Lymfangioleiomyomatose, eller LAM, er en sjælden og fremadskridende lungesygdom, der primært rammer kvinder i den fødedygtige alder. Behandlingen fokuserer på at bevare lungefunktionen, håndtere symptomerne og forebygge alvorlige komplikationer. Selvom der endnu ikke findes en helbredelse, har nylige fremskridt bragt nyt håb gennem godkendte lægemidler og igangværende forskning i innovative terapier.

Hvad sigter behandlingen af LAM mod?

Når en kvinde får diagnosen lymfangioleiomyomatose, står lægegruppen over for en udfordrende opgave. Denne sjældne sygdom får abnorme glatte muskel-lignende celler til at vokse ukontrolleret i lungerne, nyrerne og lymfesystemet. Med tiden danner disse celler cyster i lungerne, beskadiger sundt væv og reducerer mængden af ilt, der når kroppens organer. Behandlingen har til formål at bremse denne destruktive proces, bevare så meget lungefunktion som muligt og hjælpe patienterne med at opretholde deres livskvalitet så længe som muligt.^[1][2]

Tilgangen til behandling af LAM er meget individuel. Ikke alle patienter oplever sygdommen på samme måde. Nogle kvinder har milde symptomer, der udvikler sig langsomt over mange år, mens andre står over for hurtig nedgang i lungefunktionen. Lægerne skal nøje overveje hver patients alder, generelle helbred, alvorligheden af deres symptomer og hvor hurtigt sygdommen udvikler sig. Behandlingsplaner udvikler sig ofte over tid, efterhånden som sygdommen ændrer sig, og efterhånden som nye terapier bliver tilgængelige gennem forskning.^[3]

Medicinske selskaber og ekspertpaneler har udviklet retningslinjer baseret på den nyeste dokumentation for at hjælpe læger med at træffe behandlingsbeslutninger. Disse anbefalinger bygger på kliniske forsøg, patientregistre og den samlede erfaring fra specialiserede LAM-klinikker rundt om i verden. Samtidig fortsætter forskere med at undersøge nye lægemidler og terapier gennem kliniske forsøg og søge efter bedre måder at kontrollere denne komplekse sygdom på. Patienter har i dag adgang til behandlinger, der ikke var tilgængelige for blot et årti siden, og udsigterne fortsætter med at forbedres, efterhånden som den videnskabelige forståelse vokser.^[4][5]

Standardbehandling med lægemidler ved LAM

Grundlaget for LAM-behandling fokuserer nu på et lægemiddel kaldet sirolimus, også kendt under navnet rapamycin eller lægemiddelnavnet Rapamune. I maj 2015 blev sirolimus det første lægemiddel officielt godkendt af United States Food and Drug Administration specifikt til behandling af LAM. Dette repræsenterede en vigtig milepæl for patienter og deres læger og gav en evidensbaseret terapi, der målretter den underliggende sygdomsproces i stedet for blot at håndtere symptomerne.^[10][12]

Sirolimus tilhører en klasse af lægemidler kaldet mTOR-hæmmere. Navnet kommer fra den cellulære signalvej, det blokerer: mammalian target of rapamycin (pattedyrs rapamycin-mål). Ved LAM forårsager genetiske mutationer, at mTOR-signalvejen bliver overaktiv, hvilket gør det muligt for LAM-celler at formere sig ukontrolleret. Ved at hæmme denne signalvej undertrykker sirolimus væksten og bevægelsen af disse abnorme celler i hele kroppen. Det er vist, at lægemidlet stabiliserer lungefunktionen hos de fleste kvinder med LAM, hvilket betyder, at det bremser eller stopper faldet i åndedrætskapaciteten, som ellers ville forekomme. Det kan også formindske nyretumorer kaldet angiomyolipomer, reducere væskeansamling omkring lungerne og i maven og forbedre nogle mål for livskvalitet.^[12][13]

Dokumentationen, der understøtter sirolimus, kommer primært fra et banebrydende klinisk forsøg kaldet MILES (Multicenter International Safety and Efficacy of Sirolimus in LAM). Dette fase III-forsøg var en stringent, dobbeltblindet, placebokontrolleret undersøgelse, der fulgte 89 patienter i 12 måneder. Kvinder, der tog sirolimus, oplevede et langsommere fald i lungefunktionen sammenlignet med dem, der fik placebo. Vigtigt nok viste undersøgelsen, at sirolimus-behandling skal fortsættes langsigtet. Når lægemidlet blev stoppet, begyndte lungefunktionen at falde igen med samme hastighed som set hos ubehandlede patienter. Dette betyder, at sirolimus er undertrykkende snarere end helbredende – det kontrollerer sygdommen, men eliminerer den ikke.^[12][13]

