SAPHO syndrom er en sjælden inflammatorisk tilstand, der kombinerer knogle- og ledproblemer med forskellige hudlidelser og skaber et puslespil, som kan være udfordrende både for patienter og læger at løse.

Forståelse af SAPHO syndrom

SAPHO syndrom får sit navn fra begyndelsesbogstaverne i dets vigtigste kendetegn: synovitis (betændelse i leddene), akne (acne), pustulosis (tykke gule blærer indeholdende pus), hyperostose (overdreven knoglevækst) og osteitis (betændelse i knoglerne). Ikke alle med denne tilstand oplever alle fem kendetegn. I stedet kan mennesker have enhver kombination af disse symptomer, hvilket er en del af det, der gør tilstanden så varieret og undertiden svær at genkende.^[1]

Tilstanden påvirker både huden og bevægeapparatet, hvilket betyder, at den har indvirkning på knogler, led og vævet, der forbinder dem. På grund af denne dobbelte natur kan patienter have brug for pleje fra flere specialister, herunder reumatologer til ledsymptomer og dermatologer til hudproblemer. Betændelsen opstår uden bakteriel infektion, hvilket er grunden til, at læger undertiden kalder det en form for kronisk ikke-bakteriel osteomyelitis.^[2]

Hudforandringerne ved SAPHO syndrom er bemærkelsesværdige og varierede. De kan omfatte alvorlige former for akne, især acne conglobata eller acne fulminans, som er mere alvorlige end typisk teenage-akne. Et andet almindeligt hudtræk er pustulosis, der påvirker håndflader og fodsåler, svarende til det, der ses ved en tilstand kaldet palmoplantar pustulær psoriasis. Nogle patienter udvikler også hidradenitis suppurativa eller dissekerende cellulitis på hovedbunden, tilstande hvor smertefulde, pusfyldte knuder dannes under huden.^[4]

Knogleengagementet i SAPHO syndrom påvirker oftest forsiden af brystkassen, særligt brystbenet og kravebenet. Dog kan rygsøjlen, kæbebenet og andre knogler også være påvirket. Når knogleprøver undersøges under mikroskop, viser de samlinger af inflammatoriske celler, som læger kalder steril osteomyelitis, fordi der ikke er bakterier til stede på trods af, at betændelsen ligner en knogleinfektion.^[4]

Epidemiologi

SAPHO syndrom betragtes som sjældent, selvom eksperter mener, at det kan være mere almindeligt end i øjeblikket anerkendt, fordi mange tilfælde sandsynligvis ikke diagnosticeres eller fejldiagnosticeres som andre tilstande. Det sande antal mennesker, der er berørt på verdensplan, forbliver ukendt, da tilstandens nøjagtige forekomst og prævalens ikke er blevet fastslået med sikkerhed. Sjældenheden af tilstanden gør det også vanskeligt at gennemføre store forskningsstudier.^[2]

Tilstanden begynder typisk i ungdomsårene eller i voksenalderen, hvor de fleste mennesker udvikler symptomer mellem 30 og 40 år. Dog kan debutalderen variere fra teenageårene til sen voksenalder. I de tilfælde, der er præsenteret i medicinsk litteratur, varierede patienterne fra sent i tyverne til midt i fyrrerne, da de først søgte lægehjælp for deres symptomer.^[2][5]

Nogle medicinske eksperter betragter kronisk tilbagevendende multifokal osteomyelitis hos børn som den pædiatriske form for SAPHO syndrom. Hos børn har tilstanden en tendens til at påvirke lange knogler i benene, såsom skinnebenet og lårbenet, sammen med kravenbenene og rygsøjlen. Dette adskiller sig noget fra mønstret set hos voksne, hvor brystvæggen oftest er involveret. Den hyppige forekomst af hudtilstande og inflammatorisk tarmsygdom i begge grupper tyder på, at de kan være en del af det samme sygdomsspektrum.^[2]

