En pancreasfistel er en unormal forbindelse, der dannes mellem pancreasgangsystemet og andre organer eller huden, hvilket tillader enzymrig pancreasvæske at lække dertil, hvor den ikke hører hjemme. Denne tilstand opstår oftest efter kirurgi på eller nær bugspytkirtlen, men kan også være resultatet af alvorlig betændelse eller traumer i bughulen.

Forståelse af pancreasfistler

Bugspytkirtlen er et vitalt organ, der producerer fordøjelsesenzymer og hormoner. Når pancreasgangen (den kanal, der transporterer fordøjelsesvæsker fra bugspytkirtlen til tarmen) bliver beskadiget eller forstyrret, kan de kraftfulde fordøjelsesvæsker indeni lække ud. Dette skaber det, som læger kalder en fistel, hvilket i bund og grund er en unormal passage eller forbindelse mellem to overflader, der ikke burde være forbundet.^[1]

Pancreasfistler findes i to hovedtyper. En intern pancreasfistel opstår, når pancreasgangen forbindes med indre kropshulrum såsom bughulen eller rummet omkring lungerne. En ekstern pancreasfistel, også kaldet en pancreaticocutan fistel, skaber en vej fra pancreasgangen til hudoverfladen, hvilket forårsager, at pancreasvæske dræner ud af kroppen.^[2]

Størstedelen af disse fistler udvikles efter kirurgiske indgreb og kaldes postoperative pancreasfistler. Når de opstår i denne sammenhæng, repræsenterer de en af de mest frygtede komplikationer, som kirurger står over for. Hyppigheden varierer vidt afhængigt af typen af kirurgi og spænder fra så lidt som 2% til langt over 20% i nogle tilfælde.^[4]

Epidemiologi

Pancreasfistler er relativt sjældne komplikationer, men deres hyppighed er stærkt afhængig af den specifikke situation, der forårsager dem. Hos patienter, der gennemgår pancreaskirurgi, varierer forekomsten betydeligt baseret på den type operation, der udføres. Efter et indgreb kaldet pancreaticoduodenektomi (også kendt som Whipple-proceduren), som fjerner hovedet af bugspytkirtlen, ligger fistelfrekvensen typisk mellem 10% og 20%.^[6]

Forskellige kirurgiske procedurer medfører forskellige risici. Når kirurger fjerner den venstre del af bugspytkirtlen i et indgreb kaldet distal pancreatektomi, er fistelraten lidt højere og forekommer hos omkring 20% til 25% af tilfældene. Mere komplekse operationer har endnu højere rater. Midt-segment pancreatektomi, som fjerner den midterste del af bugspytkirtlen, mens begge ender bevares, kan resultere i fistler hos 40% til 50% af patienterne. På samme måde medfører enukleationsprocedurer, hvor en tumor forsigtigt fjernes fra bugspytkirtlen, mens det omgivende væv efterlades intakt, en fistelrisiko på 35% til 40%.^[6]

Selvom kirurgiske årsager er mest almindelige, kan pancreasfistler også udvikle sig efter alvorlig pancreatitis eller maveskader. Omkring 40% af patienter, der oplever akut pancreatitis, kan udvikle væskeansamlinger, og nogle af disse personer kan efterfølgende udvikle en pancreasfistel.^[16]

Årsager

Den underliggende årsag til en pancreasfistel er skade på pancreasgangssystemet. Denne skade skaber en lækage, der tillader pancreasvæske, som indeholder kraftfulde fordøjelsesenzymer, at undslippe til områder, hvor den ikke burde være. Kirurgi repræsenterer den mest almindelige årsag, især operationer, der involverer at skære, forbinde eller manipulere pancreasvæv.^[1]

Når kirurger udfører en pancreaticoduodenektomi, skal de genforbinde den resterende bugspytkirtel til enten tarmen eller maven. Hvis denne forbindelse, kaldet en anastomose, ikke heler ordentligt eller bryder sammen, dannes en fistel. Lækagen stammer fra dette kirurgiske forbindelsessted. Ved operationer, hvor en del af bugspytkirtlen fjernes, og den rå overflade lukkes med suturer eller clips, kommer lækagen fra den forseglede pancreasoverflade selv snarere end fra en mislykket forbindelse.^[6]

