Blødningsprofylakse handler om at forebygge alvorlig blødning, især efter fødsel. Hvert år er tusindvis af liv i fare på grund af overdreven blodtab under fødslen, hvilket gør forebyggelsesstrategier og tidlig behandling afgørende for den fødende persons sikkerhed.

Epidemiologi

Blødning efter fødslen, også kaldet postpartum blødning, forbliver en af de mest almindelige komplikationer, der rammer gravide personer verden over. Forskning viser, at cirka 3% til 5% af alle, der føder, vil opleve postpartum blødning, hvilket betyder, at mellem 3 og 5 ud af hver 100 fødsler involverer overdreven blødning. I nogle undersøgelser er forekomsten blevet rapporteret til at opstå ved op til 18 procent af alle fødsler, hvilket gør det til den mest almindelige form for alvorlige sundhedsproblemer for mødre i udviklede lande.^[1][2]

Tilstanden repræsenterer en global sundhedsudfordring med betydelige variationer i resultater mellem forskellige regioner. På verdensplan er blødning efter fødsel ansvarlig for en fjerdedel af alle dødsfald blandt mødre, hvilket gør det til den førende årsag til mødredødelighed globalt. I USA udgør postpartum blødning cirka 12% af alle dødsfald blandt mødre og repræsenterer en af de mest almindelige årsager til alvorlige komplikationer hos mødre, der kræver intensiv medicinsk behandling.^[1]

Studier har vist, at andelen af postpartum blødning i USA steg med 26% mellem 1994 og 2006, primært på grund af stigende forekomst af uterusatoni, en tilstand hvor livmoderen ikke trækker sig tilstrækkeligt sammen efter fødslen. På trods af denne stigning i antallet af tilfælde er mødredødeligheden fra postpartum blødning faldet siden slutningen af 1980’erne. I 2009 udgjorde den cirka 1,7 dødsfald pr. 100.000 levendefødte. Dette fald i dødsrater er blevet forbundet med forbedringer i behandlingsmetoder, herunder øgede rater af blodtransfusioner og kirurgiske indgreb når det er nødvendigt.^[6]

Postpartum blødning rammer personer på tværs af alle demografiske grupper, og vigtigt nok opstår cirka 20% af tilfældene hos personer uden identificerbare risikofaktorer. Dette betyder, at sundhedspersonale skal være forberedt på at håndtere denne potentielt livstruende komplikation ved hver eneste fødsel, uanset om der var advarselstegn til stede under graviditeten.^[1]

Årsager

Grundårsagerne til postpartum blødning kan huskes ved hjælp af et nyttigt værktøj kaldet De Fire T’er, som står for Tone (tonus), Trauma, Tissue (væv) og Thrombin. Hver af disse kategorier repræsenterer forskellige mekanismer, der kan føre til overdreven blødning efter fødslen.^[1]

Den første og mest almindelige årsag er problemer med “Tone”, specifikt uterusatoni. Efter et barn er født, fortsætter livmoderen normalt med at trække sig kraftigt sammen. Disse sammentrækninger tjener et vigtigt formål ud over at føde moderkagen, som er det organ, der forsynede barnet med næringsstoffer og ilt under graviditeten. Sammentrækningerne hjælper også med at komprimere blodkarrene der, hvor moderkagen var fastgjort til livmodervæggen, og fungerer i princippet som en naturlig klemme for at stoppe blødningen. Når livmoderen ikke trækker sig tilstrækkeligt sammen, forbliver blodkarrene åbne og fortsætter med at bløde. Uterusatoni er ansvarlig for op til 80% af alle tilfælde af postpartum blødning, hvilket gør det til langt den førende årsag til denne komplikation.^[3]

