Malignt astrocytom er en alvorlig hjernetumor, der kræver hurtig handling og en omhyggeligt planlagt behandlingsstrategi, som kombinerer kirurgi, strålebehandling og kemoterapi, mens nye behandlingsmetoder nu undersøges i kliniske forsøg rundt om i verden.

Hvordan træffes behandlingsbeslutninger ved malignt astrocytom

Når en person får diagnosen malignt astrocytom, en type kræftsvulst i hjernen, er det første spørgsmål, der opstår, om behandlingsmulighederne. Hovedformålet med behandling af malignt astrocytom er at kontrollere tumorens vækst, reducere symptomer som hovedpine eller krampeanfald og hjælpe patienterne til at leve længere med en bedre livskvalitet. Behandlingsbeslutninger afhænger af mange faktorer, herunder tumorens grad, dens placering i hjernen, patientens alder og generelle helbred samt om tumoren har visse genetiske forandringer.^[1][2]

Der findes etablerede behandlingstilgange, som medicinske organisationer verden over anbefaler baseret på mange års forskning og patientpleje. Samtidig studerer forskere og læger løbende nye terapier i kliniske forsøg, som er omhyggeligt kontrollerede forskningsstudier, der tester, om nye behandlinger er sikre og effektive. Disse forsøg giver håb om bedre resultater i fremtiden og giver undertiden adgang til banebrydende terapier, som endnu ikke er bredt tilgængelige.^[3]

Maligne astrocytomer klassificeres i forskellige grader baseret på, hvor aggressive de er. Grad 3 astrocytomer, også kaldet anaplastiske astrocytomer, vokser hurtigere og trænger ind i det omgivende hjernevæv. Grad 4 astrocytomer, kendt som glioblastomer, er den mest aggressive og hurtigst voksende type. Tumorens grad har betydelig indflydelse på, hvilke behandlinger lægerne anbefaler, og i hvilken rækkefølge de skal gives.^[3][13]

Behandlingen involverer normalt et team af specialister, herunder en hjernekirurg (neurokirurg), en stråleterapeut (onkologisk radiolog) og en kræftmedicinspecialist (medicinsk onkolog eller neuroonkolog). Dette team arbejder sammen om at skabe en personlig behandlingsplan. Tilgangen er sjældent kun én behandling alene – de fleste patienter modtager en kombination af kirurgi, strålebehandling og kemoterapi for at opnå de bedst mulige resultater.^[12][14]

Standardbehandlinger for malignt astrocytom

Kirurgi som første skridt

Kirurgi er næsten altid den første behandling for malignt astrocytom, når tumoren er placeret i en del af hjernen, der kan nås sikkert. Hovedformålet med kirurgi er at fjerne så meget af tumoren som muligt uden at beskadige vigtige hjerneområder, der kontrollerer tale, bevægelse eller andre essentielle funktioner. Selvom det er umuligt at fjerne hver eneste kræftcelle, fordi disse tumorer spreder sig ind i det omgivende hjernevæv, kan fjernelse af hovedparten af tumoren reducere trykket i hjernen, lindre symptomer og gøre andre behandlinger mere effektive.^[12][14]

Undersøgelser har vist, at fjernelse af mere af tumoren fører til bedre overlevelsesrater. For eksempel har patienter med glioblastom, hvor mere end 98% af den synlige tumor er blevet fjernet, en tendens til at leve længere end dem med mindre fuldstændig kirurgi. Hjernekirurger bruger avancerede teknikker såsom funktionel MR-scanning (en særlig type hjernescan) og intraoperativ kortlægning for at identificere kritiske hjerneområder før og under operationen. Nogle kirurger bruger også fluorescerende farvestoffer som 5-ALA (aminolevulinsyre), som får tumorceller til at lyse under særligt lys i operationsstuen, hvilket hjælper med at se tumorkanterne mere tydeligt.^[14][16]

I tilfælde hvor tumoren er placeret i et svært tilgængeligt eller meget følsomt område af hjernen, er fuldstændig fjernelse måske ikke mulig. I sådanne situationer kan lægerne udføre en biopsi – en procedure til at tage en lille vævsprøve til diagnosticering – og derefter fortsætte med stråling og kemoterapi uden omfattende kirurgi.^[12]