Ud over kirurgiske årsager er kronisk pancreatitis den mest almindelige årsag til interne pancreasfistler, der ikke er relateret til kirurgi. Denne tilstand, som involverer langvarig betændelse i bugspytkirtlen, kan forstyrre pancreasgangen. Hos voksne skyldes kronisk pancreatitis normalt overdrevent alkoholforbrug gennem mange år, mens fysiske traumer i bughulen er en mere almindelig årsag hos børn.^[2]

Traumer i bughulen fra ulykker, fald eller skader kan direkte beskadige bugspytkirtlen og dens gangsystem. En pancreaspseudocyste, som er en væskefyldt sæk, der kan udvikle sig efter pancreatitis, kan også briste eller lække og skabe en fistel. Den placering, hvor forstyrrelsen opstår, bestemmer, hvor pancreasvæsken vil flyde hen, og hvilke typer komplikationer, der kan udvikle sig.^[3]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for, at en pancreasfistel vil udvikle sig efter kirurgi. En af de vigtigste er teksturen af selve pancreasvævet. En blød, normal bugspytkirtel er langt mere tilbøjelig til fisteldannelse end en fast, forhærdet en. Den normale bugspytkirtel har en blød og noget skrøbelig tekstur, hvilket gør den vanskelig at sy i og tilbøjelig til skade fra sine egne fordøjelsesenzymer. Når sygdomsprocesser som kronisk pancreatitis eller pancreatisk cancer forårsager ardannelse og forhærdning af pancreasvævet, gør den fastere tekstur faktisk kirurgiske forbindelser lettere og mindre tilbøjelige til at lække.^[6]

Størrelsen af den hovedpancreasgang har også betydelig betydning. Små, ikke-udvidede pancreasgange, typisk defineret som dem, der måler 3 millimeter eller mindre i diameter, prædisponerer patienter for fisteldannelse. Disse små gange er teknisk udfordrende at forbinde under kirurgi og heler ikke lige så pålideligt. Ofte forekommer en blød bugspytkirtel og en lille gang sammen, hvilket skaber en særlig højrisikosituation.^[6]

Personlige sundhedsfaktorer spiller også en rolle. Rygning øger fistelrisikoen, ligesom et højt body mass index. Mandligt køn og stigende alder er også blevet forbundet med højere rater af postoperative pancreasfistler. Kirurgi-relaterede faktorer såsom forlænget operationstid og manglende afbinding af hovedpancreasgangen under visse procedurer kan også bidrage til fistel-udvikling.^[4]

For interne pancreasfistler, der ikke er relateret til kirurgi, repræsenterer kronisk pancreatitis den primære risikofaktor. Den vedvarende betændelse, der er karakteristisk for denne tilstand, svækker gradvist og forstyrrer pancreasgangen over tid. Alkoholmisbrug, som er den førende årsag til kronisk pancreatitis hos voksne, øger derfor indirekte fistelrisikoen. Tilbagevendende akut pancreatitis og dannelsen af pancreaspseudocyster skaber også forhold, der er gunstige for fistel-udvikling.^[3]

Symptomer

Symptomerne på en pancreasfistel varierer vidt afhængigt af, om fistlen er intern eller ekstern, og hvor den lækkede pancreasvæske ophobes. Betydeligt vægttab er et væsentligt tegn, som mange patienter oplever. Dette opstår, fordi de pancreasenzymer, der skulle hjælpe med at fordøje mad, i stedet lækker til steder, hvor de forårsager skade i stedet for at hjælpe fordøjelsen. Den resulterende underernæring og manglende evne til korrekt at optage næringsstoffer fører til progressivt vægttab.^[2]

Når en ekstern pancreasfistel dannes, vil patienterne bemærke dræning af væske gennem deres hud, ofte fra et kirurgisk sår eller fra hvor et drænrør blev placeret. Denne væske kan have forskellige udseender, der spænder fra mørkebrun eller grønlig til mælkeagtig eller klar som vand. Mængden af dræning kan variere fra små mængder til store mængder, der kræver hyppige forbindingsskift.^[6]

