Bartonellose er en gruppe infektioner forårsaget af bakterier fra Bartonella-familien, som overføres til mennesker gennem katteridser, insektbid og andre former for kontakt med inficerede dyr. Disse mikroskopiske indtrængere kan forårsage sygdomme, der spænder fra milde, selvbegrænsende tilstande til alvorlige, livstruende sygdomme, som påvirker hjertet, hjernen og andre vitale organer.

Forståelse af bartonellose: En familie af infektioner

Bartonellose refererer til enhver sygdom forårsaget af bakterier, der tilhører Bartonella-slægten. Forskere har identificeret mindst 22 arter af disse bakterier, hvoraf cirka 15 er kendt for at inficere mennesker.^[1] Det er gram-negative bakterier, hvilket betyder, at de har en specifik cellevægsstruktur, der påvirker, hvordan de reagerer på antibiotika, og hvordan immunsystemet genkender dem. Det, der gør disse bakterier særligt problematiske, er deres evne til at leve inde i menneskeceller, hvor de kan gemme sig for kroppens forsvar.^[2]

De tre mest almindelige typer af human bartonellose har særskilte navne og karakteristika. Kattekradssyge, forårsaget af Bartonella henselae, er den mest hyppigt forekommende form i USA og rammer mere end 20.000 amerikanere hvert år.^[3] Skyttegravsfeber, forårsaget af Bartonella quintana, fik sit navn under Første Verdenskrig, hvor den ramte soldater, der levede i overfyldte skyttegrave. Carrións sygdom, forårsaget af Bartonella bacilliformis, forekommer primært i bjergrige regioner i Sydamerika og har to adskilte faser: Oroya-feber og verruga peruana (peruanske vorter).^[2]

Hvor almindelig er bartonellose rundt om i verden?

Hyppigheden af bartonellose varierer betydeligt afhængigt af, hvor du bor, og hvilken type infektion vi taler om. Kattekradssyge har en global tilstedeværelse med en forekomst på cirka 6,4 tilfælde pr. 100.000 voksne på verdensplan. Børn rammes oftere end voksne, og de højeste rater ses hos børn i alderen 5 til 9 år, som oplever omkring 9,4 tilfælde pr. 100.000.^[2] I USA rapporterer de sydøstlige regioner det højeste antal tilfælde, med toppe, der typisk forekommer i januar og i sensommeren og efteråret.^[2]

Skyttegravsfeber har en mere kompliceret historie. Under Første og Anden Verdenskrig opstod massive epidemier, som ramte soldater, der levede under overfyldte, usanitære forhold. I dag rammer denne infektion primært mennesker, der oplever hjemløshed, eller dem, der lever i fattigdomsramte områder med begrænset adgang til hygiejne og sanitet.^[6] Udbrud er blevet dokumenteret over hele verden, selvom de har tendens til at være mere almindelige i varme klimaer, hvor kropslus kan trives.^[5]

Carrións sygdom har et meget mere begrænset geografisk område. Denne infektion findes kun i Andesbjergenes region i Sydamerika, primært i Peru, Colombia og Ecuador. Sygdommen blev først identificeret i 1870, da tusindvis af jernbanearbejdere døde under konstruktionen af en linje fra Lima til Oroya i Peru.^[2] Infektionen forbliver et betydeligt sundhedsproblem i disse bjergrige områder, hvor sandflue-vektorerne lever.^[5]

Hvad forårsager bartonellose?

Bartonella-bakterier er grundårsagen til alle former for bartonellose. Disse bakterier er særligt snedige, fordi de er intracellulære parasitter, hvilket betyder, at de kan invadere og leve inde i menneskeceller. De viser en præference for røde blodlegemer, visse immunceller kaldet makrofager og endotelceller, som danner den indre beklædning af blodkar.^[3] Ved at gemme sig inde i celler kan disse bakterier nogle gange undgå påvisning af immunsystemet, hvilket gør det muligt for infektioner at vare ved i længere perioder.

Hver Bartonella-art har udviklet sig til at udnytte specifikke overførselsruter. Bartonella henselae, årsagen til kattekradssyge, spredes, når katte bærer bakterierne på deres kløer eller i deres mund. Katte selv bliver typisk inficeret gennem loppebid og loppeekskrementer. Når en inficeret kat ridser, bider eller slikker et åbent sår på et menneske, kan bakterierne komme ind i menneskekroppen.^[1] Cirka 40% af katte bærer disse bakterier på et tidspunkt i deres liv, selvom mange ikke viser symptomer på sygdom.^[5]

Bartonella quintana følger en anden vej til human infektion. Denne art overføres af menneskets kropslus, en parasit, der trives under overfyldte levevilkår, hvor mennesker mangler adgang til regelmæssig badning og rent tøj. Når en inficeret lus fodrer på menneskeblod, kan den afsætte bakterieholdige ekskrementer på huden. Hvis en person klør bideområdet, kan de utilsigtet introducere bakterierne i deres krop gennem små brud i huden.^[6]

Bartonella bacilliformis er afhængig af sandfluer for at nå menneskelige værter. Disse små flyvende insekter opsamler bakterierne, når de fodrer på inficerede individer og kan derefter overføre dem til andre gennem deres bid. De sandfluer, der bærer disse bakterier, er aktive om natten og findes kun på bestemte højder i Andesbjergene.^[5]

Hvem har højere risiko for bartonellose?

