Lymfangioleiomyomatose (LAM) er en sjælden og progressiv lungesygdom, der primært rammer kvinder i den fødedygtige alder. Sygdommen medfører, at unormale glatte muskel-lignende celler vokser ukontrolleret i lungerne, lymfesystemet og nyrerne, hvilket fører til dannelse af cyster og potentielt alvorlige vejrtrækningsproblemer.

Epidemiologi

Lymfangioleiomyomatose er en ekstremt sjælden tilstand, der kun rammer et lille antal kvinder på verdensplan. Sygdommen er så usædvanlig, at tidligere skøn antydede, at kun tre til syv kvinder per million diagnosticeres med den sporadiske form for LAM. Et nyere studie gennemført i fire europæiske lande i 2023 tyder dog på, at det faktiske antal kan være højere, med mindst 21 tilfælde per million kvinder, hvilket er væsentligt mere end tidligere estimater havde antydet.^[3]

Det mest slående ved LAM er, at sygdommen næsten udelukkende rammer kvinder. Faktisk er der kun dokumenteret ét enkelt tilfælde af en mand, der er diagnosticeret med den sporadiske form for LAM i medicinens historie. Sygdommen rammer typisk kvinder i deres reproduktive år, hvor de fleste diagnoser stilles mellem 20 og 40 års alderen, eller mere præcist mellem puberteten og overgangsalderen. Gennemsnitsalderen ved diagnose er cirka 35 år.^[1][3]

LAM kan også forekomme hos kvinder, der har en genetisk lidelse kaldet tuberøs sklerose kompleks (TSC), som er en sjælden arvelig sygdom. Studier viser, at mellem 30% og 80% af kvinder med tuberøs sklerose også udvikler LAM. Risikoen stiger med alderen – omkring 27% af TSC-patienter udvikler LAM ved 21 års alderen, men dette tal stiger dramatisk til 81% for dem over 41 år.^[1][6]

En af udfordringerne ved LAM er, at sygdommen ofte forbliver uopdaget i årevis. De fleste kvinder med LAM oplever symptomer i flere år, før de til sidst får en korrekt diagnose. Diagnosen bliver typisk forsinket med fem til seks år fra det tidspunkt, hvor symptomerne først viser sig. Dette sker, fordi LAM ofte forveksles med mere almindelige luftvejssygdomme som astma, bronkitis eller emfysem (en kronisk lungesygdom, der forårsager åndenød).^[6][8]

Årsager

Lymfangioleiomyomatose skyldes ændringer, kaldet mutationer, i gener, der normalt hjælper med at kontrollere, hvordan celler vokser og deler sig. To specifikke gener er involveret i LAM: TSC1 og TSC2. Disse gener er kendt som tumorsuppressorgener, fordi deres normale funktion er at forhindre visse celler i at formere sig, når de ikke burde. Når et af disse gener har en mutation, begynder glatte muskelceller at vokse ukontrolleret, selvom de normalt ikke ville gøre det.^[1][11]

Denne ukontrollerede vækst af glatte muskel-lignende celler fører til flere problemer i kroppen. I lungerne danner disse unormale celler cyster, som er væskefyldte sække, der beskadiger sundt lungevæv og blokerer luftvejene. Cellerne kan også forårsage godartede tumorer kaldet angiomyolipomer i nyrerne. Dette er ikke-kræftfremkaldende vækster, der består af glat muskulatur og fedt. Desuden kan LAM-celler påvirke lymfesystemet, som er netværket af kar, der transporterer lymfevæske gennem hele kroppen.^[1][2]

Måden hvorpå disse genetiske mutationer opstår, bestemmer hvilken type LAM en person har. Der er to hovedformer af sygdommen. Ved TSC-LAM arver en person en unormal kopi af enten TSC1- eller TSC2-genet fra en biologisk forælder, der bærer mutationen. Denne arvelige form forårsager tuberøs sklerose kompleks, og mere end 30% af kvinder med denne tilstand vil også udvikle LAM.^[1]

Den anden form kaldes sporadisk LAM, som opstår, når ændringer i TSC2-genet sker spontant i løbet af en persons levetid af årsager, som forskere endnu ikke fuldt ud forstår. Disse spontane mutationer er ikke arvelige fra forældrene og kan ikke overføres til børn. Sporadisk LAM opstår uden de andre symptomer på tuberøs sklerose kompleks.^[1][2]

Risikofaktorer

At være kvinde er langt den mest betydningsfulde risikofaktor for at udvikle LAM. Sygdommen rammer næsten udelukkende kvinder, og dette mønster er så kraftigt, at medicinske eksperter mener, at hormonet østrogen eller det at have en livmoder kan spille en vigtig rolle i, hvordan cyster udvikler sig i lungerne. Østrogen er et hormon, der produceres i større mængder hos kvinder, især i de reproduktive år.^[1]

Kvinder, der har tuberøs sklerose kompleks, står over for den største risiko for at udvikle LAM. Cirka tre ud af hver ti kvinder med TSC vil blive påvirket af LAM, hvilket gør denne genetiske tilstand til en væsentlig risikofaktor. Forbindelsen mellem TSC og LAM er så stærk, at læger rutinemæssigt overvåger kvinder med tuberøs sklerose for tegn på lungesygdom.^[5]

