Primær hypercholesterolæmi er en lidelse, hvor der ophobes for meget lavdensitet lipoprotein-kolesterol (LDL-C), ofte kaldet “dårligt kolesterol”, i blodet, hvilket øger risikoen for hjerteanfald og slagtilfælde. Behandlingen sigter mod at reducere kolesterolniveauet og forebygge alvorlige kardiovaskulære komplikationer gennem en kombination af livsstilsændringer, dokumenterede lægemidler og i nogle tilfælde innovative terapier, der aktuelt afprøves i kliniske forsøg.

Hvordan behandling af forhøjet kolesterol kan beskytte dit hjerte

Når læger diagnosticerer primær hypercholesterolæmi, er deres hovedmål ikke blot at sænke tallene på en prøvesvar. Det egentlige formål er at mindske risikoen for, at fedt og kolesterol ophobes inde i væggene på arterierne, en proces der kaldes åreforkalkning eller aterosklerose. Denne ophobning indsnævrer blodkarrene over tid og gør det sværere for blodet at flyde frit. Hvis et blodkar bliver for snævert eller blokeret, kan hjertet eller hjernen mangle iltrig blod. Resultatet kan være et hjerteanfald, et slagtilfælde eller andre alvorlige kardiovaskulære hændelser, der kan forårsage langvarig invaliditet eller endda død.^[1][4]

Tilgangen til behandling af hypercholesterolæmi er stærkt afhængig af, hvor stor en risiko personen har. En ung person uden andre helbredsproblemer og kun let forhøjet kolesterol har måske kun behov for livsstilsændringer. Derimod har en person, der allerede har haft et hjerteanfald, eller som har diabetes, højt blodtryk og en familiehistorie med tidlig hjertesygdom, brug for mere aggressiv behandling. Medicinske retningslinjer fra USA, Storbritannien, Canada og Europa er alle enige om, at det første skridt er at vurdere en persons overordnede kardiovaskulære risiko, før man beslutter, hvor intenst kolesterolniveauet skal behandles.^[2][4]

Behandlingen er skræddersyet til hver enkelt person. Faktorer som alder, køn, rygestatus, tilstedeværelse af diabetes og familiehistorie spiller alle en rolle for at bestemme den bedste fremgangsmåde. Målet er at bringe LDL-kolesterol ned til et niveau, der væsentligt reducerer chancen for en fremtidig kardiovaskulær hændelse, samtidig med at man afvejer behandlingens fordele over for potentielle bivirkninger og omkostninger.^[10][15]

Moderne medicin har gjort store fremskridt i forståelsen af, at sænkning af LDL-kolesterol kan redde liv. Årtiers forskning, herunder store randomiserede kliniske forsøg og genetiske studier, har konsekvent vist, at reduktion af LDL-kolesterolniveauer sænker risikoen for hjertesygdomme og slagtilfælde. Jo lavere kolesterolet er, og jo længere det forbliver lavt, desto større er fordelen. Dette princip vejleder både standardbehandling med godkendte lægemidler og igangværende forskning i nye terapier, der afprøves i kliniske forsøg.^[15]

Standardbehandling af primær hypercholesterolæmi

Fundamentet for al kolesterolbehandling er at ændre daglige vaner. Læger kalder denne tilgang terapeutiske livsstilsændringer. Det indebærer at spise anderledes, bevæge sig mere, holde op med at ryge og håndtere vægten. Selvom medicin ofte er nødvendig, forbliver livsstilsændringer afgørende, fordi de forbedrer det generelle helbred, hjælper medicinen med at virke bedre og kan reducere de nødvendige doser.^[5][12]

