Malignt peritonealt mesoteliom er en sjælden og aggressiv kræftform, der udvikler sig i vævet, som beklæder bughulen. Selvom der ikke findes en helbredelse, har fremskridt inden for kirurgiske teknikker kombineret med specialiseret kemoterapi forvandlet det, der engang var en universelt dødelig diagnose, til en tilstand, hvor nogle patienter nu lever i mange år med omhyggelig behandling og omfattende pleje.

Hvad kan behandling opnå ved peritonealt mesoteliom?

Når læger diagnosticerer malignt peritonealt mesoteliom, handler den første samtale med patienter ofte om, hvad behandling realistisk kan opnå. Denne kræftform udvikler sig i peritoneum, som er den tynde membran, der beklæder indersiden af maven og dækker organer som lever, mavesæk og tarme. Fordi denne sygdom spreder sig gennem hele bughulen i stedet for at bevæge sig til fjerne dele af kroppen, fokuserer behandlingsstrategier på at kontrollere kræften der, hvor den vokser.^[2]

De vigtigste mål med behandling af peritonealt mesoteliom inkluderer at bremse, hvor hurtigt kræften spreder sig, reducere smertefulde symptomer som hævelse i maven og ubehag, samt forlænge overlevelsen så meget som muligt. Uden nogen behandling overlever patienter typisk mindre end et år efter diagnosen.^[2] Moderne behandlingsmetoder har dog ændret denne udsigt betydeligt, og nogle patienter lever nu fem år eller længere, når de modtager aggressiv kombinationsbehandling.^[13]

Behandlingsbeslutninger afhænger i høj grad af flere faktorer. Læger overvejer, hvor langt kræften har spredt sig i bughulen, patientens overordnede fysiske form, om de kan tåle større kirurgi, og de specifikke karakteristika ved deres tumorceller. Yngre patienter med begrænset sygdomsspredning og god generel sundhed har typisk flere behandlingsmuligheder til rådighed.^[10]

Medicinske selskaber og kræftcentre har udviklet standardmetoder baseret på mange års forskning og erfaring. Samtidig fortsætter forskere med at udforske nye terapier gennem kliniske forsøg. Disse eksperimentelle behandlinger giver håb om, at fremtidige patienter kan få endnu bedre resultater, end hvad der er muligt i dag.^[9]

Standardbehandlingsmetoder

Den mest effektive standardbehandling for peritonealt mesoteliom kombinerer to kraftfulde tilgange: omfattende kirurgi for at fjerne synligt kræftvæv, umiddelbart efterfulgt af opvarmet kemoterapi leveret direkte ind i bughulen. Denne kombination er blevet den foretrukne metode på store kræftcentre verden over.^[16]

Cytoreduktiv kirurgi (CRS)

Den kirurgiske del kaldes cytoreduktiv kirurgi, nogle gange omtalt som afbulkningskirurgi. Under denne lange operation arbejder kirurger på at fjerne alt synligt kræftvæv fra bughulen. Dette kan involvere fjernelse af dele af selve peritoneum, hvilket kan betyde at fjerne sektioner af bughindens beklædning sammen med eventuelle berørte organer.^[12]

I nogle tilfælde er kirurger nødt til at fjerne dele af tarmene, milten, galdeblæren eller andre organer, hvis kræften har spredt sig til disse områder. Operationen er ekstremt kompleks og kan tage mange timer at gennemføre. Kun patienter, der er fysisk stærke nok til at gennemgå så omfattende kirurgi, er kandidater til denne tilgang.^[13]

Målet er ikke nødvendigvis at fjerne hver eneste kræftcelle, hvilket ofte er umuligt, men at reducere mængden af kræftvæv til den mindst mulige byrde. Dette giver den efterfølgende kemoterapi en bedre chance for at ødelægge resterende kræftceller.^[16]

Hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC)

Umiddelbart efter cytoreduktiv kirurgi, mens patienten stadig er i operationsstuen, udfører læger hyperterm intraperitoneal kemoterapi, eller HIPEC. Dette indebærer at fylde bughulen med en opvarmet kemoterapiopløsning. Væsken opvarmes til temperaturer mellem 41 og 43 grader Celsius (omkring 106 til 109 grader Fahrenheit).^[13]

