Hodgkins sygdom, også kendt som Hodgkin lymfom, kan nogle gange vende tilbage efter at en person har gennemført behandling og er gået i remission. Når dette sker, kaldes det recidiverende eller tilbagefaldende Hodgkins sygdom, og det udgør unikke udfordringer for patienter, der troede deres kræftrejse var overstået.

Recidiverende Hodgkins sygdom betyder, at kræftceller er vokset tilbage eller er dukket op igen i kroppen efter en periode, hvor sygdommen ikke kunne påvises. Dette er anderledes end at have kræft, der aldrig fuldt ud reagerede på den første behandling, hvilket kaldes refraktær sygdom. At forstå forskellen mellem disse to situationer er vigtigt, fordi de kan behandles lidt forskelligt, selvom begge kræver fornyet medicinsk opmærksomhed og omhyggelig planlægning mellem patienter og deres sundhedsteam.^[1]

Hvad betyder recidiverende Hodgkins sygdom?

Udtrykket tilbagefald refererer til, når Hodgkin lymfom dukker op igen eller begynder at vokse igen efter en periode med remission. Remission er det medicinske udtryk for, når undersøgelser og tests ikke viser tegn på sygdom i kroppen. Når nogen får at vide, at de er i remission, betyder det, at læger ikke kan påvise kræftceller gennem tilgængelige testmetoder, selvom det ikke altid betyder, at sygdommen er permanent væk.^[1]

For mennesker med klassisk Hodgkin lymfom, den mest almindelige type af denne kræft, sker tilbagefald typisk inden for de første tre år efter den oprindelige diagnose og behandling. Det er dog vigtigt at vide, at nogle tilbagefald kan forekomme meget senere end denne tidsramme, selv år eller årtier efter den oprindelige behandling sluttede. Dette mønster betyder, at mennesker, der har haft Hodgkin lymfom, skal forblive årvågne med opfølgende behandling, selv når de føler sig fuldstændig raske.^[1]

Den gode nyhed er, at når Hodgkin lymfom vender tilbage, er sekundære behandlinger ofte vellykkede med at opnå endnu en remission. Faktisk kan disse andenlinjebehandlinger måske endda helbrede sygdommen permanent i mange tilfælde. Dette giver rigtigt håb til patienter, der står over for den svære nyhed, at deres kræft er kommet tilbage.^[1]

Hvor almindelig er recidiverende Hodgkins sygdom?

Hodgkin lymfom er i sig selv ikke ekstremt almindelig. Estimater tyder på, at over ni tusind nye tilfælde diagnosticeres i USA hvert år. Sygdommen viser et særligt mønster i, hvem den rammer, med det højeste antal tilfælde blandt mennesker mellem femten og fireogtredive år. Der er også en anden, mindre top i tilfælde blandt mennesker ældre end tres år. Denne bimodale fordeling betyder, at Hodgkin lymfom kan ramme både unge voksne i deres bedste alder og ældre voksne.^[5]

På trods af generelt gunstige resultater for de fleste patienter med Hodgkin lymfom, vil cirka en fjerdedel til en tredjedel af patienterne enten ikke reagere helt på deres første behandling eller opleve et tilbagefald efter oprindeligt vellykket terapi. Blandt disse patienter, der får tilbagefald eller har refraktær sygdom, vil kun omkring halvtreds procent blive effektivt helbredt med standard andenlinjebehandlinger. Denne statistik fremhæver den vedvarende udfordring, som tilbagevendende sygdom udgør for både patienter og medicinske fagfolk.^[5]

Udsigterne er særligt vanskelige for visse grupper af patienter. De med kemoterapirefraktær sygdom, hvilket betyder at deres kræft ikke reagerer selv midlertidigt på behandling, står over for særligt dårlige odds. Tilsvarende har patienter, der får tilbagefald efter allerede at have gennemgået højdosis kemoterapi efterfulgt af en autolog stamcelletransplantation (en procedure, hvor en patients egne stamceller bruges til at genopbygge deres knoglemarv), også mere begrænsede behandlingsmuligheder til rådighed.^[5]