Visse grupper af mennesker står over for forhøjede risici for at pådrage sig bartonellose eller udvikle alvorlige komplikationer fra disse infektioner. For kattekradssyge er børn under 15 år den mest almindeligt ramte gruppe.^[5] Dette giver mening, når man tænker på, at børn ofte leger mere voldsomt med kæledyr og kan være mere tilbøjelige til at blive ridset. Killinger under et år gammel har større sandsynlighed for at bære og overføre bakterierne end voksne katte, så familier med unge killinger bør være særligt opmærksomme på denne risiko.^[14]

Personer, der arbejder professionelt med dyr, står over for erhvervsmæssige farer relateret til bartonellose. Dyrlæger og veterinærteammedlemmer har særligt høje eksponeringsrater. Studier har fundet, at op til 50% af veterinære fagfolk testede positivt for en eller flere Bartonella-arter.^[8] Denne forhøjede risiko kommer fra hyppig kontakt med katte, potentielle ridser og bid samt utilsigtede nålestik kontamineret med inficeret katteblod.

For skyttegravsfeber forårsaget af Bartonella quintana står mennesker, der oplever hjemløshed, over for den største risiko. Sygdommen spredes gennem kropslus, som trives i situationer, hvor mennesker ikke regelmæssigt kan vaske deres kroppe eller tøj. Overfyldte levevilkår uden ordentlige hygiejnefaciliteter skaber ideelle omstændigheder for, at kropslus kan sprede sig fra person til person og bringe bakterierne med sig.^[6] Mennesker, der lever i fattigdom i varme klimaer, er særligt sårbare, selvom udbrud er forekommet i koldere regioner også.

Individer med svækkede immunsystemer står over for de mest alvorlige konsekvenser af Bartonella-infektioner. Dette inkluderer mennesker, der lever med hiv/aids, dem, der modtager kemoterapi for kræft, og patienter, der har modtaget organtransplantationer og tager immunsuppressive medicin. I disse sårbare populationer kan Bartonella forårsage alvorlige komplikationer som bacillær angiomatose (en tilstand, hvor unormale blodkar prolifererer og danner tumorlignende masser) og endokarditis (infektion af hjerteklapperne).^[5]

Genkendelse af symptomerne på bartonellose

Symptomerne på bartonellose afhænger i høj grad af, hvilken Bartonella-art der har forårsaget infektionen, og styrken af den inficerede persons immunsystem. På trods af disse variationer forekommer nogle symptomer på tværs af forskellige typer bartonellose, mens andre er specifikke for bestemte former af sygdommen.

Ved kattekradssyge viser det første tegn sig typisk på det sted, hvor katten ridsede eller bed. En lille rød bule eller papel udvikler sig, normalt inden for en uge efter skaden. Denne bule kan fyldes med væske og til sidst danne en pustel, før den tørrer op og heler over en til tre uger, ofte med et lille ar tilbage.^[4] Det mest karakteristiske symptom følger en til tre uger senere: hævelse af lymfeknuderne nær ridsestedet. Disse forstørrede lymfeknuder, en tilstand kaldet lymfadenopati, kan findes i armhulen, hvis ridset var på armen, i nakken, hvis det var på ansigtet eller hovedet, eller i lysken, hvis det var på benet. De hævede knuder er typisk smertefulde og ømme ved berøring, og de kan føles varme. I nogle tilfælde kan de fyldes med pus og kan have brug for at blive drænet.^[3]

Mange mennesker med kattekradssyge oplever også generelle følelser af sygdom. Feber er almindelig, især hos børn. Kropssmerter, hovedpine, træthed og en generel følelse af ubehag kan ledsage de hævede lymfeknuder. De fleste tilfælde forbliver relativt milde og forsvinder af sig selv inden for to til fire måneder, selvom lymfeknudehævelsen kan vare ved i så længe som et år.^[4]

Kattekradssyge kan dog nogle gange påvirke andre dele af kroppen. Øjenpåvirkning kan forekomme og forårsage tilstande som Parinauds okularglandulære syndrom eller neuroretinitis (betændelse, der påvirker nethinden og synsnerven). Nogle patienter udvikler komplikationer, der involverer lever, milt eller knogler. I sjældne tilfælde kan infektionen påvirke hjernen og forårsage encephalopati (hjernedysfunktion), krampeanfald eller forvirring.^[3]

