Non-cirrotisk portal hypertension

Non-cirrotisk portal hypertension er en sjælden gruppe af tilstande, hvor der opbygges øget tryk i de blodkar, der transporterer blod til leveren, selvom leveren ikke har udviklet cirrose, det vil sige den ardannelse, der typisk forårsager dette problem. Det er vigtigt at forstå denne tilstand, fordi den kan medføre alvorlige komplikationer som indre blødninger, selvom leveren ofte fortsætter med at fungere normalt.

Indholdsfortegnelse

• Epidemiologi
• Årsager
• Risikofaktorer
• Symptomer
• Forebyggelse
• Patofysiologi
• Behandling af non-cirrotisk portal hypertension
• Prognose og livet med sygdommen
• Diagnostik og identificering
• Kliniske forsøg

Epidemiologi

Non-cirrotisk portal hypertension, også kendt som idiopatisk non-cirrotisk portal hypertension eller porto-sinusoidal vaskulær lidelse, forekommer over hele verden, men hyppigheden varierer meget afhængigt af, hvor man bor.^[1] Tilstanden er særligt udbredt i Asien, især i lande som Indien, Nepal og Japan.^[5][6] I modsætning hertil optræder den sjældnere i vestlige lande, hvilket delvist kan forklares med forskelle i levevilkår, hygiejnestandarder og eksponering for visse infektioner.^[5]

I mange år mente læger, at denne tilstand var ekstremt sjælden. Imidlertid erkender eksperter nu, at den lave rapporterede forekomst i høj grad skyldtes manglende opmærksomhed og mangel på mistanke blandt sundhedspersonale.^[1] Efterhånden som den medicinske viden er blevet forbedret, og læger er blevet mere bekendte med tilstanden, bliver flere tilfælde identificeret.

Den alder, hvor folk får diagnosen, og kønsfordelingen varierer også efter region. I vestlige befolkninger er den typiske alder ved diagnose omkring 40 år, hvor mænd rammes oftere end kvinder.^[5][6] I Indien har sygdommen tendens til at vise sig i en yngre alder, men rammer stadig flere mænd end kvinder. Interessant nok er kvinder mere almindeligt ramt i Japan, og tilstanden viser sig typisk i løbet af det femte årti af livet.^[6]

Forbedringer i levestandard og hygiejne kan forklare, hvorfor antallet af nye tilfælde er faldet i Japan i de seneste årtier.^[5] Dette tyder på, at miljømæssige faktorer og socioøkonomiske forhold spiller en vigtig rolle for, hvem der udvikler denne tilstand. Sygdommen er mere almindelig hos personer fra socioøkonomisk dårligt stillede baggrunde.^[5]

Årsager

Den præcise årsag til non-cirrotisk portal hypertension forbliver stort set ukendt.^[5] Forskere har imidlertid identificeret fem hovedkategorier af tilstande, der ofte er forbundet med denne lidelse.^[5][6] Forståelsen af disse sammenhænge hjælper læger med at genkende, hvornår de skal mistænke tilstanden, selvom de præcise mekanismer, der fører til øget portaltryk, ikke er fuldt forstået.

Den første kategori involverer immunologiske lidelser. Dette er tilstande, hvor kroppens immunsystem ikke fungerer ordentligt eller angriber sine egne væv. Eksempler omfatter almindelig variabel immundefekt, en tilstand hvor kroppen ikke kan producere nok antistoffer til at bekæmpe infektioner, samt bindevævssygdomme, Crohns sygdom og systemisk lupus erythematosus.^[5][11] Et tilfælde beskrev en ung kvinde med almindelig variabel immundefekt, som havde alvorlig blødning fra forstørrede årer i spiserøret.^[3]

Den anden kategori omfatter kroniske infektioner. På verdensplan er den mest almindelige infektion forbundet med portal hypertension schistosomiasis, en parasitinfektion, der rammer over 230 millioner mennesker globalt.^[9][11] HIV-infektion og de lægemidler, der bruges til at behandle den, er også blevet forbundet med denne tilstand.^[5][11]

Den tredje kategori involverer eksponering for visse lægemidler eller toksiner. Lægemidler som azathioprin, der bruges til at undertrykke immunsystemet, og 6-thioguanin, et lægemiddel til visse kræftformer, er blevet forbundet med udviklingen af non-cirrotisk portal hypertension.^[5][11] Eksponering for spormetaller såsom arsen er også blevet impliceret.^[5]

