Non-cirrotisk portal hypertension er en sjælden gruppe af tilstande, hvor der opbygges øget tryk i de blodkar, der transporterer blod til leveren, selvom leveren ikke har udviklet cirrose, det vil sige den ardannelse, der typisk forårsager dette problem. Det er vigtigt at forstå denne tilstand, fordi den kan medføre alvorlige komplikationer som indre blødninger, selvom leveren ofte fortsætter med at fungere normalt.

Epidemiologi

Non-cirrotisk portal hypertension, også kendt som idiopatisk non-cirrotisk portal hypertension eller porto-sinusoidal vaskulær lidelse, forekommer over hele verden, men hyppigheden varierer meget afhængigt af, hvor man bor^[1]. Tilstanden er særligt udbredt i Asien, især i lande som Indien, Nepal og Japan^[5][6]. I modsætning hertil optræder den sjældnere i vestlige lande, hvilket delvist kan forklares med forskelle i levevilkår, hygiejnestandarder og eksponering for visse infektioner^[5].

I mange år mente læger, at denne tilstand var ekstremt sjælden. Imidlertid erkender eksperter nu, at den lave rapporterede forekomst i høj grad skyldtes manglende opmærksomhed og mangel på mistanke blandt sundhedspersonale^[1]. Efterhånden som den medicinske viden er blevet forbedret, og læger er blevet mere bekendte med tilstanden, bliver flere tilfælde identificeret.

Den alder, hvor folk får diagnosen, og kønsfordelingen varierer også efter region. I vestlige befolkninger er den typiske alder ved diagnose omkring 40 år, hvor mænd rammes oftere end kvinder^[5][6]. I Indien har sygdommen tendens til at vise sig i en yngre alder, men rammer stadig flere mænd end kvinder. Interessant nok er kvinder mere almindeligt ramt i Japan, og tilstanden viser sig typisk i løbet af det femte årti af livet^[6].

Forbedringer i levestandard og hygiejne kan forklare, hvorfor antallet af nye tilfælde er faldet i Japan i de seneste årtier^[5]. Dette tyder på, at miljømæssige faktorer og socioøkonomiske forhold spiller en vigtig rolle for, hvem der udvikler denne tilstand. Sygdommen er mere almindelig hos personer fra socioøkonomisk dårligt stillede baggrunde^[5].

Årsager

Den præcise årsag til non-cirrotisk portal hypertension forbliver stort set ukendt^[5]. Forskere har imidlertid identificeret fem hovedkategorier af tilstande, der ofte er forbundet med denne lidelse^[5][6]. Forståelsen af disse sammenhænge hjælper læger med at genkende, hvornår de skal mistænke tilstanden, selvom de præcise mekanismer, der fører til øget portaltryk, ikke er fuldt forstået.

Den første kategori involverer immunologiske lidelser. Dette er tilstande, hvor kroppens immunsystem ikke fungerer ordentligt eller angriber sine egne væv. Eksempler omfatter almindelig variabel immundefekt, en tilstand hvor kroppen ikke kan producere nok antistoffer til at bekæmpe infektioner, samt bindevævssygdomme, Crohns sygdom og systemisk lupus erythematosus^[5][11]. Et tilfælde beskrev en ung kvinde med almindelig variabel immundefekt, som havde alvorlig blødning fra forstørrede årer i spiserøret^[3].

Den anden kategori omfatter kroniske infektioner. På verdensplan er den mest almindelige infektion forbundet med portal hypertension schistosomiasis, en parasitinfektion, der rammer over 230 millioner mennesker globalt^[9][11]. HIV-infektion og de lægemidler, der bruges til at behandle den, er også blevet forbundet med denne tilstand^[5][11].

Den tredje kategori involverer eksponering for visse lægemidler eller toksiner. Lægemidler som azathioprin, der bruges til at undertrykke immunsystemet, og 6-thioguanin, et lægemiddel til visse kræftformer, er blevet forbundet med udviklingen af non-cirrotisk portal hypertension^[5][11]. Eksponering for spormetaller såsom arsen er også blevet impliceret^[5].

Den fjerde kategori er genetisk disposition. Nogle familier viser flere medlemmer, der er ramt af tilstanden, hvilket tyder på en arvelig komponent. Sygdommen er også blevet forbundet med specifikke genetiske syndromer såsom Adams-Oliver syndrom og Turners syndrom^[5].