Den anden kategori, “Trauma”, omfatter fysiske skader, der opstår under fødslen. Disse kan omfatte rifter ellerRevner i skeden, livmoderhalsen eller mellemkødet, som er området mellem skeden og anus. Mere alvorlige traumatiske årsager omfatter bristning af livmoderen, hvor livmodervæggen springer, eller inversion af livmoderen, hvor livmoderen vender sig indad ud. Blod kan også samle sig uden for blodkarrene i vævet og danne det, der kaldes et hæmatom, som forårsager hævelse og smerte i skede- eller mellemkødsområdet.^[2][3]

“Tissue” henviser til problemer med moderkagen. Nogle gange forbliver dele af moderkagen fastgjort til livmodervæggen i stedet for at blive fuldstændigt født. Disse tilbageholdte stykker væv forhindrer livmoderen i at trække sig ordentligt sammen og kan forårsage fortsat blødning. I sjældne tilfælde vokser moderkagen for dybt ind i livmodervæggen, en tilstand kendt som invasiv moderkage, hvilket kan forårsage alvorlig blødning og kan kræve kirurgisk behandling.^[2]

Den sidste kategori, “Thrombin”, relaterer sig til problemer med blodets størkning. Nogle personer har koagulopatier, som er lidelser, der påvirker blodets evne til at danne propper korrekt. Disse tilstande forhindrer den normale størkningsproces, der skulle stoppe blødningen på det sted, hvor moderkagen sad. Når blodet ikke kan størkne effektivt, kan selv små skader på blodkar føre til betydeligt blodtab.^[2]

Risikofaktorer

Flere faktorer øger sandsynligheden for, at nogen vil opleve postpartum blødning. Forståelse af disse risikofaktorer hjælper sundhedspersonale med at forberede sig på potentielle komplikationer, selvom det er afgørende at huske, at blødning kan opstå selv når ingen af disse risikofaktorer er til stede.^[1]

En betydelig risikofaktor er en forlænget tredje fase af fødslen, som er tiden mellem fødslen af barnet og fødslen af moderkagen. Når denne fase tager længere tid end forventet, stiger risikoen for blødning. På samme måde øger en forlænget fødsel generelt, hvilket betyder at hele fødselsprocessen tager usædvanlig lang tid, også risikoen.^[5]

Graviditetsrelaterede faktorer, der øger risikoen, omfatter at bære mere end ét barn, en tilstand kaldet flerfoldsgraviditet. At have et meget stort barn, kendt som føtal makrosomi, øger også risikoen for overdreven blødning. Derudover er tilstande som præeklampsi, som er for højt blodtryk under graviditeten, og chorioamnionitis, en infektion af membranerne omkring barnet, forbundet med øget risiko for blødning.^[1]

Moderens sundhedstilstand spiller også en vigtig rolle. Kvinder, der er anemiske før fødslen, hvilket betyder at de har lave niveauer af røde blodlegemer eller hæmoglobin, står over for højere risiko. Moderens overvægt er en anden faktor, der øger sandsynligheden for postpartum blødning. Personer, der har oplevet blødning før fødslen, kaldet antepartum blødning, er også i øget risiko.^[1]

Medicinske indgreb under fødslen kan påvirke risikoen for blødning. Fødsel, der er blevet medicinsk forstærket eller fremskyndet, øger chancen for blødningskomplikationer. Brugen af episiotomi, som er et kirurgisk snit lavet i mellemkødet for at udvide skededåbningen under fødslen, øger ikke kun blodtabet, men øger også risikoen for, at rifter strækker sig til at omfatte den anale lukkemuskel. Af denne grund anbefales rutinemæssig episiotomi ikke længere og bør undgås, medmindre hurtig fødsel er nødvendig, og mellemkødet anses for at begrænse barnets fødsel.^[1]

At have et første barn, kaldet primiparitet, og at have oplevet postpartum blødning ved en tidligere graviditet betragtes begge som risikofaktorer. Disse mønstre hjælper sundhedspersonale med at identificere, hvem der kan have gavn af øget overvågning eller forebyggende foranstaltninger.^[1]