Den fjerde kategori er genetisk disposition. Nogle familier viser flere medlemmer, der er ramt af tilstanden, hvilket tyder på en arvelig komponent. Sygdommen er også blevet forbundet med specifikke genetiske syndromer såsom Adams-Oliver syndrom og Turners syndrom.^[5]

Den femte kategori involverer protrombotiske tilstande, som er lidelser, der får blodet til at størkne lettere end normalt. Disse omfatter arvelige blodsygdomme kaldet trombofilier, myeloproliferative neoplasmer (tilstande, hvor knoglemarven producerer for mange blodceller), og antifosfolipidsyndrom (en autoimmun lidelse, der øger risikoen for blodpropper).^[5][11]

Risikofaktorer

Flere grupper af mennesker har øget risiko for at udvikle non-cirrotisk portal hypertension. Mennesker, der lever i områder med dårlige sanitære forhold og hygiejnestandarder, står over for øget risiko, især hvor parasitinfektioner som schistosomiasis er almindelige.^[5] Dette forklarer, hvorfor tilstanden er mere udbredt i visse dele af Asien, og hvorfor forbedringer i levevilkår har ført til færre tilfælde i lande som Japan.

Personer med immunsystemforstyrrelser har forhøjet risiko. Dette omfatter mennesker med autoimmune sygdomme, hvor kroppens immunsystem angriber sine egne væv, samt dem med immundefektlidelser, hvor immunsystemet er svækket.^[5][11] Mennesker med inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom har også en højere risiko.

De, der tager visse lægemidler, står over for øget risiko. Langvarig brug af immunsuppressive lægemidler som azathioprin, der almindeligvis ordineres til autoimmune tilstande og efter organtransplantationer, er blevet forbundet med udviklingen af denne tilstand.^[5][11] Didanosin, et antiviralt lægemiddel, der bruges til at behandle HIV, er også blevet forbundet med sygdommen.^[11]

Personer med arvelige eller erhvervede blodsygdomme har risiko. Disse tilstande får blodet til at størkne for let, hvilket kan føre til, at små blodpropper dannes i de bittesmå blodkar i leveren.^[5] Dette omfatter mennesker med genetiske trombofilier, dem med myeloproliferative lidelser, der påvirker blodcelleproduktionen, og personer med antifosfolipidsyndrom.

Eksponering for visse toksiner og spormetaller, især arsen, øger risikoen for at udvikle non-cirrotisk portal hypertension.^[5] Personer, der arbejder i industrier, hvor de kan blive udsat for disse stoffer, eller dem, der bor i områder, hvor drikkevandet er forurenet med arsen, bør være opmærksomme på denne risiko.

At have HIV-infektion øger risikoen, både på grund af selve infektionen og fordi nogle af de lægemidler, der bruges til at behandle den, er forbundet med tilstanden.^[5][11] Kroniske infektioner, der varer ved i mange år, synes også at øge sandsynligheden for at udvikle portal hypertension uden cirrose.

Symptomer

Mange mennesker med non-cirrotisk portal hypertension har slet ingen symptomer, før der udvikler sig komplikationer.^[11] Når symptomer viser sig, er de typisk relateret til øget tryk i blodkarrene, der transporterer blod gennem fordøjelsessystemet til leveren. Dette øgede tryk får blodet til at blive omdirigeret til andre årer, hvilket får dem til at udvide sig og blive skrøbelige.

Den mest almindelige måde, hvorpå non-cirrotisk portal hypertension opdages, er når en patient oplever blødning fra forstørrede årer. Cirka 70% af patienterne præsenterer sig med gastrointestinal blødning, hvilket betyder blødning et sted i fordøjelseskanalen.^[11][6] Dette involverer ofte øsofagusvaricer, som er forstørrede, hævede årer i det rør, der forbinder munden med maven. Når disse årer brister, kan de forårsage opkastning af blod eller blod i afføringen. Denne blødning kan være alvorlig og livstruende og kræver øjeblikkelig lægehjælp.^[3]