Data om hvorvidt SAPHO syndrom påvirker mænd og kvinder forskelligt er begrænsede, selvom caserapporter inkluderer begge køn. Et studie af fem patienter omfattede tre kvinder og to mænd, men denne lille stikprøvestørrelse kan ikke fastslå, om der er en reel kønspræference for tilstanden.^[5]

Årsager

Den præcise årsag til SAPHO syndrom forbliver ukendt, hvilket er frustrerende for både patienter og sundhedsudbydere. Forskere har ikke været i stand til at udpege en enkelt årsag, og nuværende evidens tyder på, at tilstanden sandsynligvis udvikles fra en kombination af flere faktorer, der arbejder sammen. Dette gør SAPHO syndrom særligt udfordrende at forstå og behandle.^[1]

Forskere mener, at SAPHO syndrom har en multifaktoriel oprindelse, hvilket betyder, at flere elementer bidrager til dens udvikling. Disse faktorer synes at omfatte genetisk modtagelighed, miljømæssige triggere, immunsystemdysfunktion og muligvis infektiøse komponenter. Samspillet mellem disse forskellige faktorer kan forklare, hvorfor tilstanden varierer så meget fra person til person.^[2]

Et interessant fund er, at en langsomt voksende bakterie kaldet Propionibacterium acnes (nu kendt som Cutibacterium acnes) er blevet fundet i knogleprøver fra nogle SAPHO-patienter. Denne bakterie er almindeligt kendt for sin rolle i at forårsage akne på huden. Nogle forskere mener, at denne bakterie måske fungerer som en trigger, der sætter gang i den inflammatoriske proces hos modtagelige individer, selvom dette forbliver en teori snarere end et bevist faktum. Bakterierne kan muligvis fremkalde en usædvanlig immunrespons snarere end at forårsage en typisk infektion.^[2][3]

Forskning har også antydet, at visse genetiske faktorer kan spille en rolle. Studier har undersøgt variationer i gener, der måske gør nogle mennesker mere modtagelige for at udvikle SAPHO syndrom. Dog betragtes tilstanden ikke som direkte arvelig i traditionel forstand, og de fleste mennesker med SAPHO syndrom har ikke familiemedlemmer med samme tilstand.^[6]

Immunsystemet ser ud til at fungere forkert ved SAPHO syndrom, hvilket fører til betændelse i knogler, led og hud uden tilstedeværelsen af en egentlig infektion. Dette er grunden til, at læger klassificerer SAPHO syndrom som en autoinflammatorisk sygdom snarere end en autoimmun tilstand. Forskellen er, at autoinflammatoriske sygdomme involverer kroppens medfødte immunsystem, der overreagerer, mens autoimmune sygdomme involverer det adaptive immunsystem, der fejlagtigt angriber kroppens eget væv.^[2]

Risikofaktorer

Fordi årsagen til SAPHO syndrom ikke er fuldt ud forstået, har det vist sig vanskeligt at identificere specifikke risikofaktorer, der øger en persons sandsynlighed for at udvikle tilstanden. Dog har visse mønstre dukket op fra studier af patienter med sygdommen, som giver nogle spor om, hvem der måske har højere risiko.

Alder ser ud til at være en faktor, idet tilstanden oftest begynder hos mennesker mellem deres teenageår og midaldrende. Medianalderen for debut er typisk mellem 30 og 40 år, selvom tilfælde kan forekomme tidligere eller senere i livet. Dette antyder, at visse aldersrelaterede faktorer, hvad enten de er biologiske, miljømæssige eller livsstilsrelaterede, kan påvirke sygdomsudviklingen.^[2]

At have visse hudtilstande, særligt alvorlige former for akne eller palmoplantar pustulosis, kan være forbundet med en øget risiko for at udvikle knogle- og ledproblemerne, der er karakteristiske for SAPHO syndrom. Faktisk viser hudmanifestationer sig ofte før knoglesymptomerne, undertiden med et til to år, selvom hudens problemer i nogle tilfælde kan udvikle sig samtidigt med eller endda op til 20 år efter, at knoglesymptomerne begynder. Denne variable tidslinje gør det svært at forudsige, hvem der vil udvikle det fulde syndrom.^[2]

