Hvad er basalcelle-nævus syndrom?

Basalcelle-nævus syndrom, der også er bredt kendt som Gorlins syndrom, er en sjælden genetisk kræfttilstand, der påvirker flere dele af kroppen. Navnet kan lyde komplekst, men det beskriver i bund og grund et syndrom, hvor mennesker udvikler talrige basalcellekarcinomer, som er kræftformer i hudens yderste lag. I modsætning til typisk hudkræft, der udvikler sig hos ældre voksne efter årtiers soleksponering, begynder personer med dette syndrom at udvikle disse kræftformer meget tidligere—ofte før de fylder 20 år^[1].

Syndromet stopper ikke ved hudproblemer. Det forårsager også ikke-kræftformede vækster kaldet odontogene keratocyster i kæbeknoglerne, karakteristiske fysiske træk og skeletal-forskelle. Nogle mennesker med basalcelle-nævus syndrom oplever kun milde symptomer, mens andre står over for mere alvorlige komplikationer. Tilstanden påvirker huden, knoglerne, nervesystemet og sommetider de indre organer, hvilket gør det til en kompleks lidelse, der kræver livslang overvågning^[2].

Dette syndrom kaldes også med flere andre navne, herunder nævoid basalcellekarcinom syndrom, Gorlin-Goltz syndrom og basalcellekarcinom syndrom. Disse forskellige navne refererer alle til den samme genetiske tilstand. Syndromet blev beskrevet i detaljer af Dr. Robert Gorlin i 1960, hvilket er grunden til, at hans navn blev permanent knyttet til det^[4].

Hvor almindeligt er basalcelle-nævus syndrom?

Basalcelle-nævus syndrom er ret sjældent. Medicinske eksperter vurderer, at det påvirker et sted mellem 1 ud af 40.000 til 1 ud af 256.000 mennesker verden over, afhængigt af hvilken undersøgelse man ser på. En almindeligt citeret forekomst er omkring 1 ud af 60.000 individer^[2][4]. Disse tal kan virke vage, men det skyldes, at det faktiske antal mennesker med dette syndrom er svært at fastslå præcist. Nogle mennesker har så milde symptomer, at de aldrig bliver diagnosticeret, så det sande antal kunne være højere end estimaterne antyder^[1].

Syndromet påvirker mænd og kvinder i nogenlunde lige store tal. Selvom det forekommer i alle racemæssige og etniske grupper, er der interessante forskelle i, hvor ofte det diagnosticeres, og hvordan det præsenterer sig. Syndromet diagnosticeres meget oftere hos mennesker med lys hud. Faktisk udgør sorte amerikanere og asiater kun omkring 5% af alle tilfælde^[2][10].

Dette betyder ikke nødvendigvis, at mennesker med mørkere hud ikke bærer den genetiske mutation. I stedet har de en tendens til at udvikle færre hudkræftformer eller forskellige træk af syndromet. Omkring 80 til 90 procent af lyshudede patienter med Gorlins syndrom udvikler basalcellekarcinomer, men sorte patienter kan have færre end to hudkræftformer gennem hele deres liv, og omkring 20% af mørkhudet afrikanere med syndromet udvikler aldrig nogen hudkræftformer overhovedet^[1][11]. Når mennesker med mørkere hud diagnosticeres med syndromet, skyldes det ofte, at de udvikler kæbecyster eller andre ikke-hudrelaterede træk først.

Hvad forårsager basalcelle-nævus syndrom?

Basalcelle-nævus syndrom opstår på grund af ændringer, eller mutationer, i bestemte gener, der normalt beskytter kroppen mod at udvikle tumorer. Disse gener kaldes tumorsuppressorgener, og deres opgave er at holde cellerne voksende og delende sig på en ordnet, kontrolleret måde. Når disse gener ikke fungerer korrekt, kan cellerne vokse unormalt og danne tumorer^[2].