Et andet almindeligt symptom er en forstørret milt, kaldet splenomegali.^[5][6] Milten er et organ på venstre side af maven, der filtrerer blod. Når portaltrykket stiger, strømmer blodet tilbage i milten, hvilket får den til at hæve. Nogle patienter bemærker mavesmerter eller en følelse af fylde på grund af den forstørrede milt. Andre kan opleve trombocytopeni, hvilket betyder at have færre blodplader i blodet, hvilket gør det sværere for blodet at størkne normalt. Dette sker, fordi den forstørrede milt fjerner for mange blodceller fra blodomløbet.^[5]

Væskeansamling i maven, kaldet ascites, kan forekomme ved non-cirrotisk portal hypertension, selvom det er mindre almindeligt end ved cirrose og har tendens til kun at udvikle sig, når der er udløsende faktorer.^[5][6] Når ascites udvikler sig, bemærker patienter, at deres mave bliver hævet og udspændt, at deres tøj sidder strammere, og de kan hurtigt tage på i vægt fra væsken. I alvorlige tilfælde kan væsken gøre det svært at trække vejret og påvirke appetitten.

Nogle patienter udvikler hævelser i ben og fødder, kaldet ødem.^[9] Dette sker, når væske siver ud af blodkarrene og samles i vævene. Hævelsen er normalt værst i slutningen af dagen og kan forbedres efter hvile med benene hævet.

Selvom det er mindre almindeligt end ved cirrose, kan nogle patienter med non-cirrotisk portal hypertension opleve hepatisk encephalopati, som er forvirring eller desorientering forårsaget af toksiner, som leveren normalt fjerner fra blodet.^[5][11] Dette forekommer typisk, når der er massiv omledning af blod væk fra leveren, eller når der er andre udløsende faktorer.

Et vigtigt træk, der adskiller non-cirrotisk portal hypertension fra cirrose, er, at leverfunktionen normalt er godt bevaret. Dette betyder, at selvom patienter har alvorlige komplikationer som blødning fra varicer eller en forstørret milt, fortsætter deres lever med at fungere relativt normalt.^[11] Leverens maskineri fungerer stadig, men der er en obstruktion, der påvirker blodgennemstrømningen gennem organet. Dette er grunden til, at patienter ofte ser sundere ud og har bedre overordnet funktion sammenlignet med personer med cirrose, der har lignende komplikationer.

Forebyggelse

Fordi de nøjagtige årsager til non-cirrotisk portal hypertension ikke er fuldt forstået, er specifikke forebyggelsesstrategier begrænsede. Men at reducere eksponering for kendte risikofaktorer kan hjælpe med at sænke sandsynligheden for at udvikle tilstanden.

Forbedring af sanitet og hygiejne er vigtigt, især i regioner, hvor parasitinfektioner som schistosomiasis er almindelige. Adgang til rent vand, ordentlig affaldsbortskaffelse og undgåelse af kontakt med forurenede vandkilder kan hjælpe med at forhindre disse infektioner.^[5] Folkesundhedsforanstaltninger, der forbedrer levestandarden, er blevet forbundet med faldende rater af sygdommen i lande som Japan.

For personer, der tager lægemidler, der er kendt for at være forbundet med non-cirrotisk portal hypertension, er regelmæssig overvågning af sundhedspersonale afgørende. Dette er især vigtigt for dem, der får langvarig immunsuppressiv behandling med lægemidler som azathioprin.^[5][11] Læger kan have behov for at justere medicindoser eller skifte til alternative behandlinger, hvis tegn på leverblodkarproblemer udvikler sig. Men patienter bør aldrig stoppe ordinerede lægemidler uden at konsultere deres sundhedsudbyder.

Personer med kendte blodsygdomme bør arbejde tæt sammen med deres læger for at håndtere disse tilstande korrekt. Korrekt behandling af trombofilier og andre protrombotiske tilstande kan hjælpe med at reducere risikoen for, at små blodpropper dannes i leverens blodkar.^[5]

For personer med HIV-infektion er ordentlig medicinsk pleje og overvågning vigtig. Både selve infektionen og nogle antivirale lægemidler er blevet forbundet med udviklingen af non-cirrotisk portal hypertension.^[5][11] Regelmæssig opfølgning med sundhedsudbydere kan hjælpe med at opdage problemer tidligt.