Som alle kraftfulde lægemidler kommer sirolimus med potentielle bivirkninger, som patienter og læger nøje skal håndtere. Almindelige bivirkninger omfatter mundsår (smertefulde sår i munden), akne, forhøjet kolesteroltal i blodet, hævelse af mund og læber, diarré, kvalme og væskeansamling i benene. Lægemidlet kan også påvirke æggestokkene, leveren og nyrerne. Fordi sirolimus undertrykker visse dele af immunsystemet, kan det øge risikoen for infektioner. Mange patienter oplever en tilpasningsperiode, når de starter medicinen, efterfulgt af stabilisering af bivirkninger over tid. Regelmæssige blodprøver er nødvendige for at overvåge lægemiddelniveauer og kontrollere for komplikationer. På trods af disse udfordringer rapporterer de fleste patienter, der tager sirolimus, at fordelene med hensyn til bevaret lungefunktion og reducerede komplikationer opvejer ulemperne ved bivirkninger.^[12][16]

En anden mTOR-hæmmer kaldet everolimus (lægemiddelnavnet Afinitor) bruges undertiden til at behandle LAM, selvom det ikke er officielt FDA-godkendt til dette specifikke formål. Everolimus er et derivat af sirolimus med meget lignende funktioner og bivirkninger. Det har vist sig effektivt til behandling af nyretumorer (angiomyolipomer), der forekommer hos mange LAM-patienter. Et fire-årigt fase III klinisk forsøg demonstrerede, at everolimus kunne reducere volumen af disse nyretumorer hos 54% af patienterne under den indledende undersøgelse, med 58%, der opnåede tumorrespons under forlængelsesfasen. De mest almindeligt rapporterede bivirkninger omfattede mundsår, højt kolesterol, akne, betændelse i munden og luftvejsinfektioner. Læger kan vælge everolimus i visse situationer baseret på patientspecifikke faktorer, selvom sirolimus forbliver den primære anbefalede mTOR-hæmmer til LAM.^[12][14]

Ud over mTOR-hæmmere spiller flere andre lægemidler vigtige understøttende roller i LAM-håndtering. Bronkodilatatorer er inhalerede lægemidler, der hjælper med at slappe af og åbne luftvejene, hvilket gør det lettere at trække vejret. Disse virker på lignende måde som astmamedicin og kan reducere hvæsen og åndenød under daglige aktiviteter. Mange kvinder med LAM finder, at bronkodilatator-inhalatorer såsom albuterol giver meningsfuld lindring fra åndenød. Langtidsvirkende bronkodilatatorer, der kun skal tages en eller to gange dagligt, ordineres ofte til igangværende symptomkontrol.^[10][12]

Når iltniveauerne i blodet falder for lavt, bliver supplerende ilt nødvendig. Iltterapi kan ordineres til brug under fysisk anstrengelse, under søvn eller til sidst hele tiden, efterhånden som sygdommen skrider frem. Små, bærbare iltkoncentratorer og cylindre gør det muligt for patienter at forblive mobile og aktive på trods af at have brug for iltstøtte. Supplerende ilt gør en enorm forskel i livskvaliteten – det reducerer åndenød, forebygger belastning på hjertet, giver bedre træningstolerance og hjælper patienter med at opretholde deres uafhængighed og daglige aktiviteter. Korrekt ilttilskud er afgørende for at beskytte organer mod skader på grund af lave iltniveauer.^[10][12]

Nogle læger har undersøgt hormonbaserede behandlinger baseret på observationen, at LAM næsten udelukkende rammer kvinder i den fødedygtige alder og kan forværres under graviditet. Det kvindelige hormon østrogen menes at bidrage til LAM-cellevækst. Forskellige hormonelle tilgange er blevet forsøgt, herunder progesteron (medroxyprogesteron), lægemidler der undertrykker østrogenproduktion (gonadotropin-frisættende hormon-agonister), og aromatasehæmmere som letrozol, der blokerer østrogendannelse. Dokumentationen, der understøtter disse behandlinger, er dog begrænset. Nylige case-serier har ikke vist klare fordele fra progesteron, og tamoxifen virkede ineffektivt og anbefales ikke. Kirurgisk fjernelse af æggestokkene (ooforektomi) er blevet observeret at bremse sygdomsprogression hos nogle postmenopausale kvinder sammenlignet med præmenopausale patienter, men dette forbliver et område under løbende undersøgelse snarere end standardpraksis.^[5][14]