Det primære involverede gen kaldes PTCH1, der er placeret på kromosom 9. Dette gen skaber et protein, der fungerer som en receptor på celleoverfladen og modtager signaler fra en vej kendt som sonic hedgehog signalvejen. Denne vej er afgørende under udviklingen, fordi den hjælper cellerne med at vide, hvordan de skal vokse, dele sig og blive specialiserede. Når PTCH1 er muteret, fungerer vejen ikke korrekt, hvilket fører til dannelsen af flere tumorer og de forskellige træk, der ses i syndromet^[1][2].

To andre gener kan også forårsage syndromet, selvom de er meget mindre almindelige. Disse er PTCH2 på kromosom 1 og SUFU på kromosom 10. Personer med mutationer i SUFU har en særlig høj risiko—de har omkring 20 gange øget chance for at udvikle en alvorlig hjernetumor i barndommen kaldet medulloblastom sammenlignet med dem med PTCH1-mutationer^[2][10].

Syndromet følger, hvad genetikere kalder et autosomalt dominant arvemønster. Dette betyder, at hvis en forælder bærer det muterede gen, har hvert af deres børn 50% chance for at arve det og udvikle tilstanden. Du behøver kun én kopi af det muterede gen for at have syndromet—du behøver ikke at arve det fra begge forældre^[1][3].

Forskere mener, at mennesker med basalcelle-nævus syndrom fødes med én defekt kopi af PTCH1-genet i alle deres celler. Dette kaldes det første “slag”. For at kræft eller tumorer faktisk skal udvikle sig, skal en anden mutation forekomme i den resterende normale kopi af genet i visse celler. Dette andet “slag” kan komme fra miljøfaktorer som ultraviolet (UV) lys fra solen eller ioniserende stråling. Når begge kopier af genet er beskadiget i en celle, mister cellen sin evne til at kontrollere vækst, og en tumor kan dannes^[2][14].

Hvem er i risiko for basalcelle-nævus syndrom?

Den største risikofaktor for basalcelle-nævus syndrom er at have en familiehistorie med tilstanden. Hvis en af dine forældre har syndromet, har du 50% chance for at arve den genetiske mutation. Selv hvis en forælder kun viser milde symptomer—måske kun et par kæbecyster eller palmare gruber—kan de stadig give den fulde genetiske mutation videre til deres børn, som måske udvikler mere alvorlige træk^[3][15].

Fordi syndromet viser variabel ekspressivitet, kan familiemedlemmer med den samme mutation have meget forskellige oplevelser. Én person kan udvikle hundreder af hudkræftformer og kræve hyppige operationer, mens deres søskende med den samme mutation måske kun har få basalcellekarcinomer og nogle skeletalforskelle. Denne variation kan få syndromet til at se ud til at “springe” generationer over, men den genetiske mutation bliver stadig givet videre^[4].

Mennesker med lys hud står over for højere risici for at udvikle hudkræfttrækene ved syndromet sammenlignet med dem med mørkere hud. Lyshudet personer, især dem med blondt eller rødt hår og blå, grønne eller grå øjne, er mere tilbøjelige til at udvikle talrige basalcellekarcinomer. Dette betyder ikke, at mennesker med mørkere hud ikke har syndromet—de har simpelthen en tendens til at udvikle andre træk ved det, som kæbecyster eller skeletalforandringer, snarere end hudkræftformer^[1][11].

Miljøfaktorer spiller også en rolle, når først nogen har den genetiske mutation. Overdreven eksponering for UV-stråling fra sollys eller solarier kan udløse det “andet slag”, der er nødvendigt for, at basalcellekarcinomer kan dannes. Stråleterapi, der anvendes til at behandle andre medicinske tilstande, kan også øge risikoen. Derfor skal personer med basalcelle-nævus syndrom være ekstremt forsigtige med solbeskyttelse gennem hele deres liv^[2][10].

Hvad er symptomerne og tegnene?

Symptomerne på basalcelle-nævus syndrom varierer meget fra person til person, men der er flere karakteristiske træk, som læger leder efter, når de stiller en diagnose. Det mest genkendelige tegn er udviklingen af flere basalcellekarcinomer, der starter i en ung alder.

