Post hjertestopssyndrom er en kompleks medicinsk tilstand, der udvikler sig efter at en persons hjerte er stoppet og derefter er blevet genstartet med succes. Dette syndrom påvirker flere organer i hele kroppen og udgør en af de mest kritiske udfordringer inden for akutmedicin, som kræver øjeblikkelig og omhyggelig behandling for at forbedre overlevelseschancerne og genopretningen.

Forståelse af post hjertestopssyndrom

Når en person oplever hjertestop, holder hjertet op med at slå effektivt, hvilket betyder, at blodet ikke længere cirkulerer gennem kroppen. I løbet af denne tid kommer alle væv og organer i kroppen ind i en tilstand kaldet iskæmi, hvilket betyder, at de bliver frataget ilt. Uden ilt kan cellerne ikke fungere ordentligt, og affaldsprodukter som mælkesyre og kuldioxid begynder at ophobes, fordi der ikke er nogen blodgennemstrømning til at fjerne dem.^[1]

Hvis lægehold er i stand til at genstarte hjertet gennem hjerte-lunge-redning, opstår en proces kaldet genoprettelse af spontan cirkulation eller ROSC. Når blodet begynder at strømme igen, bærer det alle disse akkumulerede affaldsprodukter gennem hele kroppen på én gang. Denne pludselige tilbagevenden af blodgennemstrømning udløser en massiv inflammatorisk reaktion, der kan skade organer yderligere. Denne komplette proces, fra den indledende mangel på blodgennemstrømning til de skadelige virkninger af dens tilbagevenden, er det, der forårsager post hjertestopssyndrom.^[1]

I modsætning til andre medicinske tilstande, hvor blodgennemstrømningsproblemer kun påvirker ét organ, såsom et hjerteanfald der kun påvirker hjertet, påvirker post hjertestopssyndrom hele kroppen samtidig. Dette gør det særligt farligt og svært at behandle, fordi læger skal adressere flere organproblemer på samme tid.^[1]

Mekanismerne bag syndromet

Skaden ved post hjertestopssyndrom sker gennem flere overlappende mekanismer. For det første, når celler fratages ilt under hjertestop, bliver mitokondrierne, som er de energiproducerende dele af cellerne, beskadiget. For det andet bliver det indre lag af blodkar, kaldet endotelet, aktiveret på skadelige måder. Disse to problemer sammen forårsager frigivelsen af reaktive iltarter, som er ustabile molekyler, der beskadiger celler og væv.^[1]

Den tredje mekanisme involverer immunsystemet. Når blodgennemstrømningen vender tilbage, starter kroppen en inflammatorisk reaktion svarende til det, der sker ved alvorlig infektion. Denne reaktion omfatter cirkulationen af inflammatoriske proteiner kaldet cytokiner, såsom TNFα, IL-6 og IL-8. Komplementsystemet, som er en del af immunsystemet, bliver også aktiveret. Selvom disse reaktioner er beregnet til at beskytte kroppen, kan de faktisk forårsage yderligere skade på allerede beskadigede væv.^[1]

Epidemiologi og problemets omfang

Hjertestop forbliver en stor folkesundhedskrise verden over. I USA kræver cirka 100.000 mennesker årligt støtte efter hjertestop uden for hospitalet, selvom det faktiske antal pludselige dødsfald kan være to til tre gange højere.^[6] I Sydkorea forårsager hjertestop over 30.000 dødsfald årligt.^[7]

Statistikkerne omkring overlevelse er alvorlige. Mindre end 10 procent af patienter, der indlægges på hospitalet efter at være blevet genoplivet med succes efter hjertestop uden for hospitalet, vil forlade hospitalet uden større neurologiske handicap.^[6] Mere specifikt vil kun cirka 1 ud af 20 personer, på hvem genoplivning forsøges, overleve til udskrivelse fra hospitalet.^[3]

I Sydkorea forbedrede overlevelsesraten sig fra 3,0 procent mellem 2006 og 2010 til 11,5 procent mellem 2014 og 2015, med gode neurologiske genopretningsrater, der steg fra 0,9 procent til 7,8 procent i de samme perioder.^[7] Disse forbedringer viser, at bedre håndtering af post hjertestopssyndrom kan redde liv og reducere handicap.