Årsager og risikofaktorer for tilbagefald

Flere faktorer er blevet identificeret, som kan øge sandsynligheden for, at Hodgkin lymfom vender tilbage efter behandling. At forstå disse risikofaktorer kan hjælpe læger og patienter med at arbejde sammen om at skabe passende overvågnings- og behandlingsplaner. En remissionsvarighed på mindre end et år betragtes som en betydelig negativ prognostisk faktor. Dette betyder, at hvis sygdommen vender tilbage inden for tolv måneder efter at have opnået remission, plejer udsigterne at være mere udfordrende, end hvis den vender tilbage efter en længere sygdomsfri periode.^[5]

Fremskreden sygdom på tidspunktet for tilbagefaldet medfører også større vanskeligheder. Når Hodgkin lymfom vender tilbage og allerede har spredt sig til flere områder af kroppen, bliver behandlingen mere kompleks. Tilsvarende er ekstranodal sygdom ved tilbagefald, hvilket betyder at kræften har spredt sig ud over lymfeknuderne til andre organer eller væv, forbundet med dårligere resultater. Tilstedeværelsen af B-symptomer på tidspunktet for tilbagefaldet er et andet bekymrende tegn. B-symptomer inkluderer uforklarlig feber, gennemtrængende nattesved og utilsigtet vægttab, som alle indikerer mere aggressiv sygdomsaktivitet.^[5]

Nylige fremskridt inden for billedteknologi har forbedret lægers evne til at forudsige resultater for patienter med tilbagevendende sygdom. For patienter, der oplever deres første tilbagefald og forbereder sig på at gennemgå autolog stamcelletransplantation, er det at have en negativ positronemissionstomografi (PET)-skanning, der tyder på fuldstændig remission, blevet identificeret som en vigtig positiv prognostisk indikator. Denne billeddannelsesteknik kan vise, om kræftceller stadig er metabolisk aktive i kroppen, selv når andre tests måske overser små mængder af resterende sygdom.^[5]

Symptomer på recidiverende Hodgkins sygdom

Symptomerne på tilbagevendende Hodgkin lymfom kan ligne dem, der blev oplevet under den oprindelige diagnose, selvom de kan optræde på forskellige steder eller med forskellig intensitet. Et af de mest almindelige tegn er udviklingen af hævede lymfeknuder. Dette er små, bønnelignende strukturer, der er en del af kroppens immunsystem og kan findes overalt i kroppen, især i nakken, armhulerne og lysken. Når Hodgkin lymfom vender tilbage, kan disse knuder blive forstørrede og kan nogle gange mærkes under huden som smertefri knuder.^[2]

Systemiske symptomer, også kendt som B-symptomer, er særligt vigtige advarselstegn på, at sygdommen kan være vendt tilbage. Disse inkluderer feber uden en åbenlys årsag såsom en infektion, nattesved så alvorlig at de gennemvæder tøj og sengetøj, og betydelig vægttab, der opstår uden forsætlig diæt eller ændringer i spisevaner. Derudover oplever mennesker med tilbagevendende Hodgkin lymfom ofte dyb træthed, der ikke forbedres med hvile og forstyrrer daglige aktiviteter.^[2]

Fordi disse symptomer også kan være forårsaget af mange andre tilstande, der ikke er kræft, herunder almindelige infektioner, er det afgørende for alle, der er blevet behandlet for Hodgkin lymfom, at rapportere nye eller vedvarende symptomer til deres sundhedsudbyder. Tidlig opdagelse af tilbagefald fører ofte til bedre behandlingsresultater, så det er essentielt for alle Hodgkin lymfom-overlevere at opretholde åben kommunikation med medicinske fagfolk.^[2]