LAM-patienter kræver omfattende støttende pleje ud over medicin. Regelmæssige vaccinationer er essentielle – årlige influenzavacciner, lungebetændelsevacciner og COVID-19-vacciner hjælper med at beskytte sårbare lunger mod luftvejsinfektioner. Rygeophør er absolut kritisk, da rygning accelererer lungeskade. Lægemidler til forebyggelse af knogletab (osteoporose) kan være nødvendige, især hos patienter, der tager medicin, som påvirker knogletætheden, eller dem, der undgår østrogenholdige terapier. Patienter bør også undgå medicin, der indeholder østrogen, såsom visse p-piller eller hormonerstatningsterapi.^[14][17]

For patienter med alvorlig, fremskreden lungeskade kan lungetransplantation blive nødvendig. En lungetransplantation involverer kirurgisk udskiftning af den ene eller begge syge lunger med sunde donorlunger. Dette er en større operation med betydelige risici, men den kan forlænge livet og forbedre livskvaliteten for nøje udvalgte patienter med LAM i slutstadiet. Beslutningen om at fortsætte med transplantationsevaluering involverer mange faktorer, herunder alder, generelt helbred, alvorligheden af lungeskade og fravær af andre større medicinske problemer. Patienter, der er opført til transplantation, skal opretholde deres styrke og form så meget som muligt, mens de venter på en donor. Det er vigtigt at bemærke, at fordi LAM-celler ikke stammer fra lungerne selv, er der en mulighed for, at cyster vender tilbage selv efter transplantation, selvom transplantation stadig giver betydelig fordel for mange patienter.^[5][10]

LAM forårsager ofte alvorlige komplikationer, der kræver specifikke behandlinger. Den mest almindelige komplikation er pneumotoraks, en kollapsende lunge, der opstår, når en cyste brister, og luft lækker ind i rummet omkring lungen. Over halvdelen af alle kvinder med LAM vil opleve mindst én pneumotoraks, og tilbagefald er almindelige. Behandlingen afhænger af alvorligheden og kan omfatte observation ved små sammenfald, indsættelse af et brystrør for at fjerne den lækkede luft eller kirurgiske procedurer for at forhindre fremtidige sammenfald. Kemisk eller kirurgisk pleurodese – en procedure, der får lungen til at klæbe til brystvæggen – udføres undertiden for at reducere risikoen for tilbagevendende pneumotoraks.^[3][14]

Væskeansamling omkring lungerne (chylothorax) eller i maven (chylous ascites) repræsenterer en anden komplikation, der kræver intervention. Væsken er ofte chyle, en mælkeagtig substans rig på fedtstoffer fra lymfesystemet. Behandlingen kan omfatte drænageprocedurer for at fjerne væsken og lindre symptomer, diætmodifikationer såsom en lavfedtdiæt suppleret med mellemkæde-triglycerider eller medicin. For store eller blødende angiomyolipomer i nyrerne omfatter behandlingsmuligheder mTOR-hæmmere til at formindske dem eller procedurer til at blokere blodforsyningen til tumoren eller kirurgisk fjerne den.^[3][14]

Lovende terapier i kliniske forsøg

Selvom sirolimus repræsenterer et betydeligt fremskridt, er det ikke en kur, og ikke alle patienter reagerer lige godt. Forskere fortsætter med at søge efter yderligere behandlinger, der måske virker bedre, målretter forskellige aspekter af sygdommen eller hjælper patienter, der ikke tåler mTOR-hæmmere. Flere lovende tilgange bliver i øjeblikket testet i kliniske forsøg rundt om i verden.^[13]