Strålebehandling

Efter kirurgi er strålebehandling typisk det næste trin for patienter med malignt astrocytom. Strålebehandling bruger højenergi røntgenstråler eller andre typer stråling til at ødelægge kræftceller, der forbliver i hjernen efter operationen. Fordi maligne astrocytomer spreder sig ind i normalt hjernevæv på en måde, der gør fuldstændig kirurgisk fjernelse umulig, er stråling essentiel for at målrette disse tilbageværende celler.^[12][15]

Stråling gives normalt fem dage om ugen i omkring seks uger. Hver session er kort og smertefri, selvom patienterne kan opleve bivirkninger over tid. Almindelige bivirkninger omfatter træthed (en følelse af at være meget træt), hårtab i det behandlede område, hovedbundsirritation og undertiden kvalme. Nogle patienter kan også udvikle kognitive forandringer, såsom hukommelsesproblemer eller koncentrationsbesvær, især hvis store områder af hjernen modtager stråling. Disse effekter kan vise sig uger til måneder efter behandlingens afslutning.^[12]

Læger planlægger omhyggeligt strålebehandlingen ved hjælp af detaljerede hjernescans for at fokusere strålerne på tumorområdet, samtidig med at de sparer så meget sundt hjernevæv som muligt. Nyere teknikker som intensitetsmoduleret strålebehandling (IMRT) og stereotaktisk radiokirurgi giver mulighed for mere præcis målretning.^[14]

Kemoterapi

Kemoterapi indebærer brug af lægemidler til at dræbe kræftceller eller stoppe dem i at vokse. Ved malignt astrocytom er kemoterapi næsten altid en del af behandlingsplanen, især for grad 3 og grad 4 tumorer. Det mest almindeligt anvendte kemoterapeutiske lægemiddel til disse tumorer er temozolomid (ofte kaldet ved dets mærkenavn Temodar). Dette lægemiddel tages som en pille, hvilket gør det mere bekvemt end intravenøs kemoterapi.^[14][15]

Temozolomid virker ved at beskadige DNA’et inde i kræftcellerne, hvilket forhindrer dem i at dele sig og vokse. Det gives typisk under strålebehandling (normalt dagligt) og fortsættes derefter i flere måneder bagefter i højere doser i fem dage ud af hver 28-dages cyklus. Denne tilgang har vist sig at forbedre overlevelsen hos patienter med glioblastom sammenlignet med stråling alene.^[14]

Bivirkninger ved temozolomid kan omfatte kvalme, opkastning, træthed, forstoppelse og sænkede blodcelletal, hvilket kan øge risikoen for infektion eller blødning. Regelmæssige blodprøver er nødvendige for at overvåge disse effekter. Nogle patienter oplever også udtynding af håret, selvom fuldstændigt hårtab er ualmindeligt med dette lægemiddel. De fleste bivirkninger kan håndteres med understøttende medicin og doseringsjusteringer.^[14]

For visse patienter med genetiske forandringer i deres tumorer, såsom IDH-mutationer eller tab af en kromosommarkør kaldet 1p/19q, kan kombinationskemoterapi med lægemidler som lomustin eller en kombination af procarbazin, lomustin og vincristin (kaldet PCV) anbefales. Disse kombinationer har vist fordele ved specifikke tumortyper i kliniske studier.^[15]

Yderligere medicin

Mange patienter med malignt astrocytom oplever krampeanfald, som opstår, når unormal elektrisk aktivitet i hjernen forårsager midlertidige ændringer i adfærd, bevægelser eller bevidsthed. Læger ordinerer ofte antikonvulsive eller anfaldshæmmende medicin såsom levetiracetam, phenytoin eller valproinsyre for at forebygge eller kontrollere krampeanfald. Denne medicin skal tages regelmæssigt som ordineret, selv hvis krampeanfaldene er stoppet.^[14]

Kortikosteroider, især dexamethason, bruges ofte til at reducere hævelse i hjernen (ødem) forårsaget af tumoren eller behandlingerne. Selvom disse lægemidler dramatisk kan forbedre symptomer som hovedpine og svaghed, kan langvarig brug forårsage bivirkninger, herunder vægtøgning, humørændringer, forhøjet blodsukker, svækkede knogler og øget infektionsrisiko. Læger forsøger at bruge den laveste effektive dosis i kortest mulig tid.^[14]