Undgåelse af eksponering for toksiner og spormetaller, især arsen, er tilrådeligt. Personer, der bor i områder med kendt vandforurening, bør bruge filtreret eller flaskevand. De, der arbejder i industrier med potentiel eksponering for skadelige stoffer, bør følge retningslinjer for arbejdspladssikkerhed og bruge passende beskyttelsesudstyr.

For mennesker med autoimmune lidelser eller andre tilstande forbundet med non-cirrotisk portal hypertension er regelmæssig medicinsk opfølgning afgørende. Mens disse underliggende tilstande måske ikke kan forebygges, kan tidlig opdagelse af portal hypertension hjælpe læger med at gribe ind, før alvorlige komplikationer opstår.

Patofysiologi

Den måde, non-cirrotisk portal hypertension udvikler sig på, involverer ændringer i blodkarrene i leveren, men de præcise mekanismer forbliver uklare.^[5][6] Forståelsen af disse ændringer hjælper med at forklare, hvorfor denne tilstand forårsager symptomer, selvom selve levervævet ikke er alvorligt arret som ved cirrose.

Den normale blodgennemstrømning gennem leveren følger en bestemt vej. Blod fra fordøjelsesorganerne, milten og bugspytkirtlen rejser gennem portvenen ind i leveren. Inde i leveren strømmer dette blod gennem stadig mindre kar og til sidst gennem bittesmå kanaler kaldet sinusoider, hvor leveren filtrerer blodet og bearbejder næringsstoffer. Efter filtrering forlader blodet leveren gennem levervenerne og vender tilbage til hjertet.

Ved non-cirrotisk portal hypertension er hovedproblemet øget modstand mod blodgennemstrømningen, men denne modstand opstår, før blodet når sinusoiderne. Dette kaldes præ-sinusoidal portal hypertension.^[3][8] Den øgede modstand sker på grund af ændringer i de små grene af portvenen i leveren. Disse ændringer omfatter fortykkelse og forsnævring af blodkarvæggene, en tilstand kaldet flebosklerose, og i nogle tilfælde fuldstændig blokering af små portvensgrene, kaldet obliterativ portal venopati.^[3][6]

Selve levervævet viser en bred vifte af mikroskopiske ændringer. Disse kan variere fra meget mindre ændringer, der næsten ikke er synlige under mikroskopet, til mere bemærkelsesværdige ændringer som udvidelse af sinusoiderne, områder med portal fibrose (ardannelse omkring portvenerne), og nodulær regenerativ hyperplasi, hvor levercellerne vokser i et nodulært mønster.^[5][6] Det forbliver uklart, om disse forskellige udseender repræsenterer forskellige stadier af den samme sygdomsproces, eller om de faktisk kan være forskellige tilstande, der deler lignende kliniske præsentationer.

Et vigtigt aspekt af patofysiologien er, at de fleste patienter også har øget blodgennemstrømning gennem milten.^[11] Dette bidrager til den massive forstørrelse af milten, som mange patienter oplever. Nogle beviser tyder på, at i visse tilfælde kan fjernelse af milten føre til forbedring af tilstanden, hvilket understøtter ideen om, at miltens blodgennemstrømning spiller en betydelig rolle i opretholdelsen af portal hypertensionen.

Når læger måler trykket i leverens blodkar ved hjælp af en procedure kaldet hepatisk venøs trykkegradient-måling, finder de ofte normale eller næsten normale aflæsninger hos patienter med non-cirrotisk portal hypertension.^[3][8] Dette sker, fordi måleteknikken evaluerer trykket på sinusoidalt niveau, og ved præ-sinusoidal portal hypertension eksisterer det øgede tryk, før blodet når sinusoiderne. Dette er anderledes end ved cirrose, hvor målingen nøjagtigt afspejler det øgede portaltryk, fordi obstruktionen er på sinusoidalt niveau.

Udviklingen af portvenstrombose, eller blodpropper i portvenen, er almindelig ved non-cirrotisk portal hypertension. Forekomsten varierer fra 13% til 46% af patienterne.^[6] Når portvenen bliver blokeret, forsøger kroppen at skabe nye blodkar for at omgå blokeringen og danner det, læger kalder et portal kavernom. Disse nye kar er et virvar af små blodkar, der forsøger at opretholde blodgennemstrømningen til leveren.

