Juvenil myelomonocytær leukæmi (JMML) er en meget sjælden blodkræft, der primært rammer små børn, oftest dem under to år. Denne langsomt udviklende sygdom opstår, når visse typer hvide blodlegemer vokser unormalt i knoglemarven, hvilket påvirker kroppens evne til at bekæmpe infektioner og producere sunde blodceller.

Epidemiologi

Juvenil myelomonocytær leukæmi er en ekstremt sjælden tilstand, der forekommer meget mindre hyppigt end andre former for blodkræft hos børn. Den årlige forekomst estimeres til cirka et til to tilfælde per en million mennesker, hvilket gør den omkring ti gange mindre almindelig end akut myeloid leukæmi (en hurtigtvoksende blodkræft) hos børn.^[1][2]

Sygdommen viser tydelige mønstre i, hvem den rammer. Mere end halvdelen af alle børn, der diagnosticeres med JMML, er under to år gamle, og medianalderen ved diagnosen er cirka 1,8 år. Det betyder, at de fleste børn er meget små, når sygdommen opdages. Børn i enhver alder kan udvikle JMML, men det er exceptionelt sjældent hos ældre børn og teenagere.^[3][6]

JMML forekommer oftere hos drenge end hos piger. Forholdet mellem drenge og piger er cirka 2,5 til 1, hvilket betyder, at for hver pige, der diagnosticeres med denne tilstand, får omkring to til tre drenge samme diagnose. Årsagerne til denne kønsforskel er ikke forstået.^[3][6]

Årsager

Den præcise årsag til juvenil myelomonocytær leukæmi forbliver ukendt, og forskere har ikke identificeret specifikke måder at forebygge den på. Forældre bør forstå, at dette ikke er noget, der er forårsaget af noget, de gjorde eller ikke gjorde, og ingen er skyld i, at et barn udvikler denne tilstand.^[3]

JMML udvikles, når genetiske ændringer opstår i stamceller i knoglemarven. Stamceller er tidlige celler, der har potentialet til at udvikle sig til alle typer blodceller. Disse genetiske ændringer får stamcellerne til at fejle, hvilket fører til, at de producerer unormale hvide blodlegemer, især monocytter og myelocytter (to specifikke typer hvide blodlegemer, der normalt hjælper med at bekæmpe infektioner).^[1][4]

Mange børn med JMML har mutationer i gener, der er en del af det, der kaldes RAS-signalvejen. Disse inkluderer mutationer i gener såsom NRAS, KRAS, PTPN11 og andre. Disse genetiske ændringer påvirker, hvordan monocytter udvikler sig og fungerer. De fleste af disse mutationer sker ved en tilfældighed i løbet af et barns levetid snarere end at blive arvet fra forældrene. I de fleste tilfælde kan disse genetiske ændringer ikke overføres til eventuelle børn, som den ramte person måtte få i fremtiden.^[2][6]

Hos nogle børn opstår de genetiske mutationer på kimcelleniveau, hvilket betyder, at de er til stede fra fødslen. Når dette sker, resulterer det normalt i en forbigående eller midlertidig form af sygdommen, som kan forsvinde af sig selv. Men når mutationerne kun opstår i blodcellerne og ikke i kimcellerne (kaldet somatiske mutationer), har sygdommen en tendens til at opføre sig mere aggressivt.^[2]

Risikofaktorer

Selvom JMML kan udvikle sig hos ethvert barn, øger visse genetiske tilstande risikoen for at udvikle denne sygdom. Børn med neurofibromatose type 1 (NF1), en genetisk lidelse der forårsager, at tumorer vokser på nerver, har en større sandsynlighed for at udvikle JMML. Denne forbindelse ses dog kun i mellem 10 til 15 ud af hver 100 tilfælde af JMML, hvilket betyder, at langt de fleste børn med JMML ikke har neurofibromatose.^[1][3]

Børn med Noonans syndrom, en anden genetisk tilstand, der påvirker udviklingen i forskellige dele af kroppen, har også en øget risiko for at udvikle JMML. Nogle børn med Noonans syndrom kan udvikle en JMML-lignende tilstand, der er midlertidig og forsvinder uden behandling.^[1][6]