Symptomer

At genkende symptomerne på postpartum blødning hurtigt er afgørende for at forhindre alvorlige komplikationer. Det mest oplagte og almindelige symptom er vedvarende, overdreven blødning fra skeden efter fødslen. Dette er ikke den normale mængde blødning, der forventes efter fødslen, men snarere et flow, der virker usædvanligt kraftigt, eller som ikke aftager, som det burde. Et andet advarselstegn er at udskille flere store blodklumper, især noget større end en golfbold, hvilket kan indikere et problem med kroppens evne til at kontrollere blødningen.^[3]

Efterhånden som blodtabet fortsætter, begynder kroppen at vise tegn på ikke at have nok blodvolumen til at fungere ordentligt, en alvorlig tilstand kaldet hypovolæmi. Disse symptomer udvikler sig, fordi når der er tabt for meget blod, falder blodtrykket kraftigt, hvilket begrænser blodgennemstrømningen til vitale organer, herunder hjertet, hjernen, nyrerne og andre organer. Denne situation kan udvikle sig til hypovolæmisk shock, som er livstruende og kræver øjeblikkelig akut behandling.^[3]

Symptomerne på betydeligt blodtab omfatter svimmelhed, ørhed eller en fornemmelse af at besvime, som opstår fordi hjernen ikke modtager nok iltberiget blod. Nogle personer oplever sløret syn, når blodgennemstrømningen til øjnene falder. En øget hjertefrekvens, kaldet takykardi, er kroppens forsøg på at kompensere for lavt blodvolumen ved at pumpe hurtigere. Huden kan blive bleg eller føles kold og klam at røre ved. Laboratorietests ville vise et nedsat antal røde blodlegemer, målt som hæmatokritniveauer.^[3]

I nogle tilfælde udvikles smerte og hævelse i skede- eller mellemkødsområdet. Dette sker, når blod samler sig uden for blodkarrene i vævet og danner et hæmatom. Denne type blødning er muligvis ikke umiddelbart synlig som skededblødning, men kan stadig repræsentere betydeligt blodtab.^[3]

Det er vigtigt at forstå, at postpartum blødning ikke altid sker umiddelbart efter fødslen. Mens de fleste tilfælde opstår inden for de første 24 timer efter fødslen, kaldet primær postpartum blødning, kan tilstanden også udvikle sig hvor som helst fra 24 timer op til 12 uger efter fødslen. Dette senere forekommende kaldes sekundær eller sen postpartum blødning. I nogle situationer viser symptomerne sig ikke før den enkelte har forladt hospitalet og er vendt hjem, hvilket gør det afgørende for nye forældre at kende de advarselstegn, de skal holde øje med i dagene og ugerne efter fødslen.^[3][15]

Forebyggelse

Forebyggelse af postpartum blødning involverer en kombination af strategier anvendt før, under og umiddelbart efter fødslen. Den mest effektive og bredt anbefalede forebyggende tilgang kaldes aktiv håndtering af den tredje fase af fødslen, som har vist sig at reducere risikoen for overdreven blødning betydeligt.^[1]

Aktiv håndtering involverer flere specifikke handlinger, der tages under og umiddelbart efter barnets fødsel. Den vigtigste komponent er at administrere et lægemiddel kaldet oxytocin lige efter fødslen af barnets forreste skulder, som er barnets skulder, der viser sig først under fødslen. Dette lægemiddel hjælper livmoderen med at trække sig kraftigt sammen, hvilket både hjælper med at føde moderkagen og komprimere blodkarrene der, hvor moderkagen var fastgjort. Oxytocin er mere effektivt end andre lignende lægemidler og har færre uønskede effekter. Når sundhedsfaciliteter har implementeret hospitalsguidelines, der tilskynder til aktiv håndtering af den tredje fase af fødslen, har de set betydelige reduktioner i tilfælde af massiv blødning.^[1][5]