Skyttegravsfeber præsenterer sig helt anderledes. Sygdommen fik sit alternative navn “fem-dages feber” på grund af sit karakteristiske mønster af tilbagevendende feber. Feberen kommer og går i episoder, hver varende fire til fem dage, med mønsteret gentaget tre til fem gange. Disse feberepisoder ledsages af pludselige kuldegysninger, svære hovedpiner og smerte i knoglerne, især i skinnebenene, ryggen og nakken.^[6] Patienter kan også udvikle udslæt med små buler over maven og opleve forstørrelse af milten eller leveren. Hos mennesker med sunde immunsystemer forsvinder sygdommen typisk af sig selv, selvom nogle individer oplever tilbagefald eller udvikler kroniske infektioner, hvor bakterierne vedbliver at være i blodbanen.^[6]

Carrións sygdom har to forskellige faser med meget forskellige symptomer. Den akutte fase, kaldet Oroya-feber, er en pludselig og potentielt livstruende sygdom. Den forårsager høj feber og svær anæmi (lavt antal røde blodlegemer), fordi bakterierne invaderer og ødelægger røde blodlegemer. Uden behandling kan op til 90% af mennesker med Oroya-feber dø under denne akutte fase, som typisk varer to til fire uger.^[2] Nogle patienter udvikler neurologiske symptomer, herunder forvirring, agitation, koordinationsvanskeligheder eller endda koma. Den kroniske fase, kaldet verruga peruana, kommer senere og forårsager karakteristiske nodulære hudlæsioner, der er røde til lilla i farven og kan bløde let.^[4]

Hos mennesker med svækkede immunsystemer kan Bartonella-infektioner forårsage yderligere alvorlige komplikationer. Bacillær angiomatose resulterer i væksten af unormale blodkar, der danner ophøjede, blodfyldte buler på huden. Disse læsioner kan være lyserøde eller mørkere end den omgivende hud, afhængigt af patientens hudtone, og de bløder let, når de berøres. Tilstanden kan også påvirke indre organer og danne blodfyldte cyster i leveren (en tilstand kaldet bacillær peliosis) eller masser i knogler og andre væv.^[5]

Endokarditis, eller infektion af hjerteklapperne, repræsenterer en af de mest alvorlige komplikationer ved bartonellose. Denne tilstand kan forekomme med både Bartonella henselae og Bartonella quintana infektioner. Patienter kan opleve feber, træthed, åndenød og hjertemislyde. De inficerede hjerteklapper kan svigte, hvilket fører til hjertesvigt, og stykker af det inficerede væv kan bryde af og rejse til andre dele af kroppen, hvilket forårsager yderligere problemer.^[6] Globalt har endokarditis forårsaget af Bartonella en dødelighed på 11,9%.^[6]

Sådan forebygges bartonellose

Forebyggelse af bartonellose fokuserer på at bryde overførselskæden fra dyr eller insekter til mennesker. Da forskellige Bartonella-arter spreder sig gennem forskellige ruter, skal forebyggelsesstrategier tilpasses de specifikke risici.

For kattekradssyge centrerer den mest effektive forebyggelse omkring loppebekæmpelse for katte. Katte bliver inficeret med Bartonella henselae gennem kontakt med lopper og loppeekskrementer. Når loppeinficerede katte klør i deres bid eller i lopperne selv, kan kontaminerede loppeafføring komme under deres kløer eller i deres mund. Brug af månedlige loppeforebyggende medicin på katte reducerer betydeligt risikoen for, at de bliver inficeret og efterfølgende overfører bakterierne til mennesker.^[8]

At håndtere katte forsigtigt og lære børn ordentlige kæledyrsinteraktionsteknikker kan reducere sandsynligheden for ridser og bid. Når ridser eller bid opstår, hjælper øjeblikkelig vask af såret grundigt med sæbe og vand med at reducere chancen for infektion. Folk bør undgå voldsom leg med katte og killinger og bør være særligt forsigtige med unge killinger under et år gammel, da de er mere tilbøjelige til at bære bakterierne.^[14]

Veterinære fagfolk og andre, der arbejder med dyr regelmæssigt, bør tage yderligere forholdsregler. At undgå bid og ridser, når det er muligt, at bære beskyttende handsker, når man håndterer katte, og at være forsigtig for at forhindre utilsigtede nålestik kan reducere erhvervsmæssig eksponering. Eventuelle ridser eller bid, der opstår, bør vaskes straks og grundigt.^[8]

