinger, omfanget og placeringen af kræften, den generelle sundhedstilstand og specifikke karakteristika ved tumoren, såsom om den har bestemte genetiske markører eller proteinudtryk.^[4]

Patienter, der er interesserede i kliniske forsøg, bør diskutere denne mulighed med deres onkologi-team. Læger kan søge efter passende forsøg baseret på patientens specifikke situation og forklare de potentielle fordele og risici. At deltage i et forsøg kan give adgang til lovende nye behandlinger, før de bliver bredt tilgængelige, og det bidrager med værdifuld information, der kan hjælpe fremtidige patienter.^[4]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kemoradiation
  • Kombination af strålebehandling og kemoterapi givet på samme tid, oftest til patienter med bækken-tilbagefald, som ikke tidligere modtog stråling
  • Cisplatin-baseret kemoterapi gør stråling mere effektiv
  • Kan omfatte 5-fluorouracil plus cisplatin, eller mitomycin plus cisplatin
  • Kan være den foretrukne behandling ved isoleret para-aortisk lymfeknude-tilbagefald
• Kirurgi
  • Bækken-exenteration ved centralt bækken-tilbagefald hos patienter, der tidligere modtog stråling
  • Involverer fjernelse af flere bækkenorganer, herunder potentielt blære, endetarm og skede
  • Femårs-overlevelsesrater varierer fra 21% til 61% afhængigt af faktorer som tumorstørrelse og lymfeknudestatus
  • Bækken-rekonstruktive procedurer stærkt anbefalet efter exenteration
  • Radikal hysterektomi kan være en mulighed ved lille, lokaliseret tilbagefald hos patienter uden tidligere stråling
• Kemoterapi
  • Cisplatin er det mest anvendte enkeltmiddel med responsrater på 17-38%
  • Kombinationsregimer opnår højere responsrater på 22-68%
  • Almindelige kombinationer omfatter cisplatin med paclitaxel, gemcitabin, topotecan eller ifosfamid
  • Carboplatin, docetaxel, irinotecan, vinorelbin, epirubicin og doxorubicin bruges også
  • Gennemsnitlig samlet overlevelse typisk mindre end et år med palliativ kemoterapi
• Målrettet behandling
  • Bevacizumab (Avastin) er det mest almindelige målrettede behandlingsmiddel
  • Virker ved at blokere dannelsen af nye blodkar, som tumorer har brug for for at vokse
  • Gives normalt i kombination med kemoterapi
  • Andre molekylært målrettede behandlinger er under undersøgelse i kliniske forsøg
• Immunterapi
  • Pembrolizumab (Keytruda) kan gives med kemoterapi og nogle gange bevacizumab
  • Bruges kun til tumorer med PD-L1 kontrolpunkts-protein
  • Cemiplimab (Libtayo) tilbydes, når kemoterapi ikke virkede, eller kræften vendte tilbage efter kemoterapi
  • Virker ved at styrke immunsystemets evne til at genkende og bekæmpe kræft
• Strålebehandling
  • Ekstern stråleterapi, brachyterapi eller begge dele
  • Ofte kombineret med kemoterapi, men kan bruges alene i nogle tilfælde
  • Bruges til palliative formål for at lindre smerte, stoppe blødning eller kontrollere symptomer
  • Sværere at levere sikkert, hvis patienten tidligere modtog bækken-stråling