På trods af de betydelige ændringer i blodkarstruktur og blodgennemstrømningsmønstre forbliver de faktiske leverceller og deres funktion relativt bevaret hos de fleste patienter. Dette er grunden til, at mennesker med non-cirrotisk portal hypertension kan have alvorlige komplikationer som blødende varicer, men stadig opretholde god leverfunktion. Leverens evne til at bearbejde næringsstoffer, lave proteiner og udføre sine andre vitale funktioner fortsætter relativt normalt, fordi selve levervævet ikke er omfattende beskadiget af ardannelse, som det er ved cirrose.

Behandling af non-cirrotisk portal hypertension

Når læger taler om behandling af non-cirrotisk portal hypertension, fokuserer de på to hovedmål: at kontrollere det øgede blodtryk i blodårerne omkring leveren og at håndtere eventuelle underliggende tilstande, der måske bidrager til problemet. I modsætning til cirrose, hvor selve levervævet er alvorligt arret og beskadiget, har personer med non-cirrotisk portal hypertension ofte en relativt velbevaret leverfunktion. Det betyder, at deres lever stadig kan fungere rimeligt godt, selvom blodkarrene er påvirket.^[1]

Tilgangen til behandling afhænger i høj grad af, hvilke symptomer der opstår, og hvor alvorlige de bliver. Nogle patienter kan udvikle hævede blodårer i spiserøret eller maven, som kan bløde farligt, mens andre måske samler væske i maven eller oplever en forstørret milt. Det specifikke mønster af komplikationer hjælper lægerne med at beslutte, hvilke behandlinger de skal anbefale, og hvornår de skal bruges.^[5]

Standard medicinsk behandling

Grundlaget for behandling af non-cirrotisk portal hypertension involverer medicin og procedurer, der allerede bruges med succes hos patienter med cirrose. Betablokkere er ofte den førstelinje medicin, der ordineres. Disse lægemidler, som omfatter propranolol og nadolol, virker ved at sænke hjerterytmen og reducere kraften i blodstrømmen gennem portåresystemet. Ved at mindske dette tryk kan betablokkere hjælpe med at forhindre blødning fra hævede blodårer i spiserøret eller maven.^[7]

Når patienter udvikler blødning fra forstørrede blodårer kaldet varicer, udfører lægerne typisk en endoskopi – en procedure, hvor et fleksibelt rør med et kamera indsættes gennem munden for at se på spiserøret og maven. Under denne procedure kan lægerne placere gummibånd omkring blødende varicer for at stoppe blødningen, en teknik kaldet variceligation. Medicin som octreotid kan også gives under blødningsepisoder for midlertidigt at reducere blodgennemstrømningen til det påvirkede område.^[3]

For patienter, der udvikler væskeansamling i maven, kaldet ascites, starter behandlingen normalt med kostmæssig natriumrestriktion og vanddrivende medicin. Diuretika hjælper nyrerne med at fjerne overskydende væske fra kroppen. Spironolacton bruges almindeligvis først, nogle gange kombineret med furosemid hvis nødvendigt. Patienter med ascites har brug for regelmæssig overvågning af nyrefunktion og elektrolytniveauer, da disse lægemidler kan påvirke balancen af salte i blodet.^[16]

Et andet kritisk aspekt af standardbehandling involverer antikoagulation, eller blodfortyndende medicin. Mange patienter med non-cirrotisk portal hypertension udvikler blodpropper i deres portåre, en komplikation der kan forværre tilstanden. Antikoagulationsbehandling er blevet en hjørnestensbehandling både til håndtering af eksisterende blodpropper og forebyggelse af dannelsen af nye. Selvom der er en vis bekymring om blødningsrisiko hos patienter, der allerede har forstørrede blodårer, tyder studier på, at omhyggelig antikoagulation kan være sikker og gavnlig. Beslutningen om at bruge blodfortyndende medicin kræver en afvejning af individuelle risici og fordele.^[7]

Avancerede proceduremuligheder

Når medicin og endoskopiske behandlinger ikke er nok til at kontrollere komplikationer, kan mere avancerede procedurer overvejes. Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt, almindeligvis kendt ved akronymet TIPS, repræsenterer et større indgreb, der skaber en ny vej for blodgennemstrømning i leveren. Denne procedure kan dramatisk reducere det portale tryk og bruges hos patienter med gentagne blødningsepisoder på trods af behandling eller væskeansamling, der ikke reagerer på medicin.^[13]