Et forskningsområde fokuserer på andre lægemidler, der måske kan forstyrre LAM-cellernes overlevelse og spredning. Klorokin, et lægemiddel, der traditionelt bruges til at behandle malaria, undersøges for dets evne til at hæmme en cellulær proces kaldet autofagi. Autofagi er en mekanisme, som celler bruger til at genbruge deres komponenter og overleve under stress. LAM-celler ser ud til i høj grad at være afhængige af autofagi, og blokering af denne proces kan bremse deres vækst og spredning. Klorokin hæmmer autofagi og evalueres i kliniske forsøg for at se, om det giver fordele for LAM-patienter ud over, hvad mTOR-hæmmere opnår.^[13][14]

Doxycyklin, et antibiotikum med yderligere egenskaber ud over at bekæmpe bakterier, har vakt interesse som en potentiel LAM-terapi. Ud over dets antimikrobielle virkninger kan doxycyklin hæmme enzymer kaldet matrix-metalloproteinaser, der nedbryder de strukturelle proteiner i lungevævet. LAM-celler producerer høje niveauer af disse enzymer, hvilket kan bidrage til lungeødelæggelse og cystedannelse. Ved at blokere disse enzymer kan doxycyklin bremse nedbrydningen af lungevæv. Derudover har doxycyklin antiinflammatoriske egenskaber og kan påvirke andre signalveje involveret i LAM-progression. Kliniske forsøg undersøger, om tilføjelse af doxycyklin til standard mTOR-hæmmer-terapi giver yderligere fordele.^[13]

Statiner, medicin der almindeligvis ordineres til at sænke kolesterol, undersøges også for LAM. Disse lægemidler, som omfatter simvastatin og andre relaterede forbindelser, har virkninger ud over kolesterolreduktion. De kan modulere immunrespons, reducere inflammation og potentielt påvirke cellevækstsignalveje. Nogle laboratorieforskning tyder på, at statiner måske kan hæmme LAM-celleproliferation og bevægelse. Kliniske forsøg undersøger, om statiner, særligt simvastatin, kan bremse sygdomsprogression hos LAM-patienter, enten alene eller i kombination med mTOR-hæmmere.^[13]

Hormonforbindelsen i LAM fortsætter med at drive forskning i antihormonale terapier. Da LAM næsten udelukkende rammer kvinder i den reproduktive alder og kan forværres under graviditet, spiller hormoner sandsynligvis en betydelig rolle. Aromatasehæmmere såsom letrozol virker ved at blokere enzymet aromatase, der omdanner andre hormoner til østrogen. Ved at reducere østrogenniveauer i hele kroppen kan disse lægemidler bremse LAM-cellevækst. Flere kliniske forsøg har undersøgt aromatasehæmmere, selvom resultaterne har været blandede, og mere forskning er nødvendig for at bestemme deres plads i LAM-behandling.^[14]

Nintedanib, et lægemiddel godkendt til behandling af andre lungesygdomme såsom idiopatisk lungefibrose, er blevet testet ved LAM. Nintedanib er en multikinasehæmmer, hvilket betyder, at det blokerer flere forskellige enzymer (kinaser), der er involveret i cellevækst, blodkardannelse og vævsforskelsning. Et lille klinisk forsøg (N=30) evaluerede nintedanib hos kvinder med LAM (både sporadisk og TSC-associeret). Undersøgelsen undersøgte, om dette lægemiddel kunne bremse nedgang i lungefunktion og reducere symptomer. Resultater fra sådanne forsøg hjælper forskere med at forstå, om lægemidler, der er succesrige ved andre lungesygdomme, også kan gavne LAM-patienter.^[14]

Forskning i LAM-behandlinger går ud over blot at teste nye lægemidler. Forskere forsøger at forstå grundlæggende mekanismer i sygdommen, der kunne målrettes terapeutisk. Disse omfatter, hvordan LAM-celler formår at sprede sig gennem kroppen (metastasere), hvordan de ødelægger normalt lungevæv, hvordan de stimulerer væksten af nye blodkar og lymfekar, og præcis hvordan hormoner regulerer deres adfærd. At adressere disse dårligt forståede områder kan føre til helt nye behandlingsmetoder i fremtiden.^[13]

