Toksisk nodulær struma er en tilstand, hvor en eller flere knuder i skjoldbruskkirtlen begynder at producere skjoldbruskkirtelhormon på egen hånd, uden at reagere på kroppens normale kontrolsignaler. Dette kan føre til en overaktiv skjoldbruskkirtel og en række symptomer, der påvirker hverdagen.

Forståelse af toksisk nodulær struma

Toksisk nodulær struma opstår, når knuder, som typisk er godartede vækster i skjoldbruskkirtlen (et sommerfugleformet organ i den nedre forreste del af halsen), begynder at danne skjoldbruskkirtelhormon uafhængigt. Disse knuder reagerer ikke på det sædvanlige signal fra kroppen, der fortæller skjoldbruskkirtlen, at den skal balancere hormonproduktionen. I stedet bliver de ved med at producere skjoldbruskkirtelhormon, som til sidst fører til, at der kommer for meget af det i blodbanen. Denne overskydende mængde fører til en tilstand kaldet hyperthyroidisme, hvor kroppens stofskifte accelererer ud over normale niveauer.^[2]

Når en enkelt knude er ansvarlig for at producere ekstra skjoldbruskkirtelhormon, kalder læger dette en toksisk knude eller toksisk adenom. Når flere knuder er involveret – normalt flere af dem – kaldes tilstanden toksisk multinodulær struma. Det er vigtigt at bemærke, at selv ved toksisk multinodulær struma producerer ikke alle knuder nødvendigvis overskydende hormon. Nogle knuder i samme kirtel kan være inaktive og slet ikke bidrage til problemet.^[2]

Denne tilstand er også kendt som Plummers sygdom, opkaldt efter Henry Plummer, en amerikansk læge, der først beskrev den i 1913. Udtrykket toksisk nodulær struma repræsenterer et spektrum af sygdom, fra en enkelt overaktiv knude i en multinodulær skjoldbruskkirtel til en kirtel med flere områder med overdreven funktion.^[3]

Hvor almindelig er toksisk nodulær struma?

Toksisk nodulær struma er den næsthyppigste årsag til hyperthyroidisme i vestlige lande efter en autoimmun tilstand kaldet Graves’ sygdom. Men hos ældre mennesker og i områder af verden, hvor folk ikke får nok jod i deres kost, bliver toksisk nodulær struma den mest almindelige årsag til en overaktiv skjoldbruskkirtel.^[3]

Tilstanden er meget mere almindelig hos kvinder end hos mænd. Undersøgelser viser, at forekomsten af knuder, der kan mærkes ved undersøgelse, er omkring 5 til 7 procent hos kvinder, men kun 1 til 2 procent hos mænd. De fleste patienter, der diagnosticeres med toksisk nodulær struma, er over 50 år gamle, hvilket gør det primært til en tilstand, der rammer ældre voksne.^[5][11]

Dine chancer for at udvikle struma stiger med alderen og er omkring fire gange større, hvis du er kvinde. Efter 40 års alderen fortsætter risikoen med at vokse. Tilstanden rammer omkring 5 procent af befolkningen i USA som helhed.^[14]

Hvad forårsager denne tilstand?

Den underliggende årsag til toksisk nodulær struma ser ud til at være tæt forbundet med jodmangel i mange tilfælde. Jod er et kritisk mineral, som din skjoldbruskkirtel har brug for for at producere skjoldbruskkirtelhormon. Når din krop ikke får nok jod over tid, reagerer skjoldbruskkirtlen ved at vokse sig større for at kompensere for de lave niveauer af hormon, den kan producere. Denne vækstproces øger antallet af skjoldbruskkirtelceller, og denne øgede celledeling gør de enkelte celler mere sårbare over for genetiske forandringer.^[3]

Hændelsesforløbet følger typisk dette mønster: Først fører lavt jodindtag til lave niveauer af thyroxin (et skjoldbruskkirtelhormon også kaldet T4). Dette udløser, at skjoldbruskkirtelcellerne formerer sig hurtigt for at forsøge at kompensere for hormonmanglen. Efterhånden som flere og flere celler deler sig, udvikler nogle enkelte celler somatiske mutationer – genetiske forandringer, der sker i kroppens celler i løbet af en persons levetid og ikke er nedarvet fra forældrene – i receptoren for thyroideastimulerende hormon (TSH), som er det signal, der normalt kontrollerer skjoldbruskkirtelens funktion. Disse mutationer får receptoren til at blive permanent “tændt”, selv uden TSH til stede. De muterede celler formerer sig derefter til kloner og danner til sidst knuder, der producerer skjoldbruskkirtelhormon kontinuerligt uden nogen regulering.^[3]