Innovative behandlinger, der testes i kliniske forsøg

Mens standardbehandlinger har forbedret resultaterne for mange patienter med malignt astrocytom, forbliver disse tumorer meget svære at helbrede, især glioblastomer. Dette har ført forskere verden over til at undersøge nye og innovative tilgange i kliniske forsøg. Disse studier tester, om eksperimentelle lægemidler, nye kombinationer af eksisterende behandlinger eller helt nye terapier måske fungerer bedre end de nuværende muligheder.^[12]

Forståelse af kliniske forsøgsfaser

Kliniske forsøg gennemføres i faser, hver med et specifikt formål. Fase I-forsøg tester en ny behandling hos en lille gruppe mennesker for at evaluere dens sikkerhed, bestemme sikre doseringsområder og identificere bivirkninger. Fase II-forsøg involverer flere deltagere og har til formål at se, om behandlingen har en effekt på tumoren og yderligere vurdere sikkerheden. Fase III-forsøg sammenligner den nye behandling med den nuværende standardbehandling hos store grupper af patienter for at bestemme, hvilken der fungerer bedst. Først efter at en behandling med succes har gennemgået alle disse faser, kan den godkendes til generel brug.^[12]

Målrettet terapi og molekylære tilgange

Forskere har opdaget, at visse genetiske og molekylære forandringer forekommer i astrocytom-celler, og behandlinger kan nu designes til specifikt at målrette disse abnormiteter. Et vigtigt eksempel involverer tumorer med BRAF-genmutationer, især hos pædiatriske og unge voksne patienter. Lægemidler kaldet BRAF-hæmmere (såsom dabrafenib) og MEK-hæmmere (såsom trametinib) er blevet testet i kliniske forsøg og for nylig godkendt til visse typer astrocytom med BRAF-ændringer. Disse lægemidler virker ved at blokere specifikke proteiner, der hjælper kræftceller med at vokse og dele sig.^[14]

Et andet undersøgelsesområde involverer lægemidler, der målretter IDH-mutationer. Tumorer med IDH-mutationer producerer et unormalt protein, der forstyrrer normal cellefunktion. Forskere tester IDH-hæmmere – lægemidler designet til at blokere dette unormale protein – i kliniske forsøg for at se, om de kan bremse tumorvækst eller forbedre overlevelsen hos patienter, hvis tumorer har denne genetiske forandring.^[15]

Kliniske forsøg undersøger også lægemidler, der forstyrrer tumorens blodkardannelse, en proces kaldet angiogenese. Et sådant lægemiddel, bevacizumab, blokerer et protein kaldet VEGF, som tumorer bruger til at vokse nye blodkar. Mens bevacizumab er godkendt til tilbagevendende glioblastom, fortsætter forsøg med at undersøge, om det også kan hjælpe, når det gives tidligere eller i kombination med andre behandlinger.^[14]

Immunoterapitilgange

Immunoterapi virker ved at hjælpe kroppens eget immunsystem med at genkende og angribe kræftceller. Flere typer immunoterapi studeres for malignt astrocytom. En tilgang involverer checkpoint-hæmmere – lægemidler, der frigiver bremserne på immunceller og tillader dem at bekæmpe kræft mere effektivt. Disse omfatter lægemidler som pembrolizumab og nivolumab, som har vist succes ved andre kræftformer. Forsøg tester, om de virker ved hjernetumorer, enten alene eller kombineret med andre behandlinger.^[14]

Vaccineterapier er en anden form for immunoterapi, der undersøges. Disse vacciner er designet til at træne immunsystemet til at genkende specifikke proteiner fundet på astrocytom-celler. Et eksempel er peptidvaccine-tilgangen, der målretter tumorspecifikke markører. Tidlige fase-forsøg har testet forskellige vaccineformuleringer, selvom mere forskning er nødvendig for at bestemme deres effektivitet.^[14]

CAR T-celle-terapi er en meget personlig immunoterapi, hvor en patients egne immunceller (T-celler) indsamles, genetisk modificeres på et laboratorium til at angribe kræftceller og derefter infunderes tilbage i patienten. Mens CAR T-celle-terapi har haft succes med at behandle visse blodkræftformer, præsenterer tilpasningen til hjernetumorer unikke udfordringer. Forskere arbejder på måder at hjælpe disse modificerede celler med at nå hjernen og angribe astrocytom-celler effektivt. Flere tidlige fase-forsøg tester denne tilgang.^[14]