Diagnosticering af recidiverende Hodgkins sygdom

Når læger mistænker, at Hodgkin lymfom er vendt tilbage, bruger de en række forskellige tests til at bekræfte diagnosen og forstå omfanget af sygdommen. Blodprøver er typisk blandt de første undersøgelser, der udføres. Disse prøver måler niveauerne af forskellige typer blodceller, da lymfom kan forårsage unormalt lave blodtal. Blodprøver kan også afsløre andre abnormiteter, der kan indikere tilstedeværelsen af Hodgkin lymfom, såsom forhøjede markører for betændelse eller andre ændringer i blodets kemi.^[4]

Billedundersøgelser spiller en afgørende rolle i at opdage tilbagevendende sygdom. CT-skanninger (computertomografi-skanninger) skaber detaljerede tværsnitsbilder af kroppen og kan vise forstørrede lymfeknuder eller masser, der kan repræsentere tilbagevendende kræft. Ultralyd, som bruger lydbølger til at skabe billeder, kan også anvendes til at undersøge specifikke bekymringsområder. PET-skanninger er særligt værdifulde, fordi de kan opdage metabolisk aktive kræftceller ved at spore, hvordan forskellige væv i kroppen bruger glukose, en type sukker. Kræftceller bruger typisk mere glukose end normale celler, hvilket gør dem synlige på PET-billeddannelse.^[4]

Den definitive måde at bekræfte, at Hodgkin lymfom er vendt tilbage, er gennem en biopsi. Denne procedure involverer fjernelse af en lille prøve af væv fra en lymfeknude eller et andet berørt område, så det kan undersøges under et mikroskop af en patolog. Patologen kigger efter karakteristiske celler kaldet Reed-Sternberg-celler, som er unormalt store celler, der er kendetegn ved klassisk Hodgkin lymfom. Biopsiresultater bekræfter ikke kun, om sygdommen er vendt tilbage, men hjælper også læger med at bestemme den nøjagtige type og karakteristika ved lymfomet, hvilket styrer behandlingsbeslutninger.^[4]

Testresultater fra alle disse diagnostiske procedurer arbejder sammen for at hjælpe læger med at skabe et komplet billede af den tilbagevendende sygdom. De kan bestemme, hvilket stadie lymfomet er i, hvilket betyder hvor langt det har spredt sig gennem kroppen, og identificere den bedste behandlingstilgang til den pågældende patients situation. Stadieinddeling er vigtig, fordi den påvirker både behandlingsvalg og forventede resultater.^[4]

Behandlingsmuligheder for recidiverende Hodgkins sygdom

Tilgangen til behandling af tilbagevendende Hodgkin lymfomafhænger af flere faktorer. Disse omfatter, hvornår tilbagefaldet opstod i forhold til den oprindelige behandling, patientens alder og overordnede helbredstilstand, hvor omfattende sygdommen har spredt sig gennem kroppen, og hvilke behandlinger der blev brugt under det første behandlingsforløb. For de fleste patienter involverer den nuværende standardtilgang kombinationsterapi efterfulgt af autolog stamcelletransplantation. Strålebehandling rettet mod specifikke involverede steder kan også være en del af behandlingsplanen.^[1]

Andenlinjes kemoterapi er rygraden i behandlingen for de fleste mennesker med tilbagevendende Hodgkin lymfom. Denne kemoterapi bruger typisk andre lægemidler end dem, der blev anvendt i den oprindelige behandling. Målet er at bruge medicin, som kræftcellerne ikke har været udsat for før, hvilket reducerer chancen for, at sygdommen allerede har udviklet resistens mod lægemidlerne. Der er talrige kemoterapiregimer tilgængelige for tilbagevendende sygdom, hver med sin egen kombination af medicin.^[4]