Graviditet og brug af medicin, der indeholder østrogen, kan forværre LAM hos kvinder, der allerede har sygdommen. Nogle rapporter har antydet, at symptomerne kan blive mere alvorlige under graviditet, muligvis på grund af hormonelle ændringer. På samme måde kan indtagelse af p-piller eller hormonbehandling, der indeholder østrogen, accelerere sygdomsudviklingen. Af disse grunde rådes kvinder med LAM ofte til at diskutere deres muligheder omhyggeligt med deres læger, før de bliver gravide eller tager hormonbaseret medicin.^[1][6]

Symptomer

Symptomerne på LAM kan variere meget fra kvinde til kvinde. Nogle kvinder oplever meget milde symptomer i begyndelsen, mens andre bemærker mere betydelige problemer fra starten. Sygdommen udvikler sig ofte langsomt over tid, hvilket betyder, at symptomerne gradvist kan forværres, efterhånden som cysterne i lungerne formerer sig og beskadiger mere sundt væv.^[3]

Det mest almindelige symptom på LAM er åndenød, også kaldet dyspnø. Kvinder bemærker ofte, at de bliver forpustede under fysisk aktivitet eller motion, og denne åndenød har en tendens til at blive værre over tid, efterhånden som sygdommen skrider frem. Det, der måske starter som mild vejrtrækningsbesvær under anstrengelse, kan efterhånden blive et problem selv under daglige aktiviteter som at gå eller gå op ad trapper.^[1][2]

Brystsmerter er et andet hyppigt symptom. Denne smerte kan variere fra mildt ubehag til skarpe, stikkende fornemmelser, især under vejrtrækning. Mange kvinder udvikler også en kronisk hoste, der ikke forsvinder. I nogle tilfælde kan denne hoste producere tykt, klæbrigt slim. Lejlighedsvis kan kvinder hoste blod op eller en mælkehvid substans kaldet chylus, som er lymfevæske fra fordøjelsessystemet. Hvæsende vejrtrækning er også almindeligt, da de unormale celler blokerer luftvejene.^[1][3]

For mange kvinder med LAM er en kollapsed lunge, også kendt som pneumothorax, faktisk det første tegn på, at noget er galt. Denne alvorlige komplikation opstår, når en cyste brister, og luft lækker ind i rummet mellem lungen og brystvæggen. En kollapsed lunge forårsager pludselige, alvorlige brystsmerter og en hurtig stigning i åndenød. Omkring tre fjerdedele af kvinder med LAM vil opleve mindst én kollapsed lunge i løbet af deres sygdom, og det sker ofte gentagne gange. Faktisk går den første pneumothorax forud for LAM-diagnosen hos 82% af patienterne, hvilket betyder, at mange kvinder ikke ved, at de har LAM, før deres lunge kollapserer.^[1][3][6]

Ud over luftvejssymptomer kan LAM forårsage problemer i andre dele af kroppen. Kvinder kan opleve træthed og en generel følelse af udmattelse, der ikke forbedres med hvile. Nogle kvinder udvikler oppustethed i maven, hævelse eller ubehag på grund af væskeansamling i underlivet eller bækkenet. Hvis der er nyretumorer til stede, kan de forårsage blod i urinen eller, hvis de bløder, pludselig smerte og lavt blodtryk.^[3][6]

Forebyggelse

Desværre, fordi LAM er forårsaget af genetiske mutationer, der enten opstår spontant eller er arvelige, er der ingen kendt måde at forhindre sygdommen i at udvikle sig. Mutationerne sker på cellulært niveau, og forskere har endnu ikke opdaget metoder til at stoppe disse genetiske ændringer i at finde sted.^[1]

Dog kan kvinder, der er blevet diagnosticeret med LAM, eller som har tuberøs sklerose kompleks, tage skridt til at forhindre komplikationer og bremse udviklingen af lungeskader. At undgå cigaretrøg er afgørende, da rygning kan forværre lungefunktionen og accelerere skader på luftvejssystemet. Kvinder med LAM bør ikke ryge og bør undgå miljøer, hvor de udsættes for passiv rygning.^[17]

At være opdateret med vaccinationer er en anden vigtig forebyggende foranstaltning. Kvinder med LAM bør modtage en årlig influenzavaccine for at beskytte mod influenza, som kan være særligt farlig for mennesker med kompromitteret lungefunktion. Lungebetændelsevaccinen anbefales også, ligesom COVID-19-vaccinen. Disse vaccinationer hjælper med at forhindre luftvejsinfektioner, der kan føre til alvorlige komplikationer.^[10][17]

For kvinder med LAM anbefales det generelt at undgå medicin, der indeholder østrogen, såsom visse p-piller eller hormonbehandling. Da østrogen kan bidrage til væksten af LAM-celler, kan begrænsning af eksponeringen for dette hormon hjælpe med at bremse sygdomsudviklingen. Kvinder bør arbejde tæt sammen med deres læger for at finde alternative behandlinger eller præventionsmetoder, der ikke involverer østrogen.^[1][5]