En hjertevenlig kost fokuserer på at reducere mængden af mættet fedt og transfedtsyrer i maden. Mættede fedtstoffer findes hovedsageligt i rødt kød, fuldfedte mejeriprodukter som smør og ost samt visse tropiske olier såsom palmeolie. Transfedtsyrer findes i mange forarbejdede fødevarer, margariner og bagværk, selvom regler i mange lande har fået producenter til at reducere eller eliminere dem. Når mennesker spiser for meget af disse fedtstoffer, kæmper leveren med at fjerne kolesterol fra blodet, og LDL-niveauerne stiger.^[3][16]

I stedet bør kosten omfatte fødevarer rige på opløselige fibre, såsom havregryn, bønner, linser, æbler, pærer og byg. Opløselig fiber hjælper med at reducere optagelsen af kolesterol i tarmene. Tilføjelse af fødevarer, der indeholder plantestandoler og -steroler – naturlige forbindelser, der findes i fuldkorn, nødder, frø og visse vegetabilske olier – kan også hjælpe med at sænke LDL-kolesterol. At spise fede fisk som laks, makrel eller sild giver omega-3-fedtsyrer, som måske ikke direkte sænker LDL, men tilbyder andre hjertebeskyttende fordele, såsom reduktion af inflammation og forbedring af blodkarfunktionen.^[16][22]

Fysisk aktivitet er en anden søjle i kolesterolstyring. Regelmæssig motion hjælper med at hæve niveauerne af HDL-kolesterol, ofte kaldet “godt kolesterol”, som hjælper med at fjerne overskydende kolesterol fra blodbanen. Motion hjælper også med vægtkontrol, sænker blodtrykket og forbedrer insulinfølsomheden. Retningslinjer anbefaler mindst 150 minutters moderat intensitetsmotion om ugen for voksne, såsom rask gang, cykling eller svømning.^[18][20]

At holde op med at ryge er kritisk. Rygning skader blodkarrene, fremskynder forkalkningen af arterierne og gør det lettere for kolesterol at hæfte sig til arterievæggene. Det sænker også HDL-kolesterol. Mennesker, der stopper med at ryge, reducerer deres kardiovaskulære risiko betydeligt, og denne fordel er uafhængig af kolesterolniveauer.^[8][18]

For mange mennesker er livsstilsændringer alene dog ikke nok til at bringe kolesterol ned til sikre niveauer. Dette gælder især for dem med meget højt LDL-kolesterol, såsom mennesker med familiær hypercholesterolæmi, en genetisk tilstand, der forårsager alvorligt forhøjet kolesterol fra fødslen, eller for mennesker, der allerede har kardiovaskulær sygdom. I disse tilfælde er medicin nødvendig.^[6][13]

De mest udbredte og mest effektive kolesterolsænkende lægemidler er statiner. Statiner virker ved at blokere et enzym i leveren kaldet HMG-CoA-reduktase, som kroppen har brug for at producere kolesterol. Når kolesterolproduktionen falder, reagerer leveren ved at øge antallet af LDL-receptorer på sin overflade. Disse receptorer trækker LDL-kolesterol ud af blodbanen, hvilket sænker blodniveauet betydeligt. Almindeligt ordinerede statiner inkluderer atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, pravastatin og lovastatin.^[14][15]

Statiner er blevet undersøgt i hundreder af kliniske forsøg, der involverer hundredtusinder af patienter. Beviserne er klare: statiner reducerer risikoen for hjerteanfald, slagtilfælde og død af kardiovaskulære årsager hos både mennesker, der allerede har haft en kardiovaskulær hændelse (sekundær forebyggelse), og dem med høj risiko, som endnu ikke har haft en hændelse (primær forebyggelse). Fordelene er dosisrelaterede – højere doser sænker kolesterol mere og giver større risikoreduktion.^[14][15]

Behandling med statiner er normalt langvarig, ofte livslang. Læger overvåger kolesterolniveauer regelmæssigt, typisk hvert par måneder, når behandlingen begynder, og derefter årligt, når niveauerne stabiliserer sig. Målet er at opnå mål-LDL-kolesterolniveauer baseret på personens kardiovaskulære risiko. For mennesker med meget høj risiko, såsom dem der har haft et nyligt hjerteanfald, kan målet være mindre end 70 mg/dL. For dem med lavere risiko kan et mål under 100 eller 130 mg/dL være passende.^[9][10]