Nogle almindeligt anvendte kemoterapikombinationer inkluderer ICE, som står for ifosfamid, carboplatin og etoposid. En anden mulighed er gemcitabin-holdige regimer, såsom GVD, som kombinerer gemcitabin, vinorelbin og pegyleret liposomal doxorubicin. DHAP er en anden hyppigt anvendt kombination, der inkluderer dexamethason, cisplatin og cytarabin. ESHAP kombinerer etoposid, methylprednisolon, cisplatin og cytarabin. IGEV bruger ifosfamid, gemcitabin og vinorelbin sammen.^[1]

Ud over traditionel kemoterapi har nyere typer af medicin vist lovende resultater i behandlingen af tilbagevendende Hodgkin lymfom. Målrettet terapi-lægemidler virker ved at angribe specifikke molekyler på eller inde i kræftceller. Brentuximab vedotin, markedsført som Adcetris, er en sådan målrettet terapi, der er blevet godkendt til brug ved tilbagevendende Hodgkin lymfom. Bendamustin, kendt som Treanda, er et andet lægemiddel, der kan bruges. Immunterapi-lægemidler, som hjælper kroppens eget immunsystem med at genkende og bekæmpe kræftceller, er også blevet vigtige behandlingsmuligheder. Nivolumab (Opdivo) og pembrolizumab (Keytruda) er to immunterapi-lægemidler, der bruges i denne sammenhæng.^[1]

Stamcelletransplantation

For mange patienter med tilbagevendende eller refraktær Hodgkin lymfom repræsenterer stamcelletransplantation den primære behandlingstilgang, især når sygdommen ikke fuldstændigt forsvandt efter initial kemoterapi eller strålebehandling, eller når den vender tilbage kort efter afslutning af den oprindelige behandling. En stamcelletransplantation er en kompleks procedure, der begynder med højdosis kemoterapi designet til at ødelægge alle celler i knoglemarven, herunder både sunde celler og kræftceller.^[8]

Formålet med de meget høje doser kemoterapi er at dræbe så mange lymfomceller som muligt. Men fordi knoglemarven producerer de blodceller, som kroppen har brug for for at overleve, ville ødelæggelse af knoglemarven være dødelig uden udskiftning. Dette er grunden til, at stamcelletransplantation er nødvendig. Efter højdosis kemoterapien gives sunde stamceller til patienten for at erstatte dem, der blev ødelagt i knoglemarven. Disse nye stamceller kan genopbygge knoglemarven og genoprette dens evne til at producere blodceller.^[7]

Der er to hovedtyper af stamcelletransplantationer. I en autolog transplantation indsamles stamceller fra patientens egen knoglemarv eller blod, før højdosis kemoterapien begynder. Disse celler fryses og opbevares, derefter returneres de til patienten efter den intensive kemoterapi er afsluttet. Fordi cellerne kommer fra patientens egen krop, er der ingen risiko for afstødning, selvom der er en mulighed for, at nogle kræftceller kan være til stede blandt de indsamlede stamceller.^[8]

I en allogen transplantation indsamles stamceller fra en anden person, kaldet en donor. Donoren er normalt et tæt genetisk match til patienten, ofte en søskende eller et andet familiemedlem, selvom ikke-beslægtede donorer også kan bruges. Allogen transplantation medfører andre risici end autolog transplantation, herunder muligheden for, at donorens immunceller vil angribe patientens væv i en tilstand kaldet graft-versus-host-sygdom. Denne tilgang kan dog overvejes, hvis sygdom forbliver efter en autolog stamcelletransplantation, da den kan tilbyde yderligere anti-kræft-effekter gennem donorens immunsystem, der genkender og angriber eventuelle resterende lymfomceller.^[8]