Flyrejser og rejser til høje højder kan udgøre risici for kvinder med LAM, fordi ændringer i lufttrykket kan øge sandsynligheden for en kollapsed lunge. Før man rejser med fly eller til bjergrige områder, bør kvinder tjekke med deres læger for at sikre, at det er sikkert. I nogle tilfælde kan læger fraråde visse typer rejser afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.^[19]

Regelmæssig overvågning og tidlig diagnose er også nøglen til at håndtere LAM effektivt. Kvinder med tuberøs sklerose bør gennemgå rutinemæssige lungescreeninger for at opdage LAM tidligt, selvom de ikke har symptomer. Tidlig opdagelse giver mulighed for rettidig behandling, der kan hjælpe med at bevare lungefunktionen og forbedre livskvaliteten.^[17]

Patofysiologi

For at forstå, hvordan LAM påvirker kroppen, er det nyttigt først at forstå, hvordan sunde lunger fungerer. Når du trækker vejret ind, passerer ilt gennem luftvejene og når små luftsække i lungerne kaldet alveoler. Ilt bevæger sig derefter fra disse luftsække ind i blodet gennem meget små blodkar kaldet kapillærer. Dette iltrige blod transporteres derefter gennem hele kroppen for at holde organer og væv fungerende korrekt.^[3]

Ved LAM begynder unormale glatte muskel-lignende celler, kendt som LAM-celler, at vokse og sprede sig gennem lungerne. Disse celler infiltrerer væggene i luftveje, blodkar og lymfekar. Efterhånden som de vokser, danner de klynger og skaber væskefyldte cyster, der erstatter sundt lungevæv. Over tid beskadiger disse cyster den sarte struktur i lungerne og reducerer mængden af sundt væv, der er tilgængeligt til vejrtrækning.^[6][2]

Tilstedeværelsen af LAM-celler og cyster forårsager flere mekaniske og fysiske problemer i lungerne. For det første blokerer cysterne de små luftveje, hvilket gør det sværere for luft at strømme ind og ud af lungerne. Denne obstruktion reducerer luftstrømmen og fører til åndenød, især under fysisk aktivitet. For det andet kan cysterne komprimere nærliggende blodkar, hvilket forstyrrer blodgennemstrømningen og reducerer mængden af ilt, der når blodbanen. Som følge heraf falder iltniveauet i blodet, en tilstand kendt som hypoksæmi, og kroppens organer modtager ikke nok ilt til at fungere korrekt.^[3][6]

Cysterne gør også lungerne mere skrøbelige og tilbøjelige til at briste. Når en cyste brister, slipper luft ud fra lungen og lækker ind i rummet mellem lungen og brystvæggen. Dette får lungen til at kollapse, en tilstand kaldet pneumothorax. Kollapsede lunger er en almindelig og alvorlig komplikation ved LAM og kræver ofte øjeblikkelig medicinsk behandling.^[1][3]

LAM-celler kan også invadere og blokere lymfesystemet, som er et netværk af kar, der transporterer lymfevæske gennem hele kroppen. Når lymfekar bliver blokeret, ophobes væske på steder, hvor den ikke burde være. Dette kan føre til en ophobning af lymfevæske omkring lungerne, en tilstand kaldet chylothorax, eller i underlivet, kendt som chylous ascites. Væskeansamlingen kan forårsage ubehag, hævelse og vejrtrækningsbesvær. Nogle kvinder kan endda hoste chylus op, som fremtræder som en tyk, hvidlig substans.^[3][6]

I nyrerne bidrager LAM-celler til dannelsen af angiomyolipomer, som er godartede tumorer sammensat af blodkar, glat muskulatur og fedt. De fleste af disse nyretumorer er små og forårsager ikke symptomer, men større kan bløde, især hvis de vokser ud over fire centimeter i diameter. Når disse tumorer bløder, kan de forårsage pludselig smerte, blod i urinen og potentielt farlige fald i blodtrykket.^[3][6]

På et biokemisk niveau drives LAM af mutationer i TSC1- eller TSC2-generne, som normalt kontrollerer en cellulær vej kaldet mTOR (mechanistic target of rapamycin). mTOR-vejen regulerer cellevækst, deling og overlevelse. Når TSC-generne er muterede, bliver mTOR-vejen overaktiv, hvilket tillader LAM-celler at vokse og formere sig ukontrolleret. Dette er grunden til, at behandlinger, der målretter mTOR-vejen, såsom lægemidlet sirolimus, har vist sig at være effektive til at håndtere LAM.^[10][12]

Efterhånden som sygdommen skrider frem, erstattes mere og mere sundt lungevæv af cyster og arvæv. Lungefunktionen aftager gradvist, og mange kvinder har til sidst behov for supplerende ilt for at opretholde tilstrækkelige iltniveauer i deres blod. I avancerede tilfælde kan lungerne blive så beskadigede, at en lungetransplantation kan være nødvendig for at genoprette vejrtrækningsfunktionen.^[2][3]