Varmen tjener to formål. For det første skader den direkte kræftceller og gør dem mere sårbare over for kemoterapimidlerne. For det andet hjælper varmen kemoterapien med at trænge dybere ind i eventuelt tilbageværende væv. Den opvarmede opløsning forbliver i maven i 60 til 90 minutter, mens medicinsk personale forsigtigt ryster patientens krop for at sikre, at medicinen når alle områder.^[16]

Almindelige kemoterapimidler brugt i HIPEC inkluderer cisplatin, ofte kombineret med doxorubicin eller mitomycin C. Disse lægemidler virker ved at beskadige DNA’et inde i kræftceller og forhindre dem i at dele sig og vokse.^[16]

Systemisk kemoterapi

For patienter, der ikke kan gennemgå kirurgi, fordi deres kræft er for udbredt, eller deres helbred er for skrøbeligt, kan læger anbefale systemisk kemoterapi. Dette er lægemidler givet gennem en vene, der rejser gennem hele kroppen via blodbanen.^[10]

Standard systemisk kemoterapikombination for peritonealt mesoteliom inkluderer pemetrexed og cisplatin. Pemetrexed virker ved at blokere enzymer, som kræftceller har brug for for at danne DNA og RNA, og i det væsentlige sulter dem for de byggesten, de har brug for for at dele sig. Cisplatin beskadiger selve DNA-strukturen. Tilsammen kan disse lægemidler bremse kræftvæksten og reducere symptomerne.^[10]

En anden mulighed er gemcitabin kombineret med cisplatin. Gemcitabin interfererer med DNA-replikation på en anden måde end pemetrexed og tilbyder et alternativ for patienter, hvis kræft ikke reagerer på den første kombination.^[10]

Patienter modtager typisk systemisk kemoterapi i cyklusser, med behandling givet over et par dage efterfulgt af en hvileperiode på flere uger. Dette giver kroppen mulighed for at komme sig over bivirkninger, før den næste cyklus begynder. Behandlingen kan fortsætte i flere måneder.^[12]

Potentielle bivirkninger

Den kombinerede kirurgi og HIPEC-tilgang indebærer betydelige risici på grund af operationens omfang. Patienter kan opleve infektion, blødning, blodpropper eller problemer med sårheling. Den opvarmede kemoterapi kan forårsage midlertidig skade på tarmene, hvilket fører til fordøjelsesproblemer, der kan tage uger eller måneder at løse.^[10]

Genopretning efter cytoreduktiv kirurgi med HIPEC kræver typisk et hospitalsophold på en til to uger, nogle gange længere, hvis der opstår komplikationer. Fuld genopretning derhjemme kan tage flere ekstra måneder, mens kroppen heler fra den omfattende kirurgi.

Systemisk kemoterapi forårsager forskellige bivirkninger. Pemetrexed og cisplatin fører almindeligvis til kvalme, opkastning, træthed og reduceret antal blodlegemer, hvilket kan øge infektionsrisikoen. Mange patienter oplever midlertidig hårudtynding, selvom ikke altid fuldstændigt hårtab. Cisplatin kan beskadige nerver, hvilket forårsager følelsesløshed og prikken i hænder og fødder, og kan skade nyrefunktionen, hvis patienter ikke holder sig godt hydreret.^[10]

Palliativ og understøttende pleje

Ikke alle patienter kan modtage aggressiv kirurgi eller kemoterapi. For dem med fremskreden sygdom eller dårligt generelt helbred fokuserer palliativ pleje på at lindre symptomer og opretholde livskvalitet. Dette handler ikke om at give op, men om at prioritere komfort og håndtere sygdommens virkninger på dagligdagen.^[12]

En almindelig palliativ procedure er paracentese, som dræner væske, der samler sig i maven. Peritonealt mesoteliom forårsager ofte ascites, en ophobning af væske, der får maven til at svulme og føles stram og ubehagelig. Læger kan indsætte en nål gennem bugvæggen for at dræne denne væske, hvilket giver øjeblikkelig lindring. Nogle patienter har brug for denne procedure gentaget hver anden uge.^[14]