Aktiv håndtering omfatter også kontrolleret navlestrækttraktion, hvilket betyder at sundhedspersonalet udøver blid, kontrolleret træk i navlestrengen for at hjælpe med at føde moderkagen, og involverer typisk tidlig afklemning og klipning af navlestrengen. Forskning har vist, at aktiv håndtering reducerer risikoen for postpartum blødning med 68 procent sammenlignet med afventende håndtering, hvor moderkagen simpelthen tillades at separere spontant med kun tyngdekraften eller brystvortestimulation til at hjælpe. Det antal, der skal behandles for at forhindre ét tilfælde, hvilket fortæller os, hvor mange personer der skal modtage aktiv håndtering for at forebygge ét tilfælde af blødning, er 12, hvilket betyder at for hver 12 fødsler, hvor aktiv håndtering anvendes, forebygges ét tilfælde af postpartum blødning.^[5]

Ud over aktiv håndtering fokuserer andre forebyggende strategier på at optimere personens sundhed før fødslen. At identificere og korrigere anæmi før fødslen er vigtigt, fordi personer, der allerede er anemiske, har mindre reserve, hvis blødning opstår. Sundhedspersonale bør også være opmærksomme på den enkeltes overbevisninger om blodtransfusioner, da nogle mennesker har religiøse eller personlige indvendinger mod at modtage blodprodukter, hvilket ville kræve alternativ planlægning, hvis blødning opstår.^[5]

At undgå rutinemæssig episiotomi er en anden vigtig forebyggende foranstaltning. Studier har vist, at rutinemæssig episiotomi faktisk øger blodtabet og øger risikoen for rifter, der strækker sig til at omfatte den anale lukkemuskel, hvilket forårsager mere skade end gavn. Episiotomi bør kun udføres, når hurtig fødsel er absolut nødvendig, og mellemkødet menes at begrænse barnets fødsel.^[1]

For personer med høj risiko for blødning kan valget at føde på en facilitet med umiddelbart tilgængelige kirurgiske tjenester, intensivplejekapaciteter og blodbanktjenester gøre en afgørende forskel i resultaterne. Disse faciliteter er udstyret til at reagere hurtigt, hvis blødning opstår, med ressourcer og specialiseret personale klar til at gribe ind.^[1]

Sundhedsfaciliteter spiller en vital rolle i forebyggelsen ved at sikre beredskab. Dette omfatter at have en blødningsvogn med nødvendige lægemidler, forsyninger, tjeklister og instruktionskort umiddelbart tilgængelige i fødeområder. Etablering af et klart respons-team og sikring af, at alle ved, hvem de skal ringe til, når hjælp er nødvendig, skaber et system, hvor hurtig, koordineret pleje kan leveres, når minutter tæller.^[1]

Patofysiologi

At forstå, hvad der sker i kroppen under postpartum blødning, hjælper med at forklare, hvorfor forebyggelse og tidlig behandling er så kritisk. Under normale omstændigheder har kroppen elegante mekanismer til at kontrollere blodtab efter fødslen, men disse systemer kan svigte på forskellige måder.^[2]

Under graviditeten fastgør moderkagen sig til livmodervæggen og udvikler et rigt netværk af blodkar, der bringer næringsstoffer og ilt til det voksende barn. Disse blodkar er store og bærer en betydelig mængde blod. Efter barnet er født, fortsætter livmoderen med at trække sig sammen, hvilket tjener to vigtige formål. For det første hjælper sammentrækningerne med at adskille og udstøde moderkagen fra livmodervæggen. For det andet, og lige så vigtigt, komprimerer sammentrækningerne blodkarrene på det sted, hvor moderkagen var fastgjort, og fungerer som en naturlig tourniquet for at stoppe blødningen. Denne kompression er den primære mekanisme, der forhindrer blødning efter fødslen.^[3]

Ud over livmoderens sammentrækninger spiller kroppens blodstørkningssystem, kaldet koagulationskaskaden, en vital rolle i at kontrollere blodtab. Når blodkar beskadiges under adskillelsen af moderkagen, aktiverer koagulationskaskaden en række proteiner i blodet, der arbejder sammen om at danne blodpropper. Disse propper forsegler beskadigede kar og stopper blødningen. Under normale fysiologiske forhold er der en omhyggelig balance mellem proppedannelse og fibrinolyse, som er kroppens proces til at nedbryde propper, når de ikke længere er nødvendige.^[2][4]