Som alle lægemidler kan statiner forårsage bivirkninger. De mest almindelige klager er muskelsmerter og -ømhed, som påvirker en lille procentdel af brugerne. Sjældent kan statiner forårsage mere alvorlig muskelskade eller forhøjede leverenzymer, så læger kan bestille blodprøver for at overvåge leverfunktionen. Nogle mennesker rapporterer også fordøjelsesbesvær eller hovedpine. De fleste bivirkninger er milde og forsvinder, når dosen justeres, eller når der prøves en anden statin. Fordelene ved statiner i forebyggelsen af hjerteanfald og slagtilfælde opvejer generelt langt disse risici for de fleste mennesker.^[14][19]

Når statiner alene ikke sænker kolesterol nok, eller når en person ikke kan tåle statiner, kan læger tilføje andre lægemidler. Ezetimib er et lægemiddel, der virker i tarmene for at blokere optagelsen af kolesterol fra maden. Det kan bruges alene eller kombineret med en statin. Tilføjelse af ezetimib til statinbehandling kan sænke LDL-kolesterol med yderligere 15 til 20%. Studier har dog vist, at mens ezetimib sænker kolesterolniveauer, er dets indvirkning på reduktion af hjerteanfald og slagtilfælde mindre klar end med statiner.^[14]

Galdesyrebindende harpiksers, såsom kolestyramin og colesevelam, er ældre lægemidler, der virker ved at binde sig til galdesyrer i tarmene. Da galdesyrer er lavet af kolesterol, må leveren bruge mere kolesterol til at producere nye galdesyrer, hvilket sænker blodkolesterol. Disse lægemidler kan forårsage fordøjelsesbivirkninger som oppustethed, forstoppelse og gasser, hvilket kan gøre dem svære for nogle mennesker at tåle.^[14]

Niacin, en form for B3-vitamin, kan hæve HDL-kolesterol og sænke LDL-kolesterol samt triglycerider (en anden type blodfedt). Niacin forårsager dog ofte rødmen, kløe og mavebesvær. Vigtigere er det, at kliniske forsøg ikke konsekvent har vist, at niacin reducerer risikoen for hjerteanfald eller slagtilfælde, når det tilføjes til statinbehandling, så det anbefales ikke almindeligvis.^[14]

Fibrater, såsom gemfibrozil og fenofibrat, bruges hovedsageligt til at sænke triglycerider og kan moderat hæve HDL-kolesterol. De ordineres nogle gange til mennesker med meget høje triglyceridniveauer eller dem med lavt HDL-kolesterol. Ligesom niacin er fibrater ikke blevet bevist at konsekvent reducere kardiovaskulære hændelser, når de tilføjes til statiner, så deres anvendelse er selektiv.^[14]

Bempedoinsyre er et nyere lægemiddel, der ligesom statiner virker i leveren for at reducere kolesterolproduktionen. Det kan bruges alene eller sammen med andre lægemidler. Fordi det kun aktiveres i leveren og ikke i musklerne, kan det forårsage færre muskelrelaterede bivirkninger end statiner. Kliniske forsøg har vist, at bempedoinsyre effektivt sænker LDL-kolesterol, selvom langsigtede data om dets indvirkning på kardiovaskulære udfald stadig indsamles.^[10]

For mennesker med meget alvorlig hypercholesterolæmi, der ikke reagerer tilstrækkeligt på lægemidler, kan mere intensive behandlinger være nødvendige. LDL-aferese er en procedure, der ligner dialyse, hvor blod filtreres for at fjerne LDL-kolesterol. Det bruges i sjældne tilfælde, såsom alvorlig familiær hypercholesterolæmi. I ekstremt sjældne og alvorlige tilfælde er levertransplantation blevet overvejet, da leveren er det primære organ, der er ansvarligt for kolesterolregulering.^[7]