Under en TIPS-procedure indsætter en interventionel radiolog et kateter gennem en vene i halsen og fører det ned til leveren. Ved hjælp af billedvejledning skaber de en tunnel gennem levervævet, der forbinder portåren med en levervene, og placerer derefter en metalstent for at holde denne tunnel åben. Blodet kan derefter delvist omgå leveren, hvilket reducerer det tryk, der forårsager varicer og ascites. Hele proceduren tager flere timer og udføres under sedation eller generel anæstesi.^[18]

Studier, der undersøger TIPS hos patienter med non-cirrotisk portal hypertension, har vist lovende resultater. Forskning offentliggjort i medicinske tidsskrifter fandt, at patienter uden betydelige organproblemer uden for leveren klarede sig meget godt efter TIPS-placering. Proceduren kontrollerede med succes blødning og væskeansamling i de fleste tilfælde. Resultaterne var dog mindre gunstige hos patienter, der havde betydelige yderligere helbredsproblemer eller nyreproblemer på tidspunktet for proceduren.^[13]

I tilfælde hvor TIPS ikke er egnet eller har fejlet, kan levertransplantation overvejes. Dette er typisk forbeholdt patienter, der udvikler progressiv leversvigt, har komplikationer, der ikke kan kontrolleres på anden måde, eller har så dårlig livskvalitet, at transplantation bliver den eneste levedygtige mulighed. Fordi leverfunktionen ofte er relativt bevaret ved non-cirrotisk portal hypertension, er transplantation mindre almindeligt nødvendig end ved cirrose, men forbliver en vigtig mulighed for visse patienter.^[7]

Prognose og livet med sygdommen

Når man står over for non-cirrotisk portal hypertension, er det naturligt at bekymre sig om, hvad fremtiden bringer. Udsigterne for denne tilstand er generelt mere positive end for cirrose-relateret portal hypertension, selvom alvorlige komplikationer stadig kan forekomme.^[1]

Et af de mest opmuntrende aspekter ved denne tilstand er, at leverens grundlæggende funktion ofte forbliver bevaret, selv når trykket i portalsystemet bliver ret højt. Dette betyder, at i modsætning til cirrose, hvor leveren gradvist mister evnen til at udføre væsentlige opgaver, opretholder mennesker med non-cirrotisk portal hypertension typisk forholdsvis normal leverfunktion i længere perioder.^[2] Leverens maskine fortsætter med at fungere, selvom der er en blokering, der forårsager trykopbygningen.^[3]

Overlevelse med non-cirrotisk portal hypertension påvirkes hovedsageligt af andre helbredstilstande, der kan være til stede ved siden af den portale hypertension, snarere end leversvigt i sig selv.^[1] I vestlige befolkninger diagnosticeres folk typisk omkring 40-års alderen, selvom dette kan variere betydeligt. Asiatiske befolkninger har tendens til at få diagnoser i yngre aldre.^[2]

Naturligt forløb og komplikationer

Den mest almindelige og farlige komplikation er blødning fra gastro-esophageale varicer—forstørrede, skrøbelige vener i spiserøret og maven. Cirka 70% af mennesker med non-cirrotisk portal hypertension henvender sig først til lægehjælp på grund af blødning fra disse varicer.^[4] Når disse vener brister, kan de forårsage opkastning af blod eller passage af mørk, tjærelignende afføring. Denne type blødning udgør en medicinsk nødsituation, der kræver øjeblikkelig hospitalsbehandling.^[3]

En anden komplikation er ascites, ophobning af væske i bughulen. Dette opstår, når væske lækker fra de forstørrede, trykbelastede blodkar ind i det omkringliggende rum. Undersøgelser rapporterer, at ascites udvikles hos omkring 40% af patienterne med non-cirrotisk portal hypertension, selvom det typisk er mindre alvorligt end hos cirrose-patienter.^[4]

Portvenstrombose repræsenterer en anden betydelig komplikation. Blodpropper kan dannes i portalvenen, hvilket yderligere obstruerer blodgennemstrømningen og forværrer portaltrykket. Denne komplikation er særligt almindelig ved non-cirrotisk portal hypertension sammenlignet med cirrotisk portal hypertension. Mellem 13% og 46% af mennesker med denne tilstand udvikler denne komplikation.^[1][4]