Forskellige mekanismer bidrager til strumaens udvikling, selvom de molekylære detaljer ikke er fuldstændigt forstået. Den naturlige udvikling af en multinodulær struma involverer ujævn vækst af individuelle knuder. Nogle knuder kan vokse hurtigt, andre langsomt. Nogle kan bløde indvendigt, degenerere og derefter hele med arvævsdannelse. Kalkaflejringer kan vises i områder, hvor der tidligere er opstået blødning. Over tid kan nogle af disse knuder udvikle evnen til at fungere autonomt, hvilket betyder, at de producerer hormon uafhængigt af normale kontrolmekanismer.^[3]

Forskning viser, at autonomt fungerende knuder bliver toksiske – hvilket betyder, at de forårsager hyperthyroidisme – hos omkring 10 procent af patienterne. Hyperthyroidisme opstår normalt, når enkelte knuder vokser sig større end 2,5 centimeter i diameter.^[3]

Hvem har højere risiko?

Flere faktorer kan øge dine chancer for at udvikle toksisk nodulær struma. En af de mest betydningsfulde er at bo i et område, hvor jodmangel er almindelig. Jo mere alvorlig jodmanglen er, jo højere er risikoen for at udvikle struma. Ved mild jodmangel er forekomsten af struma 5 til 20 procent. Ved moderat mangel stiger dette til 20 til 30 procent. Ved alvorlig mangel kan mere end 30 procent af befolkningen være ramt.^[14]

Alder er en anden vigtig faktor. Folk over 40 år har større risiko, og de fleste patienter med toksisk nodulær struma er ældre end 50 år. At være kvinde øger risikoen betydeligt sammenlignet med at være mand. Familiehistorie betyder også noget – at have slægtninge med skjoldbruskkirtel-sygdom, især struma eller skjoldbruskkirtelknuder, øger din sandsynlighed for at udvikle tilstanden.^[5][13]

Folk, der har været udsat for stråling mod hoved- og halsområdet til medicinske behandlinger, har øget risiko. Desuden kan personer med fedme, insulinresistens eller metabolisk syndrom være mere tilbøjelige til at udvikle struma.^[14]

Køn spiller en vigtig rolle i udviklingen af denne tilstand. Forekomsten stiger, når der er en familiehistorie med sygdommen, hvilket tyder på, at genetiske faktorer bidrager til modtageligheden. Undersøgelser har identificeret flere genmutationer, der opstår på kromosom 14, specifikt på exon 10 ved position 14q31, som er forbundet med Plummers sygdom.^[5]

Genkendelse af symptomerne

Tegnene og symptomerne på toksisk nodulær struma ligner dem ved andre typer hyperthyroidisme, selvom de ofte udvikler sig mere gradvist og kan være mindre dramatiske end ved Graves’ sygdom. Nogle patienter, især ældre personer, kan have minimale eller usædvanlige symptomer – en præsentation, der nogle gange kaldes apatisk hyperthyroidisme. Andre kan have subklinisk hyperthyroidisme, hvor den eneste abnormitet er undertrykte TSH-niveauer i blodprøver med få eller ingen mærkbare symptomer.^[13]

Det mest åbenlyse tegn er ofte en synlig hævelse i halsen, som er den forstørrede skjoldbruskkirtel selv. Denne hævelse kan variere fra meget lille og næsten umærkelig til ret stor. De fleste struma er smertefri, selvom der kan være ubehag, hvis der er betændelse til stede.^[14]

Almindelige symptomer relateret til overskydende skjoldbruskkirtelhormon inkluderer at føle sig usædvanligt varm eller have svært ved at tolerere varme, selv når andre føler sig komfortable. Mange mennesker oplever øget appetit, men taber sig alligevel, fordi deres stofskifte kører hurtigere end normalt. Nervøsitet, angst eller en følelse af at være “på kanten” er almindelig, ligesom hjertebanken – fornemmelsen af, at dit hjerte løber eller slår uregelmæssigt.^[13]

Nogle mennesker bemærker rystelser i hænderne, muskelsvaghed eller træthedsfornemmelse på trods af rastløshed. Kvinder kan opleve ændringer i deres menstruationsperioder, hvor cyklusserne bliver uregelmæssige eller lettere. Afføringen kan blive hyppigere. Huden kan føles varm og fugtig ved berøring. Nogle patienter udvikler et karakteristisk stirrende blik eller har synlige ændringer i deres øjenlåg.^[13]