Post hjertestopssyndrom påvirker typisk voksne, selvom det også kan forekomme hos børn. Det påvirker både mennesker med og uden eksisterende hjertesygdom, selvom det at have en hjertetilstand betydeligt øger risikoen for hjertestop.^[3] Tilstanden anslås at påvirke omkring 80 procent af hjertestop uden for hospitalet, der opstår i hjemmet, med 20 procent der sker på offentlige steder.^[6]

Årsager og medvirkende faktorer

Den grundlæggende årsag til post hjertestopssyndrom er kombinationen af global iskæmi under hjertestop efterfulgt af den pludselige tilbagevenden af blodgennemstrømning. Imidlertid varierer de underliggende grunde til, at nogen oplever hjertestop i første omgang, meget og kan påvirke sværhedsgraden af det syndrom, der udvikler sig bagefter.^[3]

Hjerterytmeproblemer, kaldet arytmier, er blandt de mest almindelige årsager til hjertestop. Disse inkluderer ventrikelflimren, hvor hjertets nedre kamre skælver ineffektivt i stedet for at pumpe blod, og ventrikulær takykardi, hvor hjertet slår for hurtigt til at pumpe effektivt. Disse rytmeproblemer kan opstå hos mennesker med strukturel hjertesygdom, såsom dem der har haft tidligere hjerteanfald, eller hos mennesker med tilsyneladende normale hjerter på grund af genetiske tilstande.^[4]

Andre årsager omfatter vejrtrækningsproblemer, der fører til, at hjertet stopper, såsom alvorlige astmaanfald, kvælning eller trykkpneumothorax. Neurologiske katastrofer som massive slagtilfælde eller blødning i hjernen kan også føre til hjertestop. Metaboliske problemer såsom ekstremt lavt blodsukker, farligt høje eller lave kaliumniveauer og overdoser af lægemidler kan også stoppe hjertet.^[4]

Enhver tilstand, der forårsager dybtgående shock, kan udvikle sig til hjertestop. Disse inkluderer massiv blødning, blodpropper i lungerne, rifter i kroppens hovedpulsåre, infektioner der overvælder kroppen, alvorlige allergiske reaktioner og ekstreme fald i kropstemperatur.^[4]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger risikoen for at udvikle mere alvorligt post hjertestopssyndrom. Varigheden af hjertestop før genoprettelse af spontan cirkulation opnås, er måske den vigtigste faktor. Jo længere nogen forbliver i hjertestop, jo mere alvorlig vil den globale iskæmi og den efterfølgende inflammatoriske reaktion være.^[1]

Kvaliteten af den modtagne hjerte-lunge-redning under hjertestoppet gør en betydelig forskel. Hjerte-lunge-redning af høj kvalitet hjælper med at opretholde noget blodgennemstrømning til vitale organer, hvilket reducerer sværhedsgraden af iskæmi. Dårlig teknik ved hjerte-lunge-redning eller forsinkelser i at starte hjerte-lunge-redning fører til værre resultater og mere alvorligt post hjertestopssyndrom.^[1]

Den underliggende årsag til hjertestoppet påvirker også risikoen. En person, hvis hjertestop blev forårsaget af et reversibelt problem som en overdosis eller elektrolytubalance, kan klare sig bedre end en person, hvis hjertestop skyldtes alvorlig strukturel hjertesygdom eller massivt slagtilfælde.^[6]

En persons fysiologiske reserve, som er kroppens evne til at modstå stress, spiller også en rolle. Yngre mennesker uden kroniske sygdomme har generelt bedre resultater end ældre personer med flere helbredsproblemer. Eksisterende tilstande såsom hjertesygdom, lungesygdom, nyresygdom eller diabetes kan gøre post hjertestopssyndrom mere alvorligt.^[1]