Forebyggelse af skyttegravsfeber kræver opmærksomhed på personlig hygiejne og kontrol af kropslus. Regelmæssig badning, hyppig vask af tøj og sengetøj i varmt vand samt adgang til rent tøj kan forhindre kropslus-infestationer. I samfund, hvor mennesker oplever hjemløshed eller lever under overfyldte forhold, kan folkesundhedsinterventioner, der giver adgang til brusebade, vaskerifaciliteter og rent tøj, hjælpe med at kontrollere spredningen af både lus og skyttegravsfeber.^[6]

For Carrións sygdom, som kun forekommer i specifikke regioner i Sydamerika, fokuserer forebyggelse på at undgå sandflue-bid. Brug af insektafvisende middel, at bære lange ærmer og bukser samt brug af sengenet, når man sover, kan reducere eksponeringen for disse nataktive insekter. Folk, der bor i eller rejser til berørte områder i Andesbjergene, bør være særligt årvågne med disse beskyttelsesforanstaltninger.^[5]

Hvad sker der i kroppen under bartonellose

Forståelse af, hvad der sker inde i kroppen under en Bartonella-infektion, hjælper med at forklare, hvorfor disse sygdomme forårsager de symptomer, de gør. Bakterierne har udviklet sofistikerede strategier for at overleve og formere sig inden i menneskelige værter, og kroppens reaktion på disse indtrængere driver mange af sygdomsmanifestationerne.

Når Bartonella-bakterier først kommer ind i kroppen gennem en ridse, bid eller insektfodring, søger de hurtigt ud efter specifikke celletyper. Røde blodlegemer repræsenterer et primært mål for mange Bartonella-arter. Bakterierne hæfter sig til overfladen af disse celler og kan faktisk invadere dem, gemme sig indeni, hvor de delvist er beskyttet mod påvisning af immunsystemet.^[3] Denne invasion og tilstedeværelse af bakterier i røde blodlegemer kan føre til deres ødelæggelse, hvilket forklarer den svære anæmi, der ses ved Oroya-feber forårsaget af Bartonella bacilliformis.

Endotelceller, som danner den indre beklædning af blodkar, er et andet foretrukket hjem for Bartonella. Når bakterierne inficerer disse celler, kan de få dem til at formere sig unormalt. Denne ukontrollerede vækst af blodkarceller fører til proliferation af nye, unormale blodkar. Ved kattekradssyge bidrager denne proces til dannelsen af de karakteristiske hævede lymfeknuder. Hos immunsupprimerede patienter producerer denne samme mekanisme de tumorlignende masser af bacillær angiomatose.^[3]

Bakterierne inficerer også immunceller kaldet makrofager og dendritiske celler. Under normale omstændigheder ville disse celler opsluge og ødelægge invasive bakterier. Bartonella har dog udviklet måder at overleve inde i netop disse celler, der burde dræbe dem. Ved at gøre dette kan bakterierne bruge immunsystemets egne celler som køretøjer til at sprede sig gennem hele kroppen.^[7]

Bartonella-bakterier vokser langsomt sammenlignet med mange andre infektiøse agenser. Denne langsomme vækst hjælper dem med at undgå at udløse en stærk immunrespons tidligt i infektionen. Bakterierne kan også undertrykke visse immunsystemveje, herunder en kaldet NF-κB-vejen, som normalt hjælper celler med at forsvare sig mod infektion og udløser programmeret celledød af inficerede celler.^[9] Ved at blokere disse forsvar kan Bartonella etablere langvarige infektioner.

Ved Carrións sygdom forårsager den massive ødelæggelse af røde blodlegemer under Oroya-feber ikke kun svær anæmi, men udløser også en tilstand af midlertidig immunsuppression, hvor immunsystemet bliver mindre effektivt. Denne svækkede immunitet gør patienter sårbare over for overvældende infektioner af andre bakterier, især organismer fra Enterobacteriaceae-familien såsom Salmonella.^[2] Denne komplikation står for meget af den høje dødelighed, der ses ved ubehandlet Oroya-feber.

Den kroniske fase af Carrións sygdom, verruga peruana, demonstrerer de langsigtede virkninger af Bartonella på blodkarceller. Måneder efter den akutte sygdom udløser den vedvarende infektion unormal blodkarvækst i huden, der danner de karakteristiske nodulære læsioner. Disse vækster indeholder stort antal nydannede blodkar og kan vare ved i måneder eller endda år.^[4]

Når Bartonella inficerer hjerteklapper og forårsager endokarditis, hæfter bakterierne sig til klapvævet og stimulerer dannelsen af inficerede klumper kaldet vegetationer. Disse vækster beskadiger klapstrukturen og forhindrer den i at fungere ordentligt. Stykker kan bryde af og rejse gennem blodbanen til andre organer, hvor de kan blokere blodkar eller så nye infektioner. Dette forklarer, hvorfor endokarditis almindeligvis påvirker hjernen, nyrerne og andre organer langt fra hjertet.^[6]