Imidlertid kan flere ting gå galt med disse beskyttende mekanismer. Når uterusatoni opstår, trækker livmoderen sig simpelthen ikke kraftigt nok sammen eller opretholder ikke sine sammentrækninger. Uden tilstrækkelig kompression af blodkarrene forbliver de åbne og fortsætter med at bløde frit. Dette er grunden til, at livmodermassage, som manuelt stimulerer sammentrækninger, kombineret med lægemidler, der fremmer livmoderens sammentrækninger, udgør hjørnestenen i behandlingen af de fleste tilfælde af postpartum blødning.^[2]

Problemer med moderkagen skaber en anden patofysiologi. Når stykker af moderkagsvæv forbliver fastgjort til livmodervæggen, forhindrer de fysisk livmoderen i at trække sig ordentligt sammen i det område. Livmoderen kan ikke fuldt ud komprimere blodkarrene under det tilbageholdte væv, så blødning fortsætter fra det sted. I tilfælde af invasiv moderkage, hvor moderkagen er vokset unormalt dybt ind i eller gennem livmodervæggen, kan den normale adskillelsesproces ikke forekomme, og blodkarrene kan ikke komprimeres tilstrækkeligt, hvilket fører til alvorlig blødning, der ofte kræver kirurgisk indgreb.^[2]

Traumatiske årsager til blødning involverer direkte skade på blodkar fra rifter eller revner. I modsætning til blødning fra moderkagesteder, der afhænger af livmoderens sammentrækning for kontrol, kræver blødning fra revner direkte reparation, såsom at sy de revne væv sammen. Hæmatomer dannes, når blodkar bløder ind i vævene snarere end udadtil, og blodet samler sig i et lukket rum, hvilket forårsager tryk, hævelse og smerte.^[2]

Når koagulationssystemet svigter, som det sker med koagulopatier, kan blodet ikke danne effektive propper, selv når blodkar er beskadiget. Nogle gange forårsager massiv blødning i sig selv problemer med størkning gennem en tilstand kaldet fortyndingskoagulopati. Dette sker, når store mængder intravenøse væsker eller blodprodukter gives for at erstatte blodtab, men disse erstatningsvæsker indeholder ikke alle de størkningsfaktorer, blodet har brug for. Størkningsfaktorerne bliver fortyndet, hvilket gør blodet mindre i stand til at størkne, hvilket kan forværre blødningen i en farlig cyklus.^[1]

I nogle kirurgiske og traumesituationer, herunder kejsersnit, kan kroppens fibrinolytiske system blive overaktivt, hvilket fører til hyperfibrinolyse. I denne tilstand nedbrydes propper for hurtigt, før de effektivt kan stoppe blødningen. Organer, der er rige på stoffer, der aktiverer fibrinolyse, herunder livmoderen, er særligt tilbøjelige til dette problem. Lægemidler kaldet antifibrinolytika, såsom tranexamsyre, virker ved at hæmme den overdrevne nedbrydning af propper og hjælper med at stabilisere blødningen i disse situationer.^[4][9]

Efterhånden som blodtabet fortsætter og blodvolumen falder, forsøger kroppen at kompensere ved at øge hjertefrekvensen for at pumpe det resterende blod hurtigere. Men hvis der er tabt for meget blod, falder blodtrykket betydeligt. Når blodtrykket falder for lavt, modtager vitale organer, herunder hjertet, hjernen og nyrerne, ikke nok iltberiget blod til at fungere ordentligt. Denne kaskade kan føre til organskade, og hvis den ikke hurtigt korrigeres, kan den udvikle sig til kardiovaskulært kollaps og død. Dette er grunden til, at hurtig genkendelse og øjeblikkelig behandling af postpartum blødning er så kritisk for at forhindre disse alvorlige udfald.^[2]