Indvirkning på dagliglivet

At leve med non-cirrotisk portal hypertension påvirker flere dimensioner af dagliglivet, selvom påvirkningen varierer betydeligt afhængigt af komplikationernes alvorlighed og behandlingens effektivitet. Fysiske begrænsninger udvikles ofte, efterhånden som tilstanden skrider frem. Den forstørrede milt forårsager almindeligvis en følelse af mæthed eller ubehag i øverste venstre del af maven, som kan forværres efter spisning. Nogle mennesker oplever træthed, som kan skyldes anæmi, hvis der er opstået blødning, eller hvis den overaktive milt fjerner for mange røde blodlegemer.^[3]

Behovet for hyppig medicinsk overvågning og behandlinger påvirker betydeligt daglige rutiner. Mennesker med non-cirrotisk portal hypertension kræver regelmæssige endoskopi-undersøgelser for at kontrollere for varicer og vurdere blødningsrisiko. Hvis variceal blødning er opstået, skal patienter ofte tage medicin kaldet betablokkere dagligt for at reducere portaltrykket, og disse lægemidler kan forårsage bivirkninger som træthed, svimmelhed eller reduceret træningstolerance.^[1]

Kostændringer bliver nødvendige for mange patienter. De med ascites skal typisk begrænse saltindtaget betydeligt for at forhindre væskeophobning. Dette betyder at undgå forarbejdede fødevarer, restaurantmåltider og mange bekvemmelighedsfødevarer, hvilket kræver omhyggelig måltidsplanlægning og tilberedning.^[3]

Diagnostik og identificering

At diagnosticere non-cirrotisk portal hypertension kræver flere trin, fordi ingen enkelt test kan bekræfte det definitivt. Processen er i høj grad en eksklusionsproces, hvilket betyder, at læger skal udelukke andre årsager til forhøjet portaltryk, mens de dokumenterer specifikke træk, der er i overensstemmelse med denne tilstand.^[5]

Hvem bør gennemgå diagnostik

Du bør overveje at blive testet, hvis du oplever uforklarlige symptomer som at kaste blod op, opdager blod i din afføring, eller udvikler en usædvanligt hævet mave med hurtig vægtstigning. Disse tegn tyder på, at vener i dit fordøjelsessystem kan være blevet forstørrede og potentielt bløder eller lækker væske.^[5] Nogle mennesker præsenterer sig med en forstørret milt, der opdages under en rutine fysisk undersøgelse eller billedundersøgelse af en anden grund.^[11]

Visse grupper af mennesker har højere risiko og bør være særligt opmærksomme. Hvis du har en immunologisk lidelse som variabel almindelig immundefekt, systemisk lupus eller inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom, kan du have øget risiko. Personer, der har været udsat for visse lægemidler, herunder azathioprin eller didanosin, dem med hiv-infektion, eller personer med kendte blodstørkningsforstyrrelser bør også diskutere screening med deres læge.^[5][6]

Diagnostiske metoder

Diagnosen begynder med at fastslå tre nøglekriterier. For det første skal der være klare beviser for portal hypertension. Dette vises typisk ved at finde forstørrede vener i spiserøret eller maven, en forstørret milt eller væskeophobning i underlivet. For det andet skal cirrose og andre fremskreden leversygdomme være fraværende. For det tredje skal billeddannelse påvise, at de store blodkar, der fører til og fra leveren, er åbne og ikke blokeret af blodpropper.^[5]

Ultralydundersøgelse af din mave er ofte den første billedtest, der udføres. En erfaren sonograf kan bemærke visse træk, der tyder på non-cirrotisk portal hypertension snarere end cirrose, såsom fortykkelse af væggene i portalvenen. Ultralyden kontrollerer også, om blodgennemstrømningen gennem dine leverkar er normal, og om du har en forstørret milt eller væske i din mave.^[11]

En leverbiopsi forbliver guldstandarden for at bekræfte diagnosen. Denne procedure involverer at tage en lille vævsprøve fra din lever, normalt gennem en nål indført gennem din hud eller gennem en vene i din hals. Vævet undersøges derefter under et mikroskop af en patolog, der leder efter specifikke mønstre.^[5]