Symptomer og kliniske manifestationer

Symptomerne på post hjertestopssyndrom afspejler skade på flere organsystemer i hele kroppen. Sværhedsgraden varierer betydeligt fra person til person afhængigt af de ovennævnte faktorer, men der er forudsigelige mønstre af organdysfunktion, som læger holder nøje øje med.^[1]

Hjerneskade

Hjernen er det mest følsomme organ over for mangel på ilt, fordi den har et meget højt stofskifte og lave blodreserver. Hjerneskade er den mest almindelige dødsårsag efter at genoprettelse af spontan cirkulation opstår.^[1][3] Patienter kan være bevidstløse eller i koma. De, der genvinder bevidstheden, kan opleve forvirring, hukommelsesproblemer, koncentrationsbesvær eller ændringer i adfærd og personlighed.

Problemer med cerebrovaskulær autoregulering, som er hjernens evne til at opretholde konstant blodgennemstrømning på trods af ændringer i blodtrykket, kan føre til yderligere skade. Hjernen kan opleve hævelse, og nerveceller kan gennemgå degeneration. Nogle patienter udvikler krampeanfald efter hjertestop.^[3]

Hjertefunktionsforstyrrelser

Selvom hjertet indledningsvis kan slå hurtigere og mere kraftfuldt efter genoplivning, sandsynligvis på grund af stresshormoner, der cirkulerer i blodet, udvikler mange patienter det, der kaldes myokardiel stunning. Dette er en tilstand, hvor hjertemusklen bliver svag og ikke kan pumpe blod effektivt, selvom hjertestoppet er ophørt.^[3]

Denne hjertefunktionsforstyrrelser viser sig typisk som global svaghed i hjertemusklen og fører til lavt blodtryk og dårlig cirkulation. Den gode nyhed er, at denne myokardielle dysfunktion normalt forsvinder inden for 72 timer, hvis patienten overlever den tidlige periode.^[3]

Luftvejsproblemer

Lungerne kan blive påvirket både af hjertestoppet selv og af komplikationer ved genoplivning. Nogle patienter udvikler akut respiratorisk distress syndrom, en alvorlig form for lungeskade. Mange patienter kræver mekanisk ventilation for at hjælpe dem med at trække vejret. At opretholde passende iltniveauer uden at give for meget ilt, som kan være skadeligt, er en delikat balance.^[7]

Nyreskade

Nyrerne er særligt sårbare over for iskæmi. Mange patienter udvikler akut nyreskade efter hjertestop, som kan variere fra mild dysfunktion til komplet nyresvigt, der kræver dialyse. Genopretning fra nyreskade er afgørende for overlevelse og gode neurologiske resultater.^[7]

Andre organsystemer

Leveren kan også blive påvirket og vise tegn på skade gennem blodprøver. Blodets evne til at koagulere ordentligt kan blive forstyrret, hvilket nogle gange fører til farlig blødning eller omvendt til, at blodpropper dannes, hvor de ikke bør. Det endokrine system, som producerer hormoner, fungerer muligvis ikke ordentligt, idet binyreglandlerne nogle gange undlader at producere tilstrækkelige mængder af stresshormoner.^[3]

Den overordnede inflammatoriske reaktion ligner alvorlig sepsis med dårlig regulering af blodkarets tone, svigt i de små blodkar til at levere ilt til væv effektivt og øget modtagelighed for infektioner.^[3]

Forebyggelse

Forebyggelse af post hjertestopssyndrom betyder grundlæggende at forebygge hjertestop selv. Men når hjertestop opstår, kan visse foranstaltninger under og umiddelbart efter genoplivning reducere sværhedsgraden af syndromet.