Kliniske forsøg for LAM udføres i faser, hver med et specifikt formål. Fase I-forsøg fokuserer primært på sikkerhed – at bestemme, om et nyt lægemiddel eller terapi er sikkert nok til at give til patienter, identificere det rigtige doseringsområde og holde øje med alvorlige bivirkninger. Disse er typisk små undersøgelser, der involverer 20-30 patienter. Fase II-forsøg er større, involverer måske 50-100 patienter, og fokuserer på, om behandlingen faktisk virker – forbedrer den lungefunktion, reducerer symptomer, formindsker tumorer eller giver andre målbare fordele? Disse forsøg fortsætter også med at overvåge sikkerheden. Fase III-forsøg er de største og mest stringente, involverer ofte hundreder af patienter. De sammenligner den nye behandling direkte med den nuværende standardpleje eller placebo for definitivt at bestemme, om den nye tilgang er bedre. MILES-forsøget, der førte til sirolimus-godkendelse, var et fase III-forsøg.^[13]

Kliniske forsøg for LAM udføres på specialiserede medicinske centre rundt om i verden, herunder lokationer i USA, Europa og andre regioner. Mange forsøg koordineres gennem netværk af LAM-klinikker, der har ekspertise i denne sjældne sygdom. Patientberettigelse til forsøg varierer afhængigt af den specifikke undersøgelse. Nogle forsøg accepterer kun patienter med en vis sygdomsalvorlighed – for eksempel dem med moderat alvorlig LAM, men ikke ekstremt mild eller ekstremt fremskreden sygdom. Andre faktorer, der påvirker berettigelse, kan omfatte, om patienter allerede tager sirolimus, deres iltbehov, historik med komplikationer, og om de har sporadisk LAM eller TSC-associeret LAM. Patienter, der er interesseret i kliniske forsøg, bør spørge deres LAM-specialist om igangværende undersøgelser, der tilmelder sig, eller kan søge efter forsøg gennem ressourcer som clinicaltrials.gov.^[12]

Et vigtigt område for nuværende undersøgelse er, om behandling af LAM tidligere, før betydelig lungeskade opstår, måske kan forebygge sygdomsprogression mere effektivt. Et igangværende klinisk forsøg evaluerer, om start af sirolimus hos patienter med relativt bevaret lungefunktion – før de bliver alvorligt symptomatiske – kan forebygge eller forsinke den lungeskade, der ellers ville opstå. Denne forebyggende behandlingstilgang repræsenterer et skift fra at vente, indtil patienter allerede kæmper med symptomer, før man begynder terapi. Resultater fra sådanne undersøgelser kunne ændre praksis i fremtiden.^[12]

De mest almindelige behandlingsmetoder

• mTOR-hæmmer-terapi
  • Sirolimus (rapamycin) – FDA-godkendt førstelinjebehandling, der stabiliserer lungefunktion ved at hæmme den overaktive mTOR-signalvej i LAM-celler
  • Everolimus – Lignende mTOR-hæmmer brugt især til reduktion af nyretumorer (angiomyolipomer)
  • Langvarig kontinuerlig brug kræves for at opretholde fordele
  • Regelmæssig blodovervågning nødvendig for at justere dosering og kontrollere for bivirkninger
• Bronkodilatator-terapi
  • Korttidsvirkende bronkodilatatorer som albuterol til øjeblikkelig symptomlindring
  • Langtidsvirkende bronkodilatatorer til daglig vedligeholdelsesterapi
  • Kombinationsinhalatorer indeholdende flere bronkodilatator-lægemidler
  • Hjælper med at slappe af i luftvejsmusklerne og forbedre vejrtrækningen
• Iltterapi
  • Indledningsvis brugt under anstrengelse eller søvn, når iltniveauerne falder
  • Kan udvikle sig til fuldtids ilt, efterhånden som sygdommen skrider frem
  • Leveres gennem bærbare iltkoncentratorer eller cylindre
  • Forbedrer livskvalitet, træningstolerance og beskytter organer mod skader på grund af lav ilt
• Kirurgiske indgreb
  • Pleurodese-procedurer til forebyggelse af tilbagevendende lungekollaps
  • Drænageprocedurer for væskeansamling omkring lunger eller i maven
  • Behandling af blødende nyretumorer gennem embolisering eller kirurgisk fjernelse
  • Lungetransplantation ved sygdom i slutstadiet
• Hormonbaserede tilgange
  • Aromatasehæmmere som letrozol til at reducere østrogenniveauer
  • Undgåelse af østrogenholdige lægemidler såsom visse p-piller
  • Overvejelse af hormonelle påvirkninger ved planlægning af graviditet
• Støttende pleje
  • Lungerehabilitationsprogrammer til at opretholde styrke og træningskapacitet
  • Vaccinationer mod luftvejsinfektioner (influenza, lungebetændelse, COVID-19)
  • Støtte til rygeophør
  • Forebyggelse og behandling af osteoporose
  • Ernæringsstøtte og diætmodifikationer til lymfatiske komplikationer