Sygdommen kan opstå spontant ved en tilfældighed eller kan være forbundet med disse genetiske lidelser. De fleste børn, der udvikler JMML, har ingen kendte risikofaktorer, og sygdommen kommer uden varsel. Der er ingen kendte miljøfaktorer, levevaner eller eksponeringer under graviditeten, som er blevet forbundet med at forårsage JMML.^[4]

Symptomer

Juvenil myelomonocytær leukæmi udvikler sig typisk langsomt over tid og tager uger til måneder, før symptomerne bliver mærkbare. I starten kan børn have meget få symptomer, hvilket kan gøre tidlig opdagelse udfordrende. Nogle børn diagnosticeres efter rutinemæssige blodprøver, der tages af andre årsager, og som viser unormale resultater.^[1][3]

Efterhånden som sygdommen udvikler sig, udvikler børn ofte anæmi, som opstår, når kroppen har for få røde blodlegemer. Anæmi sker, fordi de unormale celler fylder knoglemarven og forhindrer den i at lave den normale mængde røde blodlegemer. Børn med anæmi kan se blege ud, føle sig ekstremt trætte eller svage, have brug for flere lure end normalt og kan blive kortåndede, mens de leger eller under andre aktiviteter. Deres hjerte kan slå hurtigt, da det forsøger at kompensere for de lave iltniveauer i blodet.^[1][4]

Når børn ikke har nok blodplader (små blodceller, der hjælper blodet med at størkne), kan de få blå mærker meget let, selv fra mindre bump. De kan også opleve næseblod eller tandkødsblødning, og selv mindre sår kan bløde i længere tid end normalt. Forældre bemærker måske usædvanlige blå mærker, der viser sig på deres barns krop uden nogen klar skade.^[1][4]

Børn med JMML oplever ofte smerter i deres knogler eller led. Denne smerte kan nogle gange få et barn til at halte eller undgå visse aktiviteter. Dette symptom forveksles ofte med normale vækstværk, hvilket kan forsinke diagnosen. Smerten skyldes, at knoglemarven er fyldt med unormale celler.^[1][4]

Feber er et almindeligt symptom, der er til stede hos cirka 54% af børnene ved diagnosen. Børn kan også få mange infektioner eller finde det sværere at komme sig efter almindelige børnesygdomme. Dette sker, fordi de hvide blodlegemer, der produceres ved JMML, er umodne og ikke fungerer ordentligt til at bekæmpe bakterier, selvom blodprøver kan vise et højt antal hvide blodlegemer.^[3][6]

De fleste børn med JMML udvikler en forstørret lever og milt, en tilstand kaldet hepatosplenomegali, som forekommer hos cirka 97% af tilfældene. Forældre bemærker måske, at deres barns mave ser hævet ud, eller at deres barn pludselig er sprunget en ble- eller buksestørrelse. Barnet kan klage over smerte eller ubehag i maveområdet. Denne forstørrelse sker, fordi unormale hvide blodlegemer ophobes i disse organer.^[6][7]

Hævede lymfeknuder, også kaldet hævede kirtler, findes hos cirka 76% af børnene ved diagnosen. Disse kan være mærkbare i nakken, lysken eller andre områder af kroppen. Nogle børn udvikler hududslæt, som forekommer hos omkring 36% af tilfældene. Andre symptomer kan omfatte dårlig appetit, vægttab, være usædvanligt irritable, tage længere tid om at falde til ro, generelle fornemmelser af utilpashed samt hoste og hvæsen.^[3][6][7]

I nogle tilfælde kan de unormale celler sprede sig til andre dele af kroppen. Hvis JMML spreder sig til hjernen, kan symptomerne omfatte hovedpine, anfald, problemer med balancen eller synsproblemer. Hvis det spreder sig til lymfeknuder i brystet, kan børn opleve vejrtrækningsbesvær og brystsmerter.^[1]

Forebyggelse

I øjeblikket er der ingen kendte metoder til at forebygge juvenil myelomonocytær leukæmi. Fordi de præcise årsager til sygdommen ikke er fuldt forståede, og de genetiske ændringer, der fører til JMML, opstår spontant eller i forbindelse med andre genetiske tilstande, er der ingen specifikke livsstilsændringer, kostændringer eller screeningsprogrammer, der kan forhindre dens udvikling.^[3]