Ved non-cirrotisk portal hypertension viser biopsien en række forandringer, der adskiller sig fra cirrose. Disse kan omfatte fortykkelse og blokering af små portalvener, mild ardannelse, der ikke danner de komplette bånd, man ser ved cirrose, ændringer i leverens blodkanaler kaldet sinusoider, eller et mønster kaldet nodulær regenerativ hyperplasi. Det er vigtigt, at biopsien bekræfter fraværet af cirrose, hvilket er essentielt for at stille diagnosen.^[6]

Hepatisk venetrykgradient

Måling af hepatisk venetrykgradient (HVPG) giver direkte information om trykket i leverens blodkar. Denne test udføres af en interventionel radiolog, der indsætter et tyndt rør kaldet et kateter gennem en vene i din hals, fører det ind i en levervene og måler trykket to steder. Forskellen mellem disse målinger er HVPG.^[3]

Ved cirrose afspejler HVPG nøjagtigt portaltrykket, og værdier over 5 mmHg indikerer portal hypertension. Men ved non-cirrotisk portal hypertension, især når problemet er placeret før leverens bittesmå blodkar kaldet sinusoider, kan HVPG være helt normal, selv når portaltrykket er alvorligt forhøjet. Dette sker, fordi måleteknikken ikke kan detektere trykforhøjelser, der opstår opstrøms for, hvor målingen tages.^[3][8]

Kliniske forsøg

Der er i øjeblikket begrænset forskning inden for behandling af non-cirrotisk portal hypertension, med kun 1 aktivt klinisk forsøg tilgængeligt. Dette forsøg, der gennemføres i Frankrig, repræsenterer en vigtig mulighed for patienter med denne sjældne levertilstand.

Undersøgelse af apixaban til patienter med intrahepatisk non-cirrotisk portal hypertension

Lokation: Frankrig

Dette kliniske forsøg undersøger effekten af apixaban, et blodfortyndende lægemiddel, hos patienter med intrahepatisk non-cirrotisk portal hypertension. Hovedformålet er at vurdere, om apixaban kan hjælpe med at forebygge eller reducere dannelsen af blodpropper i portalsystemet over en periode på 24 måneder.

Forsøgets hovedfokus: Studiet evaluerer, om behandling med apixaban kan reducere forekomsten eller udvidelsen af trombose (blodpropper) i portalvenesystemet, herunder i miltåren, tarmvenerne, hovedportalåren og dens forgreninger.

Behandling: Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt til enten at modtage Eliquis 2,5 mg filmovertrukne tabletter (indeholdende apixaban) eller placebo (skintabletter uden aktiv medicin). Medicinen indtages to gange dagligt i mundform. Hverken deltagerne eller forskerne ved, hvem der får den aktive medicin – dette sikrer, at resultaterne bliver pålidelige og upartiske.

Inklusionskriterier: For at deltage i forsøget skal patienter være mellem 18 og 90 år gamle. Både mænd og kvinder kan deltage, men kvinder i den fertile alder skal bruge sikker prævention. Patienterne skal have bekræftet non-cirrotisk portal hypertension gennem enten leverbiopsi, der viser ingen cirrose sammen med mindst et tegn på portal hypertension, eller ved to pålidelige leverstivhedsmålinger (Fibroscan) under 10 kPa kombineret med mindst et specifikt tegn på portal hypertension. Desuden skal patienterne have passende forebyggelse mod blødning fra varicer i henhold til EASL’s anbefalinger.

Monitorering: Under forsøgsperioden vil deltagerne undergå regelmæssig overvågning, herunder CT-scanninger, for at vurdere eventuelle forandringer i portalvenesystemet. Disse billedundersøgelser bliver gennemgået centralt for at sikre nøjagtighed og konsistens.

Varighed: Den samlede forsøgsperiode er 24 måneder. Ved afslutningen vil resultaterne blive analyseret for at afgøre, om apixaban er mere effektivt end placebo til at forebygge trombose hos patienter med non-cirrotisk portal hypertension.

Hvordan apixaban virker: Apixaban tilhører en gruppe lægemidler kaldet direkte orale antikoagulantia. Det virker ved at hæmme faktor Xa, et enzym der er afgørende for blodets størkningsproces, og dermed reducerer risikoen for dannelse af blodpropper.