Strålebehandling

Strålebehandling kan tilbydes til behandling af tilbagevendende Hodgkin lymfom, der vender tilbage eller fortsætter i kun et lymfeknudeområde, især hvis patienten ikke fik strålebehandling som en del af deres oprindelige behandling. Strålebehandling bruger højenergi-stråler eller partikler til at ødelægge kræftceller i det målrettede område. Den kan gives alene eller kombineret med kemoterapi, afhængigt af den individuelle situation. Strålebehandling kan også bruges som forberedelse til en stamcelletransplantation, hvilket hjælper med at eliminere kræftceller før transplantationsproceduren.^[8]

En specifik type strålebehandling kaldet involved site strålebehandling (ISRT) kan bruges. Denne tilgang fokuserer strålen præcist på de områder, hvor sygdommen er til stede, hvilket minimerer eksponering af omkringliggende sundt væv. Denne præcision hjælper med at reducere risikoen for langsigtede bivirkninger fra stråling, mens den stadig effektivt målretter kræftceller.^[1]

Behandlinger under undersøgelse

Selvom helbredelsesraten for Hodgkin lymfom allerede er relativt høj sammenlignet med mange andre kræftformer, fortsætter forskningen aktivt med at finde bedre måder at behandle patienter, der er refraktære over for standardbehandlinger, og dem, der oplever tilbagefald. Mange lovende nye terapier undersøges i øjeblikket i kliniske forsøg. Kliniske forsøg er nøje kontrollerede forskningsstudier, der tester, om nye behandlinger er sikre og effektive, før de bliver bredt tilgængelige.^[1]

Blandt de eksperimentelle tilgange, der undersøges, er anti-CD30-CAR T-celler, som er en form for celleterapi, hvor en patients egne immunceller modificeres genetisk til at genkende og angribe lymfomceller. Andre lægemidler, der undersøges, inkluderer atezolizumab (Tecentriq), bortezomib (Velcade), carfilzomib (Kyprolis) og everolimus (Afinitor). Disse medicinske præparater virker gennem forskellige mekanismer for at forstyrre kræftcellers vækst og overlevelse.^[1]

Yderligere undersøgelsesmidler inkluderer ibrutinib, itacitinib, ipilimumab, lenalidomid, magrolimab, mocetinostat, pralatrexat, romidepsin, ruxolitinib, tislelizumab og umbralisib. Nogle af disse lægemidler målretter specifikke molekylære veje, som kræftceller bruger til at vokse og overleve, mens andre virker ved at forbedre immunsystemets evne til at genkende og eliminere kræftceller. Patienter, der er interesserede i at få adgang til disse eksperimentelle behandlinger, kan ønske at diskutere deltagelse i kliniske forsøg med deres sundhedsteam.^[4]

Forebyggelse af tilbagefald

Selvom der ikke er nogen garanteret måde at forhindre Hodgkin lymfom i at vende tilbage efter behandling, er det essentielt at opretholde regelmæssig opfølgende pleje for tidlig opdagelse, hvis tilbagefald opstår. Når behandlingen er afsluttet, planlægger læger typisk opfølgende aftaler hvert par måneder, med hyppigheden gradvist faldende over tid, hvis der ikke opstår problemer. Disse aftaler inkluderer normalt fysiske undersøgelser, blodprøver og nogle gange billedundersøgelser for at tjekke for tegn på, at sygdommen kan være ved at vende tilbage.^[17]

Nogle sundhedssystemer bruger nu en model kaldet støttet selvadministration eller patient-udløst opfølgning til overvågning af Hodgkin lymfom-overlevere. I stedet for at have regelmæssigt planlagte aftaler undervises patienter om symptomer, de skal holde øje med, og kan kontakte deres medicinske team, hvis bekymringer opstår. Regelmæssige blodprøver kan stadig udføres hos patientens praktiserende læge for at overvåge det generelle helbred. Uanset hvilken opfølgningstilgang der bruges, er det vigtigt, at patienter forstår, hvordan den virker, og ved, hvordan de kan kontakte deres sundhedsteam, hvis det er nødvendigt.^[17]