Hudtræk

Flere basalcellekarcinomer er det definerende træk ved dette syndrom. Disse hudkræftformer begynder normalt at vise sig i teenageårene eller de tidlige tyvere, selvom de i nogle tilfælde kan udvikle sig i barndommen. I modsætning til typisk basalcellekarcinom, der opstår hos mennesker over 45 år efter mange års solskade, kommer disse kræftformer tidligt og i store antal^[1][2].

Kræftformerne viser sig oftest på soleksponerede områder som ansigtet, hovedbunden, nakken og ryggen, men de kan også udvikle sig på usædvanlige steder, der sjældent ser sollys, såsom kønsorganerne eller håndflader. De fremstår som glatte, afrundede buler, der kan variere fra 1 til 15 millimeter i diameter. Nogle ligner små hudlapper, modermærker, små blodkarsvækster eller hvide buler kaldet milia. Andre kan være skinnende med et perleagtig udseende og synlige små blodkar på overfladen^[1][11].

Et andet meget almindeligt hudtræk er tilstedeværelsen af små gruber eller fordybninger i håndflader og fodsåler. Disse kaldes palmoplantare gruber, og de forekommer hos op til 87% af mennesker med syndromet. Gruberne udvikler sig ofte i barndommen og er permanente. De ligner små punkteringer spredt over håndflader og fodsåler^[1][4].

Mennesker med syndromet kan også udvikle milia og epidermoidcyster—små, godartede buler under huden. Nogle individer har hud mellem fingrene eller tæerne^[1][11].

Kæbe- og tandtræk

Odontogene keratocyster er væskefyldte vækster, der udvikler sig inde i kæbeknoglen. De er til stede hos 65 til 80 procent af mennesker med basalcelle-nævus syndrom og er ofte det tidligste tegn på tilstanden, der sommetider viser sig, før hudkræftformer udvikler sig^[1][4].

Disse cyster viser sig normalt i det andet eller tredje årti af livet—med andre ord i teenageårene og tyverne. De fleste er placeret i underkæben (mandiblen), selvom de også kan forekomme i overkæben. Cysterne er ofte smertefri, så folk ved måske ikke, at de har dem, før en tandlæge-røntgen eller undersøgelse afslører deres tilstedeværelse^[1][11].

Når cysterne vokser store, kan de forårsage mærkbare problemer. Ansigtet kan blive hævet, tænder kan flytte position eller blive forskudt, og i alvorlige tilfælde kan cysterne få kæbeknoglen til at brække. Nogle mennesker mister tænder eller har tænder, der ikke bryder igennem korrekt^[4][13].

Skeletal- og fysiske træk

Mange mennesker med basalcelle-nævus syndrom har karakteristiske ansigtstræk, der bliver mere tydelige, efterhånden som de vokser. Disse kan omfatte en større end gennemsnitlig hovedstørrelse (makrocefali), en fremtrædende pande og sider af hovedet (kaldet frontal og parietal bossing), vidt adskilte øjne (hypertelorisme), en bred næseryg og en fremstående underkæbe^[1][4].

Skeletanomalier påvirker omkring 65 til 70 procent af mennesker med syndromet. De mest almindelige er ribbeanomalier—ribben kan være spaltet (bifid), smeltet sammen eller spredt ud. Nogle mennesker har problemer med rygkurvatur som skoliose (sidelæns kurve) eller kyfoskoliose (kombineret fremad og sidelæns kurve), eller kileformede ryghvirvler. Andre mulige skelettræk omfatter ekstra fingre eller tæer (polydaktyli), sammenvoksede fingre eller tæer (syndaktyli), sunken brystkasse (pectus excavatum) eller fremspringende brystkasse (pectus carinatum)^[1][11][4].

I nogle tilfælde har mennesker ganespalte, en høj buet gane inde i munden eller ufuldstændig dannelse af rygsøjlen (spina bifida)^[1][11].