Smertebehandling er et andet afgørende aspekt af palliativ pleje. Specialister kan ordinere medicin fra simple smertestillende midler til stærkere opioidmedicin og justere doser for at holde patienter komfortable, mens de minimerer bivirkninger. Nogle patienter får gavn af nerveblokader, hvor læger injicerer medicin nær specifikke nerver for at reducere smertesignaler.^[12]

Behandling i kliniske forsøg

Fordi standardbehandlinger ikke kan helbrede peritonealt mesoteliom og virker bedre for nogle patienter end andre, tester forskere aktivt nye tilgange gennem kliniske forsøg. Disse undersøgelser tilbyder adgang til lovende terapier, der endnu ikke er bredt tilgængelige.^[9]

Immunterapi

Et af de mest spændende forskningsområder involverer immunterapi, som udnytter kroppens eget immunsystem til at bekæmpe kræft. Kræftceller har smarte måder at skjule sig fra immunceller på eller slukke for immunresponser. Immunterapilægemidler virker ved at fjerne disse barrierer, hvilket gør det muligt for immunsystemet at genkende og angribe kræftceller mere effektivt.^[10]

Checkpoint-hæmmere er en type immunterapi, der har vist lovende resultater i behandlingen af peritonealt mesoteliom. Disse lægemidler målretter proteiner på immunceller eller kræftceller, der fungerer som bremser på immunresponsen. To vigtige checkpoint-proteiner kaldes PD-1 og PD-L1. Når kræftceller viser PD-L1 på deres overflade, og det forbindes med PD-1 på immunceller, fortæller det immunsystemet, at det skal lade kræften være.^[10]

Lægemidler, der blokerer denne interaktion, inkluderer pembrolizumab og nivolumab, som målretter PD-1, og atezolizumab og durvalumab, som målretter PD-L1. Kliniske forsøg tester disse lægemidler både alene og i kombination med standard kemoterapi. Nogle forsøg indskriver specifikt patienter, hvis tumorceller tester positivt for PD-L1-ekspression, da disse patienter kan være mest tilbøjelige til at få gavn.^[10]

Forskere undersøger også, om kombinationen af immunterapi med cytoreduktiv kirurgi og HIPEC kan give bedre resultater end nogen enkelt tilgang alene. Dette er et højt prioriteret område for fremtidig forskning.^[9]

Nye kemoterapitilgange

Videnskabsfolk fortsætter med at udvikle nye måder at levere kemoterapi mere effektivt til kræftceller, samtidig med at de reducerer skade på sundt væv. Nogle kliniske forsøg tester intraperitoneal kemoterapi givet efter kirurgi, men ved normal kropstemperatur i stedet for opvarmet. Denne tilgang, nogle gange kaldet tidlig postoperativ intraperitoneal kemoterapi eller langvarig normoterm intraperitoneal kemoterapi, kan forlænge fordelene ved HIPEC med potentielt færre bivirkninger.^[16]

Et regime involverer administration af cisplatin, ifosfamid, doxorubicin og paclitaxel gennem et kateter placeret direkte i bughulen under genopretningen fra kirurgi. Kemoterapien bader den peritoneale overflade, hvor kræftceller har tendens til at vende tilbage. Nogle undersøgelser tyder på, at denne tilgang, kombineret med kirurgi og HIPEC, kan hjælpe patienter med at opnå fem-års overlevelsesrater på 70 procent eller højere.^[16]

Kliniske forsøgsfaser

Kliniske forsøg skrider frem gennem forskellige faser, hver designet til at besvare specifikke spørgsmål om en ny behandling. Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed. Forskere øger forsigtigt dosen af et nyt lægemiddel for at finde den højeste mængde, patienter kan tåle uden alvorlige bivirkninger. Disse tidlige forsøg indskriver typisk små antal patienter, der allerede har prøvet standardbehandlinger uden succes.^[9]

Fase II-forsøg tester, om en behandling faktisk virker mod kræften. Forskere søger efter tegn på, at tumorer krymper eller holder op med at vokse, at symptomer forbedres, eller at patienter lever længere. Disse undersøgelser indskriver flere patienter end fase I-forsøg, men repræsenterer stadig en relativt lille gruppe, ofte 20 til 50 mennesker.