At leve med LAM i hverdagen

At leve med lymfangioleiomyomatose kræver løbende medicinsk pleje og livsstilstilpasninger. Regelmæssige opfølgningsaftaler med en lungespecialist med erfaring i LAM er essentielle. Disse besøg omfatter typisk lungefunktionstest til overvågning af åndedrætskapacitet, iltmætningsmålinger og undertiden billeddiagnostiske undersøgelser for at spore cysteudvikling eller nyretumorer. Hyppigheden af overvågning afhænger af sygdomsalvorlighed og stabilitet, men de fleste patienter ses hver tredje måned til årligt.^[17]

Mange hverdagsbeslutninger kræver omtanke for LAM-patienter. Flyrejser kan være udfordrende, fordi trykændringer i kabinen kan øge risikoen for pneumotoraks. Patienter bør diskutere rejseplaner med deres læge, især for lange flyvninger eller rejser til fjerntliggende områder, hvor medicinsk pleje måske ikke er let tilgængelig. På samme måde bærer aktiviteter, der involverer betydelige højdeændringer eller dykning, øgede risici. Tunge løft og anstrengelser bør undgås, da disse kan øge trykket i brystet og potentielt udløse lungekollaps.^[17]

Graviditet er en kompleks beslutning for kvinder med LAM. Sygdommen forværres ofte under graviditet på grund af hormonelle ændringer og de øgede iltbehov ved at støtte både mor og baby. Kvinder med normal eller tæt på normal lungefunktion kan være i stand til sikkert at bære en graviditet, men dette kræver tæt koordinering mellem patientens LAM-specialist, en endokrinolog (hormonspecialist) og en højrisiko-obstetriker. Nogle kvinder vælger alternativer såsom adoption eller surrogatmoderskab. Hver situation er unik og kræver omhyggelig individualiseret rådgivning.^[19]

Motion og fysisk aktivitet forbliver vigtig, selv efterhånden som LAM skrider frem. Lungerehabilitationsprogrammer tilbyder overvåget træningstræning skræddersyet til patienter med lungesygdom. Uddannet personale overvåger iltniveauer og puls under motion for at sikre sikkerhed og hjælpe patienter med at forstå, hvilket aktivitetsniveau der er passende. Rehabilitering hjælper med at opretholde muskelstyrke, forbedre træningstolerance og optimere livskvalitet. For patienter, der venter på lungetransplantation, forbedrer det at forblive så stærk og i form som muligt resultaterne efter operation.^[16]

Den følelsesmæssige og psykologiske påvirkning af at leve med en sjælden, fremadskridende sygdom kan ikke undervurderes. Mange kvinder oplever sorg, frygt, vrede, frustration eller depression på forskellige stadier af deres rejse. Disse følelser er normale reaktioner på tab af helbred og usikkerhederne ved kronisk sygdom. At forbinde med andre LAM-patienter gennem støttegrupper, enten personligt eller online, kan give validering, praktiske råd og følelsesmæssig støtte. Professionel rådgivning eller terapi kan hjælpe nogle patienter med at udvikle mestringsstrategier. Åben kommunikation med familie og venner om behov og følelser er også vigtig.^[16]

Prognosen for LAM er forbedret betydeligt gennem de seneste årtier. Tidligere var gennemsnitlig overlevelse efter diagnose omkring 10 år. I dag er median overlevelse estimeret til mere end 20 år efter diagnose, med transplantationsfri overlevelsessandsynlighed på 94% ved 5 år, 85% ved 10 år, 75% ved 15 år og 64% ved 20 år. Disse statistikker repræsenterer gennemsnit – individuelle resultater varierer betydeligt. Sygdomsprogression er forskellig for alle; nogle kvinder oplever langsom progression over mange år, mens andre står over for hurtigere nedgang. Præmenopausale kvinder har en tendens til at have hurtigere fald i lungefunktion end postmenopausale kvinder, hvilket forstærker hormonernes rolle i sygdomsaktivitet.^[3]