Innovative behandlinger i kliniske forsøg

Mens standardbehandlinger har vist sig effektive, fortsætter forskere med at udforske nye måder at sænke kolesterol og reducere kardiovaskulær risiko på. Nogle af de mest lovende fremskridt involverer en ny klasse af lægemidler kaldet PCSK9-hæmmere. Disse er biologiske terapier, normalt givet ved injektion hver anden til fjerde uge. PCSK9 er et protein, der reducerer antallet af LDL-receptorer på leverceller, hvilket gør det sværere for leveren at fjerne kolesterol fra blodet. Ved at blokere PCSK9 øger disse lægemidler antallet af receptorer og sænker dramatisk LDL-kolesterolniveauer.^[10][15]

To PCSK9-hæmmere, evolocumab og alirocumab, er blevet testet i store fase III-kliniske forsøg, der involverer tusindvis af patienter. Disse studier viste, at PCSK9-hæmmere kan sænke LDL-kolesterol med 50 til 60% eller mere, selv hos mennesker, der allerede tager statiner. Vigtigere har kliniske forsøg demonstreret, at disse lægemidler reducerer risikoen for hjerteanfald, slagtilfælde og kardiovaskulær død. De er nu godkendt og bruges primært hos mennesker med meget højt kolesterol, der ikke kan nå deres mål med statiner og andre lægemidler, eller hos dem med familiær hypercholesterolæmi.^[15]

En anden innovativ tilgang involverer et lægemiddel kaldet inclisiran, som bruger en teknologi kaldet RNA-interferens (RNAi). Inclisiran virker ved at reducere produktionen af PCSK9-proteinet i leveren. En af dets store fordele er, at det kun skal injiceres to gange om året sammenlignet med de hyppigere injektioner, der kræves af andre PCSK9-hæmmere. Fase III-forsøg har vist, at inclisiran effektivt sænker LDL-kolesterol, og det er blevet godkendt i flere lande, herunder i Europa og USA.^[15]

Forskere undersøger også behandlinger, der retter sig mod andre molekyler involveret i kolesterolmetabolismen. For eksempel afprøves lægemidler, der hæmmer angiopoietin-lignende protein 3 (ANGPTL3). ANGPTL3 er involveret i reguleringen af lipidniveauer, og blokering af det kan sænke LDL-kolesterol, triglycerider og andre skadelige lipider. Nogle af disse terapier er i fase II-forsøg, hvor forskere vurderer deres effektivitet og sikkerhed i større grupper af patienter.^[15]

Et andet interesseområde er lipoprotein(a), eller Lp(a), en type lipoprotein, der i vid udstrækning bestemmes af genetik. Høje niveauer af Lp(a) øger kardiovaskulær risiko, men traditionelle kolesterolsænkende lægemidler sænker det ikke effektivt. Forskere udvikler lægemidler, herunder antisense-oligonukleotider og små interfererende RNA-terapier, specifikt designet til at reducere Lp(a)-niveauer. Disse behandlinger er i øjeblikket i kliniske forsøg, og tidlige resultater tyder på, at de kan sænke Lp(a) betydeligt. Hvis de viser sig effektive til at reducere kardiovaskulære hændelser, kan de tilbyde en ny mulighed for mennesker med forhøjet Lp(a).^[4]

For patienter med familiær hypercholesterolæmi, der ikke kan tåle eksisterende lægemidler, eller hvis kolesterol forbliver faretruende højt, udforsker kliniske forsøg kombinationer af nye terapier. Nogle forsøg tester, om kombinationen af PCSK9-hæmmere med ezetimib eller bempedoinsyre kan opnå endnu større kolesterolreduktioner end noget enkelt lægemiddel alene. Andre undersøger, om påbegyndelse af behandling tidligere i livet, især hos børn med familiær hypercholesterolæmi, kan forhindre udviklingen af aterosklerose, før den bliver alvorlig.^[13]