Tumor Treating Fields (TTFields)

En relativt nyere behandlingstilgang godkendt til glioblastom involverer tumor treating fields eller TTFields. Denne terapi bruger lavintensitets elektriske felter leveret gennem klæbende plastre placeret på hovedbunden. Disse felter forstyrrer kræftcelledelingen uden at påvirke normale celler signifikant. Patienter bærer en bærbar enhed forbundet til plastrene i mindst 18 timer hver dag, mens de fortsætter med kemoterapi. Kliniske forsøg har vist, at tilføjelse af TTFields til standardkemoterapi kan forbedre overlevelsen hos nogle patienter med nydiagnosticeret glioblastom. Selvom denne behandling allerede er godkendt i nogle lande, herunder USA, fortsætter igangværende forsøg med at forfine dens anvendelse.^[14]

Virusterap

En anden innovativ tilgang, der testes, er onkolytisk virusterapi, som bruger specialdesignede vira, der kan inficere og dræbe kræftceller, mens normale celler efterlades uskadte. Disse vira kan også stimulere en immunrespons mod tumoren. Et eksempel, der studeres i kliniske forsøg, er en modificeret herpesvirus, der injiceres direkte ind i tumoren under operation. Tidlige resultater har været lovende, og større forsøg er i gang for bedre at forstå denne behandlings potentiale.^[14]

Forsøgssteder og berettigelse

Kliniske forsøg for astrocytom gennemføres på store kræftcentre verden over, herunder institutioner i USA, Europa og andre regioner. Patienter interesseret i kliniske forsøg kan diskutere muligheder med deres behandlingsteam eller søge efter forsøg gennem registre og databaser designet til dette formål. Berettigelse til forsøg afhænger af faktorer såsom tumortype og grad, tidligere behandlinger, genetiske træk ved tumoren, generelt helbred og alder.^[12]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Kirurgi
  • Hjernekirurg arbejder på at fjerne så meget tumor som muligt, samtidig med at hjernefunktionen bevares
  • Kan involvere avancerede teknikker som funktionel MR-kortlægning og fluorescerende vejledning ved hjælp af 5-ALA
  • Målet er at opnå maksimal sikker resektion, ideelt set fjerne mere end 98% af synlig tumor
  • Ved vanskelige placeringer kan der udføres biopsi i stedet for omfattende tumorfjernelse
• Strålebehandling
  • Bruger højenergi røntgenstråler til at ødelægge tilbageværende kræftceller efter operation
  • Gives typisk fem dage om ugen i omkring seks uger
  • Bivirkninger omfatter træthed, hårtab, hovedbundsirritation og mulige kognitive ændringer
  • Moderne teknikker som IMRT tillader præcis målretning af tumorområder
• Kemoterapi
  • Temozolomid er det mest almindeligt anvendte lægemiddel, tages som en pille
  • Gives under stråling og fortsættes i flere måneder i cyklusser bagefter
  • Bivirkninger omfatter kvalme, træthed, forstoppelse og sænkede blodcelletal
  • Alternative regimer som PCV kan bruges til tumorer med specifikke genetiske træk
• Målrettet terapi
  • BRAF- og MEK-hæmmere til tumorer med BRAF-mutationer
  • IDH-hæmmere, der testes til tumorer med IDH-mutationer
  • Bevacizumab, der målretter tumorens blodkardannelse
• Immunoterapi
  • Checkpoint-hæmmere som pembrolizumab og nivolumab
  • Vaccineterapier designet til at træne immunsystemet mod tumorceller
  • CAR T-celle-terapi ved hjælp af genetisk modificerede patientens egne immunceller
• Tumor Treating Fields (TTFields)
  • Bruger lavintensitets elektriske felter gennem plastre på hovedbunden
  • Bæres mindst 18 timer dagligt, mens kemoterapi fortsættes
  • Godkendt til glioblastom i nogle lande, herunder USA
• Understøttende medicin
  • Antikonvulsiva som levetiracetam til at forebygge eller kontrollere krampeanfald
  • Kortikosteroider som dexamethason til at reducere hævelse i hjernen