Interne pancreasfistler kan forårsage mavesmerter og oppustethed, hvilket er en følelse af fylde eller hævelse i maven. Patienter kan opleve nedsat tarmfunktion med vanskelighed ved at lade vinde eller have afføring. Når væske ophobes i bughulen, udvikles en tilstand kaldet ascites, hvilket får maven til at svulme mærkbart. Et kendetegn ved pancreas-ascites er, at det typisk ikke reagerer på diuretisk medicin, som er lægemidler, der normalt hjælper med at fjerne overskydende væske fra kroppen.^[2]

Hvis pancreasvæske når brysthulen, forårsager det en pancreatisk pleuraeffusion, som er væske omkring lungerne. Dette kan føre til vejrtrækningsbesvær, ubehag i brystet og hoste. Nogle patienter kan udvikle feber, som signalerer mulig infektion. Forsinket mavetømning, en tilstand hvor maven tager for lang tid om at tømme sit indhold, er et andet almindeligt symptom, der forårsager kvalme, opkastning og tidlig mæthedsfølelse (følelse af at være mæt efter kun at have spist små mængder).^[6]

Alvorlige tilfælde kan udvikle sig til mere alvorlige komplikationer. Sepsis, som er en livstruende reaktion på infektion, kan udvikle sig, hvis den lækkede pancreasvæske bliver inficeret. Tegn på sepsis inkluderer høj feber, hurtig hjerterytme, hurtig vejrtrækning og forvirring. Blødning kan forekomme, fordi pancreasenzymer kan erodere blodkar og føre til hæmorhagi. Multiorgansvigt kan udvikle sig i de mest alvorlige tilfælde, hvilket dramatisk øger risikoen for død.^[4]

Forebyggelse

Forebyggelse af pancreasfistler er blevet et vigtigt fokus for kirurgisk forskning og klinisk praksis. For patienter, der gennemgår pancreaskirurgi, gør identifikation af højrisikosituationer før eller under operationen det muligt for kirurger at tage ekstra forholdsregler. Forskellige scoringssystemer er blevet udviklet til at forudsige fistelrisiko baseret på faktorer som pancreastekstur, gangstørrelse og den type sygdom, der er til stede.^[14]

Kirurgisk teknik spiller en afgørende rolle i forebyggelsen. Kirurger har studeret mange forskellige måder at skabe forbindelsen mellem bugspytkirtlen og tarmen eller maven efter pancreasresektion på. Selvom ingen enkelt teknik har vist sig definitivt overlegen, er omhyggelig opmærksomhed på kirurgisk detalje og blid vævshåndtering universelt vigtig. Nogle kirurger bruger fibrinforseglingsmidler, som er limlignende substanser, der kan forstærke den kirurgiske forbindelse, selvom forskningsresultater om deres effektivitet har været blandede.^[4]

Håndteringen af kirurgiske dræn har også udviklet sig. Disse rør, som typisk efterlades på plads efter pancreaskirurgi for at fjerne væske, der ophobes, skal håndteres forsigtigt. At fjerne dræn for tidligt eller for sent kan begge påvirke fistelresultaterne. Nogle centre bruger specifikke protokoller, der guider drænhåndtering baseret på karakteristika for den væske, der dræner ud.^[4]

For mennesker med kronisk pancreatitis er den bedste forebyggelsesstrategi at undgå alkohol, hvis overdreven drikkeri er den underliggende årsag. Hurtig og passende håndtering af akut pancreatitis kan hjælpe med at forhindre den gangforstyrrelse, der fører til fisteldannelse. Når pseudocyster udvikles, kan rettidig behandling forhindre dem i at briste og skabe en fistel.^[3]

Opretholdelse af god ernæringsstatus før kirurgi ser ud til at hjælpe med helingen bagefter. Noget forskning tyder på, at patienter, der er velernærede, når de går ind til en operation, kan have bedre resultater. På samme måde kan kontrol af risikofaktorer som rygning og optimering af tilstande som diabetes før valgfri kirurgi reducere komplikationer, selvom der er behov for mere forskning for at bekræfte disse effekter specifikt for pancreasfistler.^[4]