Andre tumorer og vækster

Mennesker med basalcelle-nævus syndrom har øget risiko for at udvikle andre typer tumorer ud over hudkræft. Medulloblastom er en kræftformet hjernetumor, der kan udvikle sig i barndommen. Det forekommer hos omkring 5% af mennesker med syndromet, og dem med SUFU-genmutationer står over for en 20 gange højere risiko end dem med PTCH1-mutationer. Det er dog værd at bemærke, at kun omkring 3% af alle børn, der udvikler medulloblastom, har basalcelle-nævus syndrom^[1][2][11].

Ikke-kræftformede tumorer kaldet fibromer kan udvikle sig i forskellige dele af kroppen. Hjerte-fibromer—godartede tumorer i hjertet—forekommer hos omkring 2% af børn med syndromet. Ovariefibromer udvikler sig hos omkring 20% af kvinder med tilstanden; disse er normalt på begge sider og kan indeholde kalkaflejringer. Andre mulige tumorer omfatter meningiomer (normalt godartede hjerne- eller rygmarvstumorer) og rhabdomyosarkomer (kræftformede muskeltumorer)^[1][4][11].

Andre træk

Et karakteristisk fund set på billeddannende undersøgelser er forkalkning af en struktur i hjernen kaldet falx cerebri. Dette sker hos omkring 65 til 90 procent af mennesker med syndromet inden de fylder 20. Falx cerebri er en vævsfolde, der adskiller hjernens to halvdele, og kalkaflejringer der vises tydeligt på kranierøntgen eller CT-scanninger^[1][4][11].

Øjenproblemer kan forekomme, herunder grå stær, grøn stær, skæve øjne (strabismus), uklarhed i hornhinden, ændringer i nethindepigmentering og i sjældne tilfælde medfødt blindhed^[1][11].

Mænd med syndromet kan udvikle forstørret brystvæv (gynækomasti) eller have underudviklede testikler (hypogonadisme). Kvinder kan have en unormalt formet livmoder (bicornat livmoder). Nogle mennesker udvikler lymfatiske cyster i det væv, der understøtter tarmene (mesenterie). Omkring 5% af mennesker med syndromet har en grad af intellektuel svækkelse^[1][11].

Hvordan forebygges basalcelle-nævus syndrom?

Fordi basalcelle-nævus syndrom er en genetisk tilstand, som mennesker fødes med, er der ingen måde at forebygge selve syndromet på. Der er dog vigtige trin, som mennesker med syndromet kan tage for at forebygge eller minimere komplikationer, især udviklingen af talrige hudkræftformer.

Solbeskyttelse er absolut kritisk for alle med basalcelle-nævus syndrom. UV-stråling fra sollys udløser de “andet slags” mutationer, der er nødvendige for, at basalcellekarcinomer kan dannes, så beskyttelse af huden mod soleksponering gennem hele livet kan reducere antallet af hudkræftformer, der udvikler sig, betydeligt. Dette betyder at bruge bredspektret solcreme med høj SPF hver dag, bære beskyttende tøj inklusive bredskyggede hatte og lange ærmer, søge skygge i spidsbelastningstiden for sol og helt undgå solarier^[14][6].

Personer med syndromet bør også undgå unødvendig eksponering for ioniserende stråling. Dette kan være vanskeligt, fordi stråling nogle gange bruges i medicinsk billeddannelse (som røntgen og CT-scanninger) og i kræftbehandling. Læger, der tager sig af mennesker med basalcelle-nævus syndrom, bør omhyggeligt afveje fordele og risici ved enhver procedure, der involverer stråling, og bruge alternative billeddannelsesmetoder som ultralyd eller MR-scanning, når det er muligt^[2][10].