Efter omkring to til tre år med overvågning uden tegn på tilbagefald overfører nogle hospitaler den løbende pleje tilbage til patientens almindelige læge. Denne timing er baseret på det faktum, at de fleste tilbagefald forekommer inden for de første tre år efter behandling, selvom det er vigtigt at huske, at sene tilbagefald lejlighedsvis kan ske. Selv efter formel kræftopfølgning slutter, bør mennesker, der er blevet behandlet for Hodgkin lymfom, fortsætte med at se deres primære sundhedsudbyder regelmæssigt og rapportere eventuelle bekymrende symptomer straks.^[17]

Hvordan kroppen ændrer sig med tilbagevendende sygdom

At forstå, hvad der sker i kroppen, når Hodgkin lymfom vender tilbage, hjælper med at forklare, hvorfor visse symptomer opstår, og hvorfor specifikke behandlinger vælges. Hodgkin lymfom stammer fra bakterie-bekæmpende hvide blodceller kaldet B-lymfocytter, som er en del af lymfesystemet. Lymfesystemet er et komplekst netværk, der inkluderer lymfevæske, lymfekar, lymfeknuder og organer såsom milten, thymus, mandlerne og knoglemarven. Alle disse komponenter arbejder sammen som en del af kroppens immunforsvarssystem.^[2]

Når Hodgkin lymfom udvikler sig eller vender tilbage, begynder unormale lymfocytter at formere sig ukontrolleret. Disse kræftceller kan akkumuleres i lymfeknuder, hvilket får dem til at svulme. De lymfeknuder, der oftest er påvirket af Hodgkin lymfom, er dem i nakken, brystområdet (især i en region kaldet mediastinum, som er rummet mellem lungerne), under armene, maven, bækkenet og lysken. Men fordi lymfesystemet strækker sig gennem hele kroppen, kan Hodgkin lymfom potentielt påvirke lymfeknuder og organer på mange forskellige steder.^[6]

Under et mikroskop indeholder væv fra Hodgkin lymfom karakteristiske unormale celler kaldet Reed-Sternberg-celler. Disse er meget store celler, der har et særpræget udseende og er nøglen til at diagnosticere Hodgkin lymfom. De fleste tilfælde af Hodgkin lymfom klassificeres som klassisk Hodgkin lymfom, som inkluderer flere undertyper: nodulær skleroserende Hodgkin lymfom, blandet cellularitet Hodgkin lymfom, lymfocyt-depleteret klassisk Hodgkin lymfom og lymfocyt-rig klassisk Hodgkin lymfom. Hver undertype har lidt forskellige karakteristika, når den undersøges under et mikroskop, men alle behandles på samme måde.^[2]

Efterhånden som sygdommen skrider frem, kan kræftceller sprede sig ud over lymfeknuder til andre organer og væv i kroppen. Denne ekstanodale spredning kan påvirke organer såsom lungerne, leveren, knoglemarven eller knoglerne. Når lymfomceller infiltrerer disse områder, kan de forstyrre normal organfunktion. For eksempel kan lymfom i knoglemarven forstyrre normal blodcelleproduktion, hvilket fører til lave blodtal. Sygdom i lungerne kan forårsage åndedrætsbesvær, mens involvering af leveren kan påvirke, hvordan kroppen behandler næringsstoffer og medicin.^[6]

De systemiske symptomer, som mange mennesker med tilbagevendende Hodgkin lymfom oplever – såsom feber, nattesved og vægttab – opstår på grund af kroppens reaktion på kræften. Lymfomceller frigiver forskellige kemiske budbringere kaldet cytokiner, der kan påvirke kroppens temperaturregulering, metabolisme og overordnede funktion. Den træthed, som mange patienter oplever, er multifaktoriel, og skyldes at kroppens energi forbruges af hurtigt voksende kræftceller, effekterne af cytokiner på normale kropsfunktioner, og nogle gange fra lave blodtal, hvis knoglemarven er påvirket.^[2]