Når strumaen vokser sig stor nok, kan den forårsage trykssymptomer. Patienter kan opleve synkebesvær, en fornemmelse af, at mad eller piller sidder fast i halsen, eller en kværkningsfornemmelse. Store struma, især dem, der strækker sig ned i brystet (kaldet substernale struma), kan forårsage vejrtrækningsbesvær, især når man ligger fladt. Nogle mennesker føler en følelse af fyldhed eller trykken i halsen.^[6]

Et nyttigt fund ved fysisk undersøgelse kaldes Pembertons tegn. Når en patient løfter begge arme over hovedet, kan ansigtet blive rødmende eller overfyldt inden for et minut, hvis strumaen forårsager kompression, hvilket indikerer, at den forstørrede skjoldbruskkirtel presser på blodkar i brystet.^[13]

Hvordan diagnosticeres det?

Diagnosen begynder med en omhyggelig sygehistorie og fysisk undersøgelse. Din læge vil spørge om, hvor hurtigt en eventuel halshævelse er opstået, om du har symptomer på hyperthyroidisme, familiehistorie med skjoldbruskkirtelproblemer, og om du har været udsat for stråling mod hals eller bryst.^[6]

Diagnosen af hyperthyroidisme bekræftes gennem blodprøver, der måler skjoldbruskkirtelhormon-niveauerne. Ved hyperthyroidisme viser blodprøver høje niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (T3 og T4) sammen med et lavt niveau af TSH. TSH er lavt, fordi hypofysen i hjernen registrerer for meget skjoldbruskkirtelhormon i blodet og stopper med at sende signaler om at producere mere. Disse blodprøver er afgørende for at bekræfte, at skjoldbruskkirtlen er overaktiv.^[2][9]

Når hyperthyroidisme er bekræftet, kan en skjoldbruskkirtel-scanning med radioaktivt jod hjælpe med at bestemme årsagen. Denne nuklearmedicinske test viser, hvilke dele af skjoldbruskkirtlen der fungerer. Patienten får en lille mængde radioaktivt jod (normalt jod-123) eller technetium-99m, og et specielt kamera skaber billeder, der viser, hvor skjoldbruskirtelvævet optager det radioaktive materiale. En toksisk knude vises som et enkelt lyst område med overaktivitet på scanningen. En toksisk multinodulær struma viser flere lyse områder med et plettede udseende. Områder, der optager mere radioaktivt materiale end normalt, kaldes “varme” knuder, mens dem, der optager mindre, kaldes “kolde” knuder.^[2][11]

Ultralyd af skjoldbruskkirtlen er en anden vigtig billedundersøgelse. Ved brug af lydbølger til at skabe billeder viser ultralyd størrelsen af skjoldbruskkirtlen og giver detaljerede oplysninger om eventuelle knuder, herunder deres størrelse, antal, om de indeholder kalkaflejringer, deres tekstur, grænser, og om de er faste eller væskefyldte. Ultralyd bruger ikke stråling og er smertefri.^[2][6]

I nogle tilfælde kan en finnålsaspirationsbiopsi udføres for at sikre, at der ikke er kræft. Under denne procedure indsættes en meget tynd nål (svarende til dem, der bruges til blodprøver) i en knude, normalt styret af ultralyd, og en lille prøve af celler fjernes. Cellerne undersøges derefter under et mikroskop af en specialist. Denne procedure udføres typisk på en læges kontor, tager omkring 20 minutter og har få risici.^[6][10]

Ifølge retningslinjer bør knuder over 1 centimeter generelt biopseres. Hvis du har risikofaktorer for skjoldbruskkirtelkræft, såsom en familiehistorie eller tidligere stråleeksponering, eller hvis ultralyden viser mistænkelige træk, kan knuder så små som 0,5 centimeter biopseres.^[6]

Forebyggelsesstrategier

Selvom du ikke helt kan forhindre toksisk nodulær struma, især hvis du har genetisk prædisposition eller allerede har været udsat for risikofaktorer som stråling, er der trin, der kan hjælpe med at reducere din risiko eller opdage problemer tidligt.