Der kan være en genetisk komponent til modtagelighed, selvom SAPHO syndrom ikke betragtes som en klart arvelig tilstand. Noget forskning tyder på, at variationer i visse gener måske disponerer individer til at udvikle syndromet, men dette betyder ikke, at tilstanden løber i familier i et forudsigeligt mønster. De fleste mennesker med SAPHO syndrom har ikke slægtninge med samme tilstand.^[6]

Nogle beviser tyder på en mulig forbindelse mellem SAPHO syndrom og inflammatorisk tarmsygdom. Patienter med SAPHO syndrom kan opleve mavesmerter, diarré, analfissurer eller abscesser, hvilket antyder, at det at have inflammatorisk tarmsygdom måske øger risikoen for at udvikle SAPHO syndrom, eller omvendt. Denne forbindelse bliver stadig undersøgt, og ikke alle patienter med SAPHO syndrom har tarmproblemer.^[2]

Symptomer

Symptomerne på SAPHO syndrom kan variere betydeligt fra person til person, både med hensyn til hvilke symptomer der viser sig, og hvor alvorlige de er. Denne variabilitet er en af grundene til, at tilstanden kan være udfordrende at diagnosticere. Symptomerne udvikler sig typisk gradvist snarere end at vise sig pludseligt, selvom nogle patienter oplever mere hurtig debut af deres problemer.

Knogle- og ledsmerter er et af de mest fremtrædende og generende symptomer for mange patienter. Smerten udvikler sig ofte langsomt og kan være ledsaget af stivhed og hævelse. For nogle mennesker bliver smerten så alvorlig, at den væsentligt begrænser deres daglige aktiviteter og livskvalitet. En patient beskrevet i medicinsk litteratur blev kørestolsbundet på grund af smerter og stivheds alvorlighed, ude af stand til at bære vægt eller endda sidde komfortabelt oprejst.^[5]

Hos voksne påvirker betændelsen oftest forsiden af brystvæggen, især hvor brystbenet møder kravenbenene. Dette kan forårsage betydelig brystsmerter og reduceret mobilitet i overkroppen. Rygsøjlen er et andet almindeligt sted for involvering, med omkring en tredjedel af patienterne, der oplever rygsymptomer. Når rygsøjlen er påvirket, kan patienter udvikle stivhed, smerter og reduceret bevægeområde. Underkæben og bækkenknoglerne kan også være påvirket, selvom det er mindre hyppigt.^[2][3]

Når led bliver betændte, kaldes tilstanden synovitis. Dette sker oftest i sakroiliakaleddene (hvor rygsøjlen møder bækkenet), hofter, knæ eller leddene, der forbinder kravenbenene med brystbenet. Ledbetændelse kan forårsage smerter, hævelse og vanskeligheder med at bevæge de berørte led. Afhængigt af hvor alvorlige symptomerne er, kan patienter opleve et begrænset bevægeområde, der gør dagligdags opgaver udfordrende.^[2]

Hudsymptomerne ved SAPHO syndrom kan være ganske varierede. Nogle patienter udvikler svær akne, som kan være mere omfattende og resistent over for behandling end typisk akne. Tykke, gule, pusfyldte blærer kaldet pustler viser sig almindeligvis på håndflader og fodsåler, en tilstand kendt som palmoplantar pustulosis. Disse kan være smertefulde og gøre det svært at gå eller bruge hænderne. Nogle patienter udvikler også pustulær psoriasis, hvor pustler viser sig på rødlig, skællet hud.^[2]