Til primær forebyggelse af hjertestop er håndtering af risikofaktorer for hjertesygdom afgørende. Dette inkluderer kontrol af forhøjet blodtryk, håndtering af kolesterolniveauer, behandling af diabetes, undgåelse af rygning, opretholdelse af en sund vægt og regelmæssig motion. Mennesker med kendte hjerterytmeproblemer eller strukturel hjertesygdom kan have gavn af medicin eller enheder som implanterbare defibrillatorer.^[4]

Øjeblikkelig hjerte-lunge-redning fra tilskuere er kritisk, når hjertestop opstår. Hjerte-lunge-redning af høj kvalitet, der startes øjeblikkeligt og fortsættes uden lange afbrydelser, opretholder noget blodgennemstrømning til vitale organer og reducerer sværhedsgraden af iskæmi. Jo hurtigere defibrillering gives ved visse typer hjertestop, jo bedre er chancerne for overlevelse med mindre organskade.^[6]

Efter genoprettelse af spontan cirkulation kan omhyggelig håndtering på intensivafdelingen forhindre sekundær skade. Dette inkluderer optimering af iltniveauer, opretholdelse af tilstrækkeligt men ikke overdrevent blodtryk, kontrol af kropstemperatur, omhyggelig håndtering af blodsukkerniveauer og forebyggelse og behandling af komplikationer som krampeanfald og infektioner.^[7]

Patofysiologi og sygdomsmekanismer

At forstå præcist, hvad der sker i kroppen under post hjertestopssyndrom, hjælper med at forklare, hvorfor det er så svært at behandle, og hvorfor resultaterne kan være så variable. Syndromet består af flere overlappende faser og mekanismer, der alle bidrager til organskade.

Under selve hjertestoppet, ofte kaldet “ingen gennemstrømning”-perioden, oplever kroppen et komplet cirkulatorisk kollaps. Celler i hele kroppen kan ikke udføre deres normale funktioner, fordi de mangler ilt og næringsstoffer. De skifter til en anden type stofskifte, der ikke kræver ilt, men dette producerer giftige biprodukter og er ikke bæredygtigt.^[6]

Når cirkulationen genoprettes, forårsager den pludselige genindførelse af ilt, selvom den er nødvendig for overlevelse, paradoksalt nok yderligere skade. Dette kaldes reperfusionsskade. De reaktive iltarter, der frigives under reperfusion, beskadiger cellemembraner, proteiner og DNA. Denne skade kan faktisk være værre end den indledende iskæmiske skade i nogle tilfælde.^[6]

Den inflammatoriske reaktion, der følger, ligner en infektion i hele kroppen, selvom ingen infektion er til stede. Hvide blodlegemer bliver aktiveret og frigiver inflammatoriske kemikalier. Komplementsystemet, som normalt hjælper med at bekæmpe infektioner, bliver aktiveret og kan beskadige kroppens egne væv. Blodkar bliver lækkende, hvilket tillader væske at slippe ud i væv og forårsager hævelse.^[1]

På mikroskopisk niveau fungerer små blodkar kaldet kapillærer muligvis ikke ordentligt, selv efter cirkulationen er genoprettet. Dette mikrocirkulatoriske svigt betyder, at selvom blodet strømmer gennem store kar, når det muligvis ikke alle de små kar, hvor ilt og næringsstoffer faktisk leveres til celler.^[3]

Blodets koaguleringssystem bliver dysreguleret. Nogle gange størkner blodet for let og danner farlige propper i blodkar. Andre gange bliver koagulationsfaktorerne udtømte, hvilket fører til blødningsproblemer. Denne tilstand, kaldet dissemineret intravaskulær koagulation, kan komplicere genopretningen.^[7]

Post hjertestopssyndrom opstår i faser. Den umiddelbare fase, der varer omkring 20 minutter efter genoprettelse af spontan cirkulation, efterfølges af en tidlig fase fra 20 minutter til 6-12 timer. Den mellemliggende fase strækker sig fra 6-12 timer til 72 timer, efterfulgt af en genopretningsfase, der starter ved 3 dage, og en rehabiliteringsfase, der kan vare måneder eller år.^[7]

Det oprindelige problem, der forårsagede hjertestoppet, fortsætter ofte og komplicerer behandlingen. For eksempel, hvis et hjerteanfald forårsagede hjertestoppet, kan den blokerede kranspulsåre stadig være blokeret. Hvis en blodprop i lungen forårsagede hjertestoppet, kan den prop stadig være til stede. Behandling af post hjertestopssyndrom kræver at adressere både syndromet selv og den underliggende årsag.^[3]