Fase III-forsøg sammenligner en ny behandling direkte med den nuværende standard for pleje. Disse store undersøgelser kan indskrive hundredvis af patienter, hvor nogle modtager den nye behandling, og andre får standardterapi. Kun hvis den nye behandling viser sig bedre i fase III-forsøg, vil den sandsynligvis blive godkendt til udbredt brug.^[9]

Forsøgslokationer og berettigelse

Kliniske forsøg for peritonealt mesoteliom finder sted på store kræftcentre i hele USA, Europa og andre regioner. I USA gennemfører National Cancer Institute og flere omfattende kræftcentre aktivt forskning i denne sygdom. Europæiske lande, herunder Frankrig, Italien, Nederlandene og Storbritannien, kører også vigtige forsøg.^[9]

Berettigelseskrav varierer efter undersøgelse, men omfatter generelt bekræftelse af den peritoneale mesoteliom-diagnose gennem biopsi, acceptabel overordnet sundhedsstatus og tilstrækkelig organfunktion til at tåle den eksperimentelle behandling. Mange forsøg udelukker patienter, hvis kræft har spredt sig ud over bughulen, eller som har alvorlige andre medicinske tilstande. Aldersbegrænsninger kan gælde for nogle undersøgelser.^[9]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Cytoreduktiv kirurgi med HIPEC
  • Omfattende kirurgi for at fjerne alt synligt kræftvæv fra bughulen, inklusive dele af peritoneal beklædning og potentielt berørte organer
  • Umiddelbart efterfulgt af opvarmet kemoterapiopløsning cirkuleret gennem maven i 60 til 90 minutter
  • Kemoterapimidler omfatter almindeligvis cisplatin, doxorubicin eller mitomycin C opvarmet til 41-43 grader Celsius
  • Kræver, at patienter er fysisk stærke nok til større kirurgi, der varer mange timer
  • Hospitalsophold varer typisk en til to uger med flere måneders hjemmegenopretning
  • Betragtes som den mest effektive standardbehandling, der potentielt forlænger overlevelsen til fem år eller mere hos udvalgte patienter
• Systemisk kemoterapi
  • Intravenøse lægemidler, der rejser gennem hele kroppen via blodbanen
  • Standardkombination inkluderer pemetrexed og cisplatin givet i cyklusser over flere måneder
  • Alternativ kombination bruger gemcitabin med cisplatin
  • Tilbydes til patienter, der ikke kan gennemgå kirurgi på grund af udbredt sygdom eller dårligt helbred
  • Bivirkninger inkluderer kvalme, træthed, reduceret blodtal og potentiel nerveskade
  • Beskedne responsrater, men kan hjælpe med at bremse kræftvækst og reducere symptomer
• Immunterapi (i kliniske forsøg)
  • Checkpoint-hæmmende lægemidler, der målretter PD-1 eller PD-L1-proteiner for at forbedre immunsystemets genkendelse af kræftceller
  • Specifikke lægemidler, der undersøges, inkluderer pembrolizumab, nivolumab, atezolizumab og durvalumab
  • Testes alene eller i kombination med standard kemoterapi
  • Patienter, hvis tumorer udtrykker PD-L1, kan være mest tilbøjelige til at få gavn
  • Forskning, der udforsker kombination med kirurgi og HIPEC, er en høj prioritet
• Intraperitoneal kemoterapi
  • Kemoterapi leveret direkte ind i bughulen gennem et kateter
  • Kan gives ved normal kropstemperatur efter kirurgi (normoterm tilgang)
  • Lægemidler kan inkludere cisplatin, ifosfamid, doxorubicin og paclitaxel
  • Designet til at målrette kræftceller på den peritoneale overflade, hvor tilbagefald almindeligvis forekommer
  • Nogle undersøgelser tyder på, at denne tilgang kombineret med kirurgi og HIPEC kan opnå 70 procent fem-års overlevelse
• Palliativ pleje
  • Fokuserer på symptomlindring og livskvalitet for patienter med fremskreden sygdom
  • Paracentese til at dræne akkumuleret bugvæske (ascites), der giver øjeblikkelig komfort
  • Smertebehandling med medicin fra simple analgetika til opioider
  • Nerveblokader for at reducere smertesignaler i specifikke områder
  • Ernæringsmæssig støtte og håndtering af fordøjelsessymptomer
  • Koordinering af specialiserede palliative plejeteams, herunder læger, sygeplejersker og andre specialister