Den femte kategori involverer protrombotiske tilstande, som er lidelser, der får blodet til at størkne lettere end normalt. Disse omfatter arvelige blodsygdomme kaldet trombofilier, myeloproliferative neoplasmer (tilstande, hvor knoglemarven producerer for mange blodceller), og antifosfolipidsyndrom (en autoimmun lidelse, der øger risikoen for blodpropper)^[5][11].

Risikofaktorer

Flere grupper af mennesker har øget risiko for at udvikle non-cirrotisk portal hypertension. Mennesker, der lever i områder med dårlige sanitære forhold og hygiejnestandarder, står over for øget risiko, især hvor parasitinfektioner som schistosomiasis er almindelige^[5]. Dette forklarer, hvorfor tilstanden er mere udbredt i visse dele af Asien, og hvorfor forbedringer i levevilkår har ført til færre tilfælde i lande som Japan.

Personer med immunsystemforstyrrelser har forhøjet risiko. Dette omfatter mennesker med autoimmune sygdomme, hvor kroppens immunsystem angriber sine egne væv, samt dem med immundefektlidelser, hvor immunsystemet er svækket^[5][11]. Mennesker med inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom har også en højere risiko.

De, der tager visse lægemidler, står over for øget risiko. Langvarig brug af immunsuppressive lægemidler som azathioprin, der almindeligvis ordineres til autoimmune tilstande og efter organtransplantationer, er blevet forbundet med udviklingen af denne tilstand^[5][11]. Didanosin, et antiviralt lægemiddel, der bruges til at behandle HIV, er også blevet forbundet med sygdommen^[11].

Personer med arvelige eller erhvervede blodsygdomme har risiko. Disse tilstande får blodet til at størkne for let, hvilket kan føre til, at små blodpropper dannes i de bittesmå blodkar i leveren^[5]. Dette omfatter mennesker med genetiske trombofilier, dem med myeloproliferative lidelser, der påvirker blodcelleproduktionen, og personer med antifosfolipidsyndrom.

Eksponering for visse toksiner og spormetaller, især arsen, øger risikoen for at udvikle non-cirrotisk portal hypertension^[5]. Personer, der arbejder i industrier, hvor de kan blive udsat for disse stoffer, eller dem, der bor i områder, hvor drikkevandet er forurenet med arsen, bør være opmærksomme på denne risiko.

At have HIV-infektion øger risikoen, både på grund af selve infektionen og fordi nogle af de lægemidler, der bruges til at behandle den, er forbundet med tilstanden^[5][11]. Kroniske infektioner, der varer ved i mange år, synes også at øge sandsynligheden for at udvikle portal hypertension uden cirrose.

Symptomer

Mange mennesker med non-cirrotisk portal hypertension har slet ingen symptomer, før der udvikler sig komplikationer^[11]. Når symptomer viser sig, er de typisk relateret til øget tryk i blodkarrene, der transporterer blod gennem fordøjelsessystemet til leveren. Dette øgede tryk får blodet til at blive omdirigeret til andre årer, hvilket får dem til at udvide sig og blive skrøbelige.

Den mest almindelige måde, hvorpå non-cirrotisk portal hypertension opdages, er når en patient oplever blødning fra forstørrede årer. Cirka 70% af patienterne præsenterer sig med gastrointestinal blødning, hvilket betyder blødning et sted i fordøjelseskanalen^[11][6]. Dette involverer ofte øsofagusvaricer, som er forstørrede, hævede årer i det rør, der forbinder munden med maven. Når disse årer brister, kan de forårsage opkastning af blod eller blod i afføringen. Denne blødning kan være alvorlig og livstruende og kræver øjeblikkelig lægehjælp^[3].

Et andet almindeligt symptom er en forstørret milt, kaldet splenomegali^[5][6]. Milten er et organ på venstre side af maven, der filtrerer blod. Når portaltrykket stiger, strømmer blodet tilbage i milten, hvilket får den til at hæve. Nogle patienter bemærker mavesmerter eller en følelse af fylde på grund af den forstørrede milt. Andre kan opleve trombocytopeni, hvilket betyder at have færre blodplader i blodet, hvilket gør det sværere for blodet at størkne normalt. Dette sker, fordi den forstørrede milt fjerner for mange blodceller fra blodomløbet^[5].