Andre hudmanifestationer kan omfatte hidradenitis suppurativa, hvor smertefulde knuder dannes under huden, ofte i områder hvor hud gnider mod hinanden som armhulerne eller lysken. Dissekerende cellulitis på hovedbunden er et andet muligt symptom, med smertefulde, drænenede områder på hovedbunden, der kan føre til hårtab. En patient udviklede flere purulente, drænenede hævede områder på hovedbunden, der krævede løbende håndtering.^[4]

Patienter kan også opleve systemiske symptomer, der påvirker hele kroppen. Disse kan omfatte træthed, der interfererer med daglige aktiviteter, tab af appetit, der fører til vægttab, og generelle følelser af at være utilpas. Nogle patienter beskriver subjektive kulderystelser uden målbar feber. En patient tabte 13 kilogram på få uger på grund af komplet tab af appetit forbundet med tilstanden.^[5]

Fordøjelsessymptomer forekommer nogle gange sammen med knogle- og hudproblemerne. Patienter kan opleve mavesmerter, diarré eller problemer som analfissurer eller abscesser. Disse symptomer rejser muligheden for en associeret inflammatorisk tarmsygdom, som synes at have en vis forbindelse til SAPHO syndrom, selvom ikke alle patienter oplever fordøjelsesproblemer.^[2]

Forebyggelse

Fordi den præcise årsag til SAPHO syndrom forbliver ukendt, er der ingen dokumenterede metoder til at forhindre tilstanden i at udvikle sig. Sygdommens multifaktorielle natur, der involverer genetiske, miljømæssige, immune og muligvis infektiøse komponenter, gør forebyggelsesstrategier særligt vanskelige at identificere eller anbefale.

I øjeblikket har den medicinske videnskab ikke identificeret nogen livsstilsændringer, kostændringer, vaccinationer eller kosttilskud, der kan forhindre SAPHO syndrom hos mennesker, der måske er i risiko. Dette skyldes delvist, at forskere endnu ikke har fastslået klare risikofaktorer, der ville tillade identifikation af, hvem der er mest tilbøjelige til at udvikle tilstanden, før symptomerne viser sig.

For mennesker, der allerede har én komponent af SAPHO syndrom, såsom svær akne eller palmoplantar pustulosis, er der ingen kendt måde at forhindre udviklingen af knogle- og ledproblemer. Dog kan det at være opmærksom på den mulige forbindelse mellem alvorlige hudtilstande og muskuloskeletale symptomer hjælpe med tidligere genkendelse og diagnose, hvis knogle- eller ledproblemer udvikler sig.

Det, der er mere gennemførligt end forebyggelse, er tidlig opdagelse og hurtig behandling, når symptomerne begynder. Mennesker, der har alvorlige former for akne eller pustulære hudtilstande, bør være opmærksomme på, at knogle- eller ledsmerter muligvis kunne være relateret og bør ikke tøve med at rapportere nye muskuloskeletale symptomer til deres sundhedsudbyder. Tilsvarende bør mennesker, der udvikler uforklarlige knoglesynptomer eller betændelse, nævne eventuelle betydelige hudproblemer til deres læge, da denne information kunne være afgørende for at nå den korrekte diagnose.^[5]

Patofysiologi

Patofysiologien ved SAPHO syndrom henviser til de unormale ændringer i, hvordan kroppen normalt fungerer, når nogen har denne tilstand. Forståelse af disse ændringer hjælper med at forklare, hvorfor patienter oplever deres symptomer, selvom mange aspekter af sygdomsprocessen forbliver ufuldstændigt forstået.