At sikre tilstrækkeligt jodindtag er afgørende, især i områder, hvor jodmangel er almindelig. I mange udviklede lande tilsættes jod til bordsalt, hvilket i høj grad har reduceret jodmangel. Men hvis du bor i et område, hvor jodmangel er udbredt, eller hvis du følger en kost, der ikke inkluderer jodberiget salt eller jodrige fødevarer som skaldyr og mejeriprodukter, skal du muligvis diskutere jodtilskud med din læge.^[3]

Det er dog vigtigt at bemærke, at for meget jod også kan forårsage problemer. I nogle tilfælde kan overdreven jodindtagelse eller -eksponering faktisk udløse forstørrelse eller dysfunktion af skjoldbruskkirtlen. Nøglen er at opnå den rette balance, hvorfor det er bedst at konsultere en sundhedsudbyder, før du tager jodtilskud.^[5]

Regelmæssige kontroller, der inkluderer undersøgelse af din hals, kan hjælpe med at opdage forstørrelse af skjoldbruskkirtlen eller knuder tidligt, før de forårsager symptomer eller komplikationer. Hvis du har risikofaktorer såsom en familiehistorie med skjoldbruskkirtel-sygdom, tidligere stråleeksponering eller bor i et jodmangel-område, kan hyppigere overvågning være passende.

Hvis du får ordineret medicin, der vides at påvirke skjoldbruskkirtlen, såsom lithium eller amiodaron, er regelmæssige skjoldbruskkirtelfunktionstest vigtige for at overvåge eventuelle effekter på din skjoldbruskkirtel.

Hvordan kroppens normale funktion ændres

For at forstå, hvad der går galt ved toksisk nodulær struma, hjælper det at vide, hvordan skjoldbruskkirtlen normalt fungerer. Skjoldbruskkirtlen producerer hormoner – primært thyroxin (T4) og trijodthyronin (T3) – der hjælper med at kontrollere din krops stofskifte, temperatur, hjertefrekvens, fordøjelse og humør. Under normale omstændigheder overvåger hypofysen i din hjerne niveauet af skjoldbruskkirtelhormon i dit blod og frigiver TSH, når der er brug for mere hormon. TSH signalerer skjoldbruskkirtlen om at producere og frigive mere hormon. Når skjoldbruskkirtelhormon-niveauerne er tilstrækkelige, reducerer hypofysen TSH-produktionen i en feedback-loop.^[2]

Ved toksisk nodulær struma bryder dette omhyggeligt balancerede system sammen. De autonomt fungerende knuder har mutationer i deres TSH-receptorer, der får disse receptorer til at være permanent aktiverede. Disse mutationer påvirker signalvejen inde i cellen, specifikt cyklisk adenosinmonofosfat (cAMP)-kaskaden og inositolfosfat-vejene, som normalt reagerer på TSH. Når disse veje konstant er tændt på grund af mutationerne, producerer de berørte celler skjoldbruskkirtelhormon kontinuerligt, uanset TSH-niveauer eller kroppens faktiske behov.^[3]

Som følge heraf pumper disse knuder skjoldbruskkirtelhormon ud uafhængigt. Det overskydende hormon i blodbanen signalerer til hypofysen, at den skal stoppe med at lave TSH, men dette stopper ikke de autonome knuder, fordi de ikke længere reagerer på TSH-signaler. I mellemtiden lukker det normale skjoldbruskirtelvæv, der stadig reagerer på TSH, ned, fordi TSH-niveauerne er undertrykte. På en skjoldbruskkirtel-scanning vises dette som lyse “varme” områder, hvor de autonome knuder aktivt optager jod og laver hormon, mens resten af kirtlen ser mørkere ud, fordi den er blevet slukket.^[3]

Det overskydende skjoldbruskkirtelhormon påvirker praktisk talt alle systemer i kroppen. Det accelererer stofskiftet, hvilket er grunden til, at folk taber sig på trods af at spise mere. Det øger hjertefrekvensen og kan forårsage uregelmæssige hjerterytmer. Det påvirker nervesystemet og forårsager rystelser, angst og rastløshed. Det øger varmeproduktionen, hvilket fører til varmeintoleranse og svedtendens. Det fremskynder fordøjelsen og forårsager hyppigere afføring. Over tid, hvis det ikke behandles, kan overskydende skjoldbruskkirtelhormon svække knoglerne og øge risikoen for hjerteproblemer, især unormale hjerterytmer som atrieflimren.^[7]

I modsætning til Graves’ sygdom, som er en autoimmun tilstand, hvor immunsystemet stimulerer skjoldbruskkirtlen, er toksisk nodulær struma ikke forårsaget af immunsystemets dysfunktion. Denne forskel er vigtig, fordi det betyder, at tilstanden sjældent, om nogensinde, går i remission af sig selv. Mutationerne i knuderne er permanente, så knuderne vil fortsætte med at producere overskydende hormon på ubestemt tid, medmindre de bliver behandlet.^[7]