Væskeansamling i maven, kaldet ascites, kan forekomme ved non-cirrotisk portal hypertension, selvom det er mindre almindeligt end ved cirrose og har tendens til kun at udvikle sig, når der er udløsende faktorer^[5][6]. Når ascites udvikler sig, bemærker patienter, at deres mave bliver hævet og udspændt, at deres tøj sidder strammere, og de kan hurtigt tage på i vægt fra væsken. I alvorlige tilfælde kan væsken gøre det svært at trække vejret og påvirke appetitten.

Nogle patienter udvikler hævelser i ben og fødder, kaldet ødem^[9]. Dette sker, når væske siver ud af blodkarrene og samles i vævene. Hævelsen er normalt værst i slutningen af dagen og kan forbedres efter hvile med benene hævet.

Selvom det er mindre almindeligt end ved cirrose, kan nogle patienter med non-cirrotisk portal hypertension opleve hepatisk encephalopati, som er forvirring eller desorientering forårsaget af toksiner, som leveren normalt fjerner fra blodet^[5][11]. Dette forekommer typisk, når der er massiv omledning af blod væk fra leveren, eller når der er andre udløsende faktorer.

Et vigtigt træk, der adskiller non-cirrotisk portal hypertension fra cirrose, er, at leverfunktionen normalt er godt bevaret. Dette betyder, at selvom patienter har alvorlige komplikationer som blødning fra varicer eller en forstørret milt, fortsætter deres lever med at fungere relativt normalt^[11]. Leverens maskineri fungerer stadig, men der er en obstruktion, der påvirker blodgennemstrømningen gennem organet. Dette er grunden til, at patienter ofte ser sundere ud og har bedre overordnet funktion sammenlignet med personer med cirrose, der har lignende komplikationer.

Forebyggelse

Fordi de nøjagtige årsager til non-cirrotisk portal hypertension ikke er fuldt forstået, er specifikke forebyggelsesstrategier begrænsede. Men at reducere eksponering for kendte risikofaktorer kan hjælpe med at sænke sandsynligheden for at udvikle tilstanden.

Forbedring af sanitet og hygiejne er vigtigt, især i regioner, hvor parasitinfektioner som schistosomiasis er almindelige. Adgang til rent vand, ordentlig affaldsbortskaffelse og undgåelse af kontakt med forurenede vandkilder kan hjælpe med at forhindre disse infektioner^[5]. Folkesundhedsforanstaltninger, der forbedrer levestandarden, er blevet forbundet med faldende rater af sygdommen i lande som Japan.

For personer, der tager lægemidler, der er kendt for at være forbundet med non-cirrotisk portal hypertension, er regelmæssig overvågning af sundhedspersonale afgørende. Dette er især vigtigt for dem, der får langvarig immunsuppressiv behandling med lægemidler som azathioprin^[5][11]. Læger kan have behov for at justere medicindoser eller skifte til alternative behandlinger, hvis tegn på leverblodkarproblemer udvikler sig. Men patienter bør aldrig stoppe ordinerede lægemidler uden at konsultere deres sundhedsudbyder.

Personer med kendte blodsygdomme bør arbejde tæt sammen med deres læger for at håndtere disse tilstande korrekt. Korrekt behandling af trombofilier og andre protrombotiske tilstande kan hjælpe med at reducere risikoen for, at små blodpropper dannes i leverens blodkar^[5].

For personer med HIV-infektion er ordentlig medicinsk pleje og overvågning vigtig. Både selve infektionen og nogle antivirale lægemidler er blevet forbundet med udviklingen af non-cirrotisk portal hypertension^[5][11]. Regelmæssig opfølgning med sundhedsudbydere kan hjælpe med at opdage problemer tidligt.

Undgåelse af eksponering for toksiner og spormetaller, især arsen, er tilrådeligt. Personer, der bor i områder med kendt vandforurening, bør bruge filtreret eller flaskevand. De, der arbejder i industrier med potentiel eksponering for skadelige stoffer, bør følge retningslinjer for arbejdspladssikkerhed og bruge passende beskyttelsesudstyr.

For mennesker med autoimmune lidelser eller andre tilstande forbundet med non-cirrotisk portal hypertension er regelmæssig medicinsk opfølgning afgørende. Mens disse underliggende tilstande måske ikke kan forebygges, kan tidlig opdagelse af portal hypertension hjælpe læger med at gribe ind, før alvorlige komplikationer opstår.