Regelmæssig screening og overvågning er former for sekundær forebyggelse, der fanger problemer tidligt, når de er mest behandlelige. Børn med syndromet bør have deres første hjernescan (MR-scanning) mellem 1 og 2 år for at screene for medulloblastom, efterfulgt af regelmæssige MR-scanninger indtil omkring 8 års alderen. Tandundersøgelser og kæbebilleddannelse, der starter i barndommen, kan fange odontogene keratocyster tidligt. Regelmæssige fuldkropsundersøgelser af huden—mindst hver sjette måned for voksne—giver læger mulighed for at opdage nye basalcellekarcinomer, når de er små og nemmere at behandle^[1][11].

Kvinder med syndromet bør have regelmæssige bækken-ultralyd for at overvåge for ovariefibromer. Genetisk rådgivning er værdifuld for familier, der er påvirket af syndromet, og hjælper dem med at forstå arvemønstre og træffe informerede beslutninger om familieplanlægning^[2][4].

Forståelse af, hvordan syndromet påvirker kroppen

På det mest grundlæggende niveau ændrer basalcelle-nævus syndrom, hvordan celler i kroppen vokser og udvikler sig. Sonic hedgehog signalvejen, der forstyrres af mutationer i PTCH1-, PTCH2- eller SUFU-generne, fungerer normalt som et cellulært kommunikationssystem. Den fortæller cellerne, hvornår de skal vokse, hvornår de skal stoppe med at vokse, hvornår de skal dele sig for at lave flere celler, og hvilken type specialiseret celle de skal blive^[1][2].

PTCH1-genet skaber et protein, der sidder på overfladen af celler og fungerer som en bremse på sonic hedgehog-vejen. Når denne bremse fungerer korrekt, holder den cellevæksten under kontrol. Men når nogen arver en muteret kopi af PTCH1, fungerer bremsen ikke så godt. Hvis den anden kopi også bliver beskadiget—fra soleksponering for eksempel—svigter bremsen fuldstændigt i den celle. Uden ordentlig bremsning forbliver sonic hedgehog-vejen aktiv, når den ikke burde være det, og fortæller cellerne at blive ved med at vokse og dele sig, når de burde stoppe. Denne ukontrollerede vækst fører til tumordannelse^[2][10].

Under fosterudviklingen spiller sonic hedgehog-vejen afgørende roller i dannelsen af mange kropsstrukturer. Dette forklarer, hvorfor mennesker med basalcelle-nævus syndrom ofte har skeletalforskelle, karakteristiske ansigtstræk og udviklingsvariationer. Vejen hjælper med at guide, hvordan knogler dannes, hvordan ansigtet tager form, og hvordan nervesystemet udvikler sig. Når vejen ikke fungerer korrekt, kan disse strukturer udvikle sig anderledes, hvilket fører til syndromets karakteristiske træk^[1].

Processen med at danne basalcellekarcinomer kræver flere mutationer i forskellige vækst-kontrolgener. Tab af begge kopier af PTCH1 er kun det første trin. Yderligere tilfældige mutationer skal akkumuleres i en celle, før den bliver fuldt kræftformet. Derfor udvikler selv mennesker med den genetiske mutation ikke kræft umiddelbart ved fødslen—det tager tid for disse yderligere mutationer at forekomme. Miljøfaktorer som UV-eksponering fremskynder denne proces ved at forårsage DNA-skader, der fører til flere mutationer^[2][10].

Kæbecysterne, der udvikler sig ved basalcelle-nævus syndrom, dannes, når celler, der omgiver udviklende tænder, vokser unormalt. Disse odontogene keratocyster er foret med en specifik type væv og fyldt med et protein kaldet keratin. De har en tendens til at komme tilbage efter kirurgisk fjernelse, fordi cellerne, der forer dem, kan blive tilbage og vokse igen^[1][11].

Når medulloblastomer udvikler sig hos børn med syndromet, dannes de i lillehjernen, den del af hjernen, der kontrollerer balance og koordination. Disse tumorer vokser fra primitive nerveceller, der ikke er færdige med at udvikle sig korrekt. Syndromet forårsager ikke, at disse hjernetumorer udvikler sig hos alle—risikoen er omkring 5%—men når de opstår, viser de sig typisk i barndommen snarere end i voksenlivet^[1][2][11].