Patofysiologi

Patofysiologien ved pancreasfistler involverer forståelse af både, hvordan fistlen dannes initialt, og hvordan den forårsager vedvarende problemer. Bugspytkirtlen producerer kraftfulde fordøjelsesenzymer, der normalt er sikkert indeholdt i pancreasgangssystemet og leveret til tyndtarmen. Når gangen forstyrres, lækker disse enzymer ud og kommer i kontakt med væv, der ikke er designet til at håndtere dem.^[1]

Pancreasvæske indeholder enzymer, der er i stand til at fordøje proteiner, fedt og kulhydrater. Når disse enzymer lækker ind i omgivende væv, begynder de at fordøje dem og forårsager skade og betændelse. Denne enzymatiske skade kan påvirke blodkar og få dem til at svækkes og potentielt briste, hvilket forklarer, hvorfor blødning er en alvorlig komplikation af pancreasfistler. Enzymerne kan også beskadige organer, de kommer i kontakt med, og føre til tilstande som enzymatisk mediastinitis, når de når brystet.^[4]

I tilfælde af eksterne pancreasfistler skaber tabet af pancreasvæske gennem huden specifikke problemer. Pancreassekretioner er rige på bikarbonat, et alkalisk stof, der hjælper med at neutralisere mavesyre i tarmen. Når store mængder bikarbonatrig væske går tabt fra kroppen, kan det føre til metabolisk acidose, en tilstand hvor blodet bliver for surt. Dette tab af væske betyder også tab af vigtige elektrolytter og næringsstoffer, hvilket bidrager til underernæring og dehydrering.^[2]

For interne fistler skaber strømmen af pancreassekretioner ind i kropshulrum vedvarende væskeansamlinger. I bughulen forårsager dette pancreas-ascites. Den irriterende natur af pancreasvæske fremmer fortsat betændelse og forhindrer, at væsken bliver resorberet naturligt. Når væske når brysthulen, danner den en pleuraeffusion, der på lignende vis vedvarer, fordi kroppen ikke effektivt kan rydde den enzymrige væske.^[3]

Den inflammatoriske respons udløst af lækkede pancreasenzymer skaber en kaskade af problemer. Lokal betændelse kan udvikle sig til systemisk betændelse og potentielt føre til sepsis, hvis bakteriel infektion udvikler sig. Tilstedeværelsen af væskeansamlinger giver et miljø, hvor bakterier kan vokse, hvilket øger infektionsrisikoen. Nylig forskning har også fokuseret på andre faktorer som reduceret blodgennemstrømning til det resterende pancreasvæv efter kirurgi og postoperativ akut pancreatitis som bidragydere til fistel-udvikling og persistens.^[4]

Diagnosen af en postoperativ pancreasfistel stilles, når drænvæske indsamlet efter kirurgi har en amylasekoncentration, der overstiger tre gange den øvre grænse for normal serum-amylase, eller er større end 300 IU/L. Amylase er et enzym produceret af bugspytkirtlen, så meget høje niveauer i drænvæske bekræfter, at pancreassekretioner lækker. Blodprøver kan også vise forhøjede amylaseniveauer, fordi noget af enzymet krydser ind i blodbanen fra de peritoneale eller pleurale overflader.^[4]

Ved diagnosticering af interne pancreasfistler, der ikke er relateret til kirurgi, er analyse af pleura- eller ascitesvæske afgørende. Amylaseniveauer, der overstiger 1.000 IU/L kombineret med proteinniveauer over 3,0 g/dL, tyder stærkt på pancreasfistel. Billeddiagnostiske undersøgelser såsom kontrast-forstærket computertomografi-scanning hjælper med at visualisere fistelkanalen og identificere, hvor pancreasvæske ophobes. Endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi, en procedure hvor et kamera føres gennem munden til pancreasgangen, kan både diagnosticere fistlen ved at vise, hvor gangen er forstyrret, og potentielt behandle den.^[2]