For børn med neurofibromatose type 1 eller Noonans syndrom er regelmæssig medicinsk overvågning vigtig. Selvom dette ikke forebygger JMML, kan det hjælpe med tidligere opdagelse, hvis sygdommen skulle udvikle sig. Læger, der er fortrolige med disse tilstande, kan overvåge blodtal mere nøje hos ramte børn.^[1]

Patofysiologi

Verdenssundhedsorganisationen klassificerer juvenil myelomonocytær leukæmi som en type blodkræft, der falder ind under en kategori kaldet myelodysplastiske/myeloproliferative neoplasmer. Denne klassifikation afspejler, at JMML har træk af to forskellige typer blodsygdomme. Selvom JMML har “leukæmi” i sit navn, klassificeres det ikke som en typisk leukæmi, men snarere som en overlapningslidelse.^[3][6]

En myeloproliferativ lidelse er en tilstand, hvor knoglemarven producerer for mange blodceller. En myelodysplastisk lidelse er, hvor de producerede blodceller er unormale og ikke fuldt udviklede. JMML viser karakteristika fra begge disse problemer. I virkeligheden overlapper de to typer lidelser ofte, hvilket er grunden til, at JMML placeres i denne særlige kategori.^[3]

Knoglemarven er et svampagtigt materiale, der fylder indersiden af knoglerne. Den indeholder normalt tidlige blodceller kaldet stamceller, som udvikler sig til tre forskellige typer blodceller: røde blodlegemer, der bærer ilt, hvide blodlegemer, der bekæmper infektioner, og blodplader, der hjælper blodet med at størkne. Hos et sundt barn deler stamceller i knoglemarven sig kontinuerligt for at danne nye blodceller og holde de tal, der cirkulerer i blodet, inden for et normalt interval.^[3]

Ved JMML producerer umodne blodceller kaldet blaster for mange monocytter og myelocytter. Monocytter er en del af immunsystemet og hjælper normalt kroppen med at bekæmpe infektion. Men ved JMML produceres der for mange monocytter, og de er ikke udviklet nok til at fungere ordentligt. Disse unormale celler ophobes i knoglemarven og går derefter ind i blodbanen, hvor de cirkulerer rundt i kroppen.^[1][4]

De unormale monocytter og myelocytter fylder knoglemarven og optager plads, der skulle være besat af sunde, udviklende blodceller. Denne overfyldning gør det svært for knoglemarven at producere tilstrækkelige antal normale røde blodlegemer, blodplader og andre typer hvide blodlegemer. Dette er grunden til, at børn med JMML udvikler anæmi, blødningsproblemer og hyppige infektioner.^[3]

De unormale hvide blodlegemer fungerer ikke normalt, hvilket betyder, at børn med JMML ikke har samme beskyttelse mod infektion som sunde børn, selvom blodprøver kan vise høje antal hvide blodlegemer. Cellerne kan simpelthen ikke udføre det arbejde, de skal udføre. Dette efterlader børn sårbare over for forskellige infektioner og gør det sværere for dem at komme sig efter sygdomme, som sunde børn let ville overvinde.^[3]

På molekylært niveau er JMML forbundet med mutationer i gener, der er en del af RAS-signalvejen. Disse genetiske ændringer resulterer i, at myeloide forløberceller bliver overdrevent følsomme over for granulocyt-monocyt kolonistimulerende faktor (GM-CSF), et stof, der normalt hjælper med at regulere blodcelleproduktion. Denne unormale følsomhed driver overproduktionen af monocytter, der er karakteristisk for sygdommen.^[2]

Laboratoriefund ved JMML omfatter typisk høje antal hvide blodlegemer, øget antal monocytter, forhøjede niveauer af hæmoglobin F (en type hæmoglobin, der normalt findes hos fostre og nyfødte), og cirkulerende umodne celler kaldet myeloide forløberceller. Vigtigt er det, at blastcellerne i blodet eller knoglemarven udgør mindre end 20% af cellerne, og en specifik genetisk ændring kaldet BCR-ABL-translokation er fraværende. Disse træk hjælper læger med at skelne JMML fra andre typer leukæmi.^[2][6]