På et grundlæggende niveau involverer SAPHO syndrom kronisk betændelse, der påvirker både bevægeapparatet og huden. Denne betændelse er ikke forårsaget af en infektion i typisk forstand, hvilket er grunden til, at læger bruger udtrykket “steril” eller “ikke-bakteriel”, når de beskriver osteomyelitis (knoglebetændelse) set ved SAPHO syndrom. Immunsystemet ser ud til at angribe kroppens eget væv uden en passende trigger, hvilket er grunden til, at SAPHO klassificeres som en autoinflammatorisk tilstand.^[2]

I knoglerne begynder den inflammatoriske proces med en infiltration af neutrofile granulocytter, som er en type hvide blodlegemer, der normalt bekæmper infektioner. I tidlige stadier af SAPHO syndrom viser knoglebiopsier disse neutrofile, der samles i knoglevævet og danner det, læger kalder “pseudoabscesser”, fordi de ligner abscesser forårsaget af infektion, men ikke indeholder bakterier. Over tid ændres sammensætningen af de inflammatoriske celler, hvor neutrofile gradvist erstattes af mononukleære celler, en anden type immuncelle. Denne kroniske betændelse fører i sidste ende til knoglesklerose, hvor knoglen bliver unormalt tæt.^[2]

Betændelsen forårsager også fysiske ændringer i knoglestrukturen. I stedet for at nedbryde knogle, som man kunne forvente, stimulerer den inflammatoriske proces ved SAPHO syndrom ofte overdreven knogledannelse, kaldet hyperostose. Dette fører til, at knogler bliver tykkere og tættere end normalt, især i områder som kravenbenene og brystbenet. Billeddannelsesprøver viser en karakteristisk kombination af knoglenedbrydning (osteolyse) og ny knogledannelse (osteosklerose), hvilket skaber et blandet billede, der hjælper læger med at genkende tilstanden.^[2]

Når led er involveret, bliver den synoviale membran (ledhindens beklædning) betændt, en tilstand kaldet synovitis. Dette får væske til at samle sig i leddet, hvilket fører til hævelse, smerter og stivhed. Dog når læger tester ledvæsken, viser den typisk ingen bakteriel vækst, hvilket bekræfter betændelsens sterile natur. De led, der oftest er berørt, er dem i forsiden af brystet, sakroiliakaleddene og nogle gange hofterne og knæene.^[2]

I huden involverer patofysiologien neutrofil betændelse også. Hudbiopsier viser samlinger af neutrofile, der danner pustler og pseudoabscesser svarende til dem, der ses i knogle. Hudmanifestationerne deler nogle træk med pustulær psoriasis og andre neutrofile dermatoser, tilstande hvor neutrofile forårsager betændelse i huden. Denne lighed har fået nogle forskere til at overveje, om SAPHO syndrom måske er relateret til eller en del af spektret af psoriatiske sygdomme.^[4]

Den mulige rolle af Propionibacterium acnes i sygdomsprocessen er fascinerende, men ikke fuldt ud forstået. Når denne bakterie findes i knogleprøver fra SAPHO-patienter, kan den fungere som en trigger, der forårsager en overdreven immunrespons hos genetisk modtagelige individer. I stedet for at forårsage en ligetil infektion, kan bakterierne fremkalde en unormal inflammatorisk reaktion, der fortsætter selv efter at enhver bakteriel tilstedeværelse er fjernet eller kontrolleret.^[2]

Avancerede billeddannelsesteknikker afslører specifikke mønstre, der afspejler disse patologiske ændringer. MR-scanninger kan vise knoglemarvsødem (væskeansamling i knoglemarven), betændelse i membranen, der dækker knoglen (periosteum), betændelse i omgivende muskler og gigt i tilstødende led. Disse billeddannelsesfund hjælper læger med at visualisere omfanget og placeringen af den inflammatoriske proces.^[2]

Spørgsmålet om, hvorfor nogle mennesker hovedsageligt udvikler hudsymptomer, mens andre har hovedsageligt knogleengagement, og hvorfor symptomerne kan vise sig på forskellige tidspunkter, forbliver ubesvaret. Det er muligt, at forskellige inflammatoriske veje eller forskellige aspekter af immunsystemet er involveret i hud- versus knoglemanifestationerne. Dette kunne forklare, hvorfor visse behandlinger fungerer bedre for én type symptom end en anden, et mønster som læger har observeret, når de prøver forskellige mediciner til SAPHO-patienter.^[8]