Kliniske forsøg for nye kolesterolbehandlinger gennemføres i mange lande, herunder USA, Canada og i hele Europa. Nogle forsøg finder også sted i dele af Asien og andre regioner. Kvalifikation til disse forsøg afhænger af faktorer som personens kolesterolniveauer, om de har kardiovaskulær sygdom, deres alder, og om de allerede tager anden kolesterolmedicin. Patienter, der er interesserede i kliniske forsøg, kan spørge deres læger om information eller søge i onlineregistre, der lister igangværende studier.^[15]

Mest almindelige behandlingsmetoder

• Livsstilsændringer
  • Kostændringer for at reducere mættet fedt og transfedtsyrer, øge opløselig fiber og tilføje plantestandoler og -steroler
  • Regelmæssig fysisk aktivitet, såsom 150 minutters moderat træning om ugen
  • Vægtstyring for at opretholde en sund kropsvægt
  • Rygestop for at reducere kardiovaskulær risiko
  • Begrænset alkoholindtag for at undgå at hæve kolesterol og triglyceridniveauer
• Statinbehandling
  • Statiner såsom atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, pravastatin og lovastatin
  • Virker ved at hæmme HMG-CoA-reduktase i leveren for at reducere kolesterolproduktionen
  • Dokumenteret at reducere risikoen for hjerteanfald, slagtilfælde og kardiovaskulær død
  • Bruges til både primær og sekundær forebyggelse af kardiovaskulær sygdom
  • Mulige bivirkninger omfatter muskelsmerter, forhøjede leverenzymer og fordøjelsesbesvær
• Kolesteroloptagelseshæmmere
  • Ezetimib blokerer kolesteroloptagelsen i tarmene
  • Kan bruges alene eller kombineret med statiner
  • Giver yderligere LDL-kolesterolreduktion på 15 til 20%
• PCSK9-hæmmere
  • Biologiske terapier såsom evolocumab og alirocumab
  • Blokerer PCSK9-proteinet for at øge LDL-receptorer på leverceller
  • Sænker LDL-kolesterol med 50 til 60% eller mere
  • Administreres ved injektion hver anden til fjerde uge
  • Dokumenteret at reducere hjerteanfald, slagtilfælde og kardiovaskulær død i fase III-forsøg
• RNA-interferensterapi
  • Inclisiran bruger RNA-interferens til at reducere PCSK9-produktionen i leveren
  • Kræver kun injektioner to gange om året
  • Effektiv til at sænke LDL-kolesterol i fase III-forsøg
• Bempedoinsyre
  • Reducerer kolesterolproduktionen i leveren
  • Kan forårsage færre muskelrelaterede bivirkninger end statiner
  • Kan bruges alene eller i kombination med andre kolesterolsænkende lægemidler
• Galdesyrebindende harpikser
  • Lægemidler såsom kolestyramin og colesevelam
  • Binder sig til galdesyrer i tarmene og tvinger leveren til at bruge mere kolesterol
  • Kan forårsage fordøjelsesbivirkninger som oppustethed og forstoppelse
• Fibrater
  • Lægemidler såsom gemfibrozil og fenofibrat
  • Bruges hovedsageligt til at sænke triglycerider og moderat hæve HDL-kolesterol
  • Ikke konsekvent dokumenteret at reducere kardiovaskulære hændelser, når de tilføjes til statiner
• Niacin
  • Form af B3-vitamin, der kan hæve HDL-kolesterol
  • Forårsager ofte rødmen, kløe og mavebesvær
  • Ikke almindeligvis anbefalet på grund af manglende dokumenteret fordel ved reduktion af kardiovaskulære hændelser
• LDL-aferese
  • Procedure, der ligner dialyse og filtrerer LDL-kolesterol fra blodet
  • Bruges i sjældne tilfælde af alvorlig familiær hypercholesterolæmi