Patofysiologi

Den måde, non-cirrotisk portal hypertension udvikler sig på, involverer ændringer i blodkarrene i leveren, men de præcise mekanismer forbliver uklare^[5][6]. Forståelsen af disse ændringer hjælper med at forklare, hvorfor denne tilstand forårsager symptomer, selvom selve levervævet ikke er alvorligt arret som ved cirrose.

Den normale blodgennemstrømning gennem leveren følger en bestemt vej. Blod fra fordøjelsesorganerne, milten og bugspytkirtlen rejser gennem portvenen ind i leveren. Inde i leveren strømmer dette blod gennem stadig mindre kar og til sidst gennem bittesmå kanaler kaldet sinusoider, hvor leveren filtrerer blodet og bearbejder næringsstoffer. Efter filtrering forlader blodet leveren gennem levervenerne og vender tilbage til hjertet.

Ved non-cirrotisk portal hypertension er hovedproblemet øget modstand mod blodgennemstrømningen, men denne modstand opstår, før blodet når sinusoiderne. Dette kaldes præ-sinusoidal portal hypertension^[3][8]. Den øgede modstand sker på grund af ændringer i de små grene af portvenen i leveren. Disse ændringer omfatter fortykkelse og forsnævring af blodkarvæggene, en tilstand kaldet flebosklerose, og i nogle tilfælde fuldstændig blokering af små portvensgrene, kaldet obliterativ portal venopati^[3][6].

Selve levervævet viser en bred vifte af mikroskopiske ændringer. Disse kan variere fra meget mindre ændringer, der næsten ikke er synlige under mikroskopet, til mere bemærkelsesværdige ændringer som udvidelse af sinusoiderne, områder med portal fibrose (ardannelse omkring portvenerne), og nodulær regenerativ hyperplasi, hvor levercellerne vokser i et nodulært mønster^[5][6]. Det forbliver uklart, om disse forskellige udseender repræsenterer forskellige stadier af den samme sygdomsproces, eller om de faktisk kan være forskellige tilstande, der deler lignende kliniske præsentationer.

Et vigtigt aspekt af patofysiologien er, at de fleste patienter også har øget blodgennemstrømning gennem milten^[11]. Dette bidrager til den massive forstørrelse af milten, som mange patienter oplever. Nogle beviser tyder på, at i visse tilfælde kan fjernelse af milten føre til forbedring af tilstanden, hvilket understøtter ideen om, at miltens blodgennemstrømning spiller en betydelig rolle i opretholdelsen af portal hypertensionen.

Når læger måler trykket i leverens blodkar ved hjælp af en procedure kaldet hepatisk venøs trykkegradient-måling, finder de ofte normale eller næsten normale aflæsninger hos patienter med non-cirrotisk portal hypertension^[3][8]. Dette sker, fordi måleteknikken evaluerer trykket på sinusoidalt niveau, og ved præ-sinusoidal portal hypertension eksisterer det øgede tryk, før blodet når sinusoiderne. Dette er anderledes end ved cirrose, hvor målingen nøjagtigt afspejler det øgede portaltryk, fordi obstruktionen er på sinusoidalt niveau.

Udviklingen af portvenstrombose, eller blodpropper i portvenen, er almindelig ved non-cirrotisk portal hypertension. Forekomsten varierer fra 13% til 46% af patienterne^[6]. Når portvenen bliver blokeret, forsøger kroppen at skabe nye blodkar for at omgå blokeringen og danner det, læger kalder et portal kavernom. Disse nye kar er et virvar af små blodkar, der forsøger at opretholde blodgennemstrømningen til leveren.

På trods af de betydelige ændringer i blodkarstruktur og blodgennemstrømningsmønstre forbliver de faktiske leverceller og deres funktion relativt bevaret hos de fleste patienter. Dette er grunden til, at mennesker med non-cirrotisk portal hypertension kan have alvorlige komplikationer som blødende varicer, men stadig opretholde god leverfunktion. Leverens evne til at bearbejde næringsstoffer, lave proteiner og udføre sine andre vitale funktioner fortsætter relativt normalt, fordi selve levervævet ikke er omfattende beskadiget af